ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE

ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE
I DYSOCJACYJNE
ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE
Zaburzenia somatoformiczne polegają na zakłóconym funkcjonowaniu fizycznym nie z
powodu choroby somatycznej, ale w wyniku konfliktu:
1. konwersje
2. zaburzenia somatyzacyjne
3. zaburzenia bólowe
4. hipochondrię
5. dysmorficzne zaburzenia ciała
W diagnozie należy uwzględnić 5 czynników:
1. zauważa się upośledzenie czynności fizycznych (ślepota, głuchota, paraliż)
2. objawów nie można wyjaśnić żadnym znanym stanem fizycznym/neurologicznym
3. istnieją dowody na to, że z objawami związane są czynniki psychiczne
4. pacjent często (nie zawsze) jest obojętny na swoje dolegliwości fizyczne, zwłaszcza
nie odczuwa przed nimi lęku
5. objawy nie podlegają dowolnej kontroli
TYPY ZABURZEŃ SOMATORMICZNYCH
1. KONWERSJA
 konwersja polega na przekształceniu stresu psychicznego w objawy fizyczne
 pacjent ma 1 objaw np. przypadek Bear – paraliż od pasa w dół
2. ZABURZENIA SOMATYZACYJNE
(ZESPÓŁ BRIQUETA)
 zaburzenie somatyzacyjne polega na dolegliwościach fizycznych, które ujawniają
się przed 30 rokiem życia i są przedmiotem zabiegów medycznych
1
 objawy bólowe dotyczą co najmniej 4 różnych miejsc jak: głowa, żołądek, plecy,
stawy, nogi, ręce, odbyt, pierś, a także czynności fizjologicznych, jak: stosunki
seksualne, menstruacja, wydalanie moczu
 15 najczęstszych objawów: zmęczenie, omdlenia, palpitacje serca, zaburzenia
miesiączkowania, mdłości, wzdęcia i niestrawność, bóle pleców, bóle
stawów/kończyn, zawroty głowy, bóle w klatce piersiowej, bóle brzucha, bóle głowy,
problemy seksualne, bezsenność, biegunki lub zaparcia, trudności w oddychaniu
 w pewnym okresie może wystąpić 1 z objawów, który nie ogranicza się do bólu:
zaburzenia koordynacji, porażenie, ślepota, głuchota, brak wrażeń dotykowych
 konsekwencja  zabiegi chirurgiczne, przyzwyczajenie do leków, depresja, próby
samobójcze
 pacjent ma wiele objawów na raz (różnica z konwersją)
 objawy występują częściej z prawej niż z lewej strony ciała – świadczy to o
zaangażowaniu lewej półkuli mózgowej (domena czynności werbalnych)
3. ZABURZENIA BÓLOWE
= PSYCHALGIA
 głównym objawem psychalgii jest ból w 1 lub kilku częściach ciała, powodujący
pogorszenie samopoczucia lub niepełnosprawność
 na pojawienie się bólu mają wpływ czynniki psychiczne
 objawy nie podlegają dowolnej kontroli
 psychalgia to najczęstsze zaburzenie somatoformiczne
 ból jest somatycznym uzasadnieniem nieodczuwania lęku wywołanego stresującymi
zdarzeniami
4. HIPOCHONDRIA
 hipochondria polega na przekonaniu o cierpieniu na poważną chorobę lub ciągłe
obawy przed zachorowaniem mimo licznych dowodów i zapewnień, że nie ma
powodu do niepokoju
 zdenerwowanie już np. przy poceniu się czy gwałtownym biciu serca
 konsekwencje  częste wizyty i zmiany lekarzy, napięcie w rodzinie i
społeczeństwie
 mężczyźni i kobiety mają takie same skłonności
 przejawy u Ok. 4% osób, które leczą się na schorzenia fizyczne
2
 mogą wystąpić w każdym etapie życia, zwłaszcza w wieku młodzieńczym, średnim i
po 60 r. ż.
