zaburzenia jedzenia i psych. dzieci IV

ZABURZENIA JEDZENIA
(ODŻYWIANIA SIĘ)

Magdalena Kasjaniuk
Biologiczna regulacja odżywiania


Ośrodek zbierający informacje: podwzgórze- jądro
łukowate
Równowaga dwóch przeciwwstawnych układóworeksogenicznego (zwiększającego łaknienie- neuropeptyd
Y, melanpkortyna, oreksyna A i B, galaninia) i
anoreksogenicznego (zmniejszającego łaknienie- leptyna
kortykoliberyna CRH, hormon stymulujący melanocyty,
propriomelanokortyna POMC, neurotensyna, serotonina)
Leptyna to hormon produkowany przez komórki tłuszczowe. Za jego
syntezę jest odpowiedzialny gen ob. Jest przenoszona przez krew do
mózgu, gdzie działa na neurony w podwzgórzu, obniża to wydzielanie
neuropeptydu Y który jest silnym stymulatorem apetytu.
Leptyna wstrzymuje więc chęć pobierania pokarmu, gdy zapasy tłuszczu
są duże, a wzmaga apetyt, gdy są małe. Zarówno u myszy, jak
i u człowieka mutacje w genie kodującym leptynę oraz innych genach
związanych z tym systemem regulacji powodują przejadanie się i otyłość.
Działanie leptyny
nasilenie glukoneogenezy
wzrost lipolizy w tkance tłuszczowej, a w konsekwencji wzrost poziomu wolnych kwasów
tłuszczowych we krwi
spadek lipogenezy
spadek produkcji insuliny
spadek transportu glukozy do adipocytów
wpływ na ekspresję genów
zmniejszenie produkcji neuropeptydu Y
wzrost produkcji melanokortyny
aktywuje makrofagi i monocyty
reguluje fagocytozę i indukuje ekspresję cytokiny
indukuje proliferację komórek T-naiwnych
hamuje proliferację komórek T-pamięci
hamuje różnicowanie się osteoklastów, jednocześnie pobudza dojrzewanie osteoblastów
powoduje zwiększenie różnicowania komórek macierzy szpiku kostnego w kierunku powstania
preosteoblastów
Zaburzenia odżywiania:
Grupa zaburzeń psychicznych charakteryzująca się
nieprawidłowymi zachowaniami związanymi z odżywianiem się i
swoistymi objawami psychopatologicznymi
Rodzaje zaburzeń odżywiania wg ICD-10:
F50.0
F50.1
F50.2
F50.3
F50.4
F50.5
F50.8
F50.9
Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa)
Jadłowstręt psychiczny atypowy
Żarłoczność psychiczna (bulimia nervosa)
Atypowa żarłoczność psychiczna
Przejadanie się związane z innymi czynnikami psychologicznymi
Wymioty związane z innymi czynnikami psychologicznymi
Inne zaburzenia odżywiania się
Zaburzenia odżywiania się, nieokreślone
Kwestionariusz zaburzeń
odżywiania
Czy jesteś nadmiernie zainteresowany jedzeniem,
dietami, swoją wagą?
Czy jesz pomimo, że nie jesteś głodny, lub tracisz
kontrolę nad jedzeniem?
Czy uważasz się za zbyt grubego, pomimo tego, że inni
uważają cię za szczupłego?
Czy nadużywasz środków przeczyszczających lub
moczopędnych?
Kwestionariusz zaburzeń
odżywiania
Czy denerwuje cię to, że nie potrafisz zmienić swoich
sposobów jedzenia?
Czy wymiotujesz po to aby schudnąć?
Jeśli jesteś kobietą, to czy masz zatrzymanie
miesiączek?
Czy twoje samopoczucie zależy głównie od tego ile
zjadłeś?
Epidemiologia:
Cecha
anorexia nervosa
bulimia nervosa
rozpowszechnienie
0,51-3,7% populacji ogólnej
1% kobiet i 0,1% mężczyzn
typowy wiek
zachorowania
14-18 r.ż.
16-25 r.ż.
M:K
1:20
1:10
rasa ₁
biali
biali
klasa społeczna ₂
średnia i wyższa
średnia i wyższa
1U
emigrantów przybywających do krajów „zachodnich” występuje częściej niż wynika to z
rozpowszechnienia dla danej grupy etnicznej
2 Obecnie również częściej w niższych klasach społecznych.
Kryteria rozpoznania jadłowstrętu
psychicznego wg ICD-10





Spadek masy ciała (u dzieci brak jej przyrostu), prowadzący do osiągnięcia
m. ciała co najmniej o 15 % poniżej prawidłowej lub oczekiwanej przy danym
wzroście i w danym wieku (dla osób dorosłych kryterium BMI w JP ≤ 17,5)
Spadek wagi jest narzucony samemu sobie przez unikanie „tuczącego
pożywienia”
Samoocenianie siebie jako osoby otyłej oraz zaburzający strach przed
przytyciem, co prowadzi do narzucania sobie niskiego progu masy ciała
Zaburzenia endokrynne osi przysadkowo-gonadalnej przejawiające się u
kobiet zanikiem miesiączkowania, a u mężczyzn utratą seksualnych
zainteresowań i potencji (wyjątek stanowią kobiety chorujące na JP które
stosują substytucyjne leczenie hormonalne)
Zaburzenie nie spełnia kryteriów rozpoznawania BP
Jeżeli brak jednego z tych objawów to rozpoznajemy
jadłowstręt psychiczny atypowy (F50.1)
Nie rozpoznajemy jadłowstrętu w przypadku z.o.
podobnych, ale wywołanych chorobą somatyczną.


