Opieka neurologiczna nad chorymi z udarem niedokrwiennym

Opieka neurologiczna nad chorymi z udarem niedokrwiennym mózgu w
czasie weekendu.
Lek. med. Agnieszka Jezierska - Ostapczuk
Promotor: prof. dr hab. med. Anna Członkowska
Promotor pomocniczy : dr n. med. Maciej Niewada
STRESZCZENIE
Wprowadzenie
Udar mózgu stanowi trzecią, co do częstości, po chorobach serca i nowotworach, przyczynę
zgonów oraz najczęstszą przyczynę trwałej niesprawności u osób powyżej 40 r.ż. Ze względu
na wysoką zapadalność oraz poważne konsekwencje zdrowotne i społeczne nieustannie
badane są czynniki wpływające na rokowanie i przebieg choroby. Jednym z rozważanych
czynników, który może pogarszać rokowanie i zwiększać śmiertelność wśród chorych z
udarem mózgu jest tzw. „efekt weekendu”. Identyfikacja czynników związanych z „efektem
weekendu” może przyczynić się do optymalizacji postępowania w ostrym udarze mózgu.
Problem profilaktyki, diagnostyki, leczenia, sytuacji sprzętowej i standardów opieki
zdrowotnej został podjęty przez Narodowy Program Profilaktyki Leczenia Chorób Układu
Sercowo-Naczyniowego (POLKARD). Program zajmował się monitorowaniem i
kształtowaniem zmian zachodzących w tym zakresie w Polsce. W jego ramach stworzono
m.in. ogólnokrajowy Szpitalny Rejestr Udarów Mózgu.
Chorzy z udarem niedokrwiennym mózgu poddawani leczeniu trombolitycznemu mogą być
zgłaszani do europejskiego rejestru Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke (SITS).
Rejestr SITS uznawany jest za najbardziej wiarygodne i jednocześnie największe dostępne
źródło informacji o leczeniu trombolitycznym. Analiza opieki neurologicznej nad chorymi z
udarem niedokrwiennym mózgu w czasie weekendu i identyfikacja czynników związanych z
efektem weekendu może przyczynić się do poprawy rokowania i zmniejszenia śmiertelności
oraz zmian w organizacji postępowania w udarze mózgu.
Cel pracy
Głównym celem pracy było stwierdzenie czy leczenie udaru niedokrwiennego w Polsce jest
obarczone negatywnymi skutkami „efektu weekendu”. Kolejnym celem było porównanie
efektywności i postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u pacjentów z udarem
niedokrwiennym przyjmowanych do szpitala podczas weekendu w porównaniu do chorych
przyjmowanych w trakcie tygodnia w Polsce oraz porównanie liczby procedur i szansy
leczenia trombolitycznego oraz bezpieczeństwa i skuteczności tej metody terapeutycznej w
okresie weekendu i w ciągu tygodnia.
Materiał i metoda
Analizie poddano dane zgromadzone w Rejestrze Szpitalnym Udaru Mózgu POLKARD
prowadzonym od 1 czerwca 2004 roku do 31 maja 2005 roku.
Analizie poddano także wszystkie przypadki leczenia trombolitycznego w Polsce zgłoszone do
rejestru SITS od października 2003 roku do końca lipca 2009 roku. Weekend zdefiniowany
został jako przedział czasowy pomiędzy godziną 15:00 w piątek a 8:00 w poniedziałek.
Wyniki
W rejestrze POLKARD analizowano dane 19967 chorych przyjętych do szpitala z powodu
udaru niedokrwiennego mózgu, w tym 5924 (29,7%) było przyjętych w czasie weekendu.
