Ostre zapalenie zatok przynosowych - E

"Zatoki przynosowe oraz inne
zakażenia układu oddechowego komentarz eksperta"
Zbigniew Doniec
Klinika Pneumonologii, Instytut Gruźlicy i Chorób
Płuc, OT w Rabce- Zdroju
Ostre zapalenie zatok przynosowych
(OZZP)
• W świetle najnowszych badań każde ostre
zapalenie błony śluzowej nosa
jednocześnie obejmuje błonę śluzową
zatok
rhinitis =
rhinosinusitis
•
•
W ostrym zapaleniu zatok przynosowych
objawy trwają krócej niż 12 tygodni.
Proces zapalny nie pozostawia w obrębie
zatok przynosowych trwałych zmian.
Podział OZZP
• Przeziębienie, czyli ostre wirusowe zapalenie
zatok przynosowych - objawy samoistnie
stopniowo ustępują i trwają krócej niż 10 dni.
• Ostre powirusowe zapalenie zatok przynosowych
- objawy nasilają się po 5 dniach trwania, lub
utrzymują się dłużej niż 10 dni.
• Ostre bakteryjne zapalenie zatok przynosowych objawy nasilają się po 5 dniach trwania, lub
utrzymują się dłużej niż 10 dni, a dodatkowo
występują:
o
o
o
o
katar o zmienionym kolorze, silny ból (z przewagą jednej strony)
gorączka powyżej 38°C
podwyższone parametry stanu zapalnego (CRP, OB)
pogorszenie dotychczasowego przebiegu choroby
Proces patologiczny w obrębie zatok
w przeziębieniu, OZZP powirusowym i bakteryjnym
Infekcja wirusowa
zniszczenie nabłonka,
uwolnienie mediatorów zapalnych
Bakteryjne zapalenie
błony śluzowej
upośledzenie transportu śluzu,
drenażu i wentylacji zatok
hipoksja, wzrost bakterii
Zdrowienie
+ obrzęk, zaleganie śluzu
(zapalenie)
Rozpoznanie
– o czym należy pamiętać:
Rozpoznanie na podstawie objawów
klinicznych
Badanie przedmiotowe uzupełnione
rynoskopią przednią
Brak wskazań do RTG lub TK zatok
przynosowych
Rozpoznanie OZZP – objawy kliniczne
Wirusowe
Powirusowe
Bakteryjne
• upośledzenie lub blokada drożności nosa,
• obecność wydzieliny w nosie lub spływającej po tylnej
ścianie gardła, oraz (nieobligatoryjnie)
• ból twarzy lub uczucia rozpierania w rzucie zatok
przynosowych
• upośledzenie lub brak powonienia,
• dodatkowo: podrażnienie gardła, krtani i tchawicy
wywołujące suchy kaszel, zaburzenia głosu, senność, złe
samopoczucie i ogólne osłabienie
• Objawy jak w wirusowym OZZP utrzymują się dłużej
(powyżej 10 dni)
• min. 3 z następujących objawów:
• zmiana koloru wydzieliny (ropny katar z przewagą w jednej
jamie nosa),
• silny miejscowy ból twarzy z przewagą jednej strony,
• gorączka powyżej 38°C,
• podwyższone parametry ostrego zapalenia (CRP, OB)
• pogorszenie dotychczas łagodnego przebiegu choroby.
Leczenie
OTC
• W leczeniu OZZP zastosowanie mają:
o Roztwory soli fizjologicznej, zwłaszcza hipertoniczne
o NLPZ i paracetamol, również w połączeniu z fenylefryną lub
pseudoefedryną
o Alfa-adrenomimetyki w kroplach do nosa
o Leki roślinne, preparaty z cynkiem i wit. C, jeżówka – brak
udowodnionej skuteczności klinicznej,
o Mukolityki i sekretolityki
o Leki antyhistaminowe – skuteczne, ale brak wskazań w CHPL
o Steroidy donosowe (dnGKS)
o Antybiotyki
Rx
Leczenie wirusowego OZZP
(przeziębienia)
• Najczęściej samoleczenie pacjenta lekami
OTC
• Leczenie ma na celu złagodzenie objawów –
udrożnienie nosa, zmniejszenie produkcji
wodnistej wydzieliny, a w kolejnych dniach
rozrzedzenie gęstego śluzu, zmniejszenie bólu
głowy, gardła, kaszlu, etc.