Dodatkowo pacjenci z JP mogą prowokować wymioty,
stosować intensywne ćwiczenia fizyczne oraz leki
zmniejszające łaknienie i/lub moczopędne jednak objawy
te nie są niezbędne do rozpoznania JP zgodnie z ICD-10.
Kryteria rozpoznania JP według
DSM 5



Ograniczenie podaży energetycznej posiłków prowadzące
do znacząco obniżonej wagi ciała (odpowiednio do płci,
wieku, zdrowia fizycznego)
Intensywna obawa przed przybraniem na wadze lub
otyłością, lub utrzymujące się zachowania
uniemożliwiające przybranie na wadze przy znacząco
obniżonej m. ciała
Zaburzone doświadczanie wagi lub kształtu ciała,
nadmierny wpływ wagi ciała na samoocenę lub
utrzymująca się nieświadomość znaczenia obecnej zbyt
niskiej wagi ciała


Według DSM 5 wyróżnia się 2
subtypy jadłowstrętu
psychicznego:




1. anoreksja resytykcyjna- ograniczanie posiłków i
nieregularne stosowanie środków przeczyszczających
2. anoreksja żarłoczno-przeczyszczająca- regularnie
występujące podczas epizodów JP napady objadania się
i/lub wymiotów, nadużywanie leków przeczyszczających,
moczopędnych, stosowanie wlewów doodbytniczych
Zachowania wskazujące na JP
- Stosowanie bardzo ścisłych, odchudzających diet, lub częste głodówki
- Dziwne rytuały związane z jedzeniem, np. liczenie kęsów, dzielenie jedzenia
na bardzo małe porcje, przygotowywanie jedzenia dla innych , po to aby
odmówić zjedzenia posiłku, twierdząc, że zjadło się już w czasie jego
przygotowywania
- Ukrywanie nie zjedzonych posiłków, pozostawianie naczyń w takim stanie
jakby się wszystko zjadło
Zachowania wskazujące na JP
- Ciągle zgłaszana obawa przed przytyciem, pomimo niskiej wagi
- Unikanie sytuacji związanych z jedzeniem w towarzystwie (niedzielny
obiad, wyjście do pizzerii)
- Stosowania długich, wyczerpujących ćwiczeń fizycznych (bieganie,
aerobik)
- Zakładanie obszernych ubrań , aby ukryć swoją chudość
- Używanie środków przeczyszczających, moczopędnych
Zachowania wskazujące na JP
- Nadmierne zainteresowanie składem kalorycznym produktów (sprawdzanie
etykietek)
- Częste ważenie się, sprawdzanie swojej sylwetki w lustrze
- Powtarzające się w czasie posiłków skargi na dolegliwości brzuszne (wymioty,
biegunka)
- Twierdzenie po powrocie do domu, iż poza nim zjadło się tak dużo, że
zjedzenie posiłku w domu byłoby już szkodliwe
Etiopatogeneza anoreksji






Wieloczynnikowe uwarunkowanie:
genetyczne- predyspozycja
wydarzenia życiowe- wyzwalające
środowisko rodzinne- podtrzymujące
społeczno-kulturowe – predysponujące/ podtrzymujące
Czynniki genetyczne




Zwiększona częstość z.o. (5-7%) u krewnych I stopnia
osób z jadłowstrętem psychicznym
Najczęściej współwystępowanie JP dotyczy sióstr
Zgodność zachorowań u około 44% bliźniąt jednojajowych,
12 % u dwujajowych
Czynniki biologiczne



Zaburzenia czynności układu serotoninergicznego,
noradrenergicznego oraz kortykoliberyny i swoista reakcja
na głodzenie
Zaburzenia w poziomach regulatorów odczuwania głodu i
sytości (stężenia leptyny, greliny, oreksyn, neuropeptydu
Y)
Zaburzenia osi podwzgórze-przysadka-gonady oraz
podwzgórze-przysadka-nadnercza
Czynniki pozabiologiczne



Czynniki osobowościowe: cechy osobowości obsesyjnokompulsyjnej, histrionicznej, schizoidalnej
Czynniki rodzinne: sztywność relacji, brak sposobów
rozwiązywania konfliktów, blokowanie procesu autonomii,
dominująca matka i bierny, wycofujący się ojciec,
demonstracyjna nadopiekuńczość, tłumiona agresja i
odrzucenie
Czynniki społeczno-kulturowe: rozpowszechniany przez
media wzorzec idealnego wyglądu kobiety,kontrola nad
ciałem jako gwarancja atrakcyjności i powodzenia
Model rozwoju JP






1. Niska samoocena, niezadowolenie z kształtów i
rozmiarów swojego ciała, cechy obsesyjno-kompulsyjne
2. Stresujące wydarzenia życiowe, środowisko rodzinne
3. Odchudzanie się, spadek masy ciała, ukrywanie
niejedzenia
4. Zadowolenie, przejściowa poprawa samooceny, wzrost
aktywności
5. Lęk przed przytyciem, usztywnienie zachowań
związanych z jedzeniem, depresja
6. Objawy somatyczne i powikłania związane z głodzeniem
się, wyniszczeniem
Powikłania jadłowstrętu psychicznego
Ogólne: hipotermia (temp. poniżej 36 stopni) , obrzęki (z
niedoboru białka, przewodnienia, zaburzeń elektrolitowych)
Układ krążenia: bradykardia (poniżej 60 uderzeń na
minutę), zaburzenia rytmu, hipotonia (ortostatyczna) (poniżej
100/60 mmHg)
Skóra: wysuszenie, oziębienie, rozstępy, ,,meszek płodowy’’lanugo, wypadanie włosów
Jama ustna: paradentoza- wypadanie zębów, próchnica,
zajady- pęknięcia kącików ust, zapalenie języka, pleśniawki
Układ rozrodczy: brak wydzielania hormonów płciowych
żeńskich, zaniki narządów rodnych, niepłodność, zanik
popędu płciowego
Powikłania c.d.
Kości: przed końcem dojrzewania- zahamowanie wzrostu, niska masa kostna,
osteoporoza (odwapnienie kości z dużą łamliwością)- u 50% osób po roku
choroby (złamania nieurazowe- kręgosłup, żebra, kończyny; obniżenie
maksymalnego wzrostu, bóle kostno- mięśniowe, inwalidztwo)
Mięśnie: uogólnione zaniki, osłabienie
Mózg: zaniki substancji szarej (gorsze zapamiętywanie, uczenie się,osłabienie
koncentracji),obniżony metabolizm mózgowy
Przewód pokarmowy: uszkodzenie wątroby, trzustki, zaparcia, stany zapalne,
bolesne skurcze żołądka, jelit; refluks
Szpik i krew: uszkodzeni szpiku, obniżenie liczby krwinek białych (skłonność do
ciężkich infekcji, gruźlica płuc, grzybica), spadek krwinek czerwonych i
hemoglobiny (męczliwość, bladość, duszność, zmiany paznokci), niska liczba
płytek krwi (gorsza krzepliwość krwi, skłonność do krwawień)
Układ moczowy: częste zakażenia, zwiększenie skłonności do kamicy
nerkowej, uszkodzenie nerek z odwodnienia
Rozpoznanie różnicowe









