Reakcja alergiczna typu IV i jej podtypy Type IV of hypersensitivity
advertisement
PRACE POGL¥DOWE Ewa CZARNOBILSKA Krystyna OBTU£OWICZ Katarzyna WSO£EK Reakcja alergiczna typu IV i jej podtypy Type IV of hypersensitivity and its subtypes Zak³ad Alergologii Klinicznej i rodowiskowej Katedry Toksykologii i Chorób rodowiskowych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloñskeigo w Krakowie Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Krystyna Obtu³owicz Additional key words: alergia typ IV reakcji limfocyty T cytokiny Dodatkowe s³owa kluczowe: allergy type IV reaction T-cell cytokines Adres do korespondencji: Dr n. med. Ewa Czarnobilska Zak³ad Alergologii Klinicznej i rodowiskowej CMUJ 31-531 Kraków, ul. niadeckich 10 Tel.: 012 424 88 90 e-mail: [email protected] 506 Typ IV reakcji nadwra¿liwoci manifestuje siê zwykle poprzez objawy skórne, o ró¿nym obrazie klinicznym. Wed³ug tradycyjnego podzia³u Gella Coombsa w mechanizmie typu IV reakcji alergicznej rozwija siê klasyczna alergia kontaktowa z udzia³em limfocytów Thl wydzielaj¹cych IFNg. Obecnie taka wizja wydaje siê nazbyt uproszczona. W ostatnich latach ukaza³y siê bowiem publikacje, które w nowym wietle przedstawiaj¹ z³o¿one mechanizmy prowadz¹ce do rozwoju alergii typu IV, szczególnie na leki, nikiel i inne hapteny i wyjaniaj¹ zró¿nicowanie obrazu klinicznego u poszczególnych chorych. Objawy skórne w typie IV reakcji nadwra¿liwoci , wyzwalane s¹ przez aktywacjê specyficznych limfocytów T CD4+ i CD8+. Immunohistochemiczna i czynnociowa analiza Limfocytów T reaktywnych wykaza³a, ¿e reakcja typu opónionego zale¿y od wydzielanych cytokin: np. zmiany grudkowo-plamiste mog¹ byæ indukowane przez limfocyty Th1 lub Th2 i odpowiednio cytokiny IFNg i TNFa lub IL4, 5, 13; reakcje pêcherzowe (np. zespó³ Stevens-Johnsona, toksyczna martwica naskórka), charakteryzuj¹ce siê rozleg³¹ apoptoz¹ keratynocytów, s¹ konsekwencj¹ wysokiej koncentracji limfocytów T CD8+ i molekularnej toksycznoci ligandu Fas, perforyn i granzymu B. Zmiany krostkowe s¹ wywo³ane przez limfocyty T wydzielaj¹ce IL8 i GM-CSF. Dla lepszego zrozumienia tych procesów zapalnych, typ IV reakcji nadwra¿liwoci uleg³ reklasyfikacji na 4 g³ówne podtypy: 1. IVa z g³ównymi komórkami efektorowymi: limfocytami Th1, monocytami, oraz cytokinami: IFNg, IL-1, IL-2, 2. IVb z g³ównymi komórkami efektorowymi: limfocytami Th2, eozynofilami oraz cytokinami L-5, IL-4, IL-13, 3. IVc z g³ównymi komórkami efektorowymi: limfocytami T CD8+ oraz cytokinami: perforyny, Granzym B, Fas Ligand, 4. IVd z g³ównymi komórkami efektorowymi: limfocytami T (CD4+, CD8+), neutrofilami, oraz cytokinami: IL8, GMCSF. Poszczególne podtypy czêsto zachodz¹ na siebie, ale z jednym dominuj¹cym podtypem, który determinuje obraz kliniczny. W mechanizmie zapalenia kontaktowego skóry odgry- Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / 7-8 Type IV of hypersensitivity reaction is usually manifested in the skin in different clinical pattern. According to traditional Gell and Coombs classification, the mechanism of IV type of allergic reaction has been associated with contact allergy with the activity of lymphocytes Th1 secreting interferon gamma. Now, this vision seems to be too simplified. In the last years there were publications, which can throw a new light on these complicated mechanisms leading to the development of the type IV of allergy, especially to