Diagnostyka i leczenie choroby niedokrwiennej serca u osób z
advertisement
WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Diagnostyka i leczenie choroby niedokrwiennej serca u osób z otyłością Anna Miczke Klinika Chorób Wewnętrznych, Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu Diagnosis and treatment of ischaemic heart disease in obese patients STRESZCZENIE W krajach wysoko uprzemysłowionych mamy obecnie do czynienia z epidemią otyłości. Problem ten dotyczy również Polski. Otyłość i brzuszna dystrybucja tkanki tłuszczowej nie są tylko problemem estetycznym, lecz czynnikiem znacznie zwiększającym ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych, w tym choroby niedokrwiennej serca. Diagnostyka choroby niedokrwiennej u pacjenta z otyłością nie odbiega zasadniczo od diagnostyki u pacjenta z prawidłową masą ciała, ale jest dużo trudniejsza. Problemy występują przy zbieraniu wywiadu (mała aktywność fizyczna, często depresja i lęk, współistnienie wielu chorób), jak i na etapie badań diagnostycznych. W leczeniu należy położyć nacisk na postępowanie niefarmakologiczne — redukcję modyfikowalnych czynników ryzyka, w tym redukcję masy ciała. Zaleca się stopniową redukcję masy ciała z wykorzystaniem diety śródziemnomorskiej i wysiłku fizycznego. W terapii farmakologicznej wykorzystuje się leki poprawiające rokowanie: kwas acetylosalicylowy, statyny, inhibitory konwertazy angiotensyny, b-adrenolityki oraz leki redukujące objawy: b-adrenolityki, antagoniści wapnia, azotany. (Forum Zaburzeń Metabolicznych 2011, tom 2, nr 2, 113–118) słowa kluczowe: choroba niedokrwienna serca, czynniki ryzyka, otyłość, diagnostyka, leczenie ABSTRACT One of the most challenging problems in well-industrialized countries is obesity. There is a growning rate of overweight and obese people in Poland. Obesity and visceral distribution of the fat tissue is not only an aesthetic problem, but is also a risk factor for many diseases including coronary artery diseases. Diagnostic test in angina pectoris are the same in patients with normal body weight and in patients with obesity, although in those second group diagnosis is often more difficult. Treatment should emphasize the need of non-farmacological behaviors including gradual reduction of body weight (with diet and increase of physical activity). There are two groups of drugs in therapy of angina pectoris. One group can reduce mortality: statin, acetylosalicyd acid, angiotensin converting enzyme and betablockers. The second group cerate the substance which relief the symptoms: betablockers, cal- Adres do korespondencji: dr n. med. Anna Miczke Klinika Chorób Wewnętrznych, Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego UM w Poznaniu ul. Szamarzewskiego 84, 60–569 Poznań e-mail: [email protected] cium antagonist, nitrats. (Forum Zaburzen Metabolicznych 2011, vol. 2, no. 2, 113–118) key words: angina pectoris, risk factors, obesity, diagnosis, treatment Copyright © 2011 Via Medica ISSN 2081–2450 113 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA OTYŁOŚCI nia WOBASZ, w populacji polskiej odsetek W POLSCE osób z otyłością brzuszną był wyższy u kobiet W krajach wysoko uprzemysłowionych ob- (40,4%) niż u mężczyzn (28,3%) [2]. U ko- serwuje się stałą tendencję do powiększania biet również w znacznie większym stopniu się populacji osób ze zwiększoną masą cia- niż u mężczyzn występowała otyłość olbrzy- ła. Dane podawane przez epidemiologów są mia charakteryzująca się BMI równym lub różne, ale szacuje się, że na świecie ponad powyżej 40 kg/m2 (2,2 v. 0,6%) [2]. 