 duży wpływ – kultura
 Chińczycy – paniczny lęk przed możliwością wciągnięcia penisa w głąb brzucha
 Indie – u mężczyzn – Dhat czyli obawa przed zanikiem nasienia w połączeniu z
zawrotami głowy i zmęczeniem
 rozpoznanie hipochondrii – proces eliminacji:
1. wykluczyć choroby somatyczne
2. wyeliminować podobne zaburzenia psychiczne: uogólnione zaburzenia lękowe,
zaburzenia obsesyjno – kompulsywne, fobia przed chorobą, zaburzenia leku
panicznego, zaburzenia somatyzacyjne
3. pacjent nie może doświadczać złudzeń cielesnych (jak w psychozie)
4. to co pozostanie jest hipochondrią
5. DYSMORFICZNE ZABURZENIA
CIAŁA
 dysmorficzne zaburzenia ciała polegają na wyolbrzymianiu nieznacznych
braków urody i postrzeganiu ich jako ogólną brzydotę i to zmartwienie
opanowuje całe życie pacjenta
 najczęściej są to: łysina, trądzik, blizny, blada/rumiana cera, owłosienie, otyłość,
chudość, nos, oczy, usta, genitalia itd.
 pacjent nieustannie przegląda się w lustrze + oświetlenie i powiększenie żeby
dokładnie zobaczyć swój defekt
 kobiety czeszą się i malują godzinami, a m. zapuszczają zarost, noszą peruki itd.
 skrajne przypadki – niewychodzenie z domu
 częste skutki  depresja, samobójstwa, wielokrotne operacje plastyczne
 zaczynają się w okresie młodzieńczym
 nieco częściej u kobiet
 źródła – kulturowe
 konieczna – diagnoza różnicująca  wykluczyć anoreksję i bulimię, depresję,
zaburzenia obsesyjno – kompulsywne i fobię społeczną
DIAGNOZOWANIE ZABURZEŃ SOMATOFORMICZNYCH
Należy odróżnić zaburzenia somatoformiczne od 4 innych typów zaburzeń, z którymi
można je pomylić. Są to:
3
1. symulowanie
2. zaburzenia psychosomatyczne
3. zaburzenia pozorowane
4. nierozpoznane choroby fizyczne
1. SYMULOWANIE
 symulowanie to udawanie objawów
 2 różnice z zaburzeniami somatoformicznymi:
1. symulant dowolnie kontroluje swoje objawy, a osoba z zaburzeniami
somatoformicznymi nie może ich kontrolować
2. symulant czerpie oczywiste korzyści ze środowiska dzięki swoim objawom
np. zwolnienie ze służby
 symulowanie a czerpanie wtórnych korzyści:
o wtórne korzyści – zyski płynące ze środowiska dzięki nienormalnym objawom;
towarzyszące zaburzeniom somatoformicznym
o np. więcej uwagi dla osoby od rodziny z powodu doznawanego bólu
o osoby z zaburzeniami somatoformicznymi nie udają objawów, ale mogą je
wykorzystywać
 pacjent ze ślepotą histeryczną nie potyka się o przedmioty, a symulant tak
2. ZABURZENIA PSYCHOSOMATYCZNE
 różnica z zab. somatoform.: występowanie przyczyny fizycznej, która może
wyjaśniać objawy psychosomatyczne, ale nie wyjaśniają objawów somatoformicznych
o np. wrzody i nadciśnienie – przyczyna: działanie szczególnego fizycznego
mechanizmu
o znieczulica rękawiczkowa (brak czucia w dłoni i palcach przy braku
jakichkolwiek zaburzeń czuciowych od nadgarstka w gorę) – brak uszkodzenia
nerwów kontrolujących dopływ informacji do dłoni
3. ZABURZENIA POZOROWANE = ZESPÓŁ MUNCHHAUSENA
 zaburzenia prowadzą do wielokrotnych hospitalizacji i zabiegów chirurgicznych
ponieważ pacjent świadomie wytwarza objawy choroby, które nie powstają
wskutek lęku lecz wskutek manipulacji fizjologicznej
 cel – zwrócenie uwagi lekarza
 różnica z zab. somatoform. : świadome wywoływanie objawów o charakterze
fizycznym
4
DIAGNOZA
Kryteria różnicującej diagnozy objawów wskazujących na chorobę fizyczną
Czy objaw można
wyjaśnić znanym
mechanizmem
fizycznym?