drugs, nickel and other haptens and also can explain the differentiation of clinical pattern in respective patients. The skin symptoms in type IV of hypersensitivity are triggered by activation of specific T-cell CD4+ and CD8+. Immunohistochemical and functional analysis of reactive T-cell has shown that the delayed hypersensitivity reaction depends on the secreted cytokines. For example maculo-papular exanthema may be either triggered by Th1 or Th2 in nature and cytokines interferon gamma, tumor necrosis factor alfa or interleukin-4, 5 and 13. Bullous reactions (i.e. Stevens-Johnsons Syndrome or toxic epidermal necrolysis) are characterized by widespread keratinocyte apoptosis, a consequence of high CD8+ T-cell involvement and the molecular cytotoxicity of Fas, perforin and granzyme B. Pustular exanthema reactions are stimulated via the T-cell release of Il-8 and granulocyte-monocyte colony-stimulatig factor (GM-CSF). For the better understanding of these inflammatory cascades deleted type IV of hypersensitivity reactions have been re-classified into four main subtypes: 1. IVa with Th1and monocyte directed and cytokines: IFNg, IL-1, IL-2, 2. IVb with Th2 and eosinophils directed and cytokines: L-5, IL-4, IL-13, 3. IVc with T CD8+ directed and cytokines: perforin, granzyme B, Fas Ligand, 4. IVd with T CD4+, CD8+ and neutrophil directed and cytokines: IL8, GM-CSF. Clinically delayed hypersensitivity eruptions are often an overlap of cytokine pathways, with one preferential reaction dominating the final picture. Type IVa and IVc play a role in the mechanism of con- E. Czarnobilska i wsp. wa rolê typ IVa i IVc, w przewlek³ej astmie oskrzelowej, przewlek³ym alergicznym nie¿ycie nosa, oraz plamistogrudkowej wysypce z eozynofili¹ typ IVb, w reakcjach pêcherzowych (np. zespó³ Stevens-Johnsona, toksyczna martwica naskórka) typ IVc, a w zmianach krostkowych (np. AGEP Acute Generalized Exanthematosus Pustule, choroba Behceta) typ IVd. Te mechanizmy czêciowo t³umacz¹ ró¿norodnoæ obrazu klinicznego chorób alergicznych w tym g³ównie alergii na leki, nikiel i inne hapteny, a tak¿e przewlek³ych postaci astmy oskrzelowej i alergicznego nie¿ytu nosa. Poznanie odmiennych patomechanizmów czterech podtypów typu IV reakcji alergicznej mo¿e byæ pomocne w diagnostyce ró¿nicowej i leczeniu chorób alergicznych. Nadwra¿liwoæ jest reakcj¹ immunologiczn¹, która prowadzi do uszkodzenia tkanek gospodarza. Reakcja ta wystêpuje tylko wtedy, gdy organizm zetkn¹³ siê uprzednio z danym antygenem i dosz³o do wytworzenia swoistych komórek pamiêci. Nadwra¿liwoæ mo¿na podzieliæ na reakcje typu humoralnego (wczesne) i reakcje typu komórkowego (póne). W latach 60-tych Gell i Coombs zaproponowali podzia³ nadwra¿liwoci na 4 typy i mimo, ¿e wed³ug obecnego stanu wiedzy nie zawsze mechanizmy immunologiczne s¹ tak jednoznaczne, jak to wynika z podzia³u ci¹gle funkcjonuje on i pomaga w przedstawieniu przebiegu reakcji immunologicznych ca³kowicie ró¿nych dla poszczególnych typów nadwra¿liwoci. Zgodnie z obecnym stanem wiedzy istnieje koniecznoæ zrewidowania naszego wyobra¿enia o typie IV reakcji alergicznej. Opóniona reakcja alergiczna na leki wyzwalana przez aktywacjê specyficznych limfocytów T CD4+ i CD8+ ma ró¿norodny obraz kliniczny, który manifestuje siê zwykle poprzez objawy skórne. Immunohistochemiczna i czynnociowa analiza limfocytów T reaktywnych wykaza³a, ¿e reakcja typu opónionego