Standardy Europejskiej Akademii Radiologii - uni
advertisement
temat miesiąca Radiologia w praktyce stomatologicznej Standardy Europejskiej Akademii Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo­‑Twarzowej dotyczące obrazowania wolumetrycznego (CBCT) Ingrid Różyło­‑Kalinowska Basic Principles for Use of Dental Cone­ Beam CT – Consensus Guidelines of the European Academy of Dental and Maxillofacial Radiology Praca recenzowana Z Zakładu Rentgenodiagnostyki Stomatologicznej i Szczękowo­‑Twarzowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Kierownik: prof. zw. dr hab. n. med. T. Katarzyna Różyło Streszczenie Wprowadzenie do diagnostyki stomatologicznej tomografii wolumetrycznej (CBCT) pozwoliło na poszerzenie możliwości diagnostycznych, ale jednocześnie pojawiła się konieczność opracowania zasad stosowania tych badań w praktyce klinicznej. W pracy przedstawiono wprowadzone w styczniu 2009 roku Standardy Europejskiej Akademii Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo­‑Twarzowej dotyczące obrazowania wolumetrycznego (CBCT). Summary The introduction of volumetric tomography (CBCT) to dental diagnostics has allowed for the widening of diagnostic possibilities, but at the same time, there has arisen the need to provide the principles of using these studies in clinical practice. The study describes the Basic Principles for Use of Dental Cone­‑Beam CT – Consensus Guidelines of the European Academy of Dental and Maxillofacial Radiology regarding cone beam computed tomography (CBCT), published in January 2009. Hasła indeksowe: obrazowanie wolumetryczne, diagnostyka radiologiczna, standardy postępowania Key words: volumetric imaging, radiological diagnostics, standards of proce‑ dure 12 Magazyn Stomatologiczny nr 5/2009 Obrazowanie wolumetryczne części twarzowej czaszki z uży‑ ciem tomografów CBCT (Cone­Beam Computed Tomograph) jest dostęp‑ ne od 1998 roku w Europie i 2001 roku w USA. Początkowo popular‑ ność tych urządzeń nie była duża z uwagi na wysoką cenę, a także ko‑ nieczność przestawienia się z dia‑ gnostyki opartej na filmach rentge‑ nowskich na diagnostykę cyfrową. Dopiero gwałtowny rozwój implan‑ tologii stomatologicznej i koniecz‑ ność dokonywania precyzyjnych pomiarów wyrostka zębodołowego sprawiły, że zainteresowanie sprzę‑ tem do obrazowania wolumetrycz‑ nego zaczęło szybko wzrastać. Wprowadzenie obrazowania wolumetrycznego oznacza radykalną zmianę w radiologii stomatologicznej i szczękowo­‑twarzowej. Trójwymiarowe obrazowanie wolumetryczne oferuje większy potencjał możliwości diagnostycznych w szerokiej gamie zastosowań klinicznych i przy niższej dawce promieniowania niż wielorzędowa tomografia komputerowa. Chociaż zainte- resowanie obrazowaniem wolumetrycznym jest coraz większe, to do tej pory nie było jednolitych ustaleń dotyczących opartych na faktach wskazówek związanych z jego stosowaniem. Jesienią 2008 roku Europejska Akademia Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo­‑Twarzowej (European Academy of DentoMaxilloFacial Radiology, EADMFR), zrzeszająca w swoich szeregach radiologów stomatologicznych, fizyków medycznych, techników elektroradiologii i naukowców, rozesłała do swoich członków ankiety mające na celu poznanie opinii na temat miejsca obrazowania wolumetrycznego w diagnostyce części twarzowej czaszki, jak też regulacji prawnych i szkoleń, które miałyby obowiązywać w przypadku stosowania tego typu badań. Na podstawie nadesłanych opinii oraz podstawowych przepisów międzynarodowych, Dyrektyw Unii Europejskiej (1, 2) i wcześniejszych wersji takich standardów (3) w styczniu bieżącego roku przygotowano dokument zatytułowany „Basic Principles for Use of Dental Cone Beam CT – Consensus Guidelines of the European Academy