Załączniki do SIWZ

Formularz oferty i formularze załączników do oferty
w wersji edytowalnej.
Załącznik nr 1 – Wzór Formularza Oferty
FORMULARZ OFERTY
DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO
Na: Ubezpieczenie grupowe na życie dla pracowników Sądu Apelacyjnego w Łodzi
1. ZAMAWIAJĄCY:
Sąd Apelacyjny w Łodzi
ul. Narutowicza 64
90-136 Łódź
2. WYKONAWCA:
l.p.
Nazwa(y) Wykonawcy(ów)
Adres(y) Wykonawcy(ów)
3. OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW:
Imię i nazwisko
Adres
Nr telefonu
Nr faksu
4. Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
4.1.
Pozyskałem(liśmy) wszelkie informacje niezbędne do złożenia oferty, w szczególności
zapoznałem(liśmy) się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia udostępnioną
przez Zamawiającego i nie wnoszę(simy) do niej żadnych zastrzeżeń.
4.2.
Oferuję(emy) realizację zamówienia zgodnie ze specyfikacją istotnych warunków
zamówienia, tzn. objęcie ubezpieczeniem wszystkich wymienionych w specyfikacji ryzyk
na warunkach przedstawionych w niniejszej ofercie, nie gorszych, niż opisane w
specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
4.3.
Oferujemy wykonanie zamówienia stanowiącego przedmiot zamówienia zgodnie
z wymaganiami specyfikacji istotnych warunków zamówienia, za dwuletni okres
ubezpieczenia,
za cenę brutto: …………………………… zł (słownie złotych:
…..……………………………………………………….).
(należy wpisać cenę za dwuletni okres ochrony, obliczoną zgodnie z kalkulacją oferty
cenowej, przedstawionej w punkcie 4.3.1. poniżej, wg wzorów podanych w pkt 18.
SIWZ).
Zgodnie z Ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług, usługi
ubezpieczeniowe są zwolnione z podatku VAT, a podane w ofercie ceny są cenami brutto
(Dz. U. 2004 nr 54, poz. 535, Załącznik nr 4., symbol PKWIU 67.20.10-00.20,-00.30).
Powyżej podana cena dotyczy realizacji umowy ubezpieczenia z wysokościami świadczeń
podanymi w kolumnie D poniższych tabel świadczeń dla każdego zakresu:
4.3.1.
Zakres 1
L.p.
A
1
Rodzaj świadczenia
B
Wymagane przez
Zamawiającego
minimalne wysokości
świadczeń (zł)
C
Zgon Ubezpieczonego
54 000,00 zł
Zgon Ubezpieczonego wskutek wypadku
Zgon Ubezpieczonego wskutek wypadku
komunikacyjnego
Zgon Ubezpieczonego wskutek wypadku w
trakcie wykonywania czynności zawodowych
Zgon Ubezpieczonego wskutek wypadku
komunikacyjnego w trakcie wykonywania
czynności zawodowych
Zgon Ubezpieczonego wskutek zawału serca/
udaru mózgu
Trwały Uszczerbek na zdrowiu
Ubezpieczonego wskutek wypadku – za 1%
Trwały Uszczerbek na zdrowiu
Ubezpieczonego wskutek zawału serca/
udaru mózgu – za 1%
108 000,00 zł
Zgon współmałżonka
Zgon współmałżonka wskutek wypadku
13 000,00 zł
Zgon dziecka
Urodzenie się dziecka Ubezpieczonemu
Urodzenie się martwego dziecka
Ubezpieczonemu
4 000,00 zł
14
Osierocenie dziecka przez Ubezpieczonego
4 500,00 zł
15
Zgon rodzica / teścia Ubezpieczonego
2 100,00 zł
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
153 000,00 zł
153 000,00 zł
198 000,00 zł
80 000,00 zł
450,00 zł
450,00 zł
26 000,00 zł
1 350,00 zł
2 700,00 zł
135,00 zł/ dzień – do
14 dnia pobytu
spowodowanego
wypadkiem