Czy objaw ma
związek z
przyczynami
psychicznymi?
Czy objaw jest
dowolnie
kontrolowany?
Czy cel jest
oczywisty?
Nigdy
Zawsze
Nigdy
Czasami
Symulowanie
Czasami
Czasami
Zawsze
Zawsze
Zaburzenia
psychosoma
tyczne
Zawsze
Zawsze
Nigdy
Czasami
Zaburzenia
pozorowane
Czasami
Zawsze
Zawsze
Nigdy (poza
zwracaniem
uwagi lekarzy)
Nierozpoz
nane
choroby
fizyczne
Czasami
Czasami
Nigdy
Nigdy
Zaburzenia
Konwersja
PODATNOŚĆ NA ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE
brak skłonności rodzinnych do zaburzeń somatoformicznych (wyjątek: zaburzenia
somatyzacyjne)
1. ZABURZENIA KONWERSYJNE
 nie są częste
 nie więcej niż 5% pacjentów niepsychotycznych
 objawy: od późnej adolescencji do wieku średniego
 rzadko u dzieci i osób starszych
 większość – kobiety
 20-40% przypadków występuje u mężczyzn
 kultura – istotny wyznacznik formy jaką przybiera kompulsja
o Afryka i Azja Pd  mrowienie i pieczenie stóp
5
2. ZABURZENIA SOMATYZACYJNE
 częste zab. somatyzacyjne z bogata historią choroby (liczne objawy ze strony wielu
narządów nie mające medycznego wyjaśnienia) przed 35 rokiem życia
 2-10% wszystkich kobiet, rzadko u mężczyzn
 prawdopodobieństwo wystąpienia u siostry, matki, córki – 10 razy większe niż w
rodzinie bez tego zaburzenia
 u członków rodzin z tymi zab.- wysoka częstotliwość 3 innych zaburzeń: depresji,
alkoholizmu i antyspołecznych zaburzeń osobowości
 hipoteza: zaburzenia somatyzacyjne, psychopatia, alkoholizm  alternatywne
przejawy tej samej skłonności genetycznej
3. PSYCHALGIA
 to problem ludzi dorosłych
 oprócz bólu brzucha u dzieci
ETIOLOGIA ZABURZEŃ SOMATOFORMICZNYCH
1. POGLĄD PSYCHOANALITYCZNY
 objawy fizyczne spowodowane przez mechanizmy obronne, które pochłaniają i
neutralizują lęk wywołany nieświadomym i trudnym do zniesienia konfliktem
 psychodynamiczna interpretacja – 3 poglądy:
1. człowiek zaczyna się lękać nieakceptowanych myśli, a konwersja jest obroną
przed lękiem
2. energia psychiczna przekształca się w dolegliwość fizyczną
 psychodynamika – lęk to energia psychiczna, która musi znaleźć gdzieś
ujście
 tu: narząd fizyczny
3. określona dolegliwość somatyczna symbolizuje źródłowy konflikt
 konwersja tak pochłania całkowity lęk, że pacjent odczuwa spokój
2. TEORIA KOMUNIKACYJNA
 pacjenci z konwersją bronią się przed gniewem, winą, depresją
 konwersja to komunikacyjna funkcja objawu
 pacjent posługują się chorobą żeby poradzić sobie z negatywnymi emocjami (nie tylko
lękiem) i negocjować trudne układy interpersonalne
 nieświadomie wybierają objawy wg własnej koncepcji choroby
6
 aleksytymicy (aleksytymia – brak słów dla choroby) – osoby, które nie potrafią
wyrażać swoich emocji  są szczególnie podatni na zaburzenia somatoformiczne i
dolegliwości psychosomatyczne
 ruminacja – ciągłe myślenie o problemach  im mniej opowiadamy innym o
tragedii, zmartwieniach, tym więcej mówimy o sobie
3. TEORIA BLOKOWANIA PERCEPCJI
 ślepota histeryczna – pacjent nie widzi, ale się nie potyka o przeszkody
 informacja wzrokowa może być rejestrowana w systemie zmysłowym i
bezpośrednio wpływać na zachowanie, choć nie dociera do świadomości
 proces konwersji polega na hamowaniu dopływu spostrzeżeń do świadomości
 hamowanie może być motywowane lękiem lub potrzebą ujawnienia niepokoju, może
też być wzmacniane przez łagodzenie lęku (teoria behawiorystyczna)
Poglądy na zaburzenia somatoformiczne
Teoria
Przyczyna objawów
Kto jest podatny?
