Załącznik nr 6 do SIWZ - formularz oferty

Załącznik nr 6 do SIWZ
FORMULARZ OFERTOWY
Prokuratura Okręgowa
w Koszalinie
ul. Wł. Andersa 34a
75-950 Koszalin
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest GRUPOWE
UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE PRACOWNIKÓW PROKURATUR OKRĘGU KOSZALIŃSKIEGO ORAZ
ICH WSPÓŁMAŁŻONKÓW I PEŁNOLETNICH DZIECI, składam ofertę o następującej treści:
A.
DANE WYKONAWCY:
Wykonawca/Wykonawcy (pełna nazwa/firma albo imię i nazwisko Wykonawcy):
………………...……………………….………………………………………….……………..…………………
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………..……………….………………
Adres Wykonawcy:…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….…………….…….
Numer wpisu do KRS (wypełnić jeżeli dotyczy):…………………………………………………………………..
Numer NIP (wypełnić jeżeli dotyczy):……………………………………………………………………………...
Osoba odpowiedzialna za kontakty z Zamawiającym:…………………………………………………………….
Dane, na które należy przekazywać korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem:
faks: …………………………………………………………………………………………………...…………..
Adres do korespondencji, (jeżeli inny niż adres siedziby lub miejsca zamieszkania):……………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
B.
PODSTAWA DZIAŁANIA OSOBY PODPISUJĄCEJ OFERTĘ:
Osoba/by podpisująca/ce ofertę (imię i nazwisko):……………...…………………………………………….......
..……………………………………………………………………………...…………………………………….,
której/rych upoważnienie do podpisania oferty, wynika z (niepotrzebne skreślić):
1)
jednoosobowego reprezentowania Wykonawcy
jako: wspólnik / członek zarządu / prokurent /
komplementariusz / członek zarządu komplementariusza /;
2)
łącznego reprezentowania Wykonawcy jako: ……………………………………………………………...;
3)
pełnomocnictwa udzielonego przez ………………………………………………………...………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
(w przypadku reprezentacji wskazanej w pkt 2 lub 3 należy wskazać podstawy reprezentacji analogicznie do
podanych w pkt 1).
1
C.
CENA OFERTY BRUTTO:
Składka miesięczna za ubezpieczenie 1 osoby (NIE WYŻSZA NIŻ 60,00 zł)
………………………………….. zł
słownie zł ………………………………………………………………………………………………
Wyliczenie ceny oferty
Składka miesięczna
za 1 osobę
Szacunkowa liczba
osób ubezpieczonych
Okres
ubezpieczenia
(w miesiącach)
1
2
(liczbowo w zł)
3
CENA OFERTY
Razem brutto
(liczbowo w zł)
(1x2x3)
4
193
36
……………..
…………………
Wartość brutto
(słownie w zł)
CENA OFERTY
(NIE WYŻSZA NIŻ 60,00 zł)
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………................
Łączna cena ofertowa stanowi całkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzględniające wszystkie koszty związane
z realizacją przedmiotu zamówienia na zasadach określonych we wzorze umowy stanowiącym załącznik nr 7 do
SIWZ.
D.
OFEROWANA WYSOKOŚĆ ŚWIADCZEŃ
Lp.
Rodzaje ryzyk / zdarzeń
Minimalna
wysokość
świadczenia w
PLN
1
2
3
1 Zgon Ubezpieczonego
76 000,00
Zgon Ubezpieczonego w wyniku
2 nieszczęśliwego wypadku
151 000,00
Zgon Ubezpieczonego w wyniku wypadku w
3 pracy
263 500,00
Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku
4 komunikacyjnego
236 500,00
Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku
5 komunikacyjnego w pracy
376 000,00
Zgon ubezpieczonego w wyniku zawału serca
6 lub udaru mózgu
121 000,00
2
Wysokość świadczenia
w PLN proponowana
przez Wykonawcę – nie
niższa niż minimalna
określona w kolumnie 3
4
Powstanie inwalidztwa ubezpieczonego w
7 wyniku nieszczęśliwego wypadku
15 000,00
Niezdolność do pracy i samodzielnej
8 egzystencji
10 000,00
Trwały uszczerbek na zdrowiu
Ubezpieczonego spowodowany
nieszczęśliwym wypadkiem (świadczenie za
9 1% uszczerbku)
460,00
Trwały uszczerbek na zdrowiu
Ubezpieczonego spowodowany zawałem serca
lub udarem mózgu (świadczenie za 1%
10 uszczerbku)
460,00
11 Śmierć małżonka ubezpieczonego
12 000,00
Śmierć małżonka ubezpieczonego w wyniku
12 nieszczęśliwego wypadku
42 000,00
Śmierć dziecka ubezpieczonego (bez względu
13 na wiek dziecka)
5 000,00
Śmierć dziecka ubezpieczonego w wyniku
nieszczęśliwego wypadku (bez względu na
14 wiek dziecka)
10 000,00
Śmierć rodziców, macochy lub ojczyma,
15 teściów ubezpieczonego
2 800,00
Śmierć rodziców, macochy lub ojczyma,
teściów ubezpieczonego w wyniku
16 nieszczęśliwego wypadku
4 800,00
17 Urodzenie dziecka
1 500,00
18 Urodzenie martwego dziecka
3 000,00
Jednorazowe świadczenia dla każdego dziecka
ubezpieczonego (osierocenie), dotyczy
każdego dziecka, które nie ukończyło 25 roku
życia a także przysługuje bez względu na wiek
dziecka w razie całkowitej niezdolności
19 dziecka do pracy
6 000,00
Wystąpienie ciężkiej choroby ubezpieczonego
20 36 ciężkich chorób
10 000,00
Wystąpienie ciężkiej choroby małżonka
21 ubezpieczonego 36 ciężkich chorób
3 000,00
22 Leczenie Szpitalne ubezpieczonego:
Świadczenie za każdy dzień pobytu w szpitalu
60,00
Pobyt na Oddziale Intensywnej Terapii za max
22.2 5 dni za 1 dzień
313,20
22.3 Pobyt na Oddziale Intensywnej Terapii za 2 dni
625,00
22.1
3
22.4 Pobyt na Oddziale Intensywnej Terapii za 3 dni
937,50
22.5 Pobyt na Oddziale Intensywnej Terapii za 4 dni
1 250,00
22.6 Pobyt na Oddziale Intensywnej Terapii za 5 dni
1 562,50
23 Operacje chirurgiczne 23.1 1 klasa operacji
2 500,00
23.2 2 klasa operacji
1 500,00
23.3 3 klasa operacji
500,00
24 Karta Apteczna
200,00
Rekonwalescencja (o ile pobyt w szpitalu
poprzedzający rekonwalescencję trwa co
najmniej 10 dni) świadczenie za każdy dzień
rekonwalescencji za maksymalnie 30 dni
zwolnienia lekarskiego wydanego przez
oddział szpitalny, w którym odbywało się
25 leczenie
30,00
Brak akceptacji któregokolwiek ze świadczeń obligatoryjnych lub zaproponowanie
wysokości świadczeń w kwotach niższych niż wskazane przez Zamawiającego jako
minimalne, będzie powodem odrzucenia oferty.
E.
OŚWIADCZENIA:
1)
2)
w cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia;
zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz
uzyskaliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty;
uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków
zamówienia;
załączony do specyfikacji istotnych warunków zamówienia wzór umowy został przez nas zaakceptowany
bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i
terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
3)
4)
Oświadczamy także, że (dotyczy Towarzystw Ubezpieczeń Wzajemnych):
F.