180,00 zł/ dzień – do 14
16
Dzienne świadczenie szpitalne
Ubezpieczonego
dnia pobytu
spowodowanego
wypadkiem
komunikacyjnym
180,00 zł/ dzień – do 14
dnia pobytu
spowodowanego
wypadkiem w trakcie
wykonywania czynności
zawodowych
50,00 zł/ dzień – pobyt
spowodowany wypadkiem
od 15 dnia pobytu
50,00 zł/ dzień – pobyt
spowodowany chorobą
135,00 zł/dzień – do 14
dnia pobytu
spowodowanego zawałem
serca lub udarem mózgu
100,00 zł/dzień pobytu
lub
500,00 zł - świadczenie
jednorazowe
Wysokość świadczenia,
oferta Wykonawcy (zł)
D
– pobyt na Oddziale
Intensywnej Terapii
225,00 zł/ dzień – do 14
dnia pobytu
spowodowanego
wypadkiem
komunikacyjnym w takcie
wykonywania czynności
zawodowych
25,00 zł/dzień – do 30
dnia rekonwalescencji
17
Poważne zachorowanie Ubezpieczonego
18
Przeprowadzenie operacji chirurgicznej u
Ubezpieczonego – według katalogu operacji
obowiązujących u Ubezpieczyciela i wysokości
świadczeń określonych w ogólnych
warunkach ubezpieczenia
19
Całkowita niezdolność do pracy Ubezpieczonego
20
Karta Apteczna
21
Leczenie specjalistyczne
22
6 000,00 zł
suma ubezpieczenia
4 000 zł
15 000,00 zł
300 zł
Jednostkowa składka miesięczna
2 000,00 zł
Wymagana przez
Zamawiającego
maksymalna wysokość
jednostkowej składki
(zł)
Wysokość składki,
oferta Wykonawcy
(zł)
60,00 zł
Zakres 2
L.p.
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Rodzaj świadczenia
Wymagane przez
Zamawiającego
minimalne wysokości
świadczeń (zł)
B
C
Zgon Ubezpieczonego
60 000,00 zł
Zgon Ubezpieczonego wskutek wypadku
Zgon Ubezpieczonego wskutek wypadku
komunikacyjnego
Zgon Ubezpieczonego wskutek wypadku w
trakcie wykonywania czynności zawodowych
Zgon Ubezpieczonego wskutek wypadku
komunikacyjnego w trakcie wykonywania
czynności zawodowych
Zgon Ubezpieczonego wskutek zawału serca/
udaru mózgu
Trwały Uszczerbek na zdrowiu
Ubezpieczonego wskutek wypadku – za 1%
Trwały Uszczerbek na zdrowiu
Ubezpieczonego wskutek zawału serca/
udaru mózgu – za 1%
120 000,00 zł
Zgon współmałżonka
Zgon współmałżonka wskutek wypadku
15 000,00 zł
Zgon dziecka
Urodzenie się dziecka Ubezpieczonemu
5 000,00 zł
200 000,00 zł
200 000,00 zł
280 000,00 zł
100 000,00 zł
500,00 zł
500,00 zł
30 000,00 zł
1 500,00 zł
Wysokość świadczenia,
oferta Wykonawcy (zł)
D
13
Urodzenie się martwego dziecka
Ubezpieczonemu
3 000,00 zł
14
Osierocenie dziecka przez Ubezpieczonego
5 000,00 zł
15
Zgon rodzica / teścia Ubezpieczonego
2 400,00 zł
180,00 zł/ dzień – do
14 dnia pobytu
spowodowanego
wypadkiem
240,00 zł/ dzień – do 14
dnia pobytu
spowodowanego
wypadkiem
komunikacyjnym
240,00 zł/ dzień – do 14
dnia pobytu
spowodowanego
wypadkiem w trakcie
wykonywania czynności
zawodowych
60,00 zł/ dzień – pobyt
spowodowany wypadkiem
od 15 dnia pobytu
16
Dzienne świadczenie szpitalne
Ubezpieczonego
60,00 zł/ dzień – pobyt
spowodowany chorobą
150,00 zł/dzień – do 14
dnia pobytu
spowodowanego zawałem
serca lub udarem mózgu
120,00 zł/dzień pobytu
lub
600,00 zł - świadczenie
jednorazowe
– pobyt na Oddziale
Intensywnej Terapii
300,00 zł/ dzień – do 14
dnia pobytu
spowodowanego
wypadkiem
komunikacyjnym w takcie
wykonywania czynności
zawodowych
40,00 zł/dzień – do 30
