LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO
advertisement
ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrologii Akademii Medycznej w Warszawie WYKŁADU ZakażeniaPLAN układu moczowego Kto choruje? Ważne definicje (zakażenia niepowikłane vs powikłane, nawrót vs wznowa, ostry zespół cewkowy) Leczenie zakażeń niepowikłanych • dolnego odcinka • ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek • nawracających zakażeń Leczenie zakażeń powikłanych • dolnego odcinka • ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek • u mężczyzn Szczególne problemy (ciąża, osoby starsze, chorzy z cewnikiem, cukrzyca, niewydolność nerek, bakteriomocz bezobjawowy) Zakażenia KTO układu moczowego CHORUJE? KOBIETY MĘŻCZYŹNI dzieciństwo młodość starszy wiek W KAŻDYM PRZYPADKU ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO NALEŻY STARAĆ SIĘ OKREŚLIĆ: • Którego odcinka dotyczy zakażenie? • Czy jest to zakażenie proste czy powikłane? • Czy mamy do czynienia z nawrotem? Zakażenia układu moczowego Zakażenie powikłane to zakażenie u osoby z obecnością czynników zwiększających ryzyko niepowodzenia leczenia PRZYCZYNY POWIKŁANYCH Zakażenia układu moczowego ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO Zaburzenia anatomiczne niedrożność (przerost stercza, kamica, ucisk, zwężenie) uchyłki, przepukliny pęcherzowe, przetoki Zaburzenia czynnościowe pęcherz neurogenny, odpływy moczowodowo-pecherzowe, ciąża Zaburzenia ogólnoustrojowe cukrzyca, niewydolność nerek zespoły upośledzonej odporności, leczenie immunosupresyjne choroby nerek i stercza Oporna na leczenie, mieszana flora bakteryjna uprzednia antybiotykoterapia, zakażenia szpitalne Ciało obce (cewnik, rurka nefrostomijna) ETIOLOGIA zakażenia niepowikłane zakażenia powikłane 7% 8% 12% 33% 60% 80% E.coli staphyloccocus saprophyticus enterokoki E.coli pałeczkiGram(-) inne OSTRY ZESPÓŁ CEWKOWY LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ostre zapalenie dolnego odcinka dróg moczowych przy jałowych posiewach moczu *często: Chlamydia trachomatis, Candida albicans, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, wirus opryszczki azytromycyna, erytromycyna, doksycyklina, chinolony NAWRACAJĄCE ZAKAŻENIA LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO MOCZOWEGO UKŁADU 20% 80% Wznowa nawrót objawów zakażenia tym samym patogenenem • niedostateczne leczenie, • anomalie dróg moczowych, • obecność bakterii w miąższu gruczołu krokowego lub nerek Nadkażenie ponowne zakażenie WYKŁADU ZakażeniaPLAN układu moczowego Kto choruje? Ważne definicje (zakażenia niepowikłane vs powikłane, nawrót vs wznowa, ostry zespół cewkowy) Leczenie zakażeń niepowikłanych • dolnego odcinka • ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek • nawracających zakażeń Leczenie zakażeń powikłanych • dolnego odcinka • ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek • u mężczyzn Szczególne problemy (ciąża, osoby starsze, chorzy z cewnikiem, cukrzyca, niewydolność nerek, bakteriomocz bezobjawowy) LEKI PRZECIWBAKTERYJNE PIERWSZEGO W LECZENIU LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU RZUTU MOCZOWEGO ZAKAŻEŃ DOLNEGO ODCINKA • trimetoprim/sulfametoksazol • trimetoprim • doustne fluorochinolony INNE LEKI PRZECIWBAKTERYJNE LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO W LECZENIU ZAKAŻEŃ DOLNEGO ODCINKA • nitrofurantoina • cefalosporyny trzeciej generacji – nieskuteczne w zakażeniach enterokokami, pseudomonas • aminopenicyliny bez lub z dodatkiem inhibitora beta-laktamaz - często oporność ZASADY POSTĘPOWANIA LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO W NIEPOWIKŁANYCH ZAKAŻENIACH DOLNEGO ODCINKA U MŁODYCH KOBIET • można leczyć