Pogląd psycho
analityczny
Osoby ze specyficznymi
nierozwiązanymi konfliktami
Nierozpoznany konflikt powoduje
lęk; przekształcenie w objawy
fizyczne chroni przed lękiem,
równocześnie symbolizuje konflikt
Pogląd
komunikacyjny
Osoby, które mają trudności z
werbalnym wyrażaniem
negatywnych emocji
Objawy fizyczne komunikują innym
niepokój w sposób akceptowany i
zrozumiały
Teoria
blokowania
spostrzeżeń
Osoby, które nie mogą znieść
lęku lub złego samopoczucia
psychicznego
Niemożliwy do wytrzymania lęk lub
potrzeba wyrażenia niepokoju albo
wzmocnienie przez złagodzenie lęku
7
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
 zaburzenia dysocjacyjne to fragmentaryzacja tożsamości jednostki
 polega na współistnieniu lub przemienności kilku procesów psychicznych bez
wzajemnej świadomości i bez oddziaływania pomiędzy nimi; następuje
oderwanie pewnego obszaru pamięci od świadomości
 istota zaburzeń dysocjacyjnych – głębokie i trwałe zaburzenie pamięci po przeżyciu
silnego urazu psychicznego
 utrata pamięci pozwala człowiekowi uciec przed nietolerowanym lękiem, jaki niesie
za sobą uraz
 3% populacji Duńczyków i Flamandów, przeważnie mężczyźni  poważne
zaburzenia dysocjacyjne
PRZEJAWY:
1. amnezja – znaczny okres życia ulega zapomnieniu
2. depersonalizacja – człowiek czuje się oddzielony od siebie – jakby chodził dzięki
ruchom innych osób albo patrzył na siebie z zewnątrz
3. derealizacja – nierealny wydaje się świat, a nie własna osoba
4. pomieszanie tożsamości – komuś myli się lub nie jest pewien własnej tożsamości
5. zmiana tożsamości – osoba wykazuje niezwykłe umiejętności, o których nie
wiedziała, np. znajomość j. flamandzkiego
1. AMNEZJA DYSOCJACYJNA
 amnezja dysocjacyjna – utrata pamięci wskutek silnego urazu
 stan fugi – przybieranie nowej tożsamości (np. nieoczekiwane opuszczenie domu w
okresie amnezji)
 dzięki amnezji – ucieczka od lęku
RODZAJE AMNEZJI DYSOCJACYJNEJ
1. amnezja globalna (uogólniona)
o wszystkie szczegóły życia osobistego zatarły się po wstąpieniu do wojska
o tendencja do nawrotów  ponad 40% powtórnie przeżywa taki epizod
2. amnezja wsteczna
o bardziej zlokalizowana
o polega na zapomnieniu wszystkich faktów bezpośrednio poprzedzających uraz
8
3. amnezja pourazowa
o utrata pamięci zdarzeń po wydarzeniu
4. amnezja następcza
o trudności w zapamiętywaniu nowego materiału
o prawie zawsze przyczyna organiczna (np. udar mózgu)
5. amnezja selektywna (kategorialna)
o zacierają się wspomnienia faktów związanych z pewnym tematem
AMNEZJA DYSOCJACYJNA A AMNEZJA ORGANICZNA
różnią się nie tylko podłożem fizycznym, ale też:
1. amnezja dysocjacyjna  przed zaburzeniem kłopoty małżeńskie, finansowe,
zawodowe
amnezja organiczna  nie musi być poprzedzona stresem
2. amnezja dysocjacyjna  nie jest spowodowana żadnym znanym uszkodzeniem
