DOC

STRESZCZENIE ROZPRAWY DOKTORSKIEJ
Katarzyna Polanowska
Elektrostymulacja lewej ręki w rehabilitacji chorych z poudarowym zaniedbywaniem
wzrokowo-przestrzennym
Lewostronne
zaniedbywanie
wzrokowo-przestrzenne
jest
najczęstszą
i
najbardziej
inwalidyzującą formą zespołu zaniedbywania. Pojawia się po uszkodzeniu prawej półkuli
mózgu, zwykle o etiologii udarowej. Szczególną rolę w patogenezie zaniedbywania
w modalności wzrokowej przypisuje się zaburzeniom funkcji uwagi, stąd deficyt ten jest
czasem nazywany nieuwagą połowiczą. Chorzy z tym zaburzeniem mają trudności
w odbiorze i prawidłowym przetwarzaniu bodźców z lewej części przestrzeni, nadmiernie
skupiają się na bodźcach zlokalizowanych po stronie prawej i mają ograniczoną przerzutność
uwagi w lewo. Ich percepcja wzrokowa nastawiona jest raczej na przetwarzanie szczegółów
wybranego fragmentu obrazu niż na analizę całości. Poza dezorganizacją funkcjonowania
poznawczego, zaniedbywanie wzrokowo-przestrzenne wiąże się z prognozą słabszej
efektywności rehabilitacji ruchowej, relatywnie dłuższym czasem pobytu w szpitalu i większą
zależnością od innych osób w czynnościach codziennych. Dlatego ciągle poszukuje się
nowych metod łagodzenia tej dysfunkcji, konsekwencją czego jest rozwój wielu podejść
terapeutycznych.
Celem prezentowanego badania eksperymentalnego – randomizowanego z podwójnie
ślepą próbą – była ocena efektywności terapeutycznej elektrostymulacji lewej ręki u chorych
z lewostronnym zaniedbywaniem wzrokowo-przestrzennym. W badaniu uczestniczyło 40
chorych (25 mężczyzn, 15 kobiet), w wieku od 26 do 74 lat (średnia= 59 lat),
po naczyniopochodnym uszkodzeniu prawej półkuli mózgu skutkującym lewostronnym
zaniedbywaniem wzrokowo-przestrzennym. Wyniki badań neuroobrazowych potwierdziły
udar niedokrwienny u 37 chorych i udar krwotoczny u 3 chorych. Uszkodzenia strukturalne
były rozległe i umiejscowione głównie w tylnych częściach prawej półkuli mózgu. Czas
od zachorowania do włączenia do badań wynosił od 2 do 12 tygodni (średnio= 45, 5 dni).
Chorzy byli losowo przedzielani albo do grupy eksperymentalnej albo kontrolnej.
Wszyscy
byli
poddani
badaniu
neurologicznemu
i
ocenie
neuropsychologicznej,
przeprowadzonej przed rehabilitacją, po miesięcznej rehabilitacji i po roku od jej
zakończenia. Program terapii obejmował rutynowo stosowany trening przeszukiwania
wzrokowo-przestrzennego,
do
którego
dołączono
elektrostymulację
lewej
ręki.
Elektrostymulacja w grupie eksperymentalnej była prowadzona faktycznie a w grupie
kontrolnej była pozorowana. Trwała przez pierwsze 30 minut prowadzenia treningu
przeszukiwania wzrokowego.
Analiza zebranych danych pokazała, że niezależnie od typu zastosowanej techniki
rehabilitacyjnej po miesiącu zdrowienia, w trakcie którego prowadzono rehabilitację,
nastąpiła istotna poprawa przeszukiwania pola widzenia u wszystkich badanych. Zastosowany
paradygmat badań nie pozwolił na oddzielne wnioskowanie o roli treningu przeszukiwania
wzrokowo-przestrzennego i elektrostymulacji. Dostarczył jednak danych na temat
zakładanego wpływu elektrostymulacji na złagodzenie objawów zaniedbywania wzrokowego.