1 miliard ludzi ma nadwagę, a ponad 300 milionów otyłość [1]. Epidemia otyłości doty- OTYŁOŚĆ JAKO CZYNNIK RYZYKA CHORÓB czy również Polski, co wykazuje wiele badań. UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO Wieloośrodkowe Ogólnopolskie Badanie Współwystępowanie otyłości brzusznej i cho- Stanu Zdrowia Ludności (WOBASZ) jest rób sercowo-naczyniowych potwierdzono pierwszym badaniem, w którym dane doty- w wielu badaniach. W ostatnich latach do- czące masy ciała zostały zebrane w popula- wodów na tę zależność dostarczono w dużym cji całej Polski. W badaniu tym, przeprowa- wieloośrodkowym badaniu International Day dzonym w latach 2003–2005, do ostatecznej for the Evaluation of Abdominal Obesity analizy zakwalifikowano 13 408 osób z wszy- (IDEA). Przeprowadzono je w 2005 roku stkich województw, z niewielką przewagą w 63 krajach świata, w tym także w Polsce. kobiet (53%). Wyniki badania są nie- Objęło 168 tysięcy pacjentów w wieku 18– pokojące. Wskaźnik masy ciała (BMI, body –80 lat. W czasie tego badania dokonano mass index) powyżej 25 kg/m2 (wartości pra- podstawowych pomiarów antropometrycz- widłowe BMI mieszczą się w zakresie 18,5– nych (wzrost, masa ciała, BMI, obwód brzu- kg/m2 ) dotyczył aż 61,6% mężczyzn cha), a także zebrano dokładny wywiad od- i 50,3% kobiet. Zaledwie 38,4% mężczyzn nośnie obecności choroby niedokrwiennej i 49,7% kobiet charakteryzowało się prawi- serca, przebytego udaru mózgu oraz cukrzy- dłową masą ciała. Nadwagę (BMI z zakresu cy. Uzyskano interesujące informacje doty- –24,9 częściej rozpozna- czące aktualnej geograficznej dystrybucji wano u mężczyzn (40,4%) niż u kobiet otyłości i nadwagi. Najliczniejsze populacje (27,9%). Otyłość (wartości BMI ≥ 30 kg/ mężczyzn z otyłością i nadwagą (> 60%) wy- /m2), jeśli chodzi o populację całego kraju, stępowały w Europie Południowej i Europie dotyczyła w podobnym procencie kobiet Wschodniej, Kanadzie i na Środkowym i mężczyzn (20,2% v. 20,6%) [2]. Interesują- Wschodzie. W przypadku populacji kobiet ce są również dane dotyczące otyłości najwięcej otyłości i nadwagi odnotowano na brzusznej. To właśnie tkanka tłuszczowa zlo- Środkowym Wschodzie, w Afryce Północnej kalizowana w okolicach pasa jest metabo- i Afryce Południowej, w Kanadzie i Amery- licznie aktywnym narządem produkującym ce Łacińskiej (> 60%). Zarówno BMI, jak wiele peptydów wpływających na homeosta- i obwód pasa korelowały z występowaniem zę sercowo-naczyniową. Otyłość brzuszna choroby niedokrwiennej serca. Szczególnie (inaczej wisceralna, trzewna, typu jabłko), silna okazała się zależność pomiędzy obwo- definiowana jako obwód w pasie ≥ 102 cm dem w pasie (będącym prostą miarą otyło- dla mężczyzn i 88 cm dla kobiet, jest związa- ści brzusznej) a częstością występowania na ze zwiększoną sekrecją wolnych kwasów choroby niedokrwiennej serca. Przy przyję- tłuszczowych, hiperinsulinemią, insulino- ciu, że ryzyko choroby niedokrwiennej wy- opornością, nadciśnieniem tętniczym i dys- nosiło 1,0 dla mężczyzn z prawidłowym ob- lipidemią, a więc ze zwiększonym ryzykiem wodem w talii (< 94 cm), ryzyko choroby sercowo-naczyniowym [3–4]. Według bada- niedokrwiennej przy obwodzie 94–102 cm wartości 25–29,9 vv To właśnie tkanka tłuszczowa zlokalizowana w okolicach pasa jest metabolicznie aktywnym narządem produkującym wiele peptydów wpływających na homeostazę sercowo-naczyniową cc 114 kg/m2) www.fzm.viamedica.pl Anna Miczke Diagnostyka i leczenie choroby niedokrwiennej serca u osób z otyłością wynosiło 1,28 (większe o 28%), a przy obwo- na linii lekarz–pacjent i są dodatkowym źró- dzie powyżej 102 cm aż 1,90 (tj. większe dłem trudności przy zbieraniu wywiadu. o 90%!). U kobiet z obwodem w talii pomię- Zgodnie z cytowanym wcześniej badaniem dzy 80 a 88 cm ryzyko wystąpienia choroby IDEA otyłość i brzuszna dystrybucja tkanki niedokrwiennej serca wzrastało o 31%, tłuszczowej są silnymi czynnikami ryzyka a przy obwodzie w talii powyżej 88 cm (defi- rozwoju nie tylko choroby niedokrwiennej nicja otyłości brzusznej dla kobiet) aż o 97%. serca, ale i (a nawet przede wszystkim) cu- Co istotniejsze, w badaniu IDEA wykazano, krzycy. Pacjenci z BMI powyżej 30 bardzo że obwód w pasie stanowi silniejszy niż sama często chorują na cukrzycę, a w związku z po- wartość BMI czynnik ryzyka wystąpienia lineuropatią autonomiczną charaktery- choroby niedokrwiennej serca [5]. styczną dla tej choroby w wielu przypadkach nie odczuwają bólu zamostkowego. Z jednej POSTĘPOWANIE U PACJENTA OTYŁEGO strony obecność cukrzycy powoduje częstsze Z CHOROBĄ NIEDOKRWIENNĄ SERCA występowanie tak zwanej niemej, bezobja- Diagnostyka choroby niedokrwiennej serca wowej anginy, z drugiej strony zaburzenia u osoby z otyłością nie różni się zasadniczo gospodarki węglowodanowej są istotnym od diagnostyki tej choroby u pacjenta z pra- i niezależnym czynnikiem rozwoju choroby widłową masą ciała. Opiera się na starannie niedokrwiennej serca. Należy też pamiętać, zebranym wywiadzie, badaniu przedmioto- że pacjenci otyli bardzo często nie wiedzą, że wym, które najczęściej nie ujawnia żadnych mają cukrzycę. Cukrzyca typu 2, związana odchyleń (poza oczywiście odbiegającymi z zaburzeniami masy ciała, trzewną dystry- od normy wartościami BMI i obwodu w ta- bucją tkanki tłuszczowej, jest z reguły asymp- lii), oraz badaniach dodatkowych (elektro- tomatyczna. Warto u osób otyłych, u których kardiogram spoczynkowy, elektrokardio- glikemia na czczo wynosi poniżej 126 mg%, gram wysiłkowy, echo wysiłkowe, tomogra- zlecić proste w wykonaniu i interpretacji fia emisyjna pojedynczych fotonów, angio- badanie — doustny test obciążenia glukozą grafia tomokomputerowa, koronarografia (OGTT, oral glucose tolerance test). Bardzo itd.). Uczciwie należy jednak przyznać, że często u osób z podwyższoną masą ciała, w przypadku osób ze zwiększoną masą ciała, nawet przy prawidłowych glikemiach na kg/m2, czczo albo nieznacznie podwyższonych, ale tzw. otyłość olbrzymia), trudności w diagno- nieupoważniających jeszcze do rozpoznania styce choroby niedokrwiennej serca wystę- cukrzycy (wartości w przedziale 100–125 pują znacznie częściej niż u pacjentów z pra- mg%), OGTT ujawnia cukrzycę lub stany widłowym BMI. Problemy pojawiają się już przedcukrzycowe związane również z pod- na etapie zbierania wywiadu. Chory z otyło- wyższonym ryzykiem choroby niedokrwien- ścią, zwłaszcza znaczną, prowadzi mało ak- nej serca. zwłaszcza istotnie (BMI powyżej 40 tywny tryb życia, niekiedy zredukowany