zale¿y od wydzielanych cytokin: np. zmiany grudkowo-plamiste mog¹ byæ indukowane przez limfocyty Th1 lub Th2 i odpowiednio cytokiny IFN g i TNFa lub IL4,5,13; reakcje pêcherzowe (np. zespó³ Stevens-Johnsona, toksyczna martwica naskórka), charakteryzuj¹ce siê rozleg³¹ apoptoz¹ keratynocytów, s¹ konsekwencj¹ wysokiej koncentracji limfocytów T CD8+ i molekularnej toksycznoci ligandu Fas, perforyn i granzymu B. Zmiany krostkowe s¹ wywo³ane przez limfocyty T wydzielaj¹ce IL8 i GM-CSF [5,9]. Podobne obserwacje przedstawiaj¹ w swojej pracy Lerch M. i Pichler W.J. Autorzy zwracaj¹ uwagê, ¿e limfocyty alfa-beta TCR+, CD4+ i CD8+ s¹ wci¹gniête w ró¿nego rodzaju reakcje nadwra¿liwoci na leki. Limfocyty T produkuj¹ specyficzne cytokiny, które wp³ywaj¹ na zmianê izotypów immunoglobulin, np. IL-5, TGFb w kierunku immunoglobuliny IgA, IL-4, IL-13 w kierunku immunoglobuliny IgE, a IFNg w kierunku immunoglobuliny IgG ³¹cz¹cej siê z komplementem [11,15]. Cytokiny produkowane przez poszczególne podklasy limfocytów determinuj¹ obraz kliniczny alergii. Bior¹ w tym udzia³ zarówno limfocyty T pomocnicze typu 1 (Th1) jak i limfocyty T pomocnicze typu 2 (Th2) z ró¿nymi komórkami efektorowymi zapalenia [8]. W powstawaniu zmian Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / 7-8 tact dermatitis, however type IV b in chronic asthma, chronic allergic rhinitis and maculo-papular exanthema with eosinophilia, type IV c in bullous reactions (i.e. StevensJohnsons Syndrome or toxic epidermal necrolysis), so type IV d in pustular exanthema reactions (i.g. AGEP Acute Generalized Exanthematosus Pustule, Behcet disease). This different clinical pattern of allergic disease mainly including drug allergy to nickel and other haptens as well as chronic asthma and allergic rhinitis may be explained by above mechanisms. The study of different mechanisms of four subtypes of type IVof allergic reaction may be helpful in the differential diagnostics and in the treatment of allergic diseases. Tabela I Typ IV reakcji alergicznej i jego podtypy [wg Meth M.J.]. Type IV hypersensitivity reaction and its subtypes [acc. to Meth M.J.]. Ty p reakcji alergiczny ch IV a I Vb I Vc I Vd Anty gen/hapten Anty gen rozpuszczalny Anty gen rozpuszczalny Anty gen zw i¹zany z kom órk¹ Anty gen rozpuszczalny Kom órki efektorow e Lim focy ty Th1, M akrofagi/M onocy ty / Lim focy ty Th2, Eozy nofile Lim focy ty Tc (CD8+), (1,2) kom órki NK (1) Lim focy ty T (CD4+, CD8+), neutrofile, m onocy ty Cy tokiny /m ediatory reakcji zapalnej INFg , IL- l, 2, TNFa IL-5, IL-4, IL-13 Perfory ny, Granzy m B, Fas Ligand CXCL-8 (IL-8), GM -CSF Efekt dzia³ania Odczy n zapalny z przew ag¹ m onocy tów Eozy nofilow e zapalenie Apoptoza np. keraty nocy tów Odczy n zapalny z przew ag¹ neutrofilów Alergiczne kontaktow e Astm a oskrzelow a zapalenie skóry, Reakcja tuberkulinow a, przew lek³a, przew lek³y w y sy pka pêcherzow a alergiczne kontaktow e Przy k³ady chorób alergiczny nie¿y t nosa, (z.Stev ens-Johnsona, zapalenie skóry toksy czna m artw ica plam isto-grudkow a (z IV c) w y sy pka z eozy nofili¹ naskórka), zapalenie w ¹troby plamisto-grudkowych, pêcherzowych i krostkowych bior¹ udzia³ limfocyty T cytotoksyczne, natomiast wysoki poziom IL5 i eotaksyny czêciej znajdujemy w przypadku zmian plamisto-grudkowych, czasem w przypadku zmian pêcherzowych i krostkowych. Wysoki poziom IL8 (CXCL-8) i GM-CSF wystêpuje w przypadku