Bulimia, ale: w przypadku bulimii utrata masy ciała (lub jej niedobór) rzadko
przekracza 15% (bulimia pojawia się u ok. 15-30% pacjentów z
jadłowstrętem psychicznym w ciągu 2 lat od początku choroby)
Choroby somatyczne (ch. Crohna, nadczynność tarczycy, ch. Addisona,
cukrzyca), ch. nowotworowe
Zaburzenia psychotyczne
Depresja
Zaburzenia somatyzacyjne
Zaburzenia osobowości
OCD
Używanie SPA
Diagnostyka różnicowa c.d.
cecha
Depresja
Anoreksja psychiczna
apetyt
brak
Apetyt, odczuwanie głodu
(utrata apetytu w późnym
etapie choroby)
Skupienie na kaloriach
Rzadko nasilone
Zawsze nasilone
Lęk przed otyłością
Najczęściej brak
silny
Niezaburzone
zaburzone
Postrzeganie własnego
ciała
U ok. 50% pacjentów z jadłowstrętem psychicznym występuje jednocześnie duża depresja lub
dystymia.
Śmiertelność i przyczyny zgonów w
przebiegu JP

5- 10% chorych umiera z powodu bezpośrednich powikłań anoreksji w
przebiegu wyniszczenia organizmu (zatrzymanie akcji serca, niewydolność
nerek, wstrząs) lub powikłań odległych (np. powikłania gruźlicy, ciężkie
stany chirurgiczne- np. zapalenie trzustki)

Wskaźnik śmiertelności (0,56%/rok) jest ponad 12 razy większy od rocznego
odsetka śmiertelności z powodu wszystkich innych przyczyn u kobiet między
15. a 24. rokiem życia w p.o.

200-krotnie większy od rocznego odsetka samobójstw w p.o.

Śmiertelność w JP rośnie wraz z czasem trwania choroby, gwałtownym
spadkiem m.ciała, nasileniem wyniszczenia, wymiotami, używaniem
środków przeczyszczających, poważnymi zab. elektrolitowymi, zbyt szybko
prowadzoną realimentacją

Śmiertelność w jadłowstręcie
psychicznym
Autorzy
Morgan, Russell
(1975, 1983)
Engel i in.
(1992)
Wskaźnik śmiertelności po
5 latach
Wskaźnik śmiertelności po więcej niż
15 latach
5%
15% (po 20 latach)
4,5%
23,8% (po 17 latach)
Anoreksja i Bulimia Psychiczna, Rozumienie i leczenie zaburzeń odżywiania się.
Pod red. B. Józefik
Leczenie jadłowstrętu psychicznego

Kompleksowe!!! Kontrakt terapeutyczny
1. Normalizacja stanu somatycznego, realimentacja
(wzrost m.c. ambulatoryjnie o 0,25-0,5 kg, w szpitalu o 0,5-1,5 kg na tydzień),
suplementacja multiwitaminami, odżywianie parenteralne tylko w sytuacjach
wyjątkowych!
UWAGA! Zespół realimentacyjny: zaburzenia metabolizmu glukozy,
retencja wody, niewydolność krążeniowo-oddechowa, poważne
zaburzenia elektrolitowe, zaburzenia rytmu serca, kwasica metaboliczna,
refeeding pancreatitis, zespół tętnicy krezkowej górnej (SMAS), ostra
niewydolność nerek.
2. Edukacja pacjenta, rodziny, konsultacja dietetyczna.
3. Psychoterapia:indywidualna, behawioralnopoznawcza (CBT), rodzinna
4. Leczenie współistniejących zaburzeń psychicznych.
Leczenie c.d.






5. Ewentualnie farmakoterapia
wyrównany stan somatyczny i BMI>=15 kg/m2
krótkotrwałe podawanie BDZ o dłuższym okresie
działania w małych dawkach
Mianseryna- małe dawki (10-30 mg)
przy towarzyszących objawach depresyjnych lub
obsesyjno-kompulsyjnych stosuje się SSRI, nie zaleca
się TLPD (ryzyko wystąpienia lub nasilenia zab. ze
strony ukł. krążenia)
leki p/psychotyczne II generacji (gł. olanzapina) w
postaci opornej na inne formy terapii
Wskazania do hospitalizacji
pacjentów z z.o.






Niska masa ciała (dla dorosłych BMI < 16 lub spadek masy
ciała powyżej 25 % m. należnej)
Powikłania somatyczne (bradykardia, zaburzenia rytmu
serca, niskie wartości RR, dyselektrolitemie)
Gwałtowny i trwały spadek ilości przyjmowanego pokarmu
oraz masy ciała
Czynniki dodatkowe np. infekcje przy niskiej m. ciała
Nasilone, niekontrolowane obj. bulimii
Ciężkie uzależnienia od alkoholu/ SPA
Leczenie bez zgody pacjentów z JP

W sytuacji zagrożenia życia z powodów somatycznych,
zachowań samobójczych zgodnie z art 33 UoZLiLD oraz
art. 23, 24 lub 29 UoOZP
Dlaczego tak trudno skutecznie
leczyć anoreksję?




