w formacie edytowalnym

PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA GMINY KAMPINOS
ANKIETA DLA OBIEKTÓW SAKRALNYCH
Pomoc przy wypełnianiu ankiety: Ryszard Olczak, tel. 42 640 60 14
Ankietę prosimy odesłać na adres [email protected]
CZĘŚĆ INFORMACYJNA
NAZWA
Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
ADRES
Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
OSOBA KONTAKTOWA/TELEFON/E-MAIL
Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
BUDYNKI PLEBANII I ADMINISTRACYJNE (bez kościoła)
POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW PLEBANII
(łącznie)
TECHNOLOGIA WYKONANIA BUDYNKU
LICZBA KONDYGNACJI (PIĘTER)
RODZAJ ŹRÓDEŁ CIEPŁA OGRZEWANIA
BUDYNKÓW PLEBANII
(proszę zaznaczyć właściwe)
☐
MUROWANA
☐
PREFABRYKOWANA (np. wielka płyta)
☐
DREWNIANA
☐
INNE (jakie?) Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
☐
KOCIOŁ WĘGLOWY Z RĘCZNYM
ZAŁADUNKIEM PALIWA
☐
KOCIOŁ WĘGLOWY Z AUTOMATYCZNYM
ZAŁADUNKIEM PALIWA
☐
KOCIOŁ GAZOWY
☐
KOCIOŁ OLEJOWY
☐
KOCIOŁ NA GAZ LPG
☐
KOCIOŁ NA DREWNO
☐
OGRZEWANIE ELEKTRYCZNE
☐
POMPA CIEPŁA (GRUNTOWA, POWIETRZNA)
☐
CIEPŁO SIECIOWE MIEJSKIE
☐
INNE ŹRÓDŁO (proszę podać jakie) Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
ŁĄCZNA MOC ZAINSTALOWANA ŹRÓDEŁ CIEPŁA
Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
CHARAKTER WYKORZYSTANIA CIEPŁA (proszę
☐
zaznaczyć właściwe)
m2
Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
kW
☐
OGRZEWANIE POMIESZCZEŃ
☐
CIEPŁA WODA UŻYTKOWA
CELE TECHNOLOGICZNE
CZY W BUDYNKACH PLEBANII SĄ OKNA NOWE (DO 10 LAT)?
☐ TAK
☐
NIE
………
% OKIEN
UWAGI:
Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
CZY W BUDYNKACH PLEBANII SĄ OCIEPLONE ŚCIANY ZEWNĘTRZNE?
☐ TAK
☐
NIE
………
% ŚCIAN
UWAGI:
Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
CZY W BUDYNKACH PLEBANII SĄ OCIEPLONE DACHY/STROPODACHY?
☐ TAK
☐
NIE
………
% DACHU
UWAGI:
Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
(proszę zaznaczyć właściwe)
(proszę zaznaczyć właściwe)
(proszę zaznaczyć właściwe)
PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA GMINY KAMPINOS
BUDYNKI SAKRALNE tj. kościoły, kaplice i inne zużywające paliwa i energię
POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW
SAKRALNYCH (łącznie)
m2
Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
TECHNOLOGIA WYKONANIA BUDYNKU
LICZBA KONDYGNACJI (PIĘTER)
☐
MUROWANA
☐
PREFABRYKOWANA (np. wielka płyta)
☐
DREWNIANA
☐
INNE (jakie?) Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
RODZAJ ŹRÓDEŁ CIEPŁA OGRZEWANIA
BUDYNKÓW SAKRALNYCH
(proszę zaznaczyć właściwe)
ŁĄCZNA MOC ZAINSTALOWANA ŹRÓDEŁ CIEPŁA
☐
KOCIOŁ WĘGLOWY Z RĘCZNYM
ZAŁADUNKIEM PALIWA
☐
KOCIOŁ WĘGLOWY Z AUTOMATYCZNYM
ZAŁADUNKIEM PALIWA
☐
KOCIOŁ GAZOWY
☐
KOCIOŁ OLEJOWY
☐
KOCIOŁ NA GAZ LPG
☐
KOCIOŁ NA DREWNO
☐
OGRZEWANIE ELEKTRYCZNE
☐
POMPA CIEPŁA (GRUNTOWA, POWIETRZNA)
☐
CIEPŁO SIECIOWE MIEJSKIE
☐
INNE ŹRÓDŁO (proszę podać jakie) Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
☐
TO SAMO ŹRÓDŁO CIEPŁA CO DLA BUDYNKÓW PLEBANII
kW
Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
(jeśli źródło inne niż w budynkach plebanii)