do Po zebraniu wywiadu i badaniu przed- absolutnego minimum (poruszanie się wy- miotowym (należy pamiętać o podstawo- łącznie po własnym mieszkaniu czy wręcz wych pokoju), co utrudnia ocenę występowania masa ciała, wzrost, BMI, obwód pasa i bio- bólów o charakterze wysiłkowym. W wielu der) należy przejeść do badań dodatko- przypadkach pacjenci skrępowani swoją syl- wych. Klasyczny elektrokardiogram z regu- wetką mają znacznie obniżony nastrój, ob- ły nie wnosi istotnych informacji w kierun- jawy lękowe i depresyjne, co również przy- ku rozpoznania, a zwłaszcza nasilenia cho- czynia się do spadku aktywności życiowej. roby. Spoczynkowy elektrokardiogram Zaburzenia nastroju utrudniają też kontakt może być prawidłowy lub z niespecyficzny- Forum Zaburzeń Metabolicznych 2011, tom 2, nr 2, 113–118 pomiarach antropometrycznych: vv Warto u osób otyłych, u których glikemia na czczo wynosi poniżej 126 mg%, zlecić proste w wykonaniu i interpretacji badanie — doustny test obciążenia glukozą (OGTT) cc vv W przypadku osób ze zwiększoną masą ciała, zwłaszcza istotnie (BMI powyżej 40 kg/m2), trudności w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca występują znacznie częściej niż u pacjentów z prawidłowym BMI cc 115 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE vv Pacjent z otyłością zawsze będzie wymagać wysokiej klasy sprzętu echokardiograficznego i doświadczonego echokardiografisty cc 116 mi zmianami odcinka ST-T. Przy często nie- LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE CHOROBY specyficznych objawach albo zupełnym ich NIEDOKRWIENNEJ U OSÓB OTYŁYCH braku (przyczyny tego stanu omówiono Strategia leczenia pacjenta z chorobą niedo- wyżej) następnym krokiem jest badanie krwienną i otyłością nie odbiega zasadniczo wysiłkowe. Niestety, wysiłkowy elektrokar- od leczenia pacjenta z chorobą niedo- diogram ma bardzo ograniczoną przydat- krwienną serca i prawidłową masą ciała. ność u osób otyłych. Spowodowane jest to Należy położyć szczególny nacisk na eduka- niską tolerancją wysiłku prezentowaną cję. Pacjentom należy uświadomić istotę przez osoby ze zwiększoną masą ciała, choroby niedokrwiennej serca, jej przebieg a także powszechnymi w tej grupie chorych i rokowanie. Należy ocenić obecność czyn- problemami ortopedycznymi (bolesne, ników ryzyka (nikotynizm, cukrzyca, niewy- ograniczające ruchomość zmiany zwyrod- dolność nerek, dyslipidemia, nadciśnienie nieniowe stawów kolanowych i/lub biodro- tętnicze, depresja). Czynniki modyfikowal- wych). Z reguły więc, nawet jeśli istnieją ne należy zlikwidować (nikotynizm!) lub możliwości techniczne wykonania testu dobrze kontrolować (pozostałe). Otyłość, wysiłkowego (na wielu bieżniach nawet do jak wynika z wielu przytoczonych powyżej 170 kg!), uzyskany wynik jest niediagnostycz- badań, jest znaczącym czynnikiem ryzyka ny. Echokardiografia obciążeniowa rów- choroby niedokrwiennej serca. Zgodnie nież jest badaniem trudniejszym u pacjenta z „Europejskimi wytycznymi dotyczącymi z otyłością niż u pacjenta z prawidłową masą prewencji chorób sercowo-naczyniowych ciała. Pacjent z otyłością to z reguły pacjent w praktyce klinicznej” z 2008 roku zaleca się z obrazami echokardiograficznymi złej ja- obniżenie masy ciała u osób otyłych z BMI kości. Często niemożliwa jest wiarygodna powyżej 30 oraz u osób z nadwagą i BMI ocena obecności