Pacjenci przyjmowani do szpitala w weekend byli starsi (średnio 71,4 vs 70,2 lata),
charakteryzowali się większym stopniem niepełnosprawności przed wystąpieniem udaru (w
skali Rankin), wśród chorób współistniejących częściej występowało migotanie przedsionków
i choroba niedokrwienna serca. W obserwowanej grupie pacjentów przyjmowanych do
szpitala w weekend przebieg udaru był cięższy. Chorzy charakteryzowali się częstszymi
zaburzeniami przytomności ocenianymi przy przyjęciu i szybciej przyjeżdżali do szpitala w
weekend. Leczenie obu grup pacjentów nie różniło się za wyjątkiem częstszego stosowania
antybiotyków z powodu powikłań infekcyjnych w grupie pacjentów weekendowych.
Śmiertelność wśród pacjentów przyjmowanych w weekend była wyższa (13% vs 11%
wartość p<0,001) i chorzy rzadziej wracali do własnych domów po zakończeniu hospitalizacji
(76,1% vs 78,5% wartość p<0,001), natomiast czas hospitalizacji był zbliżony.
W rejestrze SITS spośród 946 tromboliz, 299 (31,6%) przeprowadzono u chorych przyjętych
do szpitala podczas weekendu. Nie obserwowano istotnych statystycznie różnic pomiędzy
grupami w zakresie obciążeń internistycznych, sprawności przed zachorowaniem (mRS) i
nasilenia zespołu neurologicznego przy przyjęciu (NIHSS). Pacjenci przyjmowani podczas
weekendu charakteryzowali się porównywalnymi czasami od zachorowania do przyjazdu do
szpitala (67,4 vs 64,7 min; wartość p=0,130) i od przyjęcia do neuroobrazowania mózgu (28,4
vs 29,8 min wartość p=0,236), przy istotnie krótszym czasie od obrazowania do trombolizy
(49,3 vs 55,1 min wartość p=0,010) i całkowitym czasie od zachorowania do trombolizy
(144,3 vs 148,4 min wartość p=0,011). Leczenie trombolityczne równie często było
stosowane w ciągu tygodnia i w okresie weekendu W analizie wieloczynnikowej nie
zaobserwowano związku pomiędzy przyjęciem do szpitala podczas weekendu a objawowym
ukrwotocznieniem ogniska.
Wnioski
Analiza Szpitalnego Rejestru Udaru Mózgu wskazuje na istnienie zjawiska „efektu
weekendu”, to jest gorszego rokowania pacjentów przyjmowanych do szpitala w weekend w
porównaniu do roboczych dni tygodnia. Zjawisko to może być związane z cięższym stanem
neurologicznym przy przyjęciu oraz z niezadowającą świadomością społeczną objawów
udaru mózgu a także organizacją opieki przedszpitalnej. Za zjawisko efektu weekendu mogą
być odpowiedzialne różnice w zakresie charakterystyki chorych.
Przyjęcie do szpitala, z powodu udaru niedokrwiennego mózgu, w weekend nie wpływa
natomiast na wydłużenie czasu do trombolizy, ani nie pogarsza efektu terapeutycznego
leczenia trombolitycznego. Aktualnie stosowane leczenie trombolityczne jest równie
bezpieczne i skuteczne w dni robocze, jak i w trakcie weekendu.
SUMMARY
Introduction
Stroke is the third most common cause of death after heart diseases and cancer. It is the
leading cause of permanent disability in people aged over 40 years. The factors influencing
the prognosis and cause of the disease are continually examined due to the high incidence
and serious health and social consequences of stroke. It has been suggested that “weekend
effect" might be one of the key factors responsible for poor prognosis and increased
mortality among patients with stroke. This phenomenon is explained by insufficient number
of personnel in diagnostic laboratories and poor availability of qualified professionals during
the weekend. Improvement in the management of acute stroke could be attained by
identification of factors associated with "weekend effect".
National Cardiovascular Disease Prevention and Treatment Program (POLKARD) focused on
issues associated with prevention, diagnosis, treatment, equipment and standards of care. It
was responsible for monitoring and changes being made at that time in Poland. The aim of
this program was to improve stroke care delivery and to determine the use of evidencebased stroke treatment in Poland. National Prevention and Treatment Registry was
established under POLKARD to provide data on stroke patients.