Egosyntoniczny charakter
zaburzenia
Mała motywacja do
leczenia
Wysoki opór – lęk przed
przytyciem
Negowanie objawów
choroby
Żarłoczność psychiczna (bulimia
psychiczna, bulimia nervosa, BP)
Epizodyczne, niekontrolowane, gwałtowne spożywanie
bardzo dużych ilości pokarmów o charakterze
kompulsyjnym, z prowokowaniem wymiotów i
stosowaniem środków przeczyszczających i/lub
moczopędnych, głodzeniem się, intensywnym
wysiłkiem fizycznym. Wszystkie te działania mają na
celu zapobieganie przyrostowi masy ciała.
Prezentowane zachowania nie poddają się kontroli
chorego.
Kryteria rozpoznawania BP według
ICD-10




Występowanie nawracających epizodów przejadania się (co
najmniej 2 razy w tygodniu w przeciągu 3 miesięcy), w czasie
których w krótkim okresie czasu spożywane są duże ilości
pokarmu
Utrzymuje się uporczywa koncentracja na jedzeniu i silne
pragnienie lub poczucie przymusu jedzenia (głód)
Pacjent usiłuje przeciwdziałać efektom „tycia” z pomocą jednej
lub więcej z metod: prowokowanie wymiotów, prowokowanie
wydalania stolca, kolejne okresy głodowania, stosowanie leków
obniżających łaknienie,preparatów tarczycy, diuretyków,
zaniechanie przyjmowania insuliny u chorych na DM
Samoocenianie siebie jako osoby otyłej oraz zaburzający strach
przed przytyciem (zwykle prowadzi do niedoboru masy ciała)
Kryteria bulimii według DSM 5







A. Nawracające epizody objadania się. Epizod objadania się charakteryzuje
się obiema z następujących cech:
1. jedzenie w wyodrębnionym okresie (np. w ciągu dwóch godzin) takiej
ilości pożywienia, która zdecydowanie przekracza to, co większość ludzi
zjadłaby w podobnym czasie w podobnych okolicznościach;
2. poczucie braku kontroli nad jedzeniem w czasie takiego epizodu (np.
poczucie, że nie można zaprzestać jedzenia lub zapanować na tym, ile się
zjada).
B. Nawracające, nieodpowiednie zachowania kompensacyjne podejmowane
w celu zapobieżenia przyrostowi masy ciała, takie jak: prowokowanie
wymiotów, nadużywanie leków przeczyszczających, moczopędnych, wlewów
przeczyszczających lub innych leków, głodowanie lub nadmierne ćwiczenia
fizyczne.
C. Napady objadania się i następujące po nich zachowania kompensacyjne
pojawiają się minimum raz w tygodniu przez co najmniej trzy miesiące.
D. Samoocena pozostaje pod nadmiernym wpływem kształtu i masy ciała.
E. Zaburzenie nie występuje podczas epizodów jadłowstrętu psychicznego.
Rozpoznanie różnicowe
Choroby przewodu pokarmowego
Nadużywanie SPA (kanabinole i inne)
Choroby neurologiczne: napady padaczkowe, guzy OUN,
zespół Klüvera-Bucy’ego- uszkodzenie płata skroniowego i
układu limbicznego, zesp. Kleinego-Levina-zab. czynności
podwzgórza i układu limbicznego
Osobowość borderline
Depresja, zaburzenia lękowe
Cukrzyca
Epidemiologia





BP dotyczy 1-3 % kobiet, 10-krotnie rzadziej dotyczy
mężczyzn (0,1%).
Nierzadko dotyczy osób które wcześniej chorowały na
anoreksję (10-15%)
BP zaczyna się najczęściej około 16-25 r.ż.
Bulimia występuje częściej w grupach osób podejmujących
działalności, w których preferowana jest szczupła sylwetka
Występuje najczęściej wśród rasy białej
Etiologia






Czynniki biologiczne: zgodność zachorowań wśród
bliźniąt jednojajowych 23%, wśród bliźniąt dwujajowych
8%.
Łączna dziedziczność bulimii 30-60%
Rola chromosomu 10(p)
Neuroprzekaźniki i neuromodulatory: nieprawidłowa
(zmniejszona) aktywność serotoninergiczna- zmniejszenie
stężenia kwasu indolooctowego. Podczas badań u części
pacjentów prowokacja wymiotów powodowała wzrost
poziomu endorfin (wzmocnienie zachowania)
Większa predyspozycja do BP gdy krewni cierpieli na
otyłość lub zaburzenia depresyjne
Etiologia c.d.


Czynniki rodzinne: nieumiejętność rozwiązywania konfliktów,
nieprawidłowa budowa rodziny, alkoholizm i inne uzależnienia,
przemoc psychiczna i fizyczna, sztywność relacji i tendencja do
nadmiernego wiązania utrudniającego uzyskanie autonomii,
obarczanie dzieci odpowiedzialnością za rodzinę, wysoki poziom
negatywnych emocji
Czynniki osobowościowe: niestabilność emocjonalna, niska
kontrola nad impulsywnymi zachowaniami, nietolerancja krytyki i
braku akceptacji w otoczeniu, brak wytrwałości w dążeniu do
odległego celu, niezdolność do określenia swojej tożsamości, celów
preferencji, poczucie pustki wewnętrznej, skłonność do intensywnych,
ale niestałych związków (szybkie idealizowanie, a potem potępianie
innych ludzi), skłonność do działań autodestrukcyjnych,
sugestywność, uleganie wpływom otoczenia, potrzeba silnych doznań
z otoczenia- cechy osobowości z pogranicza
Etiologia c.d.


