Nowotwory narządów płciowych żeńskich

Nowotwory
narządów płciowych żeńskich
Prof. dr hab. med. Jacek Suzin
Dyrektor Instytutu Ginekologii i Położnictwa
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik Kliniki Ginekologii
i Onkologii Ginekologicznej
EPIDEMIOLOGIA

ZACHOROWALNOŚĆ (w stosunku do
wszystkich nowotworów):
Gruczoł sutkowy
 Szyjka macicy
 Jajnik
 Trzon macicy
 Srom

17,1 %
10,7 %
6,0 %
5,6 %
1,2 %
EPIDEMIOLOGIA

ZACHOROWALNOŚĆ (w stosunku do
nowotworów narządów płciowych żeńskich):
- Szyjka macicy
43 %
- Jajnik
24 %
- Trzon macicy
23 %
- Srom
5%
- Inne narządy płciowe
5%
EPIDEMIOLOGIA

UMIERALNOŚĆ kobiet:
• CHOROBOWOŚĆ:
150 / 100 000
wzrasta (postępy medycyny)
DIAGNOSTYKA


Badanie kliniczne (podmiotowe i przedmiotowe)
Badania dodatkowe:

Obrazowe: USG, endoskopia, TK, MRJ, scyntygrafia, termografia,
PDD
Biochemiczne: standardowe oraz hormonalne i markery
nowotworowe
Chirurgiczne: operacja zwiadowcza, wycinki, biopsja celowana

Badanie histopatologiczne


PROFILAKTYKA

EDUKACJA w zakresie:


Higieny życia
Higieny odżywiania
Uwarunkowań genetycznych

PROFILAKTYKA:

Badania okresowe (badanie kliniczne, cytologia szyjki macicy,
USG, markery nowotworowe)
Określenie grup ryzyka


LECZENIE
–
CHIRURGIA
– RADIOTERAPIA
– CHEMIOTERAPIA
– IMMUNOTERAPIA
– HORMONOTERAPIA
– TERAPIA GENETYCZNA
– TERAPIA FOTODYNAMICZNA
LECZENIE CHIRURGICZNE

KLASYCZNA CHIRURGIA (z zachowaniem aseptyki
onkologicznej) oraz postępowanie sprawdzające
(second-look)


CHIRURGIA ENDOSKOPOWA
ELEKTROCHIRURGIA (cięcie elektryczne,
elektrokonizacja)


KRIOCHIRURGIA (stosowana zewnątrzustrojowo)
TERAPIA LASEROWA (cięcie i waporyzacja tkanek
w zastosowaniach chirurgii otwartej i endoskopii, PDT)
RADIOTERAPIA

Zastosowanie promieniowania jonizującego
- Elektromagnetycznego (gamma, rtg)
- Cząsteczkowego (alfa, beta, protony neutrony)
• Sposób emisji promieniowania:
- Teleterapia (50-100 cm)
- Brachyterapia (kontaktowa lub wewnątrz organizmu)
CHEMIOTERAPIA

MECHANIZMY DZIAŁANIA:
-
Cytotoksyczny
Hamujący cykl podziałowy komórki
• STOSOWANE LEKI:
-
-
alkilujące (Endoxan)
antymetabolity (Metotrexat)
antybiotyki (Adriamycyna)
alkaloidy (Winkrystyna)
inne (Cisplatyna)
CHEMIOTERAPIA

SPOSÓB LECZENIA:


Wielolekowy
Wielocykliczny

DAWKI LEKÓW uzależnia się od:

Stanu ogólnego
Masy, wzrostu i powierzchni ciała

IMMUNOTERAPIA




TYLKO JAKO LECZENIE TOWARZYSZĄCE
PODZIAŁ:
Swoista (zabite komórki własnego nowotworu)
Nieswoista (szczepionki bakteryjne)
HORMONOTERAPIA