obszarów akinezy lub hi- powyżej 25. Mężczyznom z obwodem w ta- pokinezy ze względu na słabą wizualizację lii 94–102 cm oraz kobietom z obwodem ta- granic wsierdzia. Poprawę może przynieść lii 80–88 cm należy doradzić zaprzestanie zastosowanie środków kontrastowych, ale przybierania na wadze, natomiast gdy ob- te ze względu na wysokie koszty są w prak- wód w talii wynosi powyżej 102 cm u męż- tyce niedostępne. Pacjent z otyłością za- czyzn i powyżej 88 cm u kobiet, należy zale- wsze będzie wymagać wysokiej klasy sprzę- cić redukcję masy ciała [6]. Należy też zwró- tu echokardiograficznego i doświadczone- cić uwagę na ewentualne występowanie nie- go echokardiografisty. U części pacjentów wydolności serca, ponieważ choroba niedo- z otyłością nawet spełnienie tych wygóro- krwienna serca jest obok nadciśnienia tętni- wanych wymagań nie pozwala na uzyskanie czego główną jej przyczyną. Jeśli u pacjenta diagnostycznego wyniku. Kolejnym wyzwa- z otyłością i chorobą niedokrwienną serca niem diagnostycznym w omawianej grupie występują objawy niewydolności serca, ko- pacjentów może być koronarografia. Do- nieczna jest ocena stopnia tej niewydolno- stępność badań angiograficznych w Polsce ści. Zgodnie bowiem z wytycznymi Euro- jest bardzo duża i stale wzrasta. Nie we pejskiego Towarzystwa Kardiologicznego wszystkich jednak pracowniach hemodyna- z 2008 roku, dotyczącymi niewydolności micznych istnieją techniczne możliwości serca, należy rozważyć redukcję masy ciała wykonania badania angiograficznego u pa- u osób z BMI powyżej 30 oraz w I lub II klasie cjenta ze znacznie podwyższoną masą cia- wydolności NYHA (New York Heart Associa- ła. Wiele pracowni dysponuje już stołami tion). U osób z niewydolnością serca umiar- umożliwiającymi badanie chorych o masie kowaną i ciężką (NYHA III i IV) nie zaleca ciała do 250 kg, ale nie zawsze jest to regułą. się rutynowo redukcji masy ciała, gdyż niewww.fzm.viamedica.pl Anna Miczke Diagnostyka i leczenie choroby niedokrwiennej serca u osób z otyłością zamierzona utrata masy ciała i anoreksja są (modny aktualnie nordic walking!), jazda częstym problemem w tej grupie chorych [7]. na rowerze, pływanie. Istotne jest indywi- Stąd też decyzja o redukcji masy ciała u pa- dualne dobranie aktywności, która ma cjenta z otyłością i chorobą niedokrwienną sprawiać pacjentowi przyjemność. Można serca powikłaną obecnością objawów niewy- zwiększyć motywację poprzez wspólne ćwi- dolności serca będzie trudniejsza. czenia z rodziną i przyjaciółmi, natomiast W redukcji masy ciała należy promować powinno się unikać jakichkolwiek form ry- dietę śródziemnomorską. W swoich pod- walizacji i aktywności wywołujących dole- stawach opiera się ona na zastępowaniu na- gliwości wieńcowe. Należy również pamię- syconych kwasów tłuszczowych kwasami tać o zwiększeniu aktywności w codzien- jednonienasyconymi i wielonienasycony- nym życiu, na przykład zastąpieniu dojaz- mi, dużej zawartości warzyw i owoców, ryb du do pracy częściowo spacerem, korzysta- (tłustych), chudego mięsa drobiowego, ni- niu ze schodów zamiast windy itd. [6]. vv W redukcji masy ciała należy promować dietę śródziemnomorską cc skotłuszczowych produktów mlecznych [8]. Dużą pomocą są gotowe zestawy dietetycz- LECZENIE FARMAKOLOGICZNE ne. Jeszcze lepszym rozwiązaniem jest pra- PACJENTÓW Z OTYŁOŚCIĄ ca pacjenta z