Wniosek o przyznanie środków finansowych (zał. 9 do

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW FINANSOWYCH
w ramach projektu „Kielecko – Ostrowiecki Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej”
Data wpłynięcia wniosku
(wypełnia Stowarzyszenie
Integracja i Rozwój)
Numer wniosku
(wypełnia Stowarzyszenie
Integracja i Rozwój)
Nazwa przedsiębiorstwa
społecznego
Dane teleadresowe
przedsiębiorstwa społecznego
Numer KRS
Numer NIP
27-423 Bałtów 55
tel.: 41 250 72 50
[email protected]
25-518 Kielce, ul. Warszawska 27/1
tel.: 41 386 66 27, 361 04 92
[email protected]
25-520 Kielce, ul Targowa 18,
IX piętro, pokoje 926-928
tel.: 41 343 32 70
[email protected]
www.koowes.pl
04-386 Warszawa, ul. Paca 40
tel.: 22 121 59 10
[email protected]
Lp.
Osoby
fizyczne/prawne
tworzące
przedsiębiorstwo społeczne
Dane teleadresowe
1
2
3.
4.
5.
Czy przedsiębiorstwo społeczne zamierza zarejestrować się jako płatnik podatku VAT?
TAK
NIE
Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury i Rozwoju w sprawie udzielania pomocy
de minimis oraz pomocy publicznej w ramach programów operacyjnych finansowanych
z Europejskiego Funduszu Społecznego na lata 2014-2020 z dnia 2.07.2015 r. (Dz. U. z
2015 r. poz.1073), oraz w oparciu o zapisy Regulaminu przyznawania środków finansowych
na stworzenie miejsca pracy w ramach projektu „Kielecko-Ostrowiecki Ośrodek Wsparcia
Ekonomii Społecznej” wnoszę o przyznanie środków finansowych na zatrudnienie w
przedsiębiorstwie społecznym w celu sfinansowania wydatków umożliwiających
funkcjonowanie przedsiębiorstwa społecznego.
Data rejestracji przedsiębiorstwa społecznego: …………………………………
Data rozpoczęcia działalności gospodarczej (miesiąc/rok):......................................
Całkowity koszt przedsięwzięcia (rozpoczęcia i prowadzenia działalności gospodarczej)
określony w Biznesplanie wynosi ........................................................... PLN.
Wnioskowana kwota dofinansowania wynosi ………………………..…...PLN*, co stanowi
............ % całkowitych wydatków na realizację przedsięwzięcia.
* Wnioskowana kwota dofinansowania nie może przekroczyć 20 tys. zł na jedną osobę
zatrudnianą, ale nie więcej niż 100 tys. zł dla przedsiębiorstwa społecznego w ramach
jednego naboru.
27-423 Bałtów 55
tel.: 41 250 72 50
[email protected]
25-518 Kielce, ul. Warszawska 27/1
tel.: 41 386 66 27, 361 04 92
[email protected]
25-520 Kielce, ul Targowa 18,
IX piętro, pokoje 926-928
tel.: 41 343 32 70
[email protected]
www.koowes.pl
04-386 Warszawa, ul. Paca 40
tel.: 22 121 59 10
[email protected]
Imię
i
nazwisko
osób
zatrudnianych
Lp w przedsiębiorstwie społecznym,
na które będzie wypłacana
dotacja.
1
Kwota
wnioskowana
(maksymalnie
20 000
zł/osobę)
Czy osoba ta była objęta
poprzednim wnioskiem o
przyznanie środków
finansowych?
TAK
NIE
data złożenia
wniosku:
2
TAK
NIE
data złożenia
wniosku:
3
TAK
NIE
data złożenia
wniosku:
4
TAK
NIE
data złożenia
wniosku:
5
TAK
NIE
data złożenia
wniosku:
6
TAK
NIE
data złożenia
wniosku:
7
TAK
NIE
data złożenia
wniosku:
8
TAK
NIE
data złożenia
wniosku:
9
TAK
NIE
data złożenia
wniosku:
10
TAK
NIE
data złożenia
wniosku:
RAZEM
27-423 Bałtów 55
tel.: 41 250 72 50
[email protected]
25-518 Kielce, ul. Warszawska 27/1
tel.: 41 386 66 27, 361 04 92
[email protected]
25-520 Kielce, ul Targowa 18,
IX piętro, pokoje 926-928
tel.: 41 343 32 70
[email protected]
www.koowes.pl
04-386 Warszawa, ul. Paca 40
tel.: 22 121 59 10
[email protected]
Jednocześnie oświadczamy, że nie korzystamy i nie będziemy korzystać z innych środków
publicznych na założenie i/lub przystąpienie i/lub zatrudnienie² w przedsiębiorstwie
społecznym, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków
oferowanych w ramach EFS na pokrycie tych samych wydatków.