Chociaż bezpośredni efekt jednorazowej elektrostymulacji okazał się nieistotny, wielokrotne
powtarzanie zabiegów z użyciem prądu zaowocowało większą poprawą funkcjonowania osób
poddawanych stymulacji w porównaniu do osób niestymulowanych. Ci pierwsi nie tylko
dokładniej analizowali pole spostrzeżeniowe wykrywając istotnie więcej celów wzrokowych,
ale też przeszukiwali większy zakres lewej część pola widzenia. Obecność połowiczych
ubytków czuciowych nie osłabił korzystnego efektu elektrostymulacji. Uzyskany efekt
terapeutyczny nie miał jednak odzwierciedlenia w stanie funkcjonalnym chorych, ocenianym
przesiewową skalą. Po roku od zakończenia programu rehabilitacji, u chorych
stymulowanych poprawa utrzymywała się na tym samym poziomie, ale osoby
niestymulowane poprawiły się w zakresie zdolności uwagowych. Mimo to obie grupy nadal
wykazywały oznaki zaniedbywania. Nie wykryto związku między nasileniem zaniedbywania
wzrokowego a takimi cechami, jak wiek, płeć i poziom edukacji badanych oraz czas od udaru
mózgu.
Przeprowadzone badanie wykazało, że elektrostymulacja lewej ręki połączona
z treningiem przeszukiwania wzrokowo-przestrzennego jest bardziej skuteczna niż sam
trening przeszukiwania. Sugeruje to wystąpienie korzystnych zmian w neuronalnym układzie
uwagi.
Streszczenie w języku angielskim
Katarzyna Polanowska
Left-hand electrical stimulation in rehabilitation for post-stroke visuo-spatial hemineglect
Left visuo-spatial neglect is a most frequent and most disabling form of a hemineglect
syndrome in consequence of damage to the right hemisphere, usually following stroke.
The specific role of visual neglect in pathogenesis is ascribed to disorders of attention; hence,
it is sometimes termed hemi-inattention. Patients with this deficit fail to perceive
and correctly process stimuli from the left part of space, and instead focus on stimuli localized
to the right side and have difficulty shifting attention to the left side. Their visual perception
is oriented toward processing the details of a selected fragment rather than analysing
the picture as a whole. Apart from disorganization of cognitive functioning, visual
hemineglect is associated also with a poor rehabilitation prognosis by adversely affecting
mobility, length of hospital stay, and independence in self-care skills. Hence, vigorous efforts
to seek methods for improving this dysfunction have been made; consequently, a considerable
number of therapeutic approaches have been developed.
The aim of this randomised, double-blind study was to investigate the therapeutic
effectiveness of left-hand electrical stimulation for patients with left visuo-spatial neglect.
Participants in the study were 40 patients (25 men, 15 women), 26 to 74 years of age (mean
age = 59 years) with a right cerebral hemisphere lesion of vascular origin and subsequent left
visuo-spatial neglect. Neuroimaging techniques confirmed ischemic stroke in 37 patients
and hemorrhagic stroke in three cases. The structural brain damage was relatively extensive
and situated mostly in the posterior brain regions. The time between stroke and enrolment
in the study ranged from two to 12 weeks (average = 45.5 days).
Patients were randomly assigned to the experimental or control group. All patients
from both groups received the same neurological examination and neuropsychological
assessment at baseline, post-treatment and follow-up one year later. Therapeutic program
consisted of routine visuo-spatial scanning training and electrical stimulation of left hand.
Electrostimulation in the experimental group was real, for the controls sham stimulation
was used. Specific forms of stimulation were administered to the both groups during the first
30 min of visual scanning training.
The data analyses show that irrespective of the type of treatment used, a one-month
rehabilitation during post-stroke recovery was associated with significant improvements
in visual field scanning. While the paradigm used yields no information about the role
of the applied scanning training, the findings confirm the hypothesized relationship between
electrostimulation of the left hand and amelioration of left visual neglect. Although
the immediate effect of electrical stimulation was insignificant, repeated stimulation caused
significantly greater improvement in stimulated patients than in non-stimulated ones.
They not only scanned the perceptual field more accurately, detecting significantly more
visual targets, but also attended to a larger portion of the extrapersonal space on the left side.
The presence of hemisensory loss did not weaken the observed effect. However it was not
reflected in functional status assessed on screening scale. Follow-up assessment, performed
one year later shows, that level of improvement received by stimulated patients not change,
but control group improved significantly. However both groups still demonstrated signs
of hemineglect. Level of visuo-spatial neglect was not correlated with such patients’
characteristics as age, gender, schooling, and time since stroke.
The study shows that electrical stimulation of the contralesional hand combined
with visual scanning is a more effective treatment for hemineglect rehabilitation than
scanning training alone. This finding suggests the occurrence of favourable changes in the
neuronal attention system.