podpis Wykonawcy - bip.lubichowo.
advertisement
Załącznik nr 1 do SIWZ Nr sprawy: ZPP.271.3.2017 Formularz Oferty Pełna nazwa i adres Wykonawcy/(Wykonawców – w przypadku oferty wspólnej) składającego ofertę: .......................................................................................................................................................................... Adres* ..................................................................................................................................................... Województwo ................................................................................................................................................. Tel.* ..................................................................................................................................................... REGON* ..................................................................................................................................................... NIP*: ..................................................................................................................................................... fax* na który Zamawiający ma przesyłać korespondencję: ………....................................................... e-mail* na który Zamawiający ma przesyłać korespondencję: ………....................................................... Adres, na który Zamawiający powinien przesyłać ewentualną korespondencję (jeżeli inny niż adres siedziby): Adres* ..................................................................................................................................................... Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na Przebudowę drogi Lubichowo – Wda (etap I). 1. Oświadczamy, że akceptujemy w całości wszystkie warunki zawarte w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 2. Oferujemy wykonanie zamówienia, w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia za cenę: - wartość netto: ……………….…… zł (słownie ……………………………………………………………………………………………..) - podatek VAT: ………………….... zł (słownie ……………………………………………………………………………………………..) - wartość brutto: …………………... zł (słownie brutto: ……..…………………………………………………………….…..……………..) Termin realizacji …………………………………………………………………………….** str. 1 Najkrótszy termin realizacji zamówienia: do dnia 29 wrzesień 2017 r. Najdłuższy termin realizacji zamówienia: do dnia 30 październik 2017 r. Okres gwarancji: ……………………………………………………………………*** Okres gwarancji: minimalny okres gwarancji 6 lat, maksymalny okres gwarancji 8 lat. Kosztorysy ofertowe uproszczone stanowią załączniki do niniejszego formularza ofertowego 3. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. 4. Oświadczamy, iż złożona przez nas oferta spełnia wszystkie wymogi zawarte w treści Specyfikacje Istotnych Warunków Zamówienia. 5. Oświadczamy, że uzyskaliśmy wszelkie informacje niezbędne do prawidłowego przygotowania i złożenia niniejszej oferty. 6. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od dnia upływu terminu składania ofert. 7. Oświadczamy, że przypadku wspólnego ubiegania się o udzielenie zamówienia ponosimy solidarną odpowiedzialności za wykonanie przedmiotu umowy i wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy. 8. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z postanowieniami umowy, określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 9. Oświadczamy, iż w przypadku wybrania przez Zamawiającego naszej oferty wniesiemy lub ustanowimy zabezpieczenie należytego wykonania umowy w wysokości 5% ceny ofertowej podanej w ofercie. 10. Oświadczamy, że zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców / z udziałem podwykonawców**** Przewidujemy powierzenie podwykonawcy (om) realizację zamówienia w części: Lp. Część zamówienia Wartość brutto (PLN) Nazwa i adres podwykonawcy 1 2 3 4 Razem 11. Oświadczamy, że niniejsza oferta oraz wszelkie załączniki do niej są jawne**/ informacje i dokumenty zawarte w ofercie oraz w dokumentach złożonych wraz z ofertą na stronach od ____ do ____zawierają informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, co potwierdzamy w załączonych do niniejszej oferty wyjaśnieniach***** str. 2 12. Wszelką korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem należy kierować do: Pełna nazwa lub imię i nazwisko Wykonawcy/Wykonawców: ………………………………………………………………………………………………………………. …….………………………………………………………………………………………………………… Adres : ………………………………………………………………………………………………..……... Telefon: ……………………………….. Fax. ………………………………………………………..…….. E-mail: ………………………………………………………………………………………...