układu nerwowego
4 charakterystyczne cechy amnezji dysocjacyjnej, które nie występują w amnezji
organicznej
Cecha
Amnezja dysocjacyjna
Amnezja organiczna
1 Utrata przeszłości bliskiej i odległej
(rodzeństwo, śniadanie)
Pamiętanie odległej przeszłości
(nauczyciel szkółki niedzielnej)
2 Nie pamięta własnej tożsamości
(nazwisko, adres), nienaruszony
magazyn wiedzy osobistej (prezydent)
Utrata wiedzy osobistej i ogólnej
3 Brak amnezji następczej; pacjenci
dobrze pamiętają co wydarzyło się od
czasu wystąpienia amnezji
Pacjenci mają głęboką amnezję
następczą, która jest u nich głównym
objawem
4 Amnezja dysocjacyjna często nagle
cofa się, niekiedy ustępuje na kilka
godzin lub dni po urazie, czasami
można przypomnieć sobie
traumatyczne wydarzenia
Amnezja wsteczna cofa się stopniowo,
amnezja następcza ustępuje tylko w
pewnym stopniu w wyniku leczenia
organicznego; pamięć urazu nigdy nie
powraca
2 powody nierozpoznawania amnezji dysocjacyjnej:
1. występuje łącznie z innymi zaburzeniami, jak konwersje, pourazowe zaburzenia
stresowe, samookaleczenie i dysfunkcje seksualne
9
2. klinicyści nie potrafią przeprowadzić wnikliwego chronologicznego wywiadu na
temat bliższej i dalszej przeszłości z wystarczającymi lukami aby ujawnić luki w
pamięci
SKŁONNOŚĆ DO AMNEZJI DYSOCJACYJNEJ I JEJ PRZYCZYNY
 amnezja dysocjacyjna i stany fugi – rzadko w okresie pokoju, często podczas wojny
i katastrof
 częściej występuje u mężczyzn
 częściej u starszych niż młodszych
 rodzi się głęboki lęk  zapominamy kim jesteśmy  zneutralizowany lęk przed
śmiercią, zrujnowaną przyszłością, nierozwiązanymi problemami
 teoria psychoanalityczna:
o bolesna pamięć wyparta  skutecznie chroni przed lękiem
 teoria behawioralna:
o złagodzenie lęku wzmacnia objaw przyjmowania nowej tożsamości
2. ZABURZENIA DEPERSONALIZACJI
 stan depersonalizacji – człowiek czuje się odłączony od własnego ciała i umysłu
(sen, kino, automat)
 DSM-IV: zaburzenia depersonalizacji – powtarzające się epizody
depersonalizacji
 emocje – spłaszczone i rozmyte
 brak poczucia kontroli
 jest świadomość rzeczywistości i osoba wie, że to nie dzieje się naprawdę
 często, bo 50% populacji – stany depersonalizacji
 rzadko – zaburzenia depersonalizacji
 osoba z zanurzeniami depersonalizacji:
 łatwo poddaje się hipnozie
 wypaczone doświadczenia kształtów i wymiarów przedmiotów
 występuje łącznie z depresją, hipochondrią, narkomanią – należy wykluczyć w
diagnozie różnicowej
 również wykluczyć lęk paniczny, fobie, zaburzenia stresu pourazowego
10
3. DYSOCJACYJNE ZABURZENIA TOŻSAMOŚCI
= ZABURZENIA OSOBOWOŚCI WIELORAKIEJ
 dysocjacyjne zaburzenia tożsamości polegają na występowaniu 2 lub więcej
różnych tożsamości u tego samego człowieka
 każda tożsamość jest dostatecznie zintegrowana, prowadzi własne życie wewnętrzne i