DOTYCZY NOWOTWORÓW
ESTROGENOZALEŻNYCH (rak sutka, rak endometrium).
STOSUJE SIĘ W WYBRANYCH WCZESNYCH
POSTACIACH JAKO LECZENIE PODSTAWOWE
ALBO W STANACH ZAAWANSOWANYCH JAKO
LECZENIE ADJUWANTOWE
LEKI:
Progestageny (octan medroxyprogesterony)
Antyestrogeny (tamoxifen)
TERAPIA FOTODYNAMICZNA


METODA FOTODYNAMICZNA POLEGA NA
WZBUDZENIU ŚWIATŁEM LASEROWYM
ROZPADU ZWIĄZKÓW PORFIRYNOWYCH
WCZEŚNIEJ ZWIĄZANYCH WEWNĄTRZ
KOMÓREK NOWOTWOROWYCH
ZE WZGLĘDU NA SWOJĄ NIEWIELKĄ
PENETRACJĘ WGŁĄB GUZA ZALECANA DO
LECZENIA ZMIAN POWIERZCHOWNYCH
(RAK SROMU)
TERAPIA GENETYCZNA

PRZYSZŁOŚĆ:

WYKORZYSTANIE WIRUSÓW JAKO WEKTORÓW
MATERIAŁU GENETYCZNEGO ZABURZAJĄCEGO
REPLIKACJĘ „DNA” NOWOTWORU
INDUKCJA ZJAWISKA APOPTOZY W MATERIALE
KOMÓREK NOWOTWOROWYCH POBRANYCH
A NASTĘPNIE WSZCZEPIONYCH PACJENTOWI

PODZIAŁ KLINICZNY






NOWOTWORY SZYJKI MACICY
NOWOTWORY TRZONU MACICY
NOWOTWORY JAJNIKA
NOWOTWORY SROMU
NOWOTWORY POCHWY
NOWOTWORY JAJOWODU
RAK SZYJKI MACICY

EPIDEMIOLOGIA:


2 miejsce w zachorowalności na wszystkie nowotwory złośliwe
Rak przedinwazyjny – 30-50 rż.
Rak inwazyjny – 40-60 rż.

CZYNNIKI RYZYKA:

Czynnik rasowy (częściej murzynki), złe warunki socjoekonomiczne, dużo porodów, wczesna inicjacja seksualna, zła
higiena, infekcja HPV i HSV-2, nadżerki, ekspozycja na estrogeny
w życiu płodowym

RAK SZYJKI MACICY

PROFILAKTYKA:

BADANIE OKRESOWE

WYWIAD – krwawienia, upławy, bóle, rodzinny
KOLPOSKOPIA I CYTOLOGIA (WYCINEK)
BADANIE GINEKOLOGICZNE POCHWOWE I REKTALNE
BADANIE GRUCZOŁÓW SUTKOWYCH



RAK SZYJKI MACICY

OBJAWY


upławy, krwawienie, ból
nadżerka
guz: egzofityczny, endofityczny, naciekający, wewnątrzszyjkowy

DROGI SZERZENIA:

DROGĄ CHŁONNĄ: węzły przyszyjkowe, moczowodowe,
przymaciczne, podbrzuszne, biodrowe zewnętrzne, załonowe,
krzyżowe, biodrowe wspólne, przyaortalne, pachwinowe
DROGĄ KRWI: wątroba, płuca, kości, jelita


RAK SZYJKI MACICY
KLASYFIKACJA MORFOLOGICZNA:
 NIENACIEKAJĄCE: CIN 1, 2, 3, CIS
 NACIEKAJĄCE:




CA PLANOEPITHELIALE RECENS (invasio punctata aut
suprficialis)
CA PLANOEPITHELIALE INVASIVUM (keratodes, akeratodes,
microcellulare, verrucosum)
ADENOCARCINOMA
INNE
RAK SZYJKI MACICY
STOPNIE ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO
wg. FIGO
0
I
Ia1
Ia2
Ib
II
Iia
Iib
III
IV
– przedinwazyjny
– tylko cz. pochwowa
– inwazja punktowa lub powierzchniowa
– inwazja do 5x7 mm
– inwazja ograniczona do większej cz, szyjki
– przymacicza i/lub pochwa
– dochodzi do 1/3 dolnej cz. pochwy
– obejmuje przymacicza ale nie dochodzi do kości
– obejmuje całą miednicę mniejszą
– nacieka pęcherz moczowy i/lub odbytnicę oraz występują przerzuty odległe
RAK SZYJKI MACICY