dnia rekonwalescencji
17
Poważne zachorowanie Ubezpieczonego
18
Przeprowadzenie operacji chirurgicznej u
Ubezpieczonego – według katalogu operacji
obowiązujących u Ubezpieczyciela i wysokości
świadczeń określonych w ogólnych
warunkach ubezpieczenia
19
Całkowita niezdolność do pracy Ubezpieczonego
20
Karta Apteczna
21
Leczenie specjalistyczne
22
Jednostkowa składka miesięczna
7 000,00 zł
suma ubezpieczenia
6 000 zł
20 000,00 zł
400 zł
4 000,00 zł
Wymagana przez
Zamawiającego
maksymalna wysokość
jednostkowej składki
(zł)
70,00 zł
Wysokość składki,
oferta Wykonawcy
(zł)
4.4.
Składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie
ubiegający się o udzielenie zamówienia]1.
4.5.
Nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu
udzielenia niniejszego zamówienia.
4.6.
Na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.- Prawo zamówień
publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2013 r. poz. 907 z późniejszymi zmianami), żadne
z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu
przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w
ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu
nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w
szczególności innym uczestnikom postępowania 2:
L.p.
Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji
Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)
Od
do
a)
b)
4.7.
Uważam(my) się za związanego(ych) niniejszą ofertą przez okres wskazany w SIWZ,
tj. 30 dni.
4.8.
Istotne postanowienia umowy, w tym warunki płatności, zawarte w specyfikacji istotnych
warunków zamówienia zostały przeze mnie (przez nas) zaakceptowane. W przypadku
wyboru mojej (naszej) oferty zobowiązuję(emy) się do zawarcia umowy w miejscu i
terminie wyznaczonym przez Zamawiającego na warunkach określonych w specyfikacji
istotnych warunków zamówienia i zgodnie ze złożoną ofertą.
4.9.
Ogólne warunki ubezpieczenia, które mają zastosowanie do grupowego ubezpieczenia
na życie (tytuł i data wydania dokumentu):
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………….............................................................................…………………………
…………………….………………………………………………………………………………………………………
……………
4.10.
Techniczną obsługę ubezpieczeń wykonywać będzie jednostka w ……………………………..
przy ul. ………………………….., tel. ………………., fax. ……………… / Wskażemy w ciągu 30
dni od dnia podpisania umowy jednostkę w ………………….., która będzie wykonywała
techniczną obsługę ubezpieczeń i w tym terminie podamy dane teleadresowe jednostki. 3
4.11.
Działając jako towarzystwo ubezpieczeń wzajemnych posiadamy w statucie zapis,
z którego wynika, że towarzystwo będzie ubezpieczało także osoby nie będące członkami
towarzystwa. Zamawiający będzie traktowany jako osoba nie będąca członkiem
towarzystwa, a co za tym idzie nie będzie zobowiązany do udziału w pokrywaniu strat
towarzystwa przez wnoszenie dodatkowej skladki zgodnie z art. 44 ust. 2 Ustawy
o działalności ubezpieczeniowej (tekst jednolity z dnia 22 sierpnia 2013 r. Dz.U. 2013
poz. 950 ze zm.) (Dotyczy Wykonawców działających w formie towarzystwa ubezpieczeń
wzajemnych).