na przemian przejmuje kontrolę nad zachowaniem (DSM-IV)
 główna rola w zaburzeniu – amnezja
 wiele tożsamości + amnezja  łagodzenie nietolerowanego lęku
 5% wśród pacjentów niektórych klinik psychiatrycznych
 3 przyczyny, dla których często stwierdza się dysocjacyjne zaburzenia
tożsamości:
1. kluczowe znaczenie – rozpoznanie amnezji
niepamięć – (def.) „niezdolność odtworzenia ważnych informacji dotyczących
własnej osoby, w tak znacznym stopniu, że nie można tego wyjaśnić
zwyczajnym zapominaniem” – część diagnozy
2. pasują do modelu psychodynamicznego
rozpoczynają się od wypieranego urazu z okresu dzieciństwa, przed którym
człowiek się broni tworząc inne tożsamości
3. większa świadomość zjawiska znęcania się nad dziećmi
znęcanie (też wykorzystanie seksualne) jako czynnik wywołujący zaburzenia
dysocjacyjne
 opis dysocjacyjnych zaburzeń tożsamości:
 rożne wspomnienia, pragnienia i postawy, zainteresowania, uzdolnienia,
wiedza, sposób mówienia, wyniki testów psychologicznych i badań
fizjologicznych: częstotliwość pracy serca, ciśnienie krwi, EEG
 różnice z grupą normalną w procesach autonomicznych: poziomy oddychania,
wydzielanie potu, pracy serca, powstawanie przyzwyczajeń
 kobiety  każda tożsamość ma własny cykl menstruacyjny
 inny charakter pisma
 przewaga kobiet
 rożny poziom zdrowia psychicznego tożsamości  przeważnie tożsamość
dominująca jest osobowością najzdrowszą;
 gdy tożsamość dominująca nie jest najzdrowsza  tożsamość wtórna
jej współczuje i próbuje pomoc
11
ETIOLOGIA DYSOCJACYJNYCH ZABURZEŃ TOŻSAMOŚCI
 Dysocjacyjne zaburzenia tożsamości rozwijają się w 3 etapach:
1. między 4 a 6 rokiem życia następuje uraz emocjonalny
 wspólne z pourazowym zaburzeniem stresowym
 97% doświadczyło maltretowania w dzieciństwie
2. wyjątkowa wrażliwość na autohipnozę
 autohipnoza – proces, w którym człowiek jest zdolny siłą woli padać w
trans, który ma właściwości formalnej indukcji hipnotycznej
3. człowiek odkrywa, że stworzenie innej tożsamości przez autohipnozę uwalnia go od
cierpień emocjonalnych  kiedy następnym razem nastąpi przykre doznanie –
stworzy inną tożsamość
 dysocjacyjne zaburzenia tożsamości to próba obrony przed bardzo przykrymi
emocjami!!!!
 spór o prawdziwość dysocjacyjnych zaburzeń tożsamości:
1. teoria psychoanalityczna
o wypieranie wspomnień o maltretowaniu z dzieciństwa
teoria poznawcza i behawioralna
o nie uznają motywowania nieświadomych procesów takich jak
wypieranie
o powątpiewanie!!!
2. prawnicy i sądy
o usprawiedliwianie przestępstw
3. fałszywe wspomnienia
4. symulacja
5. brak potwierdzenia o wykorzystaniu seksualnym w dzieciństwie
6. prawie wszyscy pacjenci z dysocjacyjnymi zaburzeniami tożsamości
należą do kategorii „piątego stopnia” popadania w hipnozę
12