LECZENIE

ST. 0 – KONIZACJA, AMPUTACJA CHIRURGICZNA SZYJKI
ST. 1a – HYSTERECTOMIA
ST. 1b – PANHYSTERECTOMIA SP. WERTHEIMA +
RADIOTERAPIA
ST. II – RADIOTERAPIA + OP. SP. WERTHEIMA
ST. III – RADIOTERAPIA + EWENT. OP. SP. WERTHEIMA
ST. IV – RADIOTERAPIA + CHEMIOTERAPIA + OP.
PALIATYWNE





RAK SZYJKI MACICY

STANY PRZEDNOWOTWOROWE:

Dysplazja szyjki macicy
Rogowacenie przerostowe
Brodawczak płaskonabłonkowy


RAK SZYJKI MACICY
INNE NOWOTWORY SZYJKI MACICY:
 Rak gruczołowy szyjki macicy
 Mięsak groniasty
 Mięśniak szyjki macicy
NOWOTWORY TRZONU MACICY

ZŁOŚLIWE


NABŁONKOWE – rak endometrium
MEZENCHYMALNE – mięsak podścieliskowy, mięsak
gładkokomórkowy, guz mezodermalny mieszany, mięsako-rak
NOWOTWORY TROFOBLASTU

NIEZŁOŚLIWE

MEZENCHYMALNE – mięśniaki macicy

RAK ENDOMETRIUM
STANY PRZEDNOWOTWOROWE





PROSTY ROZROST ENDOMETRIUM
GRUCZOŁOWY ROZROST ENDOMETRIUM
Torbielowaty
Gruczolakowaty bez atypii
Atypowy, małego, średniego i dużego stopnia
RAK ENDOMETRIUM
EPIDEMIOLOGIA


3 miejsce wśród nowotworów narządów płciowych żeńskich (20%)
dotyczy kobiet w wieku 60 – 90 lat
ETIOLOGIA

ESTROGENOZALEŻNY
RAK ENDOMETRIUM
CZYNNIKI RYZYKA










Menopauza
Otyłość, cukrzyca
Niepłodność
Nieprawidłowe miesiączki
Niepowodzenia położnicze
Estrogenoczynne nowotwory jajnika
Jatrogenne – terapia estrogenna bez progestagenu
PCOS
Zesp. nadnerczowo-płciowy
Zesp. Cushinga
RAK ENDOMETRIUM
PROFILAKTYKA

wczesna diagnostyka (USG, HSc, EAB, D&C) i leczenie nieprawidłowych
krwawień z jamy macicy (IUMPA-2, gestageny domięśniowo lub doustnie)
ROZPOZNANIE

