Wywiad z Profesorem - Centrum Zdrowia Dziecka
advertisement
Prof. Bohdan Maruszewski o Kriobanku Homogennych Zastawek Serca Panie Profesorze, w czerwcu br. Kriobank Homogennych Zastawek Serca został przeniesiony do nowych pomieszczeń. W lipcu kontynuował, bez chwili przerwy, swoją działalność w pomieszczeniach już w pełni dostosowanych do obowiązujących europejskich. Dlaczego ta zmiana norm była konieczna? Ta zmiana była niezbędna ze względów prawnych. Dyrektywa Unii Europejskiej z 2004 roku zmusiła nas do podjęcia odpowiednich działań, abyśmy mogli kontynuować pobieranie, opracowywanie i przygotowywanie do implantacji ludzkich zastawek serca. Musieliśmy więc zbudować nowy bank. Wymagania w tej dziedzinie w Unii Europejskiej są bardzo wysokie. Zarówno wymagania, dotyczące stref czystości czy filtrowania powietrza, ale też wszystkich norm, które muszą spełniać banki w Europie, opracowujące tkanki przeznaczane do użycia klinicznego, do implantacji pacjentom. To oznaczało, że po pierwsze, musieliśmy znaleźć środki, a po drugie, przygotować projekt i przeprowadzić całą tę dużą inwestycję, niebanalną, dlatego, że poza wybudowaniem pomieszczeń - na szczęście lokalizacja była dostępna – konieczne było wybudowanie całej instalacji ciekłego azotu. Trzeba wiedzieć bowiem, że kriobank ludzkich zastawek serca, jest to taki sposób, metoda i technologia ich opracowywania, który wymaga kontrolowanego i skomputeryzowanego zamrażania tych tkanek do temperatury 150 stopni Celcjusza, czyli temperatury pary ciekłego azotu. Poziom wymagań, dotyczący stref czystości powietrza, izolacji, jest taki jak w bankach krwi, a więc bardzo wysoki. To było duże i poważne zadanie, które udało nam się zrealizować, choć trwało to wszystko ok. półtora roku. Panie Profesorze, jak wyglądały początki rozwoju kriobanku? Nasz kriobank powstał 30 lat temu. Dlatego też 21 września, kiedy będzie uroczyste otwarcie nowego banku, będzie to jednocześnie bardzo ważny jubileusz 30-lecia. Kiedy powstawała kardiochirurgia dziecięca w Centrum Zdrowia Dziecka w roku 1980, powstał również bank. Pan Profesor Stodulski, który był twórcą tej Kliniki, już wówczas miał doświadczenie i wiedzę, że homografty, inaczej allografty, a więc ludzkie zastawki serca, są niezwykle cennym materiałem przy operacjach wad wrodzonych serca i że trudno jest sobie wyobrazić rozwój kardiochirurgii dziecięcej w Centrum Zdrowia Dziecka bez możliwości stosowania homograftów. W tym czasie bank i nasza wiedza na ten temat przechodziła różne etapy. Najpierw musieliśmy wiedzieć, w jakim stanie są zastawki, jaka jest ich struktura, budowa. Pierwsi biorcy to Rysio, Kasia, którzy mieli wszczepiane zastawki 30 lat temu. To są ludzie, których dzisiaj znamy, są dorosłymi osobami. Kasia jest nie tylko naszą dawną pacjentką, ale jesteśmy z nią bardzo zaprzyjaźnieni. Jest działaczką zarówno Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy, jak i stowarzyszenia rodziców dzieci z wrodzonymi wadami serca. Moja praca doktorska, młodego wówczas lekarza, dotyczyła oceny żywotności tych graftów, które przygotowywaliśmy do użycia klinicznego. Potem przyszedł koniec lat 80-tych, dokładnie od roku 1989 zaczęliśmy stosować krioprezerwcję czyli kontrolowane zamrażanie ludzkich zastawek serca do temperatury ciekłego azotu, do bardzo niskich temperatur. Aby było to możliwe, wyjechałem do Anglii, spędziłem tam kilka miesięcy, ucząc się tej techniki, zarówno w Londynie w National Heart