Czynniki społeczno – kulturowe: model idealnej,
szczupłej sylwetki, wymagania wobec „nowoczesnej
kobiety”
Wydarzenia życiowe: uwagi ze strony otoczenia
dotyczące sylwetki, intensywne odchudzanie,
wykorzystanie seksualne
Przebieg i rokowanie
Rzadko przebieg wyniszczający.
Wyleczenie u ok. 60% chorych.
50% pacjentów nawrót w ciągu 5 lat.
Powikłania BP



Jama ustna: próchnica, paradentoza, nadżerki szkliwa
zębów, obrzęk i stany zapalne ślinianek
Przewód pokarmowy: przewlekłe zapalenie gardła, przełyku,
błony śluzowej żołądka, refluks, owrzodzenia przełyku i
żołądka (bóle, krwawienia, krwotoki), powiększenie i
pęknięcie żołądka, zaparcia, niedrożność jelit, uszkodzenie
i zapalenie trzustki, uszkodzenie wątroby
Metabolizm: niski poziom sodu, potasu, magnezu, wapnia
(zaburzenia pracy serca, mięśni- bolesne skurcze,
uszkodzenie nerwów- drętwienia, mrowienia), odwodnienie
(spadek ciśnienia krwi, niewydolność nerek, wstrząs),
niedobory witamin i pierwiastków śladowych (wypadanie
włosów, zajady, zmiany skórne i paznokci)
Powikłania c.d.

Układ rozrodczy: wahania poziomów hormonów płciowych
żeńskich- nieregularne miesiączki lub zatrzymanie,
niepłodność, znaczne ryzyko poronienia ciąży,
przedwczesnego porodu, niedoborów masy ciała i witamin
u noworodka
Leczenie żarłoczności psychicznej
Leczenie ambulatoryjne
Kiedy hospitalizacja?
- jeśli prawidłowe i odpowiednio długie
(kilkumiesięczne) leczenie ambulatoryjne nie
przyniosło efektu
- duża częstość napadów objadania się i prowokowania
wymiotów
- znaczne niedobory potasu i fosforu z zaburzeniami
krążenia
- zaburzenia nastroju
- myśli i tendencje „s”
Leczenie żarłoczności psychicznej
Monitorowanie stanu somatycznego
Kontrakt terapeutyczny
Edukacja, grupy samopomocowe
Psychoterapia: indywidualna, behawioralnopoznawcza, rodzinna, interpersonalna,
psychodynamiczna, grupowa
Farmakoterapia
Leki przeciwdepresyjne (LPD), najczęściej SSRI
(fluoksetyna 40-80 mg/doba, sertralina 100 mg/dobę),
też SNRI (reboksetyna, wenlafaksyna), inozytol,
topiramat (50-200 mg/d)
Inne zaburzenie jedzenia



Napady objadania się – BED – binge eating disordersistotą zaburzenia jest utrata kontroli nad wielkością
przyjmowanych pokarmów, porcje przyjmowanych
pokarmów są zdecydowanie większe niż normalnie
Kryteria rozpoznawania BED wg
DSM 5












A. Nawracające epizody objadania się, które charakteryzuje:
Jedzenie przez pewien czas (np. w ciągu dwóch godzin) dużych ilości pokarmów,
więcej niż to się zdarza większości osób w podobnym przedziale czasu i podobnych
okolicznościach
Poczucie braku kontroli nad jedzeniem podczas epizodu
B. Epizody jedzenia są skojarzone z co najmniej trzema z poniższych cech:
jedzeniem szybciej niż w przypadku większości ludzi
jedzeniem aż do uczucia dyskomfortu
jedzeniem większych ilości pokarmów niż to wynika z głodu
jedzeniem samotnie ze względu na przeżywanie zakłopotania z powodu ilości
przyjmowanych pokarmów
przeżywaniem po epizodzie niezadowolenia z siebie, obniżonego nastroju, poczucia
winy
C. Objadanie się powoduje wyraźne cierpienie
D. Epizody objadania występują średnio co najmniej raz w tygodniu przez trzy
miesiące
E. Epizody nie łączą się z regularnie występującymi niewłaściwymi zachowaniami
kompensacyjnymi i nie występują w przebiegu bulimii lub jadłowstrętu psychicznego
Podział BED





W zależności od częstości epizodów objadania się
wyróżniamy 4 stopnie ciężkości zaburzenia:
łagodny (średnio 1–3 epizodów w tygodniu)
umiarkowany (średnio 4–7 epizodów w tygodniu)
ciężki (średnio 8–13 epizodów w tygodniu)
bardzo ciężki (średnio co najmniej 14 epizodów w
tygodniu)
Epidemiologia i etiologia




1,5-3% populacji- badania przeprowadzone w USA
Czynniki biologiczne- zaburzenia w zakresie ukł.
serotoninergicznego, dopaminergicznego (niższy poziom
receptorów D2)
Czynnik rodzinne- częstsze występowanie w rodzinach
depresji i otyłości
Czynniki psychospołeczne- częste występowanie w
przeszłości nadużyć fizycznych i seksualnych,
dyskryminacja, wyśmiewanie z powodu nadwagi
Zaburzenia współistniejące


Somatyczne: nadwaga, otyłość, nadcisnienie tętnicze,
cukrzyca t.2
Psychiczne: zaburzenia nastroju (depresja, CHAD), zab.
lękowe, nadużywanie SPA, zaburzenia kontroli impulsów,
zab. osobowości
Leczenie BED