• Należy pamiętać o zagrożeniu płynącym z
nadużywania alfa-adrenomimetyków
Leczenie powirusowego OZZP
• Gdy objawy trwają powyżej 10 dni, lub nasilają
się po 5 dniach trwania, ale bez cech zakażenia
bakteryjnego, należy włączyć steroid
donosowy*
• Jedynym lekiem posiadającym aktualnie
rejestrację w OZZP jest furoinian mometazonu
(dawkowanie w OZZP – 2x2 rozpylenia/dobę,
całkowita dawka dobowa 400mcg)
*1. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and
nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology. 2012;50:1-12.
*2. Postępowanie w ostrym zapaleniu zatok przynosowych w praktyce lekarza rodzinnego.
Stanowisko 4 Towarzystw (StanForT) Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Alergologicznego,
Polskiego Towarzystwa Otolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi, Polskiego Towarzystwa
Medycyny Rodzinnej oraz Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, Warszawa, 2014
Leczenie bakteryjnego OZZP
•
Według:
o Rekomendacji postępowania w pozaszpitalnych
zakażeniach układu oddechowego 2010, Narodowy
Program Ochrony Antybiotyków
o Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J et al. EPOS 2012: European
position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A
summary for otorhinolaryngologists. Rhinology. 2012;50:112.
o Postępowanie w ostrym zapaleniu zatok przynosowych w
praktyce lekarza rodzinnego. Stanowisko 4 Towarzystw
(StanForT) Rekomendacje Polskiego Towarzystwa
Alergologicznego, Polskiego Towarzystwa
Otolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi, Polskiego
Towarzystwa Medycyny Rodzinnej oraz Kolegium Lekarzy
Rodzinnych w Polsce, Warszawa, 2014
Leczenie bakteryjnego OZZP- c.d.
•
•
Antybiotyk stosowany w OZZP musi wykazywać skuteczność
wobec S. pneumoniae (również wobec szczepów o
zmniejszonej wrażliwości na penicylinę) oraz H. influenzae
Leczenie I rzutu
o
•
Amoksycylina: 1,5-2,0 g co 12 godzin (4g/dobę), przez 10-14 dni
W przypadku nadwrażliwości na beta-laktamy:
o
o
typu późnego – cefalosporyny (cefuroksym) 250-500 mg co 12 godzin
typu natychmiastowego
• chinolony antypneumokokowe (moksyfloksacyna 400mg/dobę,
lewofloksacyna 500mg/dobę, co 24 godz., przez 5-10 dni)
• Makrolidy – głównie klarytromycyna 2x250-500mg przez 10 dni, ew.
azytromycyna mikrosferyczna w jednorazowej dawce 2g/dobę*
•
Brak skuteczności włączonego leczenia można ocenić dopiero
w 7 dobie (w 3-5 dobie antybiotykoterapia ma umiarkowany
wpływ na przebieg zakażenia)
*Murray J., Emparanza P., Lesinskas K., et al.: Ef ficacy and safety of a novel , single dose azithromycin
microsphere formulation verus 10 days of levofloxacin for the treatment of acute bacterial sinusitis in adults. .
Otolaryngol Head Neck Surg 2005;133:194-201
Leczenie bakteryjnego OZZP-cd.