Hospital, gdzie jest europejska kolebka bankowania zastawek serca, jak również w Edynburgu. Po powrocie, w bardzo krótkim czasie, udało nam się całą tę skomplikowaną technologię zamrażania zastawek, wprowadzić w naszym ośrodku. Byliśmy pierwszym bankiem, w tej części świata, stosującym krioprezerwację zastawek serca. Wysłaliśmy również zastawki do kontroli, ponieważ chcieliśmy mieć audyt międzynarodowy, zewnętrzny, jakości tkanek, które wszczepiamy naszym pacjentom. Wynik tego audytu właśnie w National Heart w Londynie, przeprowadzonego przez Profesora Parkera - guru światowej sławy w tej dziedzinie - wypadł tak korzystnie, że zaproponowaliśmy te zastawki nie tylko ośrodkom krajowym, ale też zagranicznym. Rozumiem, że nasze zastawki trafiają nie tylko do pacjentów IPCZD? Nie, absolutnie nie. Aż 16 ośrodków kardiochirurgii dziecięcej uzyskuje od nas zastawki, w tym 4 ośrodki zagraniczne. Dostarczamy zastawki do dwóch największych niemieckich ośrodków kardiochirurgii dziecięcej: pod Bonn w St. Augustin i w Monachium do Deutsches Herz Centre, który jest wielkim, bardzo znanym ośrodkiem, który wszczepia nasze zastawki. Poza tym jeszcze jeden ośrodek niemiecki korzysta z zastawek z naszego banku, jedna trafiła na Ukrainę i jedna do Aten. Ale przede wszystkim, polskie ośrodki korzystają z naszych zastawek, a największym ich odbiorcą jest Instytut Kardiologii w Aninie. Tam są one wszczepiane chorym dorosłym, ale również nastolatkom i chorym leczonym wcześniej przez nas, w dzieciństwie. W Instytucie Kardiologii znajdują się urządzenia do przechowywania zastawek przygotowywanych przez nasz bank. Mamy doskonałą współpracę z Instytutem Kardiologii i Kliniką Kardiochirurgii, kierowaną przez P. Prof. Jacka Różańskiego. Panie Profesorze, proszę powiedzieć, jak wygląda proces pozyskiwania zastawek oraz ich przechowywanie? Mówiąc o zastawkach serca, aczkolwiek bank służy do przechowywania nie tylko zastawek serca, ale również np. naczyń, osierdzia; trzeba zacząć od tego, jakie zastawki serca są stosowane u chorych. Najpopularniejsze są zastawki mechaniczne, które wszczepia się zwłaszcza dorosłym, służą one do wymiany własnych, chorych lub uszkodzonych czy zużytych zastawek. Zbudowane są one z metalu. Zastawki biologiczne dzielimy na kilka grup. Mogą to być np. zastawki biologiczne pochodzenia zwierzęcego. Tkanka zastawki jest martwa, pełni tylko funkcje mechaniczne i jest obojętna immunologicznie. Jest kilka klas zastawek, pochodzących od ludzi. Wszystkie tkanki, pochodzące od ludzi, nazywane są allograftami. Zwyczajowo używamy określenia homografty, które z punktu widzenia naukowej klasyfikacji nie jest prawidłowe, ale zostańmy przy tej zwyczajowej nazwie. Homografty mogą być żywe, a więc takie, w których pewna część komórek przetrwała i mogą być również martwe. Zależy to od sposobu ich przechowywania. Nasze krioprezerwowane homografty to zastawki żywe. Zastawki pobierane są tak, jak narządy do przeszczepów – serce, wątroba, nerki. Część zastawek pochodzi z tego źródła. Kiedy, mówiąc lapidarnie, serce nie może być wykorzystane do wszczepienia w całości, to wówczas przywożone jest do naszego banku i z niego są preparowane zastawki, ale również naczynia, osierdzie, aorta, a następnie poddawane są procesowi krioprezerwacji. Oznacza to, że najpierw są one preparowane, potem płukane, wyjaławiane, aż w końcu są zamrażane do temperatury -150 stopni. W tej temperaturze, w specjalnych pojemnikach, mogą być przechowywane