of Dental and Maxillofacial Radiology” (4). Stanowisko Akademii składa się z 20 podstawowych zasad używania obrazowania wolumetrycznego (CBCT). Akt ten zawiera główne standardy dla EADMFR, a członkowie Akademii mają nadzieję, że będzie przydatny także w poszczególnych krajach europejskich dla lekarzy dentystów, specjalistów z dziedzin stomatologicznych, radiologów i producentów oraz dostawców sprzętu CBCT. Poniżej przedstawiono kolejno 20 standardów EADMFR opatrzonych komentarzem odautorskim. Ryc. 1. Okładka publikacji „Standardy Euro‑ pejskiej Akademii Radiologii Stomatologicz‑ nej i Szczękowo­‑Twarzowej dotyczące ob‑ razowania wolumetrycznego (CBCT)”. 1. Badania wolumetrycznego CBCT nie powinno się przeprowa‑ dzać bez zebrania wywiadu i zba‑ dania pacjenta. Wydaje się, że w polskich warunkach w przypadku aparatu CBCT zainstalowanego w zakładzie radiologii, badanie takie powinno być przeprowadzane na postawie skierowania wystawionego przez lekarza kierującego na nie pacjenta. Zgodnie z obowiązującym w Polsce Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 25 sierpnia 2005 roku w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego do wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Rozdział 1, § 2, ust. 2 i 3) badanie lub leczenie z zastosowaniem promieniowania jonizującego wykonuje się na podstawie pisemnego skierowania wystawionego przez osobę kierującą na badanie lub leczenie z użyciem promieniowania jonizującego. Skierowanie to zawiera: 1) imię, nazwisko i datę urodzenia pacjenta; 2) cel i uzasadnienie badania lub leczenia; 3) wstępne rozpoznanie kliniczne; 4) informacje niezbędne do prawidłowego przeprowadzenia medycznej procedury radiologicznej; 5) podpis i pieczęć osoby kierującej na badanie lub leczenie z użyciem promieniowania jonizującego. Wystawienie skierowania przez lekarza kierującego gwarantuje, że przeprowadził on odpowiednie badanie podmiotowe i przedmiotowe przez powzięciem decyzji o skierowaniu pacjenta na badania dodatkowe. 2. Wykonanie badania wolume‑ trycznego CBCT powinno być uza‑ sadnione dla każdego pacjenta, tak aby korzyści z jego wykonania prze‑ wyższały związane z nim ryzyko. 3. Badanie wolumetryczne CBCT powinno wnosić nowe informacje do postępowania z pacjentem. 4. Badania wolumetrycznego CBCT nie powinno się powtarzać „rutynowo” bez uprzedniego doko‑ nania oceny korzyści i ryzyka wy‑ nikających z niego dla pacjenta. Punkty 3­‑5 są zgodne z podstawową zasadą ochrony radiologicznej ALARA (ang. As Low As Reasonably Achievable), która mówi, że dawka promieniowania powinna być utrzymana na możliwie najniższym rozsądnym poziomie. Oznacza to, iż nie należy się powstrzymywać przez zlecaniem badań radiologicznych, których wynik będzie miał wpływ na dalsze postępowanie diagnostyczne lub lecznicze u pacjenta. Nie należy natomiast zlecać takich badań, w których przypadku Magazyn Stomatologiczny nr 5/2009 13 temat miesiąca Radiologia w praktyce stomatologicznej nie oczekuje się wniesienia nowych informacji diagnostycznych. Cytowane rozporządzenie ministra zdrowia mówi (Rozdział 1, § 4, ust. 1), że badania diagnostyczne z zastosowaniem promieniowania jonizującego wykonuje się w sposób gwarantujący osiągnięcie wymaganego rezultatu przy możliwie najmniejszej dawce promieniowania. W ten sposób w ustawodawstwie ujęta jest podstawowa zasada ochrony radiologicznej. 5. Lekarze kierujący na bada‑ nie wolumetryczne CBCT do inne‑ go lekarza powinni dostarczyć mu odpowiednich informacji klinicz‑ nych (wyniki badania podmiotowe‑ go i przedmiotowego), aby lekarz wykonujący badanie CBCT mógł prawidłowo przeprowadzić pro‑ ces oceny. Takie informacje są niezwykle ważne dla osoby wykonującej badanie, zwłaszcza gdy chodzi o relację dentysta jako lekarz kierujący – radiolog jako lekarz wykonujący badanie, ponieważ radiolog nie ma możliwości przeprowadzenia badania stomatologicznego w pracowni rentgenowskiej. 