Histopatologiczne w materiale pobranym jak wyżej
RAK ENDOMETRIUM
DROGI SZERZENIA



NACIEKANIE MIEJSCOWE
PRZERZUTY DROGĄ CHŁONNĄ (węzły miednicy mniejszej,
przyaortalne, pachwinowe, śródpiersia, nadobojczykowe)
PRZERZUTY DROGĄ KRWI (płuca, wątroba, jelita, kości)
RAK ENDOMETRIUM
STOPNIE ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO wg. FIGO
Ia - tylko trzon poniżej ½ grubości ściany
Ib - tylko trzon powyżej ½ grubości ściany
II – nowotwór obejmuje szyjkę
III – nowotwór przechodzi granice macicy, ale nie przekracza miednicy mniejszej,
możliwe przerzuty do pochwy i/lub jajnika
IVa – nacieka pęcherz, odbytnicę, esicę
IVb – przerzuty odległe
STOPNIE ZRÓŻNICOWANIA MORFOLOGICZNEGO
G1 – wysokozróżnicowany
G2 – średniozróżnicowany, obecne ogniska raka litego
G3 – przewaga raka litego
RAK ENDOMETRIUM
LECZENIE
Ia – panhysterectomia (z ewent. preterapią IUMPA-1)
Ib-IIb – panhysterectomia (z ewent. preterapią IUMPA-1)
+ brachyterapia/teleterapia
III-IV – radioterapia + ewent. operacja radykalna lub cytoredykcyjna +
radioterapia + hormochemioterapia
MIĘSAK PODŚCIELISKOWY
-
-
po 50 rż.
z elementów podścieliska
pierwszy objaw – nieregularne krwawienia
wysoka dynamika wzrostu
leczenie: panhysterectomia + radioterapia
– w nawrotach chemio i hormonoterapia
MIĘSAK GŁADKOKOMÓRKOWY
-
-
-
przed 50 rż.
ponad 70% mięsaków
z mięśni gładkich
pierwszy objaw - gwałtowne powiększanie się trzonu
macicy – ból
leczenie: panhysterectomia + chemioterapia (rzadziej
radioterapia)
CHOROBY ROZROSTOWE
TROFOBLASTU

ZAŚNIAD GRONIASTY


Całkowity
Częściowy

ZAŚNIAD GRONIASTY INWAZYJNY


Tylko macicy
Z przerzutami

RAK KOSMÓWKI


Tylko macicy
Z przerzutami (z małym i dużym ryzykiem)

PRZTRWAŁA CHOROBA TROFOBLASTYCZNA
NOWOTWORY TROFOBLASTU
KLASYFIKACJA WG. FIGO
I – ograniczony do trzonu macicy
II – ograniczony do narządów płciowych
III – dodatkowo przerzuty do płuc
IV – przerzuty do innych narządów
ZAŚNIAD GRONIASTY




Zwyrodnienie kosmówki z zanikiem naczyń
i obrzękiem podścieliska – „gronka”.
Diagnostyka: znacznie powiększona macica,
USG: „zamieć śnieżna”, znacznie
podwyższone HCG, torbiele tekaluteinowe.
Leczenie: opróżnienie macicy
Kontrola: oznaczenie HCG 1 x w tyg. przez 16
tyg, później 1 x w mies. przez 6 mies.
ZAŚNIAD GRONIASTY INWAZYJNY




Zaśniad groniasty z nasiloną atypią ale
zachowaną strukturą kosmka – nowotwór
złośliwy !
Diagnostyka: obfite krwotoki pochwowe i/lub
do jamy otrzewnej.
Leczenie: hysterectomia.
Kontrola: oznaczenie HCG 1 x w tyg. przez 16
tyg, później 1 x w mies. przez 6 mies.
RAK KOSMÓWKI




Zaśniad groniasty z całkowitą atypią i brakiem
struktury kosmka – nowotwór złośliwy !
Diagnostyka: krwawienia, powiększenie
macicy, naciekanie otoczenia, USG, HP, HCG.
Leczenie z wyboru: chemioterapia,
uzupełniające: hysterectomia, paliatywne:
radioterapia.
Kontrola: badanie kliniczne, HCG, RTG płuc
co 3 mies.
MIĘŚNIAKI MACICY





Epidemiologia: 35-45 rż, 10-20% populacji
Etiologia: nowotwór łagodny, estrogenozależny (?).
Diagnostyka: przedłużające się miesiączki, krwawienia
międzymiesiączkowe, ból podbrzusza i/lub „krzyża”, powiększona
macica, ucisk na narządy sąsiednie – bad. kliniczne, USG, HSc,
HP.
Podział: podśluzówkowe, śródścienne, podsurowicówkowe.
Leczenie: wyłuszczenie zmiany (laparoskopia, hysteroresekcja,
laparotomia), amputacja trzonu macicy (laparoskopia,
laparotomia), hysterectomia (laparoskopia, laparotomia,
przezpochwowo).
NOWOTWORY JAJNIKA
–
–
–
–
–
–
–
Histologicznie bardzo zróżnicowane.
Różna etiopatogeneza.
Późnoobjawowe !
Zróżnicowane objawy zależnie od typu
histologicznego.
Zachorowalność: 9,4 / 100 000.
Umieralność: 6,3 / 100 000
Zapadalność: 13-70 rż, największa grupa 50-60 rż.
NOWOTWORY JAJNIKA
PODZIAŁ HISTOGENETYCZNY WHO