CZY W BUDYNKACH SAKRALNYCH SĄ OKNA/ŚWIETLIKI NOWE
(DO 10 LAT)? (proszę zaznaczyć właściwe)
☐ TAK
☐
NIE
………
% OKIEN
UWAGI:
Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
CZY W BUDYNKACH SAKRALNYCH SĄ OCIEPLONE ŚCIANY
ZEWNĘTRZNE? (proszę zaznaczyć właściwe)
☐ TAK
☐
NIE
………
% ŚCIAN
UWAGI:
Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
CZY W BUDYNKACH SAKRLANYCH SĄ OCIEPLONE
DACHY/STROPODACHY? (proszę zaznaczyć właściwe)
☐ TAK
☐
NIE
………
% DACHU
UWAGI:
Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
ROCZNE ZUŻYCIA PALIW I ENERGII W PARAFII – dane za pełny rok 2013
ENERGIA ELEKTRYCZNA
GRUPA (GRUPY) TARYFOWE ENERGII ELEKTRYCZNEJ
CIEPŁO SIECIOWE
Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
GRUPA TARYFOWA CIEPŁA SIECIOWEGO
Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
MOC ZAMÓWIONA ENERGII ELEKTRYCZNEJ
Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
kW
MOC ZAMÓWIONA CIEPŁA SIECIOWEGO
Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
kW
ROCZNE ZUŻYCIE ENERGII ELEKTRYCZNEJ
Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
MWh/rok
ROCZNE ZUŻYCIE CIEPŁA SIECIOWEGO
Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
GJ/rok
GAZ ZIEMNY
GRUPA TARYFOWA GAZU ZIEMNEGO
INNE PALIWA
Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
MOC ZAMÓWIONA GAZU ZIEMNEGO (GODZINOWA)
Kliknij tutaj, aby
wprowadzić tekst.
m3/h
ROCZNE ZUŻYCIE GAZU
Kliknij tutaj, aby
wprowadzić tekst.
m3/rok
ROCZNE ZUŻYCIE WEGLA
Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
t/rok
ROCZNE ZUŻYCIE OLEJU OPAŁOWEGO
Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
m3/rok
ROCZNE ZUŻYCIE DREWNA (BIOMASY)
Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
t/rok
PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA GMINY KAMPINOS
ROCZNE ZUŻYCIE GAZU LPG
ROCZNE ZUŻYCIE INNEGO PALIWA
(proszę podać jakiego)
Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
…………………………:
m3/rok
………………
INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE
CZY DO 2020 R. PLANOWANE SĄ PRZEDSIĘWZIĘCIA INWESTYCYJNE MAJĄCE
ZNACZĄCY WPŁYW NA ZMIANĘ ZUŻYCIA NOŚNIKÓW ENERGII, np. rozbudowa lub
likwidacja budynków, termomodernizacja?
Jeśli tak, to jaka jest przewidywana zmiana % zużycia energii?
☐
TAK
☐
NIE
Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
…………………………
CZY W PARAFII WYKORZYSTYWANE SĄ ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII (np.
energia słoneczna, wiatrowa, biomasa lub biogaz itp.)? Jeśli tak, to jakie i do jakich
celów wykorzystywana jest energia wytwarzana w OZE?
☐
TAK
☐
NIE
WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE NASZYCH DANYCH NA POTRZEBY
WDRAŻANIA I REALIZACJI PLANU GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA
GMINY KAMPINOS
☐
TAK
%
Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
☐
☐
NIE
TAK, lecz udostępnione przez nas informacje mogą być użyte tylko do wyznaczania
ogólnych bilansów i trendów, bez ujawniania szczegółów dotyczących naszej parafii
Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
UWAGI:
D Z I Ę K U J E M Y
Z A
W Y P E Ł N I E N I E
A N K I E T Y