Leczenie chirurgiczne przewleklego zapalenia

Surgical treatment of chronic sinusitis in children
Maciej Misiołek1, Katarzyna Mrówka-Kata1, Grzegorz Namysłowski1, Wojciech Ścierski1, Rafał Fira1,
Grażyna Lisowska1, Eugeniusz Czecior1, Piotr Pawlas1, Bogusława Orecka1, Hanna Misiołek2
1Katedra
i Oddział Kliniczny Laryngologii Śl. AM w Zabrzu
Kierownik: prof. dr hab. med. G. Namysłowski
2Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śl. AM w Zabrzu
Kierownik: dr hab. P. Knapik
ibu
eo
nly
-d
istr
Summary
Introduction. Chronic sinusitis presents important problem in children. General approach in chronic sinusitis in children
consists of: findings the proper diagnosis, optimal pharmacotherapy (oral or intravenous antibiotics), treatment coexisting
allergic or systemic diseases and considering employing surgical treatment. The main surgical procedures in the treatment of chronic sinusitis in children are adenoidectomy and functional endoscopic sinus surgery (FESS). Material and
methods. 32 children with chronic sinusitis treated in ENT Department Silesian Medical University in Zabrze in the years
2000–2005 were presented in this study. 26 patients were treated surgically and 6 children by pharmacotherapy. In the
surgically treated patients we performed 10 Functional Endoscopic Sinus Surgery, 4 unilateral and 8 bilateral sinusoscopy
of maxillary sinus, and in 4 cases we removed choanal polyps. Results. In the group of 26 surgically treated children we
did not observed the recurrence of symptoms in the 24 months follow-up period.
Hasła i n de kso we : przewlekłe zapalenie zatok, dzieci, leczenie operacyjne, FESS
us
Ke y wo rds: chronic sinusitis, children, surgical treatment, FESS
Otolaryngol Pol 2007; LXI (5): 814–816 © 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
al
-
on
WPROWADZENIE
is c
op
y is
for
pe
rs
Dzieci zapadają średnio 6–7 razy w ciągu roku na
infekcje górnych dróg oddechowych. U części z nich
dochodzi do powikłań w postaci ostrego zapalenia
zatok przynosowych. Powikłanie to dotyczy od 0,5
do 5% wszystkich infekcji górnych dróg oddechowych okresu dziecięcego. Z danych tych wynika, że
zapalenie zatok przynosowych jest dość często spotykanym problemem w populacji dziecięcej [1, 2].
W leczeniu przewlekłego zapalenia zatok przynosowych u dzieci stosowane jest najczęściej postępowanie farmakologiczne, które daje najlepsze rezultaty. Jednak w części przypadków, w których nie
uzyskujemy oczekiwanej poprawy, należy rozważyć
leczenie chirurgiczne. Zabezpiecza ono przed powikłaniami, szybko poprawia jakość życia chorego
dziecka oraz umożliwia bezpośrednie potwierdzenie
wcześniej postawionego rozpoznania. Wśród laryn-
gologów i pediatrów istnieje wiele kontrowersji na
temat wskazań do interwencji chirurgicznej u tych
dzieci. Podobnie, niejednakowe są poglądy dotyczące wyboru określonego typu zabiegu chirurgicznego
[1, 2].
Wprowadzenie funkcjonalnej chirurgii endoskopowej nosa i zatok przynosowych (FESS) u dzieci
w 1989 r. zapoczątkowało nowe podejście terapeutyczne do procesu przewlekłego zapalenia zatok w
tej grupie chorych. Obecnie akceptowany zakres
interwencji chirurgicznej obejmuje adenotomię i
FESS. Funkcjonalna chirurgia endoskopowa zatok
przynosowych u dzieci ogranicza się do wykonywania głównie procedur poprawiających drożność ujść
zatokowych. Należą do nich: częściowe wycięcie
wyrostka haczykowatego, częściowe usunięcie puszki sitowej, udrożnienie ujścia zatoki szczękowej, a
w przypadku zatok sitowych tylnych – wytworzenie
okienka w blaszce podstawnej. Pozostałe, bardziej
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
tio
np
roh
ibit
ed
.