przez praktycznie nieograniczony czas. Jaka jest różnica pomiędzy ludzką zastawką a zastawkami mechanicznymi i jakie ma to znaczenie, szczególnie u dzieci, że będzie wszczepiona właśnie zastawka ludzka? Oczywiście, moglibyśmy wykorzystywać u wielu dzieci i dorosłych, którzy wymagają wymiany zastawek, tylko zastawek mechanicznych. Ale ludzkie zastawki serca, mają tę przewagę, że po ich implantacji, nie jest konieczne stosowanie leków przeciwkrzepliwych. To po pierwsze. Po drugie, pamiętajmy, że w dziecięcej kardiochirurgii, większość zastawek wszczepiamy we wczesnym okresie rozwoju, u bardzo małych dzieci. To nie są zastawki, które będą im służyły przez całe życie. To są zastawki, które pozwalają rozwinąć się zarówno dziecku, jak i jego sercu, które rośnie. Po jakimś czasie te zastawki wymieniamy. Nasza pacjentka Kasia, która miała wszczepianą zastawkę 30 lat temu - to był drugi w historii Centrum Zdrowia Dziecka homograft, wszczepiony do prawej komory serca - miała wymienianą zastawkę dwukrotnie, w miarę swojego wzrostu. Zawsze były to zastawki ludzkie, pochodzące z naszego banku, ale coraz większe. Ostatecznie Kasia stała się pierwszym pacjentem w Polsce, który miał wszczepioną, w grudniu 2008 roku, pierwszą w Polsce zastawkę samorozprężalną przezskórną, bez otwierania klatki piersiowej, poprzez żyłę w pachwinie. Homografty nie wymagają stosowania leków przeciwkrzepliwych, czyli codziennego podawania leków, obniżających krzepnięcie krwi i są zastawkami dostępnymi w odpowiednim rozmiarze. Mamy w banku zastawki od bardzo malutkich do bardzo dużych. Kiedy dokonujemy pomiaru w trakcie operacji, na stole operacyjnym, wysyłamy informację do banku zastawek – „potrzebujemy zastawkę w takim i w takim rozmiarze”. Służą one do bardzo różnych operacji. Nie tylko do wymiany zastawki np. aortalnej, ale również do poszerzania drogi odpływu prawej komory serca. Inne tkanki, pochodzące, tak samo jak zastawki, z serca dawcy, inne rodzaje allograftów, takie jak ściana tętnicy płucnej, osierdzie, służą do bardzo skomplikowanych operacji, nawet u maleńkich noworodków. A więc ich zastosowanie w dzisiejszej kardiochirurgii dziecięcej jest bardzo szerokie i tak naprawdę trudno wyobrazić sobie dzisiaj wykonywanie pełnego spektrum operacji kardiochirurgii dziecięcej bez możliwości dysponowania ludzkimi zastawkami serca. Oczywiście, u dorosłych te zastawki są również stosowane. W naszym ośrodku implantowaliśmy zastawki, pochodzące od dawcy, czyli zastawki ludzkie, w każdej pozycji w sercu, w każdym miejscu, gdzie w sercu istnieje zastawka i do wszystkich rodzajów rekonstrukcji wad wrodzonych serca. Czy mają Państwo plany związane z rozszerzeniem działalności kriobanku na wschód, np. na Ukrainę? Wspomniał Pan wcześniej o takim wydarzeniu. Nie mamy takich planów. To było jednorazowe wysłanie zastawki na ratunek dla chorego. Wyjątkowa sytuacja, kiedy to zwrócił się do nas ośrodek we Lwowie z prośbą o taką zastawkę i na ratunek życia została ona wysłana natychmiast . Czy w Polsce są jeszcze inne banki zastawek? W Polsce, poza naszym bankiem w Centrum Zdrowia Dziecka, który, podkreślam, był pierwszym bankiem krioprezerwującym, czyli stosującym temperatury ciekłego azotu, mamy jeszcze dwa banki. Jednym to jest bank w Zabrzu w Fundacji im. Profesora Zbigniewa Religi. Drugi taki bank jest w Krakowie, w Szpitalu im. Jana Pawła II. Panie Profesorze, jakie są dalsze plany rozwoju kriobanku? Powiedzmy sobie otwarcie, że