• Leczenie skorygowane (II rzutu)
o Przyczyną braku reakcji na antybiotyk I rzutu może być:
•
zakażenie szczepem opornym,
• wystąpienie powikłań zakażenia
• niebakteryjna przyczyna dolegliwości
o Drobnoustroje oporne na amoksycylinę, które mogą powodować
OZZP to pneumokoki wysoce oporne na penicylinę, H. influenzae
produkujący beta-laktamazy, S. aureus oraz bakterie beztlenowe.
o Co można zastosować:
• Amoksycylinę z klawulanianem (dawka amoksycyliny 1,5-2,0g,
klawulanian w stosunku 14:1)
• cefuroksym
• fluorochinolony przeciwpneumokokowe (moksyfloksacyna,
lewofloksacyna)
Leczenie bakteryjnego OZZP – c.d.
• Oprócz włączenia antybiotykoterapii,
należy kontynuować leczenie steroidem
donosowym przez 14-28 dni
• Leczenie objawowe – według potrzeb
(gorączka, ból głowy – nlpz)
• Brak danych o skuteczności innych metod
postępowania
Steroidy donosowe (dnGKS) w leczeniu
OZZP
• Stosowane we wszystkich postaciach OZZP
o w przeziębieniu – w przypadku znacznego nasilenia objawów lub braku
poprawy po 5 dniach
o W powirusowym OZZP – lek z wyboru - podstawa terapii
o W bakteryjnym OZZP – leczenie uzupełniające do antybiotykoterapii
• Leczenie OZZP dnGKS ma istotne podstawy
patofizjologiczne, wykorzystuje bowiem silne
miejscowe działanie przeciwzapalne tych leków.
• Miejscowo stosowane dnGKS nie wykazują
działania immunosupresyjnego.
• Działania niepożądane występują rzadko
o objawy miejscowe – podrażnienie śluzówki nosa, kichanie
o Wpływ na oś przysadka-podwzgórze-nadnercza u dzieci – ryzyko tylko
w przypadku długotrwałego stosowania dużych dawek
Schemat postępowania terapeutycznego w ostrym zapaleniu zatok przynosowych
Objawy trwają krócej niż 5 dni lub mają
mniejsze nasilenie po tym okresie
Przeziębienie
(wirusowe OZZP)
Leczenie objawowe:
analgetyki, płukanie NaCl,
α-mimetyki, fitoterapia
Brak poprawy po
10 dniach leczenia
Rozważyć skierowanie
do specjalisty
Objawy trwają dłużej niż 10 dni lub
nasilają się po 5 dniach
Umiarkowane
(powirusowe OZZP)
Glikokortykosteroid
donosowy (dnGKS)
Brak poprawy
po 14 dniach leczenia
Ciężkie*
(bakteryjne OZZP)
* jeśli występują co najmniej 3
z następujących objawów:
-zmiana zabarwienia
wydzieliny
-silny ból twarzy, zwykle
zlokalizowany po jednej
stronie,
-gorączka powyżej 38°C,
-podwyższenie parametrów
stanu zapalnego (OB/CRP)
-pogorszenie po wstępnym
łagodnym przebiegu choroby
dnGKS przez 14-28 dni,
rozważyć antybiotykoterapię
Poprawa w ciągu
48 godzin
Kontynuować terapię dnGKS przez 14-28 dni
(antybiotykoterapię przez 14 dni)
Brak poprawy
w ciągu 48 godzin
Skierowanie
do specjalisty
Postępowanie w ostrym zapaleniu zatok przynosowych w praktyce lekarza rodzinnego. Stanowisko 4 Towarzystw
(StanForT) Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, Polskiego Towarzystwa Otolaryngologów Chirurgów
Głowy i Szyi, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej oraz Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, Warszawa, 2014
Objawy alarmowe
Podwójne
widzenie
zaburzona
ruchomość
gałki ocznej
przemieszczeni
e gałki ocznej
Obrzęk i
zaczerwienienie
powiek
PILNE
SKIEROWANIE DO
SPECJALISTY
(HOSPITALIZACJA)
pogorszenie
ostrości wzroku
silny jedno- lub
obustronny ból
w okolicy
czołowej
objawy zapalenia
opon mózgowych
lub ogniskowe obj.
neurologiczne
obrzęk tkanek
miękkich w okolicy
czołowej