Leczenie chirurgiczne przewlekłego zapalenia
zatok przynosowych u dzieci
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
M. Misiołek i inni
814
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5
Adenotomia
FESS
791
10
Liczba dzieci
Sinusoscopia
obustronna
8
Sinusoscopia
jednostronna
4
Usunięcie polipa
choanalnego
4
tio
np
roh
ibit
Rodzaj zabiegu
Tabela II. Zmiany patologiczne stwierdzone w trakcie zabiegów operacyjnych wykonywanych u dzieci z powodu przewlekłego
zapalenia zatok przynosowych
Liczba
przypadków
Torbiel obustronna
Torbiel
zatoki szczękowej
jednostronna
zatoki szczękowej
4 (16%)
8 (30%)
Polipy zatok
sitowych
Przerost błony
śluzowej zatoki
szczękowej
2 (8%)
4 (16%)
Polipy zatok
sitowych i concha
bullosa
4 (16%)
Polip
choanalny
4 (16%)
ibu
Zmiany
patologiczne
radykalne procedury zarezerwowane są dla wybranych przypadków [3, 4].
W pracy przedstawiono własne doświadczenia
dotyczące chirurgicznych metod leczenia przewlekłego zapalenia zatok przynosowych u dzieci.
-d
istr
bullosa – 4 dzieci (16%), polip choanalny – 4 dzieci
(16%) (tab. II).
Wszystkie dzieci, które poddano leczeniu operacyjnemu w okresie 2-letniej obserwacji pooperacyjnej, nie wymagały powtórnej interwencji chirurgicznej.
MATERIAŁ I METODY
nly
DYSKUSJA
is c
op
y is
for
pe
rs
on
Chirurgiczne leczenie przewlekłego zapalenia
zatok przynosowych u dzieci pozostaje nadal przedmiotem wielu dyskusji, a naukowe wytyczne i algorytmy postępowania w tym schorzeniu nie zostały dotychczas jednoznacznie określone. Większość
autorów uważa, że u dzieci, u których nie uzyskano
poprawy po leczeniu zachowawczym, powinno się
rozważyć konieczność interwencji chirurgicznej.
Wybór odpowiedniej metody leczenia operacyjnego,
to kolejny problem związany z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych u dzieci. Aktualnie
stosowanymi zabiegami operacyjnymi u tych dzieci
są adenotomia i FESS. W dostępnej literaturze spotykamy wiele prac na temat porównania skuteczności stosowania FESS i adenotomii u dzieci [1, 2, 4,
5]. Z badań tych wynika, iż lepszy efekt uzyskiwano
wybierając FESS (77% poprawy) jako metodę chirurgicznego leczenia przewlekłych stanów zapalnych
zatok, w porównaniu z adenotomią, gdzie poprawa po leczeniu dotyczyła jedynie 47–58% dzieci.
Herbert i Bent w swoich badaniach nad skutecznością FESS u dzieci uzyskali nawet 88% poprawę po
zakończeniu leczenia [1–8].
Według Lieser i wsp. wskazaniami do leczenia
metodą FESS są anatomiczne nieprawidłowości
predysponujące do upośledzenia drenażu zatokowo-nosowego (concha bullosa, przerośnięty wyrostek
haczykowaty) oraz przypadki, w których optymal-
eo
al
us
W Katedrze i na Oddziale Klinicznym Laryngologii
Śl.AM w Zabrzu w latach od 2000 do 2005 leczono z powodu przewlekłego stanu zapalnego zatok
przynosowych 32 dzieci. Grupa leczonych chorych
składała się z 18 chłopców w wieku od 8 do 15 lat
(średnia wieku 11,4) oraz z 14 dziewczynek w wieku
od 9 do 13 lat (średnia 12,1).
Leczeniu zachowawczemu poddano 6 dzieci
(19%), natomiast u pozostałych 26 (81%) zastosowano leczenie operacyjne. U wszystkich chorych
leczonych zachowawczo wykonywano płukanie
zatok metodą Proetza oraz stosowano antybiotykoterapię. U pacjentów leczonych operacyjnie wykonano następujące procedury: FESS u 10 dzieci (38%
wszystkich omawianych zabiegów), sinusoscopię
jednostronną zatoki szczękowej u 4 dzieci (16%),
sinusoscopię obustronną zatok szczękowych u 8
dzieci (30%). U pozostałych 4 dzieci (16%) usunięto
polip choanalny w sposób klasyczny. W omawianym czasie wykonano w naszej Klinice 791 adenotomii (tab. I).