Podpisy osób upoważnionych do reprezentowania przedsiębiorstwa społecznego:
……………………………………………………………………………………………………………
Pieczątka przedsiębiorstwa społecznego i podpis osoby lub osób reprezentujących
………………......................................
(miejscowość, data)
27-423 Bałtów 55
tel.: 41 250 72 50
[email protected]
25-518 Kielce, ul. Warszawska 27/1
tel.: 41 386 66 27, 361 04 92
[email protected]
25-520 Kielce, ul Targowa 18,
IX piętro, pokoje 926-928
tel.: 41 343 32 70
[email protected]
www.koowes.pl
04-386 Warszawa, ul. Paca 40
tel.: 22 121 59 10
[email protected]
Do wniosku należy załączyć:
1. Wpis do Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru – Beneficjent
pomocy jest zobowiązany do dostarczenia potwierdzenia wpisu do rejestru innego niż
KRS, wpis do KRS zostanie wydrukowany przez Stowarzyszenie Integracja i Rozwój.
2. Poświadczone za zgodność z oryginałem kserokopie nadania Beneficjentowi pomocy
numeru REGON, NIP oraz Statutu przedsiębiorstwa społecznego – wyłącznie przy
pierwszym złożeniu wniosku,
3. Kopia aktualnego dokumentu poświadczającego zgłoszenie w ZUS/KRUS
pracowników, na którego będzie wypłacane wsparcie finansowe – dokument może
być dostarczony po zatrudnieniu pracownika i zgłoszeniu do ZUS/KRUS,
4.
Szczegółowe zestawienie wydatków
nowozatrudnionych osób (załącznik nr 1).
5.
Pisemne zobowiązanie przedsiębiorstwa społecznego do zatrudnienia przez okres
minimum 12 miesięcy pracownika, na którego wypłacane jest wsparcie
(załącznik nr 2).
6.
Oświadczenie o niezaleganiu ze składkami na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne
oraz o niezaleganiu z uiszczaniem podatków, podpisane przez osobę/osoby
upoważnione do reprezentowania przedsiębiorstwa społecznego (załącznik nr 3).
7.
Zestawienie otrzymanej pomocy de minimis lub oświadczenie o nieskorzystaniu
z pomocy de minimis (załącznik nr 4).
8.
Karta zgłoszenia osoby fizycznej oraz oświadczenia uczestnika projektu kandydatów
na pracowników przedsiębiorstwa społecznego, których dotyczy ten wniosek
(załącznik nr 5) – dotyczy osób, które nie wypełniały dotychczas tych dokumentów.
9.
Informację o numerze rachunku bankowego, w ramach którego prowadzone będą
rozliczenia przyznanych środków finansowych (załącznik nr 6).
27-423 Bałtów 55
tel.: 41 250 72 50
[email protected]
25-518 Kielce, ul. Warszawska 27/1
tel.: 41 386 66 27, 361 04 92
[email protected]
finansowanych
25-520 Kielce, ul Targowa 18,
IX piętro, pokoje 926-928
tel.: 41 343 32 70
[email protected]
www.koowes.pl
w
odniesieniu
do
04-386 Warszawa, ul. Paca 40
tel.: 22 121 59 10
[email protected]
Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie środków finansowych
Zestawienie wydatków finansowanych w ramach przyznanego wsparcia finansowego
(w odniesieniu do nowozatrudnionych pracowników)
L.p.