…………….. Osoba/osoby wskazaną przez Wykonawcę/Wykonawców do kontaktu z Zamawiającym odpowiedzialna/ne za wykonanie zobowiązań umowy: ……………………………………………………………………………………………………………….. Tel. kontaktowy: ……………………………………………………………………...…………………….. E-mail: ………………………………………………………………………………...…………………….. 13. Wadium w wysokości 24.000,00 PLN (słownie: dwadzieścia cztery tysiące złotych 00/100) wniesiono w dniu ………… 2017 r. w formie …........................………………………………………………….. 14. Ofertę niniejszą składamy na _______ stronach. 15. WRAZ Z OFERTĄ składamy następujące oświadczenia i dokumenty: a) ………………………………………………………………………………………… b) ………………………………………………………………………………………… c) ………………………………………………………………………………………… d) ………………………………………………………………………………………… ............................................................................................................ podpis osoby (osób) uprawnionej (ych) do reprezentowania Wykonawcy …………………………., dn. ………………………. Informacja dla Wykonawcy: Formularz oferty musi być podpisany przez osobę lub osoby uprawnione do reprezentowania firmy i przedłożony wraz z dokumentem (-ami) potwierdzającymi prawo do reprezentacji wykonawcy przez osobę podpisującą ofertę * w przypadku oferty wspólnej należy podać dane dotyczące pełnomocnika Wykonawcy **wpisać termin realizacji, gdzie najkrótszy termin realizacji zamówienia: do dnia 29 września .2017 r., natomiast najdłuższy możliwy termin realizacji zamówienia: do dnia 30 października 2017 r.; termin realizacji stanowi dodatkowe kryterium oceny ofert *** podać okres gwarancji: minimalny okres gwarancji 6 lat, maksymalny okres gwarancji 8 lat **** niepotrzebne skreślić *****Wykonawca zobowiązany jest wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstw str. 3 Załącznik nr 2 do SIWZ Wykonawca: …………………………………… …………………………………… …………………… (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: …………………………………… ………………………… (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Znak Sprawy: ZPP.271.3.2017 Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Przebudowa drogi Lubichowo – Wda (etap I), prowadzone przez Gminę Lubichowo, ul. Zblewska 8, 83-240 Lubichowo, oświadczam, co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Rozdział IX i XI. …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… (podpis) str. 4 INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia rozdział IX i XI, polegam na zasobach następującego/ych, podmiotu/ów: ……………………………………….. …………………...……………………………………………………………………………...... ..……………………………………………………………………………………………….…… ………….…………………………………………………………………, w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………...…… …………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… (podpis) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… (podpis) str. 5 Załącznik nr 3 do SIWZ Wykonawca: …………………………………… …………………………………… …………………… (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: …………………………………… ………………………… (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Znak Sprawy: ZPP.271.3.2017 Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Przebudowa drogi Lubichowo – Wda (etap I), prowadzone przez Gminę Lubichowo, ul. Zblewska 8, 83-240 Lubichowo, oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: Oświadczam, że nie podlegam art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy Pzp. Oświadczam, że nie podlegam art. 24 ust. 5 pkt 1,2,4 ustawy Pzp . wykluczeniu z postępowania na podstawie wykluczeniu z postępowania na podstawie …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… (podpis) str. 6 Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13 i 4, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt 1,2,4 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………..………… ………...........……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… (podpis) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………..……… …………………………………………………………………………………………….. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… (podpis) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… ……………………………………………………………………………………………...……… ……………………………………………………………………………………………... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. str. 7 …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… (podpis) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. ………………………………………… (podpis) str. 8 Załącznik nr 4 do SIWZ (Pieczęć firmowa Wykonawcy) Znak Sprawy: ZPP.271.3.2017 Oświadczenie Wykonawcy wymagane przez Zamawiającego składane na podstawie wezwania z art. 26 ust. 2 ustawy Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Przebudowa drogi Lubichowo – Wda (etap I), prowadzone przez Gminę Lubichowo, ul. Zblewska 8, 83-240 Lubichowo, oświadczam, co następuje: Ja/My, niżej podpisany/i …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz (nazwa/firma/ i adres Wykonawcy) …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… I. Oświadczam/y, co następuje: 1) Nie wydano wobec mnie/nas prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne albo – w przypadku wydania takiego wyroku lub decyzji – przedkładam dokumenty potwierdzające dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarłem/-łam/-liśmy wiążące porozumienie w sprawie spłat tych należności; 2) Nie orzeczono orzeczenia wobec mnie/-nas tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne; 3) Nie wydano wobec mnie/nas prawomocnego wyroku sądu skazującego za wykroczenie na karę ograniczenia wolności lub grzywny w zakresie określonym przez Zamawiającego na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 5 i 6 ustawy; 4) Nie wydano wobec mnie/nas ostatecznej decyzji administracyjnej o naruszeniu obowiązków wynikających z przepisów prawa pracy, prawa ochrony środowiska lub przepisów o zabezpieczeniu społecznym w zakresie określonym przez Zamawiającego str. 9 na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 7 ustawy; 5) Nie zalegam/-y z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716). ........................................................................................... podpis osoby (osób) uprawnionej (ych) do reprezentowania Wykonawcy ………………………….., dn. ………………………………. POUCZENIE: Art. 297 § 1 Kodeksu Karnego: Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego (…) przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania (…) zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat str. 10 Załącznik nr 5 do SIWZ (Pieczęć firmowa Wykonawcy) Znak Sprawy: ZPP.271.3.2017 WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH Ja/My, niżej podpisany/i …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz (nazwa/firma/ i adres Wykonawcy) …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Oświadczamy, że reprezentowana przez nas firma(y) wykonała(y) w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres działalności jest krótszy – w tym okresie, następujące roboty budowlane: Lp. Rodzaj zamówienia (zg. z rozdział V ust. 1, pkt. 2, lit. c SIWZ) Wartość (brutto w PLN) Czas realizacji data data rozpoczęcia zakończenia Miejsce wykonania i podmiot, na rzecz którego roboty były wykonane Uwaga: Do wykazu należy dołączyć dowody* dotyczące robót, określających czy roboty te zostały wykonane należycie, w szczególności informacja o tym czy roboty budowlane zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone. str. 11 *dowody – referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – inny dokumenty …………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. ………………………………………… (podpis) Załącznik nr 6 do SIWZ str. 12 (Pieczęć firmowa Wykonawcy) Znak Sprawy: ZPP.271.3.2017 Wykaz osób odpowiedzialnych za wykonanie zamówienia Proponowana funkcja na budowie 1 Imię i nazwisko Kwalifikacje zawodowe rodzaj uprawnień, nr, kiedy i przez kogo wydane Posiadane doświadczenie 2 3 4 Kadra kierownicza Kierownik budowy …………………………………… (podpis Wykonawcy) .............................., dnia ………………………………. (miejscowość) Uwaga :Wykonawca zobowiązany jest załączyć pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia osób zdolnych do wykonania zamówienia, jeżeli w załączniku Nr 6 wykonawca wykazał osoby, którymi będzie dysponował na podstawie przedmiotowego zobowiązania. Załącznik nr 7 do SIWZ str. 13 (Pieczęć firmowa Wykonawcy) Znak Sprawy: ZPP.271.3.2017 OŚWIADCZENIE Ja/my, niżej podpisany/i ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy) ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Oświadczamy, że: nie należymy do grupy kapitałowej* nie należymy do tej samej grupy kapitałowej co Wykonawcy biorący udział w postepowaniu* należymy do grupy kapitałowej następujących wykonawców biorących udział w postępowaniu: ………………………………………………………………………..……………………………………..* W załączeniu przedstawiamy dowody, że powiązania z ww. wykonawcami nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.* Uwaga: niniejsze oświadczenie składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia. Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej**: .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .................................................................................................... podpis osoby (osób) uprawnionej (ych) do reprezentowania Wykonawcy ………………………………, dn. ……………………. * niepotrzebne skreślić ** niewypełnienie powyższej listy skutkowało będzie przyjęciem oświadczenia o braku przynależności str. 14