PIERWOTNE NOWOTWORY NABŁONKOWE
Nowotwory nabłonkowe niezłośliwe (torbielakogruczolak - torbiel, gruczolakowłókniak - lity)
Nowotwory nabłonkowe graniczne
Nowotwory nabłonkowe złośliwe: RAKI (surowicze 50%, niezróżnicowane 20%, śluzowe 13%,
endometrialne, mezonefroidalne, guz Brennera, mieszane)
NOWOTWORY GONADALNE (ziarniszczak, otoczkowiak, włókniak, androblastoma,
gynandroblastoma)
NOWOTWORY Z KOMÓREK LIPIDOWYCH
NOWOTWORY GERMINALNE rozrodczak, nowotwór pęcherzyka żółtkowego, potworniak
niedojrzały, potworniak dojrzały)
GONADOBLASTOMA
NOWOTWORY Z TKANKI ŁĄCZNEJ NIESWOISTEJ DLA GONAD
NOWOTWORY NIE SKLASYFIKOWANE
NOWOTWORY PRZERZUTOWE (rak endometrium, guz Krukenberga)
ZMIANY NOWOTWOROPODOBNE
NOWOTWORY JAJNIKA
KLASYFIKACJA KLINICZNA WG. FIGO
Ia – jeden jajnik, torebka nieprzerwana
Ib – dwa jajniki, torebki nieprzerwane
Ic – pęknięta torebka guza
IIa – nacieczenie albo przerzuty do macicy i/lub jajowodów
IIb – zajęcie innych tkanek miednicy mniejszej
IIc – jw. + pęknięta torebka, lub wodobrzusze, lub dodatni rozmaz z
otrzewnej
IIIa – jw. + mikrowszczepy na powierzchni otrzewnej, węzły chłonne wolne
IIIb – jw. + wszczepy < 2 cm, węzły chłonne wolne
IIIc – jw. + wszczepy > 2 cm, przerzuty do węzłów chłonnych
pozaotrzewnowych i/lub pachwinowych
IV – jw. + przerzuty odległe
NOWOTWORY JAJNIKA

DROGI PRZERZUTÓW

CHŁONNA


Węzły biodrowe i okołoaortalne
Węzły popdprzeponowe
Węzły śródpiersiowe
Węzły podobojczykowe lewe

POPRZEZ KREW

Wątroba
Płuca



NOWOTWORY JAJNIKA
ROZPOZNANIE





BADANIE KLINICZNE: guz, obj. otrzewnowe (skręcenie,
martwica guza), powiększenie obwodu brzucha, „facies ovarica”
BADANIA OBRAZOWE: USG, RTG, MRJ, laparoskopia,
kuldoskopia
BADANIA HORMONALNE: nowotwory hormonoczynne
BADANIA MARKERÓW NOWOTWOROWYCH: AFP, HCG, CEA,
CA-125
HISTOPATOLOGIA ŚRÓDOPERACYJNA + wymazy z otrzewnej
ściennej
NOWOTWORY JAJNIKA
LECZENIE
Stopień I i II


1 etap: panhysterectomia, omentectomia, lymphadenectomia,
appendectomia
2 etap: a, b – teleterapia, c – chemioterapia wielolekowa
Stopień III





1 etap: jw. (ew. cytoredukcja)
2 etap: chemioterapia (6 cykli)
3 etap: „second-look”
4 etap: chemioterapia indukcyjna (3-6 cykli)
5 etap: ponownie od etapu 1
Stopień IV