6. Badanie wolumetryczne CBCT powinno być wykonywane tylko wtedy, gdy problem diagnostyczny nie został rozwiązany za pomocą tradycyjnych zdjęć rentgenowskich o niższej dawce promieniowania. Dotyczy to zwłaszcza takich przypadków, jak planowanie implantologiczne, w którym wyznaczenie wymiaru strzałkowego wyrostka zębodołowego nie jest możliwe na zdjęciach wewnątrzustnych czy pantomograficznych. Podobna sytuacja odnosi się do pacjentów ortodontycznych, u których występują zęby nadlicz- 14 Magazyn Stomatologiczny nr 5/2009 bowe, dodatkowe, twory dodatkowe powodujące zatrzymanie zębów bądź też pojawiają się wątpliwości co do oceny resorpcji korzeni zębów sąsiadujących. Dotychczas pacjentów takich kierowano na badanie metodą tomografii komputerowej (TK), które wprawdzie oferuje wysoką precyzję otrzymanych zdjęć i pomiarów, jednakże naraża pacjenta na kilkukrotnie wyższą dawkę promieniowania jonizującego niż badanie wolumetryczne CBCT. Również w tym wypadku to zalecenie EADMFR jest zgodne z zasadą ALARA. 7. Całość obrazów z badania wo‑ lumetrycznego CBCT musi być sta‑ rannie oceniona, a wynik przedsta‑ wiony w postaci pisemnego opisu radiologicznego. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 25 sierpnia 2005 r. (Rozdział 1, § 5, ust. 6) stanowi, iż „rentgenowskie badania stomatologiczne inne niż wewnątrzustne są opisywane przez lekarza radiologa lub lekarza dentystę, który odbył odpowiednie przeszkolenie w zakresie radiologii szczękowo­‑twarzowej”. Rozporządzenie to weszło w życie, gdy w Polsce nie stosowano jeszcze aparatów wolumetrycznych CBCT, jednak można uważać, że dotyczy również stomatologicznego obrazowania wolumetrycznego CBCT. Przepisy nie precyzują jednak, co oznacza „odpowiednie przeszkolenie w zakresie radiologii szczękowo­ ‑twarzowej”. Duże nadzieje pokładano w projekcie umiejętności dodatkowych, niestety rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie umiejętności z zakresu węższych dziedzin medycyny lub udzielania określonych świadczeń zdrowotnych zostało w 2008 roku uchylone, mimo że powstały już projekty programów umiejętności dodatkowych z zakresu radiologii stomatologicznej i radiologii szczękowo­‑twarzowej. 8. Gdy istnieje prawdopodobień‑ stwo, że konieczna będzie ocena tkanek miękkich u pacjenta, nale‑ ży wybrać raczej badanie TK lub MR. Badanie wolumetryczne CBCT nie pozwala na tak dokładną ocenę tkanek miękkich jak badanie TK, gdyż aktualnie cechuje go zbyt duży błąd szacowania gęstości w jednostkach Hounsfielda. Z kolei badanie MR zapewnia obecnie najlepszą rozdzielczość miękkotkankową. 9. Wyposażenie do badań wolu‑ metrycznych CBCT powinno ofero‑ wać wybór wielkości obrazowanej objętości i w przypadku istnienia takiego wyboru w badaniu należy użyć objętości o najmniejszej moż‑ liwej dawce promieniowania w sto‑ sunku do sytuacji klinicznej. Dotyczy to np. przypadku planowania wprowadzenia pojedynczego wszczepu u pacjenta – wówczas wystarczająca jest badana objętość o średnicy kilku centymetrów. Jeśli jednak planowanie implantologiczne dotyczy wielu miejsc, uzasadnione jest wykonanie badania o dużej obrazowanej objętości. Nie wszystkie aparaty do CBCT mają opcję regulacji badanej objętości – na rynku istnieją aparaty o małym, średnim i dużym polu obrazowania. Jednak wykonanie kilku ekspozycji aparatem o małym polu obrazowania może po zsumowaniu dawek promieniowania przewyższać dawkę efektywną, pochodzącą z aparatu o dużym polu obrazowania. Z drugiej strony także aparaty wolumetryczne o dużym polu obrazowania różnią się dawką promieniowania. I tak, dawka efektywna dla aparatu Galileos (Sirona) to ok. 29 µSv, dla aparatu CBCT NewTom 9000 (QR, Włochy) – 56,2 μSv, a dla aparatu CBCT i­‑CAT (Imaging Sciences International, USA) – 61,1 μSv (5). Warto jednak podkreślić, że w każdym przypadku dawka ta jest wielokrotnie niższa niż dla wielorzędowego tomografu komputerowego w ocenie części twarzowej czaszki – wg Garcia Silvy i wsp. wynosi ona aż 429,7 μSv (5). 