Podczas wykonywania zabiegów stwierdzono
następujące zmiany w obrębie zatok przynosowych:
torbiel jednostronna zatoki szczękowej – 4 dzieci
(16%), torbiel obustronna zatok szczękowych – 8
dzieci (30%), przerost i pogrubienie błony śluzowej zatoki szczękowej – 2 dzieci (8%), zmiany
polipowate w zatokach sitowych – 4 dzieci (16%),
równoczesne zmiany w zatokach sitowych i concha
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5
-
ed
.
Tabela I. Zabiegi operacyjne wykonane u dzieci z powodu przewlekłego zapalenia zatok przynosowych w Katedrze i na Oddziale
Klinicznym Laryngologii Śl.AM w Zabrzu w latach 2000–2005
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Leczenie chirurgiczne p.z.z.p.
815
ed
.
Adres autora:
Katedra i Oddział Kliniczny Laryngologii
Śląskiej AM
ul. C. Skłodowskiej 10
41-800 Zabrze
Pracę nadesłano: 12.05.2007 r.
pe
rs
on
al
us
eo
nly
-d
istr
ibu
tio
np
roh
ibit
1. Baroody F. Pediatric Sinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg. 2001; 127(9): 1099–1101.
2. Ramadan H. Relation of age to outcome after endoscopic sinus
surgery in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;
129(2): 175–177.
3. Po-Hung Ch. Functional endoscopic sinus Surgery in children
using a limited approach. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
2004; 130(9): 1033-1036.
4. Ramadan H. Surgical management of chronic sinusitis in children. Laryngoscope 2004; 114(12): 2103–2109.
5. Clary R. Is there a future for pediatric sinus surgery? An
American perspective. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003;
6751: 5213–5215.
6. Fakhri S. Functional Endoscopic Sinus Surgery in the pediatric
population: outcome of a conservative approach to postoperative care. J Otolaryngol. 2001; 30(1): 15–18.
7. Lieser J, Derkay C. Pediatric sinusitis: when do we operate.
Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2005; 13: 60–66.
8. Smith T, Mendolia-Loffredo S, Loehr T, Sparapani R, Laud P,
Nattinger A. Predictive factors and outcomes in endoscopic
sinus surgery for chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2005;
115: 2199–2205.
Th
is c
op
y is
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
PIŚMIENNICTWO
for
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
na antybiotykoterapia i adenotomia nie przynoszą
spodziewanych rezultatów. Kolejnymi wskazaniami
według tych autorów to zatokowo-nosowa polipowatość nieodpowiadająca na leczenie miejscowymi
steroidami, oczodołowe i wewnątrzczaszkowe powikłania zapalenia zatok przynosowych oraz zwłóknienie torbielowate [7].
Zastosowanie leczenia operacyjnego u dzieci z
przewlekłym stanem zapalnym zatok przynosowych
powinno być bardzo starannie rozpatrzone w każdym przypadku. Interwencja chirurgiczna związana
jest z ryzykiem wystąpienia zaburzeń rozwojowych
w obrębie zarówno zatok, jak i całej twarzoczaszki.
Zdaniem niektórych autorów, u dzieci do 6 roku
życia, z niedużymi zmianami w tomografii komputerowej (TK) oraz nieobciążonych astmą oskrzelową wystarczająca powinna być adenotomia. Dzieci
starsze (powyżej 6 roku życia), z dużymi zmianami
w TK, dodatkowo obciążone astmą czy narażone
na dym tytoniowy powinny być leczone bardziej
agresywnie – metodą FESS lub FESS z adenotomią
[2, 4, 5].
Ramadan, Fakhri i wsp. uważają, że skuteczność
FESS zależy w dużym stopniu od wieku dziecka.
Trudności operacyjne u małych dzieci wynikają
głównie z ograniczeń związanych z rozmiarem pola
operacyjnego [4, 6].
Ogólne zalecenia dotyczące postępowania w
przypadku przewlekłego zapalenia zatok przynosowych u dzieci sprowadzają się przede wszystkim do
postawienia właściwej diagnozy, optymalnej farmakoterapii (antybiotykoterapia doustna lub dożylna),
leczenia współistniejących chorób alergicznych i
układowych oraz rozważenia odpowiedniego zabiegu chirurgicznego.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
M. Misiołek i inni
816
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5