Wyrażam zgodę na podstawie (art

…………………………………..…………
………………………..
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)
(miejscowości i data)
………………………..……………………
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE WŁASCICIELA/ZARZĄDCY GRUTU
Wyrażam zgodę na działania przeprowadzone przez członków koła łowieckiego „CZAPLA”
w Piątku, na podstawie art.12 oraz art.47, ust.l i art.48, ust.3 ustawy z dnia 13 października
1995r. Prawo Łowieckie (Dz.U.2013.1226, 1247 zm. Dz.U.2014.228 art. 1),
polegające na:
 budowie urządzenia/urządzeń* łowieckiego(ich): …………………………………….……
(nazwa urządzenia(eń): ambona, zwyżka, wysiadka, podsyp)
 i urządzeniu nęciska*
na terenie działki stanowiącej moją własność/będącej przedmiotem wieloletniej dzierżawy,
zlokalizowanej w miejscowości: ……………………….…, gmina ……………………….. .
(nazwa miejscowości)
Równocześnie
oświadczam,
że
za
(nazwa miejscowości)
wybudowane
urządzenie
nie
będę
pobierał/a
w żadnej formie wynagrodzenia z tytułu udostępnienia terenu pod jego budowę.
Lokalizacja budowy urządzenia została ze mną uzgodniona.
Zastrzegam sobie prawo do odstąpienia od powyższych uzgodnień. Odstąpienie wymaga
formy pisemnej i skutkuje usunięciem urządzenia przez członków koła łowieckiego
„CZAPLA” w Piątku i uprzątnięciem miejsca budowy w terminie jednego miesiąca od daty
złożenia oświadczenia o odstąpieniu od umowy.
……………………………………………...
….…………….……………………………
(czytelny podpis myśliwego)
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
Wyrażam
zgodę
na
budowę
wymienionego(ynch)
urządzenia(eń)
łowieckiego(ich)
w lokalizacji opisanej powyżej.
Łowczy koła łowieckiego „CZAPLA” w Piątku
………………….………………………………
(pieczęć i podpis)
*
niepotrzebne skreślić