empirycznie - posiewy moczu jeśli brak efektu • w przypadku jałowych posiewów moczu – badania w kierunku: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Neisseria gonorrhoeae • czas leczenia 3 dni - chinolony, trimetoprim/sulfametoksazol 5 dni – betalaktamy 7 dni – nitrofurantoina LECZENIE POJEDYNCZĄ DAWKĄ LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO CHEMIOTERAPEUTYKÓW np. trimetoprim/sulfametoksazol (4 tbl a 480 mg p.os,) ciprofloksacyna 500 mg p.os, ale · tylko w zakażeniach niepowikłanych · nie w zakażeniu Staphylococcus saphrophyticus · w przypadku braku reakcji - leczenie przez 7 dni WYKŁADU ZakażeniaPLAN układu moczowego Kto choruje? Ważne definicje (zakażenia niepowikłane vs powikłane, nawrót vs wznowa, ostry zespół cewkowy) Leczenie zakażeń niepowikłanych • dolnego odcinka • ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek • nawracających zakażeń Leczenie zakażeń powikłanych • dolnego odcinka • ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek • u mężczyzn Szczególne problemy (ciąża, osoby starsze, chorzy z cewnikiem, cukrzyca, niewydolność nerek, bakteriomocz bezobjawowy) POSTĘPOWANIE W OSTRYM LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ODMIEDNICZKOWYM ZAPALENIU NEREK U MŁODYCH KOBIET • zawsze badanie ogólne i bakteriologiczne moczu • jeśli gorączkuje mimo leczenia – posiewy krwi, usg lub CT POSTĘPOWANIE W OSTRYM LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ODMIEDNICZKOWYM ZAPALENIU NEREK U MŁODYCH KOBIET Przypadki łagodne Możliwe leczenie w domu (kontrola po 2-3 dniach) chinolony p.os Ciężkie objawy, niepewne rozpoznanie, ciąża Konieczna hospitalizacja ceftriakson, aminoglikozydy, chinolony WYKŁADU ZakażeniaPLAN układu moczowego Kto choruje? Ważne definicje (zakażenia niepowikłane vs powikłane, nawrót vs wznowa, ostry zespół cewkowy) Leczenie zakażeń niepowikłanych • dolnego odcinka • ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek • nawracających zakażeń Leczenie zakażeń powikłanych • dolnego odcinka • ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek • u mężczyzn Szczególne problemy (ciąża, osoby starsze, chorzy z cewnikiem, cukrzyca, niewydolność nerek, bakteriomocz bezobjawowy) NAWRACAJĄCE ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO Czynniki ryzyka nawrotów 1. wirulencja drobnoustroju 2. czynniki ustrojowe 3. inne LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO WIRULENCJA DROBNOUSTROJU LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO WIRULENCJA DROBNOUSTROJU NAWRACAJĄCE ZAKAŻENIA LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO UKŁADU MOCZOWEGO Czynniki ryzyka nawrotów 1. wirulencja drobnoustroju 2. czynniki ustrojowe spadek wydzielania przeciwciał, peptydów antybakteryjnych obecność na powierzchni nabłonka glikosfingolipidów wiążących E.coli, zaburzenia flory bakteryjnej pochwy 3. inne NAWRACAJĄCE ZAKAŻENIA LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO UKŁADU MOCZOWEGO Czynniki ryzyka nawrotów 1. wirulencja drobnoustroju 2. czynniki ustrojowe 3. inne intensywne życie seksualne, zwłaszcza zmiany partnerów stosowanie antybiotyków przebyte zakażenia układu moczowego LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO U młodych kobiet najczęstszą przyczyną nawrotów zum jest kolonizacja krocza Badania obrazowe: • u kobiet nie prowadzących życia seksualnego • • • • brak innych innych czynników ryzyka przetrwałe zakażenia utrzymujący się krwinkomocz obecność pałeczek z grupy Proteus ZAPOBIEGANIE NAWROTOM LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO • eliminacja ew. czynników ryzyka • podawanie leków przeciwbakteryjnych • w przyszłości: kolonizacja niewirulentnymi szczepami E. coli, czