Zlecenie na wykonanie badania - Państwowa Inspekcja Ochrony

Zlecenie przeprowadzenia fitosanitarnej oceny organoleptycznej /
wykonania badania w laboratorium *
WOJEWÓDZKI INSPEKTORAT OCHRONY ROŚLIN I NASIENNICTWA
W GORZOWIE WLKP.
ul. Zieleniecka 11, 66-400 Gorzów Wlkp., NIP: 599-28-65-868
tel/fax (95) 7 239 008, 7 239 258, 7 239 532, 7 239 534
www.piorin.gov.pl/gorzow-wlkp, e-mail: [email protected]
NUMER ZLECENIA
...........................................................................
(wypełnia WIORiN)
ZLECENIODAWCA:
Imię i Nazwisko/Nazwa*: .................................................................................................................................................................
Adres: ................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
NIP: ........................................................................................................................ ...........................................................................
Kontakt: tel./fax; e-mail: ........................................................................................................................... .........................................
NAZWA TOWARU
Nazwa towaru (np. gatunek rośliny, produktu roślinnego lub przedmiotu), ilość (ha, kg, szt., m3)
Lp.
1.
Termin wykonania badania w laboratorium zależy od zastosowanej metody badawczej. Sprawozdanie z badania jest
wystawiane w ciągu 5 dni roboczych od zakończenia badania. **
2.
Cena oceny organoleptycznej / badania w laboratorium zgodna z obowiązującym cennikiem. Jeżeli stwierdzenie
występowania organizmu szkodliwego wymaga przeprowadzenia badania laboratoryjnego więcej niż jedną metodą, to
opłaty pobiera się za badanie każdą z tych metod.
3.
Płatność:
gotówka / przelew. *
4.
Uwagi/informacje dodatkowe: ....................................................................................................................... .....................
..............................................................................................................................................................................................
5.
Informacje dodatkowe dla Klienta: **
Zleceniodawca ma prawo uczestniczyć w badaniach w laboratorium jako obserwator w wyznaczonych obszarach i etapach.
Zleceniodawca ma prawo do złożenia skargi w terminie 14 dni od otrzymania sprawozdania z badań.
Laboratorium zastrzega sobie prawo umieszczania w sprawozdaniu z badań informacji o innych stwierdzonych organizmach
nie ujętych w zleceniu.
W przypadkach określonych przepisami prawa w zakresie ochrony roślin, wyniki badań będą przekazywane właściwym
komórkom organizacyjnym WIORiN.
W przypadku próbek pobranych przez Zleceniodawcę, Laboratorium nie ponosi odpowiedzialności za wpływ niewłaściwego
pobrania próbki na wynik badania.
6.
Zmiany do zlecenia wymagają formy pisemnej.
7.
Miejscowość
8.
....................................................................................
Data i podpis Zleceniodawcy lub innej osoby
upoważnionej
............................................................................................
* niepotrzebne skreślić
** dotyczy badania w laboratorium
OŚWIADCZENIE
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z
2002 r. nr 101 poz. 926 ze zmianami) potwierdzam, że przed złożeniem powyższego zlecenia
zostałem(-am) poinformowany(-a) że:
1.
Administratorem danych, które podałem(-am) w w/w zleceniu staje się WIORIN w Gorzowie
Wlkp. przy ul. Zielenieckiej 11, 66-400 Gorzów Wlkp.
2.
Swoje dane osobowe podaję dobrowolnie i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie w ramach
WIORIN w Gorzowie Wlkp. w celu: jednoznacznego określenia właściciela próbek;
uwiarygodnienia wszelkich innych danych przekazanych w zleceniu, o którym mowa wyżej;
ewentualnego nawiązania współpracy podczas wykonywania badań oraz wystawienia rachunku za
przeprowadzone badania.
3.
Przekazane dane osobowe mogą być udostępniane wyłącznie podmiotom upoważnionym
przez przepisy prawa.
4.
Mam prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
..........................................................................................................................
podpis składającego oświadczenie