wprowadzenie tak nowoczesnej technologii i zastosowanie się do tak dużych wymagań jeśli chodzi o bankowanie zastawek, oznacza wzrost kosztów. Inaczej mówiąc, od momentu, kiedy bank funkcjonuje w nowych pomieszczeniach, koszt przygotowania zastawki istotnie wzrósł. W Polsce nie wolno prowadzić działalności komercyjnej, której celem byłoby uzyskiwanie jakiegokolwiek zysku z tytułu przygotowywania do użycia klinicznego ludzkich tkanek i narządów, tak więc jest to działalność non profit, czyli nie możemy na tym zarabiać. Natomiast odbiorcy tych zastawek, czy jest to Centrum Zdrowia Dziecka czyli odbiorca wewnętrzny, czy są to odbiorcy zewnętrzni, inne ośrodki w Polsce lub zagranicą, mają wystawiany rachunek za zwrot kosztów poniesionych przy przygotowaniu zastawki. Chcemy, nie tylko zastawki serca, ale również naczynia, osierdzia, zaoferować jak największej rzeszy odbiorców, ponieważ w tej chwili mamy znacznie większe możliwości przygotowywania zastawek. Głównym ograniczeniem jest oczywiście dostępność zastawek czyli liczba dawców. Będziemy starali się popularyzować bank, podjąć, jak najszersze działania marketingowe, aby zdobyć, jak największą ilość odbiorców. Bank posiada obecnie znacznie większe możliwości „produkcyjne”, w związku z tym chodzi o to, by była ona jak najlepiej wykorzystana i służyła jak największej ilości pacjentów. Ile Pański zespół dotychczas wszczepił zastawek? Dotychczas udało nam się wypreparować 1694 zastawki, z czego do tej pory wykorzystano 1114. Pacjentom operowanym w CZD implantowaliśmy 526 zastawek, pozostałe 588 trafiło do 21 ośrodków kardiochirurgii w Polsce. Aż 84 zastawki trafiły do 6 współpracujących z nami ośrodków zagranicznych. Panie Profesorze, jak ocenia Pan skuteczność implantacji zastawek? W jaki sposób można to ocenić? To, co jest najbardziej wiarygodnym sprawdzeniem skuteczności metody stosowanej w chirurgii, jakiejkolwiek chirurgii, to nie to czy się udała operacja, o co najczęściej pytają zarówno rodzice, dziennikarze czy lekarze innych specjalności, ale to jest to, jaki będzie wynik odległy. Na światowym zjeździe kardiologii i kardiochirurgii dziecięcej w zeszłym roku, prezentowaliśmy wyniki naszej 30-letniej pracy. Możemy dzisiaj powiedzieć, że wynik odległy w kilkanaście lat po operacji serca, a więc u chorego już dorosłego, u którego w wieku wczesnodziecięcym implantowano różne rodzaje homograftów, w niektórych grupach, w niektórych rodzajach wad i rodzajach operacji, jest najlepszy ze wszystkich, jakie udaje się uzyskać. 95% dzieci operowanych z powodu Tetralogii Fallota, najczęstszej siniczej wady serca, u których konieczne było implantowanie ludzkiej zastawki serca, żyje bez reoperacji kilkanaście lat, do wieku dorosłego. Wyniki odległe stosowania homograftów są znakomite, co daje nam poczucie, że bez tych zastawek nie można dziś uprawiać kardiochirurgii dziecięcej. Pragnę w tym miejscu podziękować Osobie Niezwykłej. P. mgr Maciej Fedorowicz samodzielnie i jednoosobowo prowadzi nasz bank już od 30 lat. W tym okresie przez 7 dni w tygodniu, we dnie i w nocy był zawsze do dyspozycji, przywoził serca, preparował zastawki, prowadził trudny okres krioprezerwacji, dostarczał zastawki z banku na salę operacyjną. Bardzo wielu chorych zawdzięcza mu Życie i zdrowie. Maćku, bardzo Ci za to dziękujemy. Panie Profesorze, dziękuję bardzo za rozmowę i życzę dalszych sukcesów w podejmowanych przez Pana i Pana Zespół działaniach. Rozmawiała: Beata Rędziak