10. Gdy istnieje możliwość wy‑ boru rozdzielczości w aparacie CBCT, należy zawsze wybierać taką rozdzielczość, aby była dopasowa‑ na do oczekiwań diagnostycznych i w tych warunkach zapewniała najmniejszą możliwą dawkę pro‑ mieniowania. 11. Dla każdego zainstalowanego aparatu CBCT należy przygotować i wprowadzić odpowiedni system zapewnienia jakości, łącznie z wy‑ posażeniem, techniką wykonywa‑ nia badania i procedurami zapew‑ nienia jakości. Według obowiązujących w Polsce przepisów aparatura rentgenowska podlega nadzorowi w postaci systemu zapewnienia jakości, a więc dotyczy to również aparatów wolumetrycznych CBCT. 12. Zawsze należy korzystać z systemów ułatwiających pozycjo‑ nowanie (markery laserowe). Prawidłowe pozycjonowanie pacjenta minimalizuje ryzyko popełnienia błędu technicznego, a tym samym konieczności powtarzania ekspozycji. 13. Wszystkie nowo zainstalowa‑ ne aparaty CBCT powinny przejść szczegółowe teksty akceptacyjne przed rozpoczęciem użytkowania, aby zapewnić optymalną ochronę radiologiczną personelu, pacjentów i osób przypadkowych. W Polsce wszystkie aparaty rentgenowskie muszą mieć wykonane testy akceptacyjne oraz uzyskać pozwolenie Sanepidu na działalność. 14. Aparat CBCT powinien być poddawany regularnym testom ru‑ tynowym, aby było wiadomo, czy warunki ochrony radiologicznej personelu i pacjentów nie uległy z czasem pogorszeniu. Jest to zalecenie analogiczne do obowiązujących w naszym kraju przepisów dotyczących testów fizycznych aparatury rentgenowskiej innego typu. 15. W odniesieniu do ochrony personelu zatrudnionego przy ob‑ słudze aparatów CBCT należy się stosować do wskazówek wyszcze‑ gólnionych w Sekcji 6 dokumen‑ tu Komisji Europejskiej „Radiation Protection 136. European Guideli‑ nes on Radiation Protection in Den‑ tal Radiology”. 16. Wszystkie osoby pracujące z aparatem CBCT powinny przejść odpowiednie szkolenie teoretycz‑ ne i praktyczne w zakresie proce‑ dur radiologicznych i ochrony ra‑ diologicznej. W Polsce wszystkie osoby wykorzystujące promieniowanie jonizujące do celów medycznych (również lekarze dentyści) muszą raz na 5 lat odbyć kurs z zakresu ochrony radiologicznej pacjenta zakończony egzaminem i uzyskaniem certyfikatu. Arykuł 1, pkt 5, lit. b ustawy o zmianie ustawy Prawo atomowe (DzU, 2008, nr 93, poz. 583) stwierdza, że brak certyfikatu potwierdzającego zdanie egzaminu z zakresu ochrony radiologicznej pacjenta uniemożliwia wykonywanie prac polegających na badaniach i zabiegach leczniczych z użyciem promieniowania jonizującego. Zgodnie z art. 123 ust. 1, pkt 1 ustawy Prawo atomowe (DzU 2007, nr 42, poz. 276), kierownikowi jednostki organizacyjnej, który bez wymaganego zezwolenia lub wbrew jego warunkom podejmuje działalność związaną ze stosowaniem urządzeń wytwarzających promieniowanie jonizujące (aparatów rtg), uruchamianiu pracowni rentgenowskich albo zatrudnia pracowników bez uprawnień, kwalifikacji lub umiejętności – wymierza się karę pieniężną w wysokości nieprzekraczającej pięciokrotności kwoty przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce narodowej. 17. Konieczne jest ustawiczne kształcenie i szkolenie, zwłaszcza gdy instaluje się nowy aparat CBCT lub wprowadza nowe techniki ba‑ dania. 