zmian krostkowych. W najciê¿szych i zagra¿aj¹cych ¿yciu przypadkach: zespó³ Stevens-Johnsona, toksyczna martwica naskórka, odgrywaj¹ rolê limfocyty cytotoksyczne CD8+ i komórki NK [2,4,5]. Powy¿sze obserwacje dotycz¹ce zmian skórnych w nadwra¿liwoci na leki s¹ podstaw¹ podzia³u IV typu reakcji nadwra¿liwoci na 4 podtypy: IVa w którym g³ówn¹ rolê odgrywaj¹ limfocyty Th1 np. odczyn tuberkulinowy, alergiczne kontaktowe zapalenie skóry; IVb limfocyty Th2, np. osutka plamisto-grudkowa z eozynofili¹, IVc limfocyty T cytotoksyczne np. alergiczne kontaktowe zapalenie skóry, osutka plamistogrudkowa i pêcherzowa, IVd neutrofile, np. zmiany krostkowe. Dodatkowo istnieje mo¿liwoæ wspó³wystêpowania ró¿nych mechanizmów, przy czym obraz kliniczny determinuje reakcja dominuj¹ca [8,9,10]. Lerch i Pichler zwracaj¹ uwagê, ¿e poznanie mechanizmów IV typu reakcji alergicznej pozwoli nam na lepsz¹ interpretacjê wyniku testu skórnego p³atkowego. W diagnostyce alergii na leki czu³oæ tego testu zale¿y od ciê¿koci reakcji, typu leku po którym wyst¹pi³a reakcja. W ostrym uogól- Zm iany krostkow e: AG EP (Acute generalized exanthem atosus pustule), choroba Behceta nionym wyprysku krostkowym (AGEP) w tecie p³atkowym jest mocna i nawet krostkowa reakcja (typ IVd), natomiast test p³atkowy w zespole Stevensa-Johnsona i toksycznej nekrolizie naskórka jest ma³o czu³y. Typ IVa reakcji alergicznej, to nadwra¿liwoæ typu pónego. W tym mechanizmie wyró¿niamy dwie fazy skórnej reakcji: uczuleniow¹ i efektorow¹. W pierwszej fazie alergen lub hapten przenika przez skórê i w przypadku haptenu ³¹czy siê z bia³kami, a nastêpnie poch³aniany jest przez komórki Langerhansa, które migruj¹ do skóry w³aciwej i dalej przez naczynia ch³onne do lokalnych wêz³ów ch³onnych. W trakcie tej migracji komórki Langerhansa przetwarzaj¹ alergen, jednoczenie przechodz¹c proces dojrzewania, co objawia siê wzmo¿on¹ ekspresj¹ bia³ek powierzchniowych, takich jak: antygeny zgodnoci tkankowej MHC i bia³ka kostymuluj¹ce np. CD40, CD80, CD 83 i CD86 oraz CCR7. Zanikaj¹ natomiast specyficzne moleku³y takie jak: E-kadheryna czy Langeryna [1]. W wêz³ach ch³onnych komórki Langerhansa prezentuj¹ antygen limfocytom T. Po prezentacji swoistego antygenu, limfocyty T dziel¹ siê intensywnie (ekspansja klonalna) i ró¿nicuj¹ w komórki efektorowe, na których powierzchni pojawiaj¹ siê markery umo¿liwiaj¹ce im migracjê do miejsca zapalenia. Mechanizm naprowadzania komórek do miejsca kontaktu z alergenem nie jest do koñca poznany. Wydaje siê, ¿e migracja komórek efektorowych do danego narz¹du 507 jest kontrolowana przez obecne na powierzchni komórek antygeny naprowadzaj¹ce (homing antigens) oraz receptory chemokin. Bia³ka te stanowi¹ swoisty adres odbiorcy okrelaj¹cy narz¹d docelowy. Na przyk³ad, limfocyty migruj¹ce do skóry maj¹ na swojej powierzchni antygen limfocytów skórnych (cutaneous lymphocyte antigen CLA) i receptory chemokin CXCR3, CCR4 oraz CCR10 [10,11]. Dojrzewaj¹ce komórki efektorowe podlegaj¹ ponadto regulacji przez mediatory zapalenia i ró¿nicuj¹ siê w odrêbne subpopulacje limfocytów T, co równie¿ ma wp³yw na objawy kliniczne alergii [12,13,14]. W tym typie opónionej reakcji alergicznej komórki T przekszta³caj¹ siê w limfocyty Th1. Limfocyty te wydzielaj¹ cytokiny, takie jak: IL-17, IFN-g, które aktywuj¹ keratynocyty naskórka do wydzielania cytokin takich jak: IL-1,6, TNF-a, GM-CSF, hemokinê CXC, IL-8, IP-9, 