4.12.
Ofertę niniejszą składam(my) na …………… kolejno ponumerowanych stronach.
Wykonawca wykreśla niepotrzebne
Wykonawca wykreśla niepotrzebne
3
Wykonawca wykreśla niepotrzebne
1
2
Załącznikami do niniejszej oferty są:
1. _______________________________.
2. _______________________________.
3. _______________________________.
…/…
….............................., dn. …....................
Miejscowość
data
…......................................................
(czytelny podpis Wykonawcy lub upoważnionego
przedstawiciela Wykonawcy,
ewentualna parafa wraz z pieczęcią imienną)
Załącznik nr 2 – Wzór oświadczenia
OŚWIADCZENIE
DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO
Na: Ubezpieczenie grupowe na życie dla pracowników Sądu Apelacyjnego w Łodzi
1. ZAMAWIAJĄCY:
Sąd Apelacyjny w Łodzi
ul. Narutowicza 64
90-136 Łódź
2. WYKONAWCA:
l.p.
Nazwa(y) Wykonawcy(ów)
Adres(y) Wykonawcy(ów)
OŚWIADCZAM(Y), ŻE:
Stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
prawo zamówień publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2013r. poz. 907 z późniejszymi zmianami),
1. Spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na:
Ubezpieczenie grupowe na życie dla pracowników Sądu Apelacyjnego w Łodzi.
2. Posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub czynności objętych niniejszym
zamówieniem, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień.
3. Posiadam(y) niezbędną wiedzę i doświadczenie.
4. Dysponuję(emy) odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do
wykonania zamówienia.
5. Znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonania
niniejszego zamówienia.
….............................., dn. …....................
Miejscowość
data
…......................................................
(podpis Wykonawcy lub Wykonawców składających
ofertę wspólnie)
Załącznik nr 3 – Wzór oświadczenia
OŚWIADCZENIE
DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO
Na: Ubezpieczenie grupowe na życie dla pracowników Sądu Apelacyjnego w Łodzi
1. ZAMAWIAJĄCY:
Sąd Apelacyjny w Łodzi
ul. Narutowicza 64
90-136 Łódź
2. WYKONAWCA:
l.p.
Nazwa(y) Wykonawcy(ów)
Adres(y) Wykonawcy(ów)
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na Ubezpieczenie grupowe
na życie dla pracowników Sądu Apelacyjnego w Łodzi oświadczam(y), że w okresie ostatnich trzech
lat, przed dniem wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia
działalności jest krótszy – w tym okresie zrealizowałem(liśmy) lub realizuję(emy) następujące usługi
ochrony ubezpieczeniowej na rzecz, co najmniej 3 podmiotów, polegające na ubezpieczeniu
grupowym pracowników, przez okres co najmniej 2 lat (ciąg pełnych 24 miesięcy) dla grupy co
najmniej 130 ubezpieczonych każda usługa.
Przedkładamy referencje potwierdzające, że usługi te zostały wykonane z należytą starannością.
Wykaz referencji:
Przedmiot usługi
liczba
pracowników
Okres realizacji
Początek
(Dzień,
miesiąc, rok)
usługi
Odbiorca usługi
Koniec
(Dzień, miesiąc,
rok)
W przypadku, gdy referencje obejmują kilka umów lub różne rodzaje usług, w wykazie oprócz
wskazania danych z referencji, Wykonawca winien wyszczególnić poszczególne usługi z podaniem
ich wartości i terminem realizacji, w tym te, które są wymagane na spełnienie warunków udziału
w postępowaniu. W przypadku trwania realizacji usługi, Wykonawca w kolumnie nr 4 (Okres
realizacji usługi – Koniec) wpisuje formułę „usługa trwa”
Wykonawca oświadcza, że przy wykonywaniu niniejszego zamówienia będzie polegał na:
a) własnej wiedzy i doświadczeniu4
b) wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów 5
W przypadku, gdy Wykonawca skreśli treść oświadczenia w zakresie lit. a, i wskaże na wiedzę
i doświadczenie innego podmiotu (udostępniającego), to zobowiązany jest do złożenia w tym celu
pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na
okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia (zgodnie z zapisem pkt 9.2. SIWZ).