dietetykiem, pozwalająca na I CHOROBĄ NIEDOKRWIENNĄ SERCA indywidualne opracowanie zaleceń diete- Są dwa główne cele leczenia farmakolo- tycznych, a poprzez częste spotkania wzma- gicznego: poprawa rokowania przez zapo- gająca motywację chorego i zapewniająca bieganie zawałowi serca i zgonowi oraz mi- kontrolę efektów. W czasie spotkań z pa- nimalizacja lub likwidacja objawów. Pierw- cjentem wielokrotnie należy podkreślać, że szy cel osiąga się przez stosowanie: kwasu jedyną drogą do osiągnięcia prawidłowej acetylosalicylowego (ASA, acidum acetyl- masy ciała jest dobrze zbilansowana dieta salicylicum), statyn, inhibitorów konwerta- oparta na zasadach zdrowego żywienia zy angiotensyny (ACEI, angiotensin-con- (a nie modne diety eliminacyjne!) i że nie verting enzyme inhibitors), beta-adrenolity- ma leków na odchudzanie. Utrata masy cia- ków. Leki te powinny być zastosowane ła nie powinna być gwałtowna, lecz rozło- u każdego chorego z rozpoznaniem choroby żona w czasie. Nie jest to proste, gdyż pa- niedokrwiennej serca. Kwas acetylosalicy- cjent oczekuje z reguły szybkiego i spekta- lowy jest stosowany w małej dawce (75– kularnego efektu swych działań. Zalecana –150 mg), dostatecznej do hamowania aktyw- redukcja masy ciała to 2–4 kg miesięcznie. ności płytek, a oszczędzającej błonę ślu- Aktywność fizyczna jest czynnikiem, który zową żołądka. W stabilnej postaci choroby może pomóc w uzyskaniu, a następnie niedokrwiennej serca wystarczające jest le- utrzymaniu — co z reguły jest trudniejsze czenie jednym lekiem przeciwpłytkowym — zalecanej masy ciała. Regularny trening (preferowany ASA, tienopirydyny lub klo- fizyczny ma nie tylko wpływ na zmniejsze- pidogrel do rozważenia u chorych z alergią nie masy ciała, poprawę parametrów meta- na ASA). U chorych z wywiadem krwawie- bolicznych i polepszenie nastroju (poprzez nia z przewodu pokarmowego należy raczej wzrost stężenia endogennych opiatów), ale stosować ASA z inhibitorem pompy proto- także korzystnie wpływa na przebieg nowej niż klopidogrel. Leczenie statynami miażdżycy, powodując redukcję całkowitej zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczy- śmiertelności o 20–25% [9]. Zaleca się niowych, również u pacjentów z prawidło- 30-minutowy wysiłek o umiarkowanym nasile- wymi wyjściowymi wartościami cholestero- niu przez większość dni tygodnia. Prefe- lu. Stąd zgodnie z zaleceniami leczenie sta- rowanymi formami aktywności są: marsz tynami powinno się wdrożyć u wszystkich Forum Zaburzeń Metabolicznych 2011, tom 2, nr 2, 113–118 vv Utrata masy ciała nie powinna być gwałtowna, lecz rozłożona w czasie. Zalecana redukcja masy ciała to 2–4 kg miesięcznie cc vv U chorych z wywiadem krwawienia z przewodu pokarmowego należy raczej stosować ASA z inhibitorem pompy protonowej niż klopidogrel cc vv Leczenie statynami powinno się wdrożyć u wszystkich pacjentów z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca, niezależnie od aktualnych wartości lipidogramu cc 117 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE pacjentów z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca, niezależnie od aktualnych PIŚMIENNICTWO 1. cardiovascular disease: pathophysiology, evalu- tyn o udokumentowanym wpływie na ation, and effect of weight loss: an update of the 1997 American Heart Association Scientific Sta- zmniejszenie śmiertelności wynoszą 40 mg tement on Obesity and Heart Disease from the dla simwastatyny i 10 mg dla atorwastatyny. Obesity Committee of the Council on Nutrition, Leki z grupy ACEI zmniejszają ryzyko po- Physical Activity, and Metabolism. Circulation wikłań sercowo-naczyniowych i obniżają 2006; 113: 898–918. 