18. Dentyści posiadający apara‑ ty CBCT, którzy wcześniej nie prze‑ szli „odpowiedniego szkolenia teo‑ retycznego i praktycznego”, po‑ winni odbyć dodatkowe szkolenie teoretyczne i praktyczne potwier‑ dzone przez instytucję akademic‑ ką (uniwersytet lub odpowiadającą mu jednostkę organizacyjną). Jeże‑ li w danym kraju istnieje specjali‑ zacja z radiologii stomatologicznej i szczękowo­‑twarzowej, za formę i przeprowadzenie programu szko‑ lenia powinien odpowiadać radio‑ log stomatologiczny i szczękowo­ ‑twarzowy. Punkty 17 i 18 nie wymagają komentarza, gdyż jest oczywiste, iż Magazyn Stomatologiczny nr 5/2009 15 temat miesiąca Radiologia w praktyce stomatologicznej osoby pragnące korzystać z aparatów CBCT muszą najpierw odbyć szkolenie w tym zakresie. Piśmiennictwo 1. The Council of the European Union. Council Di‑ rective 96/29/Euratom of 13 May 1996 laying down basic safety standards for the protection of the health of workers and the general public against the dangers arising from ionizing radiation. Official Journal of the European Communities No. L 159, 1996. http://ec.europa.eu/energy/nuclear/radiopro‑ tection/doc/legislation/9629_en.pdf 2. The Council of the European Union. Council Di‑ rective 97/43/Euratom of 30 June 1997 on health protection of individuals against the dangers of ionizing radiation in relation to medical exposure, and repealing Directive 84/466/ Euratom. http:// //ec.europa.eu/energy/nuclear/radioprotection/doc/ /legislation/9743_en.pdf 3. European Commission. Radiation Protection 136. European Guidelines on Radiation Protection in Dental Radiology. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2004./ /ec.europa.eu/energy/nuclear/radioprotection/pub‑ lication/doc/136_en.pdf 4. Basic Principles for Use of Dental Cone Beam CT – Consensus Guidelines of the European Academy of Dental and Maxillofacial Radiology. http://www. sedentexct.eu/basicprinciples#bp. 5. Garcia Silva M.A. i wsp.: Cone­‑beam computed tomography for routine orthodontic treatment plan‑ ning: A radiation dose evaluation. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 2008, 133, 640.e1­‑640.e5 16 Magazyn Stomatologiczny nr 5/2009 19. Opis radiologiczny badań wolumetrycznych CBCT zębów, wyrostków zębodołowych, żuchwy i szczęki do poziomu dna jamy no‑ sowej (np. badania z aparatów o polu obrazowania 8 cm x 8 cm lub mniejszym) powinien być wy‑ konany przez odpowiednio prze‑ szkolonego radiologa stomatolo‑ gicznego i szczękowo­‑twarzowego lub, gdy nie jest to możliwe, przez odpowiednio przeszkolonego leka‑ rza dentystę. 20. W przypadku badań wolu‑ metrycznych CBCT o małym polu obrazowania, wykonywanych ze wskazań niestomatologicznych (np. ocena kości skroniowej) i wszyst‑ kich badań wolumetrycznych ze wskazań szczękowo­‑twarzowych (wszystkie badania o polu obra‑ zowania przekraczającym zęby, wyrostki zębodołowe, żuchwę ze stawami skroniowo­‑żuchwowymi i szczękę do poziomu dna jamy no‑ sowej), opis radiologiczny powi‑ nien być wykonany przez radiolo‑ ga stomatologicznego i szczękowo­ ‑twarzowego lub przez lekarza ra‑ diologa (medyka). Punkty 19 i 20 zawierają bardzo istotne zalecenia, zgodnie z którymi kompetencje przeszkolonego lekarza dentysty są odpowiednie do oceny zębów i struktur je podtrzymujących, natomiast nie są wystarczające do opisu radiologicznego całości szkieletu części twarzowej czaszki. Dokonanie takiego opisu przez radiologa jest konieczne, gdyż inaczej lokalizujące się poza odcinkiem żuchwa­‑dno jamy nosowej zmiany patologiczne mogą pozostać nierozpoznane, chociażby z braku doświadczenia dentysty w ocenie tej okolicy szkieletu. W podsumowaniu należy stwierdzić, że zalecenia Europejskiej Akademii Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo­‑Twarzowej mają znaczenie również w warunkach polskich i należy dążyć do zachowania tych standardów w pracy z aparatami wolumetrycznymi CBCT. n