10 (interferon-inducibe protein-9.10) i MIG (monokine induced by IFN-g). Cytokiny i chemokiny produkowane przez limfocyty Th1 i keratynocyty miejscowo aktywuj¹ inne komórki, np. makrofagi, monocyty, bazofile, co powadzi do wydzielania przez nie mediatorów prozapalnych uczestnicz¹cych w reakcji nadwra¿liwoci typu komórkowego. W tym mechanizmie rozwija siê alergiczne kontaktowe zapalenie skóry oraz reakcja tuberkulinowa [2]. W typie IV b reakcji alergicznej dochodzi do odpowiedzi immunologicznej na rozpuszczalne drobnocz¹steczkowe antygeny prezentowane na komórkach APC lub stymuluj¹ce bezporednio limfocyty T. Limfocyty Th po kontakcie z antygenem przekszta³caj¹ siê w komórki Th2. Komórki te ulegaj¹ pobudzeniu i wydzielaj¹ ró¿ne interleukiny (Il-3, Il-4, IL-5, IL-13), a tak¿e czynnik stymuluj¹cy tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów (GM-CSF). Cytokiny te aktywuj¹ bardzo silnie eozynofile, i to zarówno komórki m³ode tu dzia³a Il-3 i GM-CSF, jak i komórki dojrza³e stymulowane przez Il-5. Pobudzone eozynofile znowu wytwarzaj¹ cytokiny prozapalne takie, jak: IL-1, TNF-b i IL-6 oraz inne mediatory, co prowadzi do przewlek³ego eozynofilowego zapalenia i uszkodzenia tkanek. Ten mechanizm odgrywa rolê w rozwoju przewlek³ej astmy oskrzelowej, przewlek³ego alergicznego nie¿ytu nosa, wyprysku atopowego i osutek grudkowo-plamistych z eozynofili¹ [2,4,5,7]. W typie IVc reakcji alergicznej antygen zwi¹zany jest z komórk¹ i zachodzi bezporednia stymulacja limfocytów T, które przekszta³caj¹ siê w limfocyty cytotoksyczne (Tc /CD8+) wydzielaj¹ce proteazy cytotoksycz- 508 ne: perforyny, granzymy (granzym B), oraz aktywuj¹cy apoptozê Fas Ligand. Mediowana przez komórki CD8+ apoptoza np. keratynocytów mo¿e prowadziæ do stanu g¹bczastego, który klinicznie manifestuje siê obecnoci¹ pêcherzyków. Ten mechanizm bierze udzia³ w alergicznym kontaktowym zapaleniu skóry, plamisto-grudkowych i pêcherzowych zmianach skórnych, oraz w zapaleniu w¹troby [2,4,5,7]. W typie IVd reakcji alergicznej rozpuszczalny antygen prezentowany jest na komórkach APC lub bezporednio stymuluje limfocyty T. Komórkami efektorowymi s¹ limfocyty T (CD4+,CD8+) wydzielaj¹ce GM-CSF, IL-8. Pod wp³ywem tych cytokin dochodzi do stymulacji neutrofilów, monocytów i keratynocytów, które zaktywowane prowadz¹ do rozwoju zmian krostkowych (np. AGEP Acute generalized exanthematosus pustule, choroba Behceta) [6]. Te mechanizmy czêciowo t³umacz¹ ró¿norodnoæ obrazu klinicznego np. alergii na leki i inne hapteny, a tak¿e przewlek³ych postaci astmy oskrzelowej i alergicznego nie¿ytu nosa. Podsumowanie 1. Typ IV reakcji alergicznej dzielimy na cztery podtypy ró¿ni¹ce siê mechanizmem i obrazem klinicznym: a) IVa z g³ównymi komórkami efektorowymi: limfocytami Th1, monocytami, oraz cytokinami: IFNg, IL-1, IL-2, co prowadzi do rozwoju alergicznego kontaktowego zapalenia skóry; b) IVb z g³ównymi komórkami efektorowymi: limfocytami Th2, eozynofilami oraz cytokinami L-5, IL-4, IL-13, co prowadzi do rozwoju przewlek³ej astmy oskrzelowej, przewlek³ego alergicznego nie¿ytu nosa, oraz plamisto-grudkowej wysypki z eozynofili¹; c) IVc z g³ównymi komórkami efektorowymi: limfocytami T CD8+ oraz cytokinami: perforyny, granzym B, Fas ligand, co prowadzi do rozwoju zmian pêcherzowych (np. zespo³u Stevens-Johnsona albo toksycznej martwicy naskórka); d) IVd z g³ównymi komórkami efektorowymi: limfocytami T (CD4+, CD8+), neutrofilami, oraz cytokinami: IL8, GM-CSF, co prowadzi do rozwoju zmian krostkowych (np. AGEP Acute Generalized Exanthematosus Pustule, choroba Behceta). 