Kategoria
wydatku
Kwota wydatku
w tym kwota
finansowana w
ramach dotacji
OWES
Planowany termin
poniesienia wydatku
(miesiąc / rok)
Numer pozycji z tabeli
z Części VI
Biznesplanu
Jeżeli wydatek nie był ujęty
w biznesplanie, uzasadnienie jego
celowości
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
27-423 Bałtów 55
tel.: 41 250 72 50
[email protected]
25-518 Kielce, ul. Warszawska 27/1
tel.: 41 386 66 27, 361 04 92
[email protected]
25-520 Kielce, ul Targowa 18,
IX piętro, pokoje 926-928
tel.: 41 343 32 70
[email protected]
www.koowes.pl
04-386 Warszawa, ul. Paca 40
tel.: 22 121 59 10
[email protected]
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Suma wydatków:
w tym kwota finansowana w ramach dotacji:
27-423 Bałtów 55
tel.: 41 250 72 50
[email protected]
25-518 Kielce, ul. Warszawska 27/1
tel.: 41 386 66 27, 361 04 92
[email protected]
25-520 Kielce, ul Targowa 18,
IX piętro, pokoje 926-928
tel.: 41 343 32 70
[email protected]
www.koowes.pl
04-386 Warszawa, ul. Paca 40
tel.: 22 121 59 10
[email protected]
Załącznik nr 2 do wniosku o przyznanie środków finansowych
Zobowiązanie przedsiębiorstwa społecznego do zatrudnienia pracownika
W związku ze złożonym wnioskiem o przyznanie środków finansowych w ramach projektu
„Kielecko-Ostrowiecki Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej”, oświadczam, że ………. (nazwa
przedsiębiorstwa społecznego) zobowiązuje się do zatrudnienia ……… (imię, nazwisko i adres
zamieszkania pracownika), na zatrudnienie którego wypłacona będzie dotacja finansowa oraz wsparcie
pomostowe, przez okres minimum 12 miesięcy.
Zatrudnienie, o którym mowa powyżej, realizowane będzie poprzez umowę o pracę /
spółdzielczą umowę o pracę / umowę cywilno-prawną1. Umowa, na podstawie której osoba ta będzie
zatrudniona w przedsiębiorstwie społecznym została / będzie2 podpisana w dniu ……(data podpisania
umowy).
Równocześnie, zgodnie z podrozdziałem 2.1 ust.12 „Regulaminu przyznawania środków
finansowych na stworzenie miejsca pracy” w przypadku wcześniejszego rozwiązania umowy
z pracownikiem, ….. (nazwa przedsiębiorstwa społecznego) zobowiązuje się do znalezienia
i zatrudnienia kolejnej osoby zagrożonej ubóstwem lub wykluczeniem społecznym w ramach
utworzonego stanowiska pracy w nieprzekraczalnym terminie 3 miesięcy od daty rozwiązania umowy
z pracownikiem, którego dotyczy niniejsze oświadczenie.
1
2
………………………………………………….
………………………………………………….
miejscowość, data
podpis osoby/osób upoważnionej/-ych do reprezentowania
przedsiębiorstwa społecznego
niepotrzebne skreślić
niepotrzebne skreślić
27-423 Bałtów 55
tel.: 41 250 72 50
[email protected]
25-518 Kielce, ul. Warszawska 27/1
tel.: 41 386 66 27, 361 04 92
[email protected]
25-520 Kielce, ul Targowa 18,
IX piętro, pokoje 926-928
tel.: 41 343 32 70
[email protected]
www.koowes.pl
04-386 Warszawa, ul. Paca 40
tel.: 22 121 59 10
[email protected]
Załącznik nr 3 do wniosku o przyznanie środków finansowych
............................................................
.............................................
(nazwa i adres przedsiębiorstwa społecznego)
(miejscowość i data)
OŚWIADCZENIE
O NIEZALEGANIU ZE SKŁADKAMI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE I ZDROWOTNE
Oświadczam, że …(nazwa przedsiębiorstwa społecznego) nie zalega z opłacaniem składek na
ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz innych należności wymaganych odrębnymi ustawami.
………………………………………………….