Zindywidualizowane i kompleksowe
Indywidualny program behawioralny
Psychoterapia i ewentualnie farmakoterapia (leki
przeciwdepresyjne: SSRI, SNRI, hamujące łaknienie:
orlistat, sibutramina, przeciwdrgawkowe: topiramat,
zonisamid)
Psychiatria dzieci i młodzieżyprzegląd zaburzeń
Upośledzenie umysłowe
Zaburzenia rozwoju psychicznego
Specyficzne zaburzenia rozwoju
a. mowy i języka
b. umiejętności szkolnych
c. funkcji motorycznych
Całościowe zaburzenia rozwojowe
Psychiatria dzieci i młodzieży- przegląd zaburzeń
Zaburzenia zachowania i emocji zwykle rozpoczynające się w
dzieciństwie
Zaburzenia hiperkinetyczne (ADHD)
Zaburzenia zachowania
Zaburzenia emocjonalne zwykle rozpoczynające się w
dzieciństwie (np. lęk przed separacją w dzieciństwie, lęk
społeczny)
Zaburzenia funkcjonowania społecznego zwykle rozpoczynające
się w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym
a. mutyzm wybiórczy
b. zaburzenia przywiązania
Psychiatria dzieci i młodzieży- przegląd zaburzeń
Zaburzenia zachowania i emocji zwykle rozpoczynające się w
dzieciństwie- c.d.
- Tiki
- Moczenie mimowolne (enuresis) nieorganiczne
- Zanieczyszczanie się kałem (encopresis) nieorganiczne
- Zaburzenia odżywiania się w niemowlęctwie i dzieciństwie
- Pica
- Stereotypie ruchowe
- Jąkanie się
- Mowa bezładna
Upośledzenie umysłowe (UU)definicja i kryteria diagnostyczne
Obniżenie sprawności intelektualnej
istotnie poniżej przeciętnej
+
Istotne obniżenie możliwości
adaptacyjnych
IQ (II) = (wiek umysłowy/wiek kalendarzowy) X 100
UU
dane demograficzne i epidemiologiczne
- Rozpowszechnienie: 1-2% populacji ogólnej
- M :K = 2 : 1
- UU w stopniu lekkim bardziej rozpowszechnione w
niższych warstwach społecznych
UU- klasyfikacja wg ICD-10
Przeciętny II:
„Pograniczny” II:
UU lekkie:
UU umiarkowane:
UU znaczne :
UU głębokie:
II
100 + 15
70 - 85
50 - 69 (85%)
35 - 49 (10%)
20 – 34 (3-4%)
< 20 (1-2%)
+ Zaburzenia funkcjonowania społecznego
UU- obraz kliniczny
UU lekkie (II 50-69, 85% przypadków)
W literaturze anglojęzycznej grupa określana jako “Educable”
Wiek umysłowy 9-12 lat
Umiejętności szkolne do poziomu~ 6 klasy
W okresie przedszkolnym nabywana jest zdolność adekwatnego
porozumiewania się (mowa) i podstawowe umiejętności społeczne
Osoby dorosłe są zazwyczaj zdolne samodzielnie funkcjonować i
podejmować pracę, mogą wymagać wsparcia i nadzoru
UU- obraz kliniczny
Umiarkowane UU (II 35-49 ), 10 % przypadków
Grupa określana jako “Trainable”
Umiejętności szkolne do poziomu II klasy
Wiek umysłowy 6-9 lat
Większość nabywa zdolności porozumiewania się w okresie
przedszkolnym (z opóźnieniem)
Większość osiąga pewien stopień niezależności w zakresie
samoobsługi (może wymagać nadzoru)
Osoby dorosłe zdolne do podejmowania niewykwalifikowanej pracy
w warunkach pomocy i nadzoru
Dobre funkcjonowanie w chroniącym środowisku
UU- obraz kliniczny
UU znaczne ( II 20 - 34), 3-4 % przypadków
Wiek umysłowy: 3-6 lat
Częsta towarzysząca niesprawność fizyczna
Nie nabywają umiejętności adekwatnego porozumiewania się (lub
w niewielkim stopniu) w okresie przedszkolnym
Mogą nauczyć się mówić i osiągnąć zdolność samoobsługi w
elementarnym zakresie w okresie wieku szkolnego
Mogą nauczyć się najprostszych czynności matematycznych
(liczenie) i wzrokowego rozpoznawania niektórych słów
Osoby dorosłe mogą wykonywać proste zadania w warunkach
ścisłego nadzoru
UU- obraz kliniczny
UU głębokie (II <20), 1-2 % przypadków
Wiek umysłowy: <3 lat
Zazwyczaj towarzysząca niesprawność fizyczna (wady
rozwojowe), poważne ograniczenia w zakresie poruszania,
samoobsługi, kontroli zwieraczy
Mowa niewykształcona lub ograniczona do pojedynczych słów
Wymagają stałej opieki - niezdolne do samodzielnej egzystencji
UU- zaburzenia towarzyszące
25% osób z UU pozostających pod opieką medyczną
ma problemy psychiatryczne
Odsetek zaburzeń w badaniach populacyjnych: 1015%
Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych 3-4 razy
większe niż w populacji ogólnej
UU- zaburzenia towarzyszące
- ADHD
- Zaburzenia nastroju
- Całościowe zaburzenia rozwojowe
- Stereotypie ruchowe
- Zaburzenia zachowania
UU- Etiologia
W ~ 50% ustalona przyczyna
W większości przypadków uu w stopniu lekkim
przyczyna pozostaje nieustalona
Etiologia- czynniki genetyczne
- Translokacje chromosomów ( Zespół Downa - trisomia
21, trisomia 13, trisomia 18)
- Inne nieprawidłowości liczby chromosomów ( Zespół
Turnera - 45 X, Klinefeltera -47 XXY)
- Aberracje chromosomalne (Zespół kruchego X, 5Q
delecja)
Etiologia- czynniki genetyczne
Genetycznie uwarunkowane zaburzenia metaboliczne:
Fenyloketonuria, Galaktozemia, choroby spichrzeniowe
(ch. Taya-Sachsa. ch. Huntera )