Ischemic stroke patients receiving thrombolytic therapy can be reported to the European
register Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke (SITS). SITS is considered the most
reliable and the largest accessible source of information on thrombolytic therapy.
Analysis of ischemic stroke patients care during weekend and identification of the factors
associated with the weekend effect may help to improve prognosis, reduce mortality in
stroke and contribute to changes in management of stroke.
Aim
The aim of this study was to determine whether treatment of ischemic stroke in Poland is
subjected to the negative effects of "weekend effect". Another objective was to compare the
effectiveness, diagnostic and therapy in patients with ischemic stroke in Poland admitted to
hospital during the weekend compared to patients admitted on week working days. The
study also aimed at comparing number of procedures, a chance of thrombolytic therapy and
safety and efficacy of this therapeutic method at the weekend and during the week.
Material and method
Data collected in the Hospital Stroke Registry POLKARD between 1 June 2004 and 31 May
2005 as well as all cases of thrombolytic therapy in Poland reported to the SITS from October
2003 until the end of July 2009 were analyzed.
Weekend was defined as the time between 3:00 pm on Friday and 8:00 am on Monday.
Results
The total number of 19667 ischemic stroke patients, including 5924( 29,7%) admitted during
weekends, were reported to POLKARD register. In the Hospital Stroke Registry the
differences between patients admitted on weekend and during the week such as risk factors
of stroke, time from the onset to admission, neurological status on admission, the treatment
used during hospitalization, the results of treatment and status at discharge were observed.
Weekend patients in POLKARD were significantly older (mean age of 71.4 and 70.2 yrs in
weekend and weekdays patients, respectively), pre-stroke disability was more severe in
weekend than weekdays patients, atrial fibrillation and coronary heart disease were
reported for significantly more weekend patients. Weekend patients were more likely to
present consciousness disturbances on admission. Weekend stroke admission was
associated with shorter time from stroke symptoms onset to arrival to the hospital.
Weekend ischemic patients were more likely to be diagnosed with more severe stroke.
Weekend patients were more often treated with antibiotics due to infectious complications;
apart from that there were no differences in treatment. Ischemic stroke patients admitted
on weekends, although spent similar number of days at the hospital, more often died (13%
vs 11%, respectively p<0,001) or were disable at discharge and were less likely to return
home(76,1% vs 78,5% wartość p<0,001).
The total number of 947 ischemic stroke patients treated with rtPA, including 299( 31,6%)
admitted during weekends, were reported to SITS register. The SITS Registry did not capture
statistically significant differences between patients admitted on weekend and during the
week. Both groups were comparable in terms of the co-morbidity status, pre-stroke
dependency (mRS) and stroke severity (NIHSS).
Patients admitted during the weekend and on week days showed comparable onset-toadmission time (67.4 vs 64.7 min p=0,130) and admission-to-imaging time (28.4 vs 29.8min
p=0,236), but significantly shorter imaging-to-treatment time (49.3 vs 55.1min p=0,010) and
shorter overall onset-to-treatment time (144.3 vs 148.4 min p=0,011).Thrombolytic
treatment was used comparably often during weekends and on week days.
In multivariate logistic regression no significant associations between weekend admissions
and symptomatic intracranial hemorrhage (sICH) were found.
Conclusion
Findings from Hospital Stroke Registry revealed "weekend effect” i.e. poorer prognosis of
stroke patients admitted during weekend compared to week working days admissions. It
can be partially explained by more severe neurological status at admission as well as poor
social awareness of early stroke symptoms and finally in hospital stroke care organization.
Admission due to ischemic stroke during the weekend does not lengthen time to
thrombolysis, or impair the treatment outcome. Intravenous thrombolysis used currently is
equally safe and efficient irrespectively of the day of admission.