w naszym statucie przewidujemy możliwość ubezpieczania osób nie będących członkami
towarzystwa;

Zamawiający jest osobą nie będącą członkami towarzystwa i nie będzie zobowiązany do udziału w
pokrywaniu straty towarzystwa przez wnoszenie dodatkowej składki ubezpieczeniowej w całym
okresie realizacji zamówienia, zgodnie z art. 111 ust. 2 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o
działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz. U. z 2015 r. poz. 1844 z późn. zm.);

składka przypisana Zamawiającemu w okresie realizacji zamówienia mieści się w 10% składki
przypisanej towarzystwu przypadającej na osoby nie będące członkami towarzystwa, zgodnie z art.
111 ust. 3 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej).
PODWYKONWACY
Zamierzam powierzyć wykonanie niżej wymienionych części zamówienia następującym podwykonawcom
(wypełnić jeżeli dotyczy):
4
Część zamówienia, która ma być powierzona
podwykonawcy
G.
Podwykonawca (nazwa/firma)
SPIS TREŚCI:
Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty:
…..........................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Oferta została złożona na .............. kolejno ponumerowanych stronach.
H.
TAJEMNICA PRZEDSIĘBIORSTWA:
Oświadczam, że (zaznaczyć odpowiednio):

oferta nie zawiera tajemnicy przedsiębiorstwa;

dokumenty na stronach od …..… do ……… oferty, stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa
w rozumieniu ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. z
2003 r. Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.), co zostało wykazane w treści oświadczenia zamieszczonego
na stronach od …..… do ……… oferty.
I.
POUCZENIE:
1)
zgodnie z art. 297 § 1 Kodeksu karnego - kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, zamówienia
publicznego od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi, przedkłada podrobiony,
przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne
oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia
finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3
miesięcy do lat 5;
zgodnie z art. 434 Kodeksu Cywilnego - firmą osoby fizycznej jest jej imię i nazwisko - nie wyklucza to
włączenia do firmy pseudonimu lub określeń wskazujących na przedmiot działalności przedsiębiorcy,
miejsce jej prowadzenia oraz innych określeń dowolnie obranych.
2)
……………………………………………………….
pieczęć Wykonawcy
5
.................................................................
Data i podpis upoważnionego przedstawiciela
Wykonawcy