….............................., dn. …....................
Miejscowość
4
5
data
Wykonawca wykreśla niepotrzebne
Wykonawca wykreśla niepotrzebne
…......................................................
(podpis Wykonawcy lub Wykonawców składających
ofertę wspólnie)
Załącznik nr 4 – Wzór oświadczenia o braku podstaw do wykluczenia Wykonawcy
OŚWIADCZENIE
DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO
Na: Ubezpieczenie grupowe na życie dla pracowników Sądu Apelacyjnego w Łodzi
1. ZAMAWIAJĄCY:
Sąd Apelacyjny w Łodzi
ul. Narutowicza 64
90-136 Łódź
2. WYKONAWCA:
l.p.
Nazwa(y) Wykonawcy(ów)
Adres(y) Wykonawcy(ów)
OŚWIADCZAM(Y), ŻE:
Stosownie do treści art. 24 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych
(tekst jedn. Dz.U. z 2013r. poz. 907 z późniejszymi zmianami), w zw. z §3 rozporządzenia Prezesa
Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2013 roku w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać
zamawiający od wykonawcy, oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz. U. z 2013
poz. 231) nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie niniejszego zamówienia
na podstawie przesłanek zawartych w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo
zamówień publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 09.08.2013 r. poz. 907 z późniejszymi zmianami).
….............................., dn. …....................
Miejscowość
data
…......................................................
(czytelny podpis Wykonawcy lub upoważnionego
przedstawiciela Wykonawcy,
ewentualna parafa wraz z pieczęcią imienną)
Załącznik nr 5 – Wzór Informacji dotyczącej Grupy kapitałowej
INFORMACJA dotycząca GRUPY KAPITAŁOWEJ
DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO
Na: Ubezpieczenie grupowe na życie dla pracowników Sądu Apelacyjnego w Łodzi
1. ZAMAWIAJĄCY:
Sąd Apelacyjny w Łodzi
ul. Narutowicza 64
90-136 Łódź
2. WYKONAWCA:
l.p.
Nazwa(y) Wykonawcy(ów)
Adres(y) Wykonawcy(ów)
OŚWIADCZAM(Y), ŻE:


nie ma podstaw do wykluczenia ponieważ nie należę do tej samej grupy kapitałowej,
w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów
(Dz.U. Nr 50, poz. 331, z późn.zm.), o których mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 Ustawy z dnia 29
stycznia 2004 roku – Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz.U. z dnia 09.08.2013 r.
poz. 907) .*
należę do grupy kapitałowej i przedstawiam listę podmiotów należących do tej samej grupy
kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych
(tekst jednolity Dz.U. z dnia 09.08.2013 r. poz. 907).*
 …………………………………………………………………….. ,
 …………………………………………………………………….. ,
 …………………………………………………………………….. ,
 ……………………………………………………………………... .
Oświadczam, ż poniżej podane okoliczności, dowodzą że istniejące pomiędzy firmami powiązania
nie prowadzą do zachwiania uczciwej konkurencji pomiędzy wykonawcami w prowadzonym
postępowaniu o udzielenie zamówienia na Ubezpieczenie grupowe na życie dla pracowników Sądu
Apelacyjnego w Łodzi:
(miejsce
na
wskazanie
tych
okoliczności)
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..……………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
….............................., dn. …....................
Miejscowość
data
* niepotrzebne skreślić
…......................................................
(czytelny podpis Wykonawcy lub upoważnionego
przedstawiciela Wykonawcy,
ewentualna parafa wraz z pieczęcią imienną)