Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego jako profilaktyka

Przygotowanie pacjenta do zabiegu
operacyjnego jako profilaktyka
zakażenia miejsca operowanego.
Kąpiel/prysznic przed zabiegiem
operacyjnym przy użyciu mydła
zwykłego czy antyseptycznego?
dr Aleksandra Mączyńska
Wytyczne CDC z 1999 roku
—  Wymagane
jest wzięcie prysznica czy kąpieli
ze środkiem antyseptycznym przynajmniej
dzień przed zabiegiem operacyjnym
Kategoria IB
—  Kąpiel lub prysznic z użyciem antyseptyku
redukuje liczbę drobnoustrojów na skórze
—  Mimo, że przedoperacyjny prysznic zmniejsza
liczbę drobnoustrojów na skórze, nie ma
dowodów że zmniejsza to ilość zakażeń
miejsca operowanego (ZMO)
Guideline for prevention of surgical site infection. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Membership List, January 1999
Czestość aktualizacji wytycznych
—  W
przypadku wytycznych WHO powinna
być ustalona data, kiedy wytyczne zostaną
zaaktualizowane
—  Data aktualizacji jest związana z tempem
zmian w badaniach dotyczących danego
tematu
—  Dla standardowych i pełnych
wytycznych sugerowana jest
aktualizacja minimalnie po dwóch lata
i maksymalnie po pięciu. Należy w
wytycznych podać dział, który będzie
odpowiedzialny za uaktualnienie dokumentu
WHO handbook for guideline development. World Health Organization Geneva 2012.
Recommended Practices for Pre
operative Patient Skin Antisepsis 2013
Zalecenie I
“U pacjentów poddawanych zabiegom
chirurgicznym klasy I poniżej podbródka
powinny być wykonane dwa prysznice
przedoperacyjne przy użyciu mydła z
glukonianem chlorheksydyny (CHG)”
Recommended Practices for Pre
operative Patient Skin Antisepsis 2013
Zalecenia opierają się na wytycznych
CDC z 1999 roku i pojedyńczych
publikacjach z lat: 1987, 1988 (2 artykuły),
1991. Nie dokonano przeglądu literatury i
oceny merytorycznej publikacji.
— 
— 
Wytyczne AORN zostały zaktualizowane w 2014 i 2015
roku. W aktualnych wytycznych AORN: „Guideline for
preoperative patient skin antisepsis” podano
następujące informacje na temat prysznica
przedoperacyjnego: “Pacjenci powinni wsiąść kąpiel lub
prysznic przed zabiegiem operacyjnym przy użyciu
mydła lub środka antyseptycznego. Skutki uboczne
przedoperacyjnej kąpieli pacjenta ze środkiem
antyseptycznym lub niepotrzebnego zastosowanie
środka antyseptycznego mogą obejmować: podrażnienie
skóry, reakcje alergiczne.
Korzyści z zastosowania szamponu z 4% glukonianem
chlorheksydyny (CHG) nie przewyższają potencjalnej
szkody mogącej powstać po użyciu CHG powodującej
obrażenia poprzez kontakt z oczami, uszami, lub ustami.”
Guideline for preoperative patient skin antisepsis. Wood A, Conner R. Guideline for preoperative patient skin antisepsis. In: 2015 guidelines
for perioperative practice. Denver (CO): Association of periOperative Registered Nurses (AORN); 2014. p. 43-66. [166 references].
Przygotowanie pacjenta do zabiegu
operacyjnego – wytyczne NICE
— 
— 
— 
— 
Doradzać pacjentom wzięcie prysznica lub kąpieli (pomoc
pacjentowi) z użyciem mydła, dzień przed lub w dniu
zabiegu operacyjnego
Kąpiel z użyciem mydła antyseptycznego przed zabiegiem
operacyjnym jest dyskusyjna. Nie stwierdzono
jednoznacznie zmniejszenia ZMO u pacjentów stosujących
kąpiel/prysznic z użyciem mydła antybakteryjnego
Wytyczne opracowano na podstawie przeglądu literatury z
uwzględnieniem dużej ilości badań z RGC
Takie same zalecenie możemy znaleźć w wytycznych: Royal
College of Physicians of Ireland: Preventing Surgical Site
Infections, Key Recommendations for Practice z 2012 roku.