- Genetycznie uwarunkowane schorzenia neurologiczne
(Neurofibromatozy, Sclerosis Tuberosa)
Etiologia- czynniki genetyczne
Zaburzenia rozwoju oun
(Anencephalia, hydrocephalus, microcephalia,
spina bifida)
Etiologia- biologiczne czynniki środowiskowe
Czynniki działające w okresie ciąży:
- infekcje,
- hipoksja,
- niewydolność łożyska,
- cukrzyca ,
- nadużywanie alkoholu i innych SPA
(FAS: płodowy zespół alkoholowy!!!)
Przedwczesny lub traumatyczny poród
Etiologia- biologiczne czynniki środowiskowe
Infekcje (w okresie płodowym lub
wczesnodziecięcym):
Herpes simplex
HIV
Hemophilus influenzae
Zapalenie opon mózg-rdz.
Różyczka,
Toxoplasmoza
Malaria
Urazy głowy
Zatrucia (np. ołowiem)
Etiologia- biologiczne czynniki społeczne
Brak podstawowej opieki
Znacząca deprywacja stymulacji rozwoju społecznego,
rozwoju mowy
Zaburzenia psychiczne (np.autyzm dziecięcy)
UU- przebieg i rokowanie
Różnorodny przebieg i rokowanie w znacznym stopniu
uwarunkowane rodzajem przyczyny UU (np.
schorzeniem neurologicznym)- w części przypadków
przebieg postępujący
W UU lekkim i umiarkowanym dużo większy wpływ
czynników środowiskowych (stymulacja rozwoju!)
Rozpoznanie UU nie musi być rozpoznaniem na
całe życie
UU- postępowanie terapeutyczne
Wsparcie i pomoc w rozwoju i codziennym funkcjonowaniu
Adekwatne możliwości kształcenia (zindywidualizowane
programy i metody nauczania, wspieranie rozwoju mowy)
Interwencje behawioralne- modyfikacja niepożądanych
zachowań
Praca w warunkach chronionych (dorośli)
Leczenie farmakologiczne w uzasadnionych sytuacjach (leczenie
zaburzeń współistniejących, poważne problemy behawioralne)
Wsparcie społeczne dla rodziny
Specyficzne zaburzenia rozwojowe
Dotyczą dzieci w NORMIE INTELEKTUALNEJ
Dotyczą ok. 5% uczniów
Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności
szkolnych
Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy
Specyficzne zaburzenia rozwoju funkcji motorycznych
Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności
szkolnych
Osiągnięcia w zakresie czytania, umiejętności matematycznych lub
analizy dźwiękowo-literowej (oceniane wystandaryzowanymi
testami) pozostają znacząco poniżej (ponad dwa odchylenia
standardowe dla danego testu) osiągnięć oczekiwanych w
stosunku do wieku, procesu edukacji i poziomu inteligencji
dziecka)
Jeśli obecne są zaburzenia funkcji określonych zmysłów (np.
wzroku), trudności muszą przekraczać zakres zazwyczaj
spotykanych przy danym deficycie
Trudności w osiągnięciach szkolnych znacząco wpływają na
osiągnięcia w szkole lub inne aktywności i zadania codziennego
życia, które wymagają umiejętności matematycznych, czytania lub
pisania
Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności
szkolnych
SZRU czytania (dysleksja rozwojowa)
Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności
szkolnych
SZRU pisania (analizy dźwiękowo-literowej): dysortografia
Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności
szkolnych
SZRU pisania (analizy dźwiękowo-literowej): dysgrafia
Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności
szkolnych
SZRU matematycznych (dyskalkulia)
Lęk separacyjny (SAD)
Główne zadanie rozwojowe w okresie
niemowlęcym to wytworzenie więzi z
rodzicem/ opiekunem
Lęk separacyjny
Przywiązanie
Lęk przed separacją
Zdolność do
„zatrzymania” obrazu
obiektu w umyśle
dziecka
(“stałość obiektu”)
(8-9 miesiąc życia)
Lęk przed separacja w dzieciństwie – kryteria
diagnostyczne (ICD-10)
Nierealistyczne martwienie się, że opiekunowi coś się stanie lub,
że straci się go np. pójdzie i nie wróci
Zamartwienie się, że jakieś wydarzenie rozdzieli dziecko i
opiekuna (szpital, zgubienie się, itp.)
Niechęć do pozostawania w przedszkolu, szkole, poza domem, ze
względu na obawę przed rozdzieleniem z opiekunem
Problemy ze snem (niechęć lub odmowa, żeby samemu zasypiać,
budzenie się, żeby sprawdzić, czy jest opiekun, niechęć spania
poza domem, sny o rozdzieleniu)
Lęk przed separacja w dzieciństwie –
kryteria diagnostyczne (ICD-10)
Bezzasadna obawa przed osamotnieniem (w domu)
Objawy somatyczne (nudności, bóle żołądka, bóle głowy, wymioty)
w sytuacjach związanych z oddzieleniem od opiekuna
Pogarszanie się samopoczucia w sytuacji przewidywanego
rozdzielenia (lęk, płacz, napady złości, poczucie nieszczęścia,
apatia, społeczne wycofanie się, niechęć opuszczenia domu).
Początek przed 6 rokiem życia
Czas trwania minimum 4 tygodnie
Lęk przed separacją w dzieciństwie–
rozpowszechnienie, przebieg
Dotyczy ~ 4% dzieci i wczesnych adolescentów
Typowy przebieg z okresami zaostrzeń i remisji
Może utrzymywać się przez wiele lat
Może poprzedzać wystąpienie napadów paniki z agorafobią
