Załącznik nr 4 do umowy nr ……/2016 z dnia

Załącznik nr 4 do umowy nr ……/2016 z dnia ………….
…………………….………..
……………………………………
(miejscowość i data)
(Wnioskodawca)
Powiatowy Urząd Pracy
w Świdniku
W N I O S E K o rozliczenie wydatków poniesionych, w ramach utworzonego stanowiska pracy
Na podstawie art. 46 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy – tekst jednolity (Dz. U. z 2016 r., poz. 645 z poź. zm.), zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Pracy
i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub
doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na
podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012 r., poz. 457 z póżn. zm.), oraz w nawiązaniu do łączącej nas
umowy z dnia …………………., numer …………….. o rozliczenie refundacji kosztów wyposażenia lub
doposażenia stanowiska pracy dla skierowanej osoby bezrobotnej, przedstawiam do weryfikacji dokumenty
potwierdzające wydatkowanie środków.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
RAZEM:
Sprowadzono pod względem merytorycznym
………………………….
/Data i podpisu
pracownika PUP/
…………………….……
/Data i podpis podmiotu
lub osoby upoważnionej/
Kwota brutto
Podatek VAT
Kwota netto
Data zapłaty
faktury
Forma
zapłaty
faktury
Numer
faktury
Data faktury
Rodzaj
poniesionego
kosztu
L.p.
Szczegółowe zestawienie wydatków:
1. W okresie od dnia podpisania umowy do dnia złożenia niniejszego wniosku:



Zmniejszyłem / Nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracownika**,
Rozwiązałem / Nie rozwiązałem** stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia
dokonanego przez pracodawcę,
Rozwiązałem/ Nie rozwiązałem stosunku pracy** z pracownikiem na mocy porozumienia
stron z przyczyn niedotyczących pracowników.
2. W okresie od złożenia niniejszego wniosku do dnia wpływu refundacji na konto:



3.
Zmniejszę / Nie zmniejszę wymiaru czasu pracownika**,
Rozwiążę / Nie rozwiążę** stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia
dokonanego przez pracodawcę,
Rozwiążę/ Nie rozwiążę stosunku pracy** z pracownikiem na mocy porozumienia stron z
przyczyn niedotyczących pracowników.
Oświadczenie dotyczące wniosku o rozliczenie wydatków poniesionych, w ramach
utworzonego stanowiska pracy:
a) Do dnia złożenia niniejszego wniosku odzyskałem(am)/nie odzyskałem(am)** zgodnie z
ustawą z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. Nr 54 poz. 535 z późn.
zmian.) podatek od zakupionych towarów i usług w ramach przyznanego dofinansowania.
b) Przysługuje/Nie przysługuje** mi prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę
podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku
naliczonego.
 Nie zakupiłem(am)*ww. towarów/usług od członków rodziny tj. współmałżonka /i/,
rodzeństwa, zstępnych , wstępnych i wspólników.
 Potwierdzam, że w/w dokumenty potwierdzające poniesienie kosztów na wyposażenie lub
doposażenie stanowiska pracy refundowanych w ramach w/w umowy nie posłużyły do
rozliczenia innego przedsięwzięcia finansowanego ze środków publicznych.
 Nie jestem płatnikiem podatku VAT, ale w przypadku zostania płatnikiem podatku VAT
i jego odzyskania w ramach przyznanej refundacji, również po zakończeniu umowy o
refundację, zobowiązuję się do dokonania zwrotu równowartości odzyskanego podatku
VAT na konto Powiatowego Urzędu Pracy w Świdniku w terminie określonym w
umowie*,
4.
Jestem płatnikiem podatku VAT, ale nie przysługuje mi prawo do obniżenia kwoty
podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazanych wydatkach lub
prawo do zwrotu podatku naliczonego, natomiast w przypadku zmiany powyższej sytuacji i
odzyskania podatku VAT w ramach przyznanej refundacji, również po zakończeniu umowy o
refundację, zobowiązuję się do dokonania zwrotu równowartości odzyskanego podatku VAT
na konto Powiatowego Urzędu Pracy w Świdniku w terminie określonym w umowie *,
5.
Jestem płatnikiem podatku VAT oraz przysługuje mi prawo do obniżenia kwoty podatku
należnego o kwotę podatku naliczonego* w odniesieniu do wydatków wykazywanych w
powyższym zestawieniu lub prawo do zwrotu podatku naliczonego w następujących pozycjach
zestawienia: ………………………………………………….…, w związku z tym:
 Odzyskałem podatek VAT w ramach przyznanej refundacji w kwocie
......................................... , w związku z czym zobowiązuję się dokonać zwrotu
równowartości odzyskanego podatku VAT w kwocie ...................................... na konto
Powiatowego Urzędu Pracy w Świdniku w terminie określonym w umowie *,
 Będę ubiegać się o odzyskanie podatku VAT w ramach przyznanej refundacji i w związku
z tym zobowiązuję się do dokonania zwrotu równowartości odzyskanego podatku VAT na
konto Powiatowego Urzędu Pracy w Świdniku w terminie określonym w umowie;
 Nie będę ubiegać się o odzyskanie podatku VAT w ramach przyznanej refundacji,
natomiast w przypadku zmiany decyzji i odzyskania podatku VAT w ramach przyznanej
refundacji, również po zakończeniu umowy o refundację, zobowiązuję się do dokonania
zwrotu równowartości odzyskanego podatku VAT na konto Powiatowego Urzędu Pracy w
Świdniku w terminie określonym w umowie,
Uwaga:
Umowa o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska
pracy dla skierowanego bezrobotnego zobowiązuje Podmiot do zwrotu równowartości odliczonego
lub zwróconego, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług (Dz.U. z
2011r. Nr 177, poz. 1054), podatku naliczonego dotyczącego zakupionych towarów i usług w ramach
przyznanej refundacji, w terminie:
a. nie dłuższym niż 90 dni od dnia złożenia przez Podmiot deklaracji podatkowej dotyczącej
podatku od towarów i usług, w której wykazano kwotę podatku naliczonego z tego tytułu –
w przypadku gdy z deklaracji za dany okres rozliczeniowy wynika kwota podatku
podlegająca wpłacie do urzędu skarbowego lub kwota do przeniesienia na następny okres
rozliczeniowy;
b. 30 dni od dnia dokonania przez urząd skarbowy zwrotu podatku na rzecz podmiotu – w
przypadku gdy z deklaracji podatkowej dotyczącej podatku od towarów i usług, w której
wykazano kwotę podatku naliczonego z tego tytułu, za dany okres rozliczeniowy wynika
kwota do zwrotu.
…………….………………………
Data i podpis Wnioskodawcy
*właściwe należy zaznaczyć znakiem „X”
**niewłaściwe skreślić