2. Poznanie odmiennych patomechanizmów czterech podtypów typu IV reakcji alergicznej mo¿e byæ pomocne w diagnostyce ró¿nicowej i leczeniu chorób alergicznych. Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / 7-8 Pimiennictwo 1. Boisleve F., Kerdine-Romer S., Pallardy M.: Implication of the MAPK pathways in the maturation of human dendritic cells induced by nickel and TNFalpha. Toxicology 2005, 206, 233. 2. Czarnobilska E., Jenner B., Kapusta M. et al.: Contact allergy to nickel: Patch test score correlates with IL-5, but not whith IFN-g nickel -specific secretion by peripheral blood lymphocytes. Medical Sciense Monitor 2007 in press. 3. Czarnobilska E., Obtu³owicz K., Wso³ek K. i wsp.: Mechanizmy alergii na nikiel. Przegl. Lek. 2007, 64, 502. 4. Czarnobilska E., Thor P., Kaszuba-Zwoinska J. i wsp.: Odpowied jednoj¹drzastych leukocytów krwi obwodowej na stymulacjê niklu u pacjentów z systemow¹ i kontaktow¹ alergi¹ na nikiel. Przegl. Lek. 2006, 63. 5. Janevay C.A., Travers P., Walport M., Shlochik M.: Immunobiology. New York: Garland Publishing, 2001. 6. Kuechler P.C, Padial A., Torres M.J. et al.: Cytotoxic mechanisms in different forms of T-cell-mediated drug allergies. Allergy 2004, 59, 613. 7. Lerch M., Pichler W.J.: The immunological and clinical spectrum of delayed drug-induced exanthems Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2004, 4, 411. 8. Meth M.J., Sperber K.E.: Phenotypic diversity in delayed drug hypersensitivity: an immunologic explanation. Mt. Sinai. J. Med. 2006, 73, 769. 9. Obtu³owicz K.: Alergia na leki. Alergia Immunologia 2003, 1, 3. 10. Pichler W., Yawalkar N., Schmid S.G.A.: Pathogenesis of drug-induced exanthems. Allergy 2002, 57, 884. 11. Posadas S.J., Leyva L., Torres M.J. et al.: Subjects with allergic reactions to drugs show in vivo polarized patterns of cytokine expression depending on the chronology of the clinical reaction. J. Allergy Clin. Immunol. 2000, 106, 769. 12. Posadas S.J., Padial A., Torres M.J. et al.: Delayed reactions to drugs show levels of perforin, granzyme B and Fas-L to be related to disease severity. J. Allergy Clin. Immunol. 2000, 106, 769. 13. Sebastiani S., Albanesi C., Nasorri F. et al.: Nickelspecific CD4(+) and CD8(+) T cells display distinct migratory responses to chemokines produced during allergic contact dermatitis. J. Invest. Dermatol. 2002, 118, 1052. 14. Sebastiani S., Allavena P., Albanesi C. et al.: Chemokine receptor expression and function in CD4+ T lymphocytes with regulatory activity. J. Immunol. 2001, 166, 996. 15. piewak R., Moed H., von Blomberg B.M.E. i wsp.: Alergia kontaktowa na nikiel: Stymulacja fenotypu Th2/Tc2 poprawia wykrywalnoæ swoistej reakcji komórkowej w hodowlach leukocytów. Alergia Astma Immunologia 2005, 10. 16. piewak R., Moed H., von Blomberg B.M.E. et al.: Allergic contact dermatitis to nickel: modified in vitro test protocols for better detection of allergen-specific response. Contact Dermatitis 2007, 56, 63. 17. piewak R., Piêtowska J.: Nikiel alergen wyj¹tkowy. Od struktury atomu do regulacji prawnych. Alergia Immunologia 2006, 3-4, 58. 18. Vercelli D.: Immunoglobulin E and its regulators. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2001, 1, 61. E. Czarnobilska i wsp.