2. Częstość występowania nadwagi i otyłości u ko- trolowanych placebo badaniach z randomi- biet i mężczyzn w wieku 20–74 lat. Wyniki progra- Istotne jest również to, że leki z tej grupy są mu WOBASZ. Kardiol. Pol. 2005; 63 (supl.4): S632–S635. 3. neutralne metabolicznie, co jest szczególczęsto towarzyszą cukrzyca, dyslipidemia drome. Endocr. Rev. 2000; 21: 697–738. 4. Carr M., Brunzell J.D. Abdominal obesity and dyslipidemia in the metabolic syndrome: impor- i nadciśnienie tętnicze. tance of type 2 diabetes and familial combined hyperlipidemia in coronary artery disease risk. Drugą grupę stanowią leki, które wykorzystuje się u pacjentów z objawowym niedo- Wajchenberg B. Subcutanuous and visceraladipose tissue: their relation to the metabolic syn- nie ważne u pacjentów z otyłością, której J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004; 89: 2601–2607. 5. Balkau B., Deanfield J.E., Despres J.P. i wsp. In- krwieniem. Celem ich stosowania jest mini- ternational Day for the Evaluation of Abdominal malizacja objawów, a nawet całkowite ich Obesity (IDEA): a study of waist circumference, cardiovascular disease and diabetes mellitus in ustąpienie. Najczęściej stosowanymi lekami 168 000 primary care patients in 63 countries. przeciwdławicowymi są: b-adrenolityki, antagoniści wapnia i azotany. Lekami pierwsze- Circulation 2007; 116: 1942–1951. 6. kłej preferuje się selektywne: bisoprolol, me- Europejskie wytyczne dotyczące prewencji chorób sercowo-naczyniowych w praktyce klinicz- go rzutu są b-adrenolityki, w terapii przewle- nej. Kardiol. Pol. 2008; 66: 4 (supl.1): S20–S24. 7. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiolo- toprolol, karwedilol (o najkorzystniejszym gicznego dotyczące rozpoznawania i leczenia profilu metabolicznym). Jeśli objawy nie ostrej oraz przewlekłej niewydolności serca. ustępują mimo optymalizacji dawkowania, Kardiol. Pol. 2008; 66/11 (supl. 4): S406. 8. Szostak W.B., Cichocka A. Dieta śródziemnomor- można dołączyć antagonistę wapnia lub dłu- ska w profilaktyce kardiologicznej. Via Medica, godziałający azotan. Rzadziej w leczeniu Gdańsk 2009:1–48. przeciwdławicowym wykorzystuje się inhibitory węzła zatokowego (iwabradyna) lub leki o działaniu metabolicznym (trimetazydyna). U chorych, u których terapia nie przeciwdziała dostatecznie występowaniu objawów, należy rozważyć rewaskularyzację [10]. 118 Biela U., Pająk A., Kaczmarczyk-Hałas K. i wsp. śmiertelność, co wykazano w dużych konzacją z użyciem ramiprilu i perindoprilu. vv Lekami pierwszego rzutu są b-adrenolityki, w terapii przewlekłej preferuje się selektywne: bisoprolol, metoprolol, karwedilol (o najkorzystniejszym profilu metabolicznym) cc Poirier P., Giles T.D., Bray G.A. i wsp. Obesity and wartości lipidogramu. Dobowe dawki sta- 9. Taylor R., Brown A., Ebrahim S. i wsp. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am. J. Med. 2004; 116: 682–692. 10. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego postępowania w stabilnej dławicy piersiowej. Kardiol. Pol. 2006; 64: 8. www.fzm.viamedica.pl