National Institute for Health and Clinical Excellence: Surgical Site Infection. Prevention and treatment of surgical site infections. NICE clinical guideline 74. October
2008.
10
Przygotowanie pacjenta do zabiegu
operacyjnego
— 
— 
— 
— 
— 
— 
Wytyczne są uaktualnieniem rekomendacji z 2008 roku
Dokonano przeglądu badań opisujących zastosowanie antyseptyku
w trakcie przedoperacyjnego prysznica/kąpieli
Badania te wskazują, że korzyści z przedoperacyjnej kąpieli/
prysznica z użyciem antyseptyku w zapobieganiu ZMO wydają się
być niepewne
Dowody na najbardziej efektywny rodzaj antyseptyku wydają się
również być niejednoznaczne
Dane te są mało prawdopodobne, aby mieć wpływ na zalecenia
NICE CG74 - prysznic lub kąpiel z mydłem przed operacją
Ponadto konieczne są solidne dowody z dużych badań
porównujących stosowanie prysznica lub nie, pojedyńczych lub
wielokrotnych kąpieli/prysznica, mydła w porównaniu z różnymi
antyseptykami
National Institute for Health and Clinical Excellence: Surgical Site Infection. Evidence Update June 2013. A summary of selected new evidence relevant to NICE clinical guideline
74 Prevention and treatment of surgical site infection 2008.
11
Badania oceniające skuteczność prysznica/kąpieli przed
zabiegiem operacyjnym – przegląd literatury
— 
2 niezależnych autorów dokonało przeglądu
opublikowanych badań z randomizowaną grupą
kontrolną porównujących prysznic/kąpiel
przedoperacyjną z użyciem antyseptyku w
porównaniu do mydła zwykłego (Cochrane Wounds Group Specialised Register
(searched 29 June 2012); the Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library 2012 Issue 6); Ovid
MEDLINE (2010 to June Week 3 2012), Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations June 27, 2012); Ovid
EMBASE (2010 to 2012 Week 25), EBSCO CINAHL (1882 to 21 June 2012)
Po ocenie merytorycznej wybrano 7 badań z łączną
liczbą 10,157 uczestników
—  Wyelminowano 19 badań głównie z powodu niskiej
wartości merytorycznej
—  We wszystkich przypadkach użytym antyseptykiem
była 4% chlorhexydyna (Hibiscrub/Riohex)
— 
Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent surgical site infection (Review) Webster J, Osborne S. This is a reprint of a Cochrane review,
prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2012, Issue 9
Badania oceniające skuteczność prysznica/kąpieli przed
zabiegiem operacyjnym
Liczba
uczestników
Interwencja
Wyniki - ZMO
Informacje o
badaniach
3733 pacjentów
poddanych planowej
lub potencjalnie
skażonej operacji
Prysznic 3 razy (przy przyjęciu,
wieczorem i rano przed
zabiegiem) 50 ml:
1.  4% chlorhexydyna
2.  placebo
Grupa 1:
Randall 1983
94 pacjentów
poddanych
wazektomii
Grupa 1: 1 prysznic 4%
chlorhexydyna
Grupa 2: 1 prysznic normalne
mydło
Grupa 3: bez prysznica
Group 1: 12/32
(37.5%)
Group 2: 10/30
(33.3%)
Group 3: 9/32
(28.1%)
RBC
Ocena 1 tydz po d/c
Rotter 1988
2953 pacjentów
poddanych planowej
operacji
Wszyscy pacjenci 2 prysznice
1 dzień przed zabiegiem i w
dniu zabiegu
Grupa 1: 50ml 4%
chlorhexydyna
Grupa 2: placebo
Group 1: 37/1413
(2.6%)
Group 2: 33/1400
(2.4%)
RBC
Ocena 3 tyg po d/c
Byrne 1992
256/1754 (14.6%);
Grupa 2: 272/1735
(15.7%)
RBC
Ocena 6 tyg po d/c
Wynik nie udowodniły
skuteczności
chlorhexydyny
Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent surgical site infection (Review) Webster J, Osborne S. This is a reprint of a Cochrane review,
prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2012, Issue 9
Badania oceniające skuteczność prysznica/kąpieli przed
zabiegiem operacyjnym
Liczba
uczestników
Interwencja
Wyniki
Informacje o
badaniach
Veiga 2009
150 pacjentów
poddawanych operacją
plastycznym
Grupa 1: prysznic z
detergentem zawierającym 4%
chlorhexydynę
Grupa 2: prysznic z
detergentem bez zawartości
chlorhexydyny
Grupa 3: bez prysznica
Grupa 1: 1/50 (2%)
Grupa 2: 1/50 (2%)
Grupa 3: 0/50 (0%)
RBC Ocena 30 dni po
d/c
Wihlborg
1987
1530 pacjentów
poddanych operacji
planowej dróg
żółciowych,
przepukliny
pachwinowej i
mastektomii
Grupa 1: prysznic z
chlorhexydyną dzień przed
zabiegiem operacyjnym
podwójna aplikacja
Grupa 2: umycie tylko części
ciała poddanej zabiegowi
opercyjnemu z chlorhexydyną
Grupa 3: mycie bez CHG
Grupa 1: 9/541
(1.7%)
Grupa 2: 23/552
(4.2%)
Grupa 3: 20/437
(4.6%)
RBC
Ocena do czasu
wypisu pacjenta ze
szpitala
Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent surgical site infection (Review) Webster J, Osborne S. This is a reprint of a Cochrane review,
prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2012, Issue 9
Badania oceniające skuteczność prysznica/kąpieli przed
zabiegiem operacyjnym – przegląd literatury
—  Autorzy
stwierdzili że po
przeanalizowaniu wyników badań
nie ma niezbitych dowodów na
redukcję ZMO po zastosowaniu
przedoperacyjnego prysznica/kąpieli
z chlorhexydyną
Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent surgical site infection (Review) Webster J, Osborne S. This is a reprint of a Cochrane review,
prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2012, Issue 9
Badania oceniające skuteczność prysznica/kąpieli
przed zabiegiem operacyjnym
—  W
2012 roku dokonano przeglądu literatury
(do lipca 2011roku) z 383 artykułów
przeanalizowano 16 badań naukowych
(prospektywne badania z RGC i QRGC) z
całkowitą liczbą uczestników: 17,932
—  7,952 pacjentów – prysznic z chlorhexydyną
—  9,980 było przydzielonych do różnych grup
(mydło, placebo, brak prysznica czy kąpieli)
—  Ogólnie stwierdzono 6,8% ZMO w grupie
pacjentów z chlorhexydyną w stosunku do
7,2% w pozostałych grupach
Chlebicki M., Safdar N., O’Horo J i wsp.; Preoperative chlorhexidine shower or bath for prevention of surgical site infection: A meta-analysis. American Journal of
Infection Control 41, 167-73, 2013.
Badania oceniające skuteczność prysznica/kąpieli
przed zabiegiem operacyjnym
—  Autorzy
stwierdzili że po
przeanalizowaniu wyników badań
nie ma niezbitych dowodów na
redukcję ZMO po zastosowaniu
przedoperacyjnego prysznica/kąpieli
z chlorhexydyną
Chlebicki M., Safdar N., O’Horo J i wsp.; Preoperative chlorhexidine shower or bath for prevention of surgical site infection: A meta-analysis. American Journal of
Infection Control 41, 167-73, 2013.
Nowe wytyczne CDC – dokument w
opracowaniu
—  Zaleca
sie pacjentowi prysznic lub kąpiel przed
zabiegiem operacyjnym (całe ciało) z mydłem
(antybakteryjnym lub zwykłym) lub przy użyciu
środka antyseptycznego przynajmniej dzień
przed zabiegiem operacyjnym
—  Nie zostały ustalone rekomendacje dotyczące
optymalnego czasu prysznica przedoperacyjnego,
ilości mydła lub środka antyseptycznego lub
użycia myjek z CHG
Draft guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection. Dostepne na: regulations.gov przegladane: 29/07/2014.
Nowe wytyczne CDC – dokument w
opracowaniu
— 
— 
— 
— 
Wysokiej jakości badania naukowe sugerują brak korzyści z
przedoperacyjnej kąpieli lub prysznica z 4% roztworem
CHG, w porównaniu z placebo
Wysokiej jakości badania naukowe sugerują brak korzyści z
kąpieli lub prysznica przedoperacyjnej z 4% roztworem
CHG w porównaniu ze zwykłym mydłem lub brakiem
prysznica
Umiarkowanej jakość badania sugerują korzyści z prysznica
CHG (mycie ciała w tym skóry głowy), w porównaniu do
mycia ciała (częściowego, ograniczonego do miejsca
chirurgicznego)
Bardzo niskiej jakość badania naukowe sugerują brak
korzyści z przedoperacyjnego prysznica z 10% roztworem
wodnym jodoforu w porównaniu do rutynowej higieny
osobistej
Draft guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection. Dostepne na: regulations.gov przegladane: 29/07/2014.
Mężczyźni – czas przeznaczony na
mycie ciała pod prysznicem
Kobiety – czas przeznaczony na
mycie ciała pod prysznicem
Czy 2 minuty wystarczą?
—  W
badaniach Pereira i wsp. sugerują że aplikacja
4% chlorheksydyny na skórę od 3 do 5 minut
zapewnia optymalny przeciwbakteryjny efekt na
mikroflorę skóry
—  Hydrex S - ulotka ani ChPL nie podają
szczegółowych danych w tym zakresie, ale
dokumentacja farmakologiczno-toksykologiczna
rekomenduje
czas 3-5 min. jako standardową procedurę
dekontaminacyjną (prysznic)
Chlebicki M., Safdar N., O’Horo J i wsp.; Preoperative chlorhexidine shower or bath for prevention of surgical site infection: A meta-analysis. American Journal of
Infection Control 41, 167-73, 2013.
Koszty związane z użyciem mydła
antyseptycznego
—  Wojewódzki
szpital specjalistyczny w
woj. kujawsko-pomorskim: 567 łóżek
—  W roku 2013 odbyło się 5735 zabiegów
operacyjnych
—  Koszt 2 kąpieli z mydłem
antyseptycznym (60ml Hydrex +
jednorazowa butelka) 10.900zł
Recommended Practices for Pre
operative Patient Skin Antisepsis 2013
“Glukonian chlorheksydyny działa drażniąco
na oczy i może powodować uszkodzenie
rogówki. Ekspozycja CHG do ucha
wewnętrznego może spowodować trwałą
głuchotę”
Chlorheksydyna alert
Alert - Ryzyko reakcji anafilaktycznej z powodu alergii na chlorheksydynę. MHRA otrzymała kilka
doniesień o reakcjach anafilaktycznych po zastosowaniu produktów zawierających
chlorheksydynę.
Zalecenia:
Pamiętaj o możliwości wystąpienia reakcji anafilaktycznej na chlorheksydynę,
Upewnij się, że alergie są dokumentowane w notatkach pacjentów,
Sprawdź etykiety i instrukcje w celu ustalenia, czy produkty zawierają chlorheksydynę przed
użyciem ich u pacjentów z alergią.
Jeśli u pacjenta wystąpiły niewyjaśnione reakcje, należy sprawdzić, czy użyto chlorheksydyny lub
impregnowanych nią materiałów.
Zgłoś reakcje alergiczne na produkty zawierające chlorheksydynę do MHRA.
Podsumowując:
Brak ewidentnych dowodów naukowych na
wpływ prysznica/kąpieli z CHG przed
zabiegiem operacyjnym na redukcje ZMO
—  Koszty ponoszone przez szpital
—  Możliwość wystąpienia efektów ubocznych
po zastosowaniu CHG
—  Konieczne są dalsze badania naukowe co do
skuteczności innych preparatów
antyseptycznych
—