………………………………………………….
miejscowość, data
podpis osoby/osób upoważnionej/-ych do reprezentowania
przedsiębiorstwa społecznego,
OŚWIADCZENIE
O NIE ZALEGANIU Z UISZCZANIEM PODATKÓW
Oświadczam, że … (nazwa przedsiębiorstwa społecznego) nie zalega z uiszczaniem podatków wobec
Skarbu Państwa.
………………………………………………….
………………………………………………….
miejscowość, data
podpis osoby/osób upoważnione/-ych do reprezentowania
przedsiębiorstwa społecznego,
27-423 Bałtów 55
tel.: 41 250 72 50
[email protected]
25-518 Kielce, ul. Warszawska 27/1
tel.: 41 386 66 27, 361 04 92
[email protected]
25-520 Kielce, ul Targowa 18,
IX piętro, pokoje 926-928
tel.: 41 343 32 70
[email protected]
www.koowes.pl
04-386 Warszawa, ul. Paca 40
tel.: 22 121 59 10
[email protected]
Załącznik nr 4 do wniosku o przyznanie środków finansowych
Oświadczenie przedsiębiorstwa społecznego o wielkości otrzymanej pomocy de minimis
Oświadczam, że … (nazwa przedsiębiorstwa społecznego) w okresie bieżącego roku podatkowego oraz
dwóch poprzednich lat podatkowych.
1. Otrzymało pomoc de minimis
2. Nie otrzymało pomocy de minimis
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi 1, przedstawiam zestawienie pomocy de minimis w okresie
bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzednich lat podatkowych (jedynie w przypadku
zaznaczenia tej odpowiedzi proszę wypełnić poniższą tabelę)
Zestawienie pomocy de minimis w okresie bieżącego roku podatkowego oraz dwóch
poprzednich lat podatkowych:
Lp.
Organ udzielający
pomocy
Dzień
udzielenia
pomocy
Forma pomocy3
(dzień –
miesiąc - rok)
Wartość pomocy brutto
w PLN
w EUR
Razem:
………………………………………………….
………………………………………………….
miejscowość, data
podpis osoby/osób upoważnionej/-ych do reprezentowania
przedsiębiorstwa społecznego,
Pomoc de minimis może być udzielona w takiej formie jak: dotacja, ulga podatkowa, pożyczka, kredyt, umorzenie kredytu lub pożyczki,
dopłata do oprocentowania kredytu, gwarancja, poręczenie, odstąpienie od dochodzenia wierzytelności, zaniechanie poboru podatku,
umorzenie zaległości podatkowych, odsetek, opłat itp., rozłożenie na raty zapłaty podatku, odsetek itp., odroczenie terminu płatności
podatku, oraz inne formy wsparcia, które w jakikolwiek sposób uprzywilejowują ich beneficjenta w stosunku do konkurentów.
3
27-423 Bałtów 55
tel.: 41 250 72 50
[email protected]
25-518 Kielce, ul. Warszawska 27/1
tel.: 41 386 66 27, 361 04 92
[email protected]
25-520 Kielce, ul Targowa 18,
IX piętro, pokoje 926-928
tel.: 41 343 32 70
[email protected]
www.koowes.pl
04-386 Warszawa, ul. Paca 40
tel.: 22 121 59 10
[email protected]
Załącznik nr 5 do wniosku o przyznanie środków finansowych
KARTA ZGŁOSZENIA OSOBY FIZYCZNEJ
Formularz zgłoszeniowy dla osób zatrudnianych w przedsiębiorstwie społecznym
Dane podstawowe
1.
Imię
2.
Nazwisko
3.
Płeć
4.
PESEL
Kobieta
Mężczyzna
Dane kontaktowe
5.
Województwo
6.
Kod pocztowy
7.
Poczta
8.
Powiat
9.
Gmina
10.
Miejscowość
11.
Ulica
12.
Numer domu
13.
Numer lokalu
14.
Telefon kontaktowy
15.
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Świętokrzyskie
Inne: ………………………………………………….
Niższe niż podstawowe
Podstawowe
16.