1 etap: chirurgia w maks. możliwym zakresie
2 etap: chemioterapia i ew. teleterapia przerzutów
NOWOTWORY SROMU
EPIDEMIOLOGIA


5% wszystkich nowotworów narządów płciowych żeńskich
Wiek chorych: 60 – 80 lat
ETIOPATOGENEZA



Niedobór estrogenów po menopauzie
Zmiany zanikowe sromu
Zmiany zapalne sromu
NOWOTWORY SROMU
ZMIANY PRZEDNOWOTWOROWE SROMU

POTENCJALNE

Liszaj twardzinowy (świąd, skóra papierowata > wycinek > HP > maść z
testosteronem)

Dystrofia hyperplastyczna (świąd, białe, zlewające się ogniska hyperkeratozy >
wycinek > HP > maść z betametazonem


Dystrofia mieszana
Kłykciny kończyste (podłoże wirusowe HPV, HSV-2, blade brodawki > wycinek
> HP > elektrochirurgia / kriochirurgia / destrukcja chemiczna (Condyline)

RZECZYWISTE

Dysplazja małego stopnia –
Dysplazja średniego stopnia –
Dysplazja dużego stopnia –
Rak śródnabłonkowy sromu -



VIN I
VIN II
VIN III
TIS
RAK SROMU
HISTOPATOLOGIA





Rak płaskonabłonkowy nierogowaciejący
Rak płaskonabłonkowy rogowaciejący
Rak płaskonabłonkowy paraepidermoidalny
Rak brodawkowaty
Rak podstawnokomórkowy
RAK SROMU
KLASYFIKACJA WG. FIGO





St. 0 – TIS, rak przedinwazyjny
St. 1 – guz dot. tylko sromu, wielkość poniżej 2 cm, węzły chłonne
wolne
St. 2 – guz dot. tylko sromu, wielkość powyżej 2 cm, węzły
chłonne wolne
St. 3 - guz przechodzi na dolną cewkę i/lub pochwę, krocze,
odbyt, węzły pachwinowe powiększone, ale ruchome
St. 4 – guz nacieka pęcherz moczowy, cewkę, odbytnicę,
ufiksowany do kości, przerzuty odległe, węzły owrzodziałe
nieruchome
RAK SROMU
Leczenie



St. 0 – proste wycięcie sromu
St. 1, 2, 3 – radykalne wycięcie sromu
z węzłami chłonnymi pachwinowymi
(ew. biodrowymi i zasłonowymi) + radioterapia
St. 4 – leczenie objawowe albo radioterapia
i jeżeli regresja to radykalne wycięcie sromu
z węzłami chłonnymi i następową kontynuacją
radioterapii
RAK POCHWY
EPIDEMIOLOGIA


1% wszystkich nowotworów narządów płciowych żeńskich
Występuje w wieku 45 – 65 lat
HISTOLOGIA


płaskonabłonkowy 80%
Gruczołowy
UMIEJSCOWIENIE

Tylna ściana górnej części pochwy
ROZPOZNANIE

Wycinek > HP
RAK POCHWY
Klasyfikacja wg. FIGO a leczenie






St. 0 – CIS – brachyterapia
St. 1 – tylko ściany pochwy - pełna radioterapia
(zmiana ograniczona: + wycięcie chirurgiczne)
St. 2 – tkanki okołopochwowe – pełna radioterapia
St. 3 – rak dochodzi do ścian miednicy mniejszej –
pełna radioterapia
St. 4a – rak przekracza miednicę mniejszą lub nacieka
pęcherz i odbytnicę – radioterapia paliatywna
St. 4b – przerzuty odległe – leczenie objawowe
(ew. radioterapia paliatywna)
RAK JAJOWODU
ROZPOZNANIE



Główna masa guza w jajowodzie
Macica i jajniki – bez zmian
Rak rozrasta się w obrębie błony śluzowej jajowodu
KLASYFIKACJA

Taka sama jak w raku jajnika
LECZENIE

Chirurgia, chemioterapia i radioterapia – wg. schematów dla raka
jajnika