Lęk przed separacją w dzieciństwieobjawy towarzyszące
Objawy zaburzeń nastroju : przygnębienie, apatia, trudności z
koncentracją uwagi, wycofanie społeczne,
Lęki przed zwierzętami, potworami, bandytami, porywaczami,
ciemnością
Rozważania na temat śmierci i umierania
Wybuchy złości, zachowania agresywne
Niezwykłe doznania zmysłowe
Skargi somatyczne
Odmowa chodzenia do szkoły (w 75 % przypadków)
Lęk sprzed separacją w dzieciństwiepostępowanie
Psychoterapia dziecka
- terapia behawioralna (desensytyzacja,wzmacnianie
pożądanych zachowań) i poznawczo- behawioralna (dla
starszych dzieci)
Psychoterapia rodziców (trening rodzicielski, terapia
poznawcza)
Terapia rodzinna
Leki przeciwdepresyjne???
Odmowa chodzenia do szkoły- główne
przyczyny
Lęk przed separacją (młodsze
dzieci)
Inne zaburzenia psychiczne: SZRU
szkolnych, fobia społeczna,
zaburzenia nastroju, zaburzenia
psychotyczne, zaburzenia
zachowania
Problemy na terenie szkoły:
przemoc, dokuczanie/wyśmiewanie,
nadużywanie środków
psychoaktywnych, konflikty z
rówieśnikami i/lub nauczycielami
Postawy i zachowania rodziców:
rodzice lękowi, kontrolujący, zbyt
wysokie oczekiwania wobec dziecka
Zaburzenia psychiczne rodziców
Zaburzenia zachowania
Utrwalone zachowania antyspołeczne, agresywne lub
buntownicze, przekraczające znacznie normy dla
wieku, które negatywnie wpływają na rozwój dziecka
lub adolescenta, jego rodzinę i otoczenie społeczne
W skrajnych przypadkach dochodzi do zachowań
przestępczych i konfliktów z prawem
Zawsze dochodzi do ŁAMANIA PRAW INNYCH LUDZI
I NORM WSPÓŁŻYCIA SPOŁECZNEGO
Najczęstszy powód kierowania młodych ludzi NA
LECZENIE PSYCHIATRYCZNE
Zaburzenia zachowania w dzieciństwieniespecyficzny czynnik ryzyka niemal wszystkich zab.
psychicznych
Epidemiologia zaburzeń zachowania
2-16 % u chłopców
1-8 % u dziewcząt
1/3 nastolatków z zaburzeniami zachowania spełnia
kryteria zaburzeń osobowości typu antyspołecznego w
wieku dorosłym
Częściej w dużych miastach
Etiologia zaburzeń zachowania
Czynniki biologiczne:
- powikłania z okresu ciąży (np. zakażenia) i okresu
okołoporodowego
- wczesna separacja
- zespół nadpobudliwości psychoruchowej
- niższy iloraz inteligencji
- SZRUS
- przewlekłe choroby
Etiologia zaburzeń zachowania
Czynniki temperamentalne:
- niska tolerancja frustracji,
- impulsywność,
- zaburzenia interpretacji kontekstu społecznego i
ekspresji emocji
Etiologia zaburzeń zachowania
Czynniki rodzinne:
- sposób wychowania (brak konsekwencji lub sztywny
model wychowania, stosowanie kar cielesnych, mała
aktywność w rodzinie)
- złe warunki socjalne
- niski poziom wykształcenia rodziców
- przemoc fizyczna, psychiczna, seksualna
- konflikt pomiędzy rodzicami, rozwód
- konflikty z prawem w rodzinie
- uzależnienia i choroby psychiczne w rodzinie
- słaba komunikacja i brak wsparcia i zainteresowania
dzieckiem
Obraz kliniczny i diagnoza zaburzeń
zachowania
Stwierdzenie powtarzalności zachowań przez
przynajmniej 6 ostatnich miesięcy
Według klasyfikacji ICD-10 wyróżnia się:
- zaburzenie opozycyjno-buntownicze (ODD)
- zaburzenie zachowania ograniczone do środowiska
domowego
- zaburzenie zachowania z prawidłowym procesem
socjalizacji
- zaburzenie zachowania z nieprawidłowym procesem
socjalizacji
Zaburzenie opozycyjno-buntownicze
- łagodniejsza lub wczesna forma zaburzeń
zachowania
Objawy:
- wybuchy złości, bunt miewa charakter prowokacyjny
- ciągłe kłócenie się
- nieprzestrzeganie reguł społecznych
- stałe obwinianie innych
- gniewny afekt
- złośliwe i mściwe zachowanie
- częste używanie wulgaryzmów
Zaburzenia zachowania objawy
- kradzieże, włamania
- kłamstwa
- umyślne podpalenia
- powtarzające się ucieczki, częste wagary
rozpoczynające się przed 13 r.ż.
- niszczenie cudzej własności
- okrucieństwo wobec zwierząt
- gwałty
- znęcanie się fizyczne nad innymi, zastraszanie
- użycie broni podczas bójek
Postępowanie w zz
- KOMPLEKSOWE
- praca z dzieckiem ukierunkowana na rozwiązywanie
problemów, nauka innych sposobów radzenia sobie z
trudnościami (kontrola zachowań impulsywnych)
- treningi rodzicielskie: ustalanie i egzekwowanie reguł,
stosowanie pozytywnych wzmocnień, monitorowanie
zachowań
- leczenie farmakologiczne zaburzeń
współistniejących: ADHD, zaburzenia afektywne,
PTSD
- stosowanie neuroleptyków atypowych i leków
normotymicznych w objawowym opanowywaniu
agresji, zaburzeń kontroli impulsów
Inne zaburzenia zachowania i emocji
rozpoczynające się zwykle w
dzieciństwie i wieku młodzieńczym
- Moczenie mimowolne (nieorganiczne)
- Zanieczyszczanie się kałem-encopriesis
(nieorganiczne)
- Zaburzenie odżywiania się w niemowlęctwie i
dzieciństwie
- Pica
- Stereotypie ruchowe
- Jąkanie
Dziękuję za uwagę!