Wykształcenie
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne (średnie)
Policealne
Wyższe
27-423 Bałtów 55
tel.: 41 250 72 50
[email protected]
25-518 Kielce, ul. Warszawska 27/1
tel.: 41 386 66 27, 361 04 92
[email protected]
25-520 Kielce, ul Targowa 18,
IX piętro, pokoje 926-928
tel.: 41 343 32 70
[email protected]
www.koowes.pl
04-386 Warszawa, ul. Paca 40
tel.: 22 121 59 10
[email protected]
Pozostałe informacje dotyczące uczestnika
(udzielenie odpowiedzi na pytania od numeru 17 do 24 jest dobrowolne)
17.
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad
osobą zależną
Tak
Nie
18.
Jestem osobą niepełnosprawną
Tak
Nie
19.
Należę do mniejszości narodowej lub
etnicznej
Tak
Nie
20.
Jestem migrantem
Tak
Nie
21.
Jestem osobą bezdomną
Tak
Nie
Tak *
Nie
Przebywam w gospodarstwie domowym bez
osób pracujących
22.
*jeśli tak, to czy przebywam w gospodarstwie
domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu:
Tak
Nie
Nie
23.
Samotnie wychowuję dziecko / dzieci
Tak
24.
Jestem w innej niekorzystnej sytuacji
społecznej (innej niż wymienione powyżej)
Tak (jakiej?)……………………………………………………
Nie
Status osoby na rynku pracy
osoba bezrobotna lub
bierna zawodowo
W tym:
zarejestrowana w PUP / MUP
jako bezrobotna
zarejestrowana w PUP / MUP
jako poszukująca pracy
niezarejestrowana w PUP / MUP
osoba pracująca
W tym:
osoba zatrudniona w administracji samorządowej
osoba zatrudniona w administracji rządowej
osoba zatrudniona w organizacji pozarządowej
osoba samo zatrudniona (własna działalność gospodarcza)
osoba zatrudniona w mikroprzedsiębiorstwie (do 9 pracowników)
osoba zatrudniona w małym przedsiębiorstwie (10 – 49 pracowników)
osoba zatrudniona w średnim przedsiębiorstwie (50 - 249 pracowników)
osoba zatrudniona w dużym przedsiębiorstwie (250 i więcej pracowników)
Osoba długotrwale bezrobotna
Wykonywany zawód: ………………………………………………………………………………………..
Osoba ucząca lub kształcąca się
Nazwa pracodawcy: ………………………………………………………………………………………….
Osoba nie ucząca się
………………………………………………………………………………………………………………………….
27-423 Bałtów 55
tel.: 41 250 72 50
[email protected]
25-518 Kielce, ul. Warszawska 27/1
tel.: 41 386 66 27, 361 04 92
[email protected]
25-520 Kielce, ul Targowa 18,
IX piętro, pokoje 926-928
tel.: 41 343 32 70
[email protected]
www.koowes.pl
04-386 Warszawa, ul. Paca 40
tel.: 22 121 59 10
[email protected]
Opis sytuacji uczestnika
(udzielenie odpowiedzi na wszystkie poniższe pytania nie jest wymagane)
Osoba lub rodzina korzystająca/e ze świadczeń z pomocy społecznej lub kwalifikujące
TAK
się do objęcia wsparciem pomocy społecznej
Osoba, o której mowa w art. 1 ust. 2 ustawy o zatrudnieniu socjalnym (czyli osoba:
niepełnosprawna, długotrwale bezrobotna, bezdomna, uzależniona od alkoholu,
TAK
narkotyków, innych środków odurzających, chora psychicznie, zwolniona z zakładu
karnego lub uchodźca)
Osoba przebywająca w pieczy zastępczej lub opuszczająca pieczę zastępczą oraz
TAK
rodzina przeżywająca trudności w pełnieniu funkcji opiekuńczo-wychowawczych
Osoby nieletnia, wobec której zastosowano środki zapobiegania i zwalczania
TAK
demoralizacji i przestępczości
Osoba przebywająca w młodzieżowym ośrodku wychowawczym i młodzieżowym
TAK
ośrodku socjoterapii
Rodzina z dzieckiem z niepełnosprawnością, w której co najmniej jeden z rodziców lub
TAK
opiekunów nie pracuje ze względu na konieczność sprawowania opieki nad dzieckiem
z niepełnosprawnością
Osoba zakwalifikowana do III profilu pomocy, zgodnie z ustawą o promocji
TAK
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
Osoba niesamodzielna ze względu na podeszły wiek, niepełnosprawność lub stan
TAK
zdrowia
TAK
Osoba korzystająca z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa 2014-2020
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a, pouczony i świadomy odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z
prawdą:
 Zostałem/-am uprzedzony/-a o odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia
lub zatajenie prawdy i oświadczam że informacje podane w niniejszej karcie zgłoszeniowej
odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą.
 Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminami dotyczącymi realizacji projektu i akceptuję ich
warunki.
 Oświadczam, że jestem uprawniony/a do uczestnictwa w projekcie.
 Oświadczam, że zostałem/łam poinformowany, iż projekt jest współfinansowany ze środków Unii
Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
 Wyrażam zgodę na przekazywanie mi informacji drogą telefoniczną lub elektroniczną.
Data
Podpis uczestnika
27-423 Bałtów 55
tel.: 41 250 72 50
[email protected]
25-518 Kielce, ul. Warszawska 27/1
tel.: 41 386 66 27, 361 04 92
[email protected]
25-520 Kielce, ul Targowa 18,
IX piętro, pokoje 926-928
tel.: 41 343 32 70
[email protected]
www.koowes.pl
04-386 Warszawa, ul. Paca 40
tel.: 22 121 59 10
[email protected]
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do projektu pn. „Kielecko – Ostrowiecki Ośrodek Wsparcia Ekonomii
Społecznej” oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1) administratorem moich danych osobowych jest Zarząd Województwa Świętokrzyskiego pełniący
rolę Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa
Świętokrzyskiego na lata 2014-2020, mający siedzibę przy Al. IX Wieków Kielc 3, 25-516 Kielce;
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27
ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.
U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego
Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014-2020;
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu
„Kielecko – Ostrowiecki Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej”, ewaluacji, kontroli,
monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu;
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej,
beneficjentowi realizującemu projekt - Stowarzyszenie Integracja i Rozwój, ul. Warszawska 27/1,
25-518 Kielce oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu –
Stowarzyszenie Centrum Wspierania Aktywności Lokalnej CAL, ul. Paca 40, 04-386 Warszawa;
Stowarzyszenie Lokalna Grupa Działania „Krzemienny Krąg”, Bałtów 55, 27-423 Bałtów; „PEStka”,
ul. Marszałka Piłsudskiego 36/20, 25-431 Kielce. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione
firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej oraz specjalistycznym
firmom realizującym na zlecenie IZ kontrole w ramach RPO WŚ;
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…..………………………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
*
……………………………………………
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU*
W przypadku osoby małoletniej, oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.
27-423 Bałtów 55
tel.: 41 250 72 50
[email protected]
25-518 Kielce, ul. Warszawska 27/1
tel.: 41 386 66 27, 361 04 92
[email protected]
25-520 Kielce, ul Targowa 18,
IX piętro, pokoje 926-928
tel.: 41 343 32 70
[email protected]
www.koowes.pl
04-386 Warszawa, ul. Paca 40
tel.: 22 121 59 10
[email protected]
Załącznik nr 6 do wniosku o przyznanie środków finansowych
……………………………………………….
(Nazwa i adres przedsiębiorstwa społecznego)
OŚWIADCZENIE O POSIADANYM RACHUNKU BANKOWYM
Oświadczam, że … (nazwa i adres przedsiębiorstwa społecznego)
posiada rachunek bankowy w … (nazwa banku)
o numerze … (numer rachunku)
Rachunek ten jest właściwym dla rozliczeń finansowych w ramach projektu „KieleckoOstrowiecki Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej”.
………………………………………………….
………………………………………………….
miejscowość, data
podpis osoby/osób upoważnione/-ych do reprezentowania
przedsiębiorstwa społecznego,
27-423 Bałtów 55
tel.: 41 250 72 50
[email protected]
25-518 Kielce, ul. Warszawska 27/1
tel.: 41 386 66 27, 361 04 92
[email protected]
25-520 Kielce, ul Targowa 18,
IX piętro, pokoje 926-928
tel.: 41 343 32 70
[email protected]
www.koowes.pl
04-386 Warszawa, ul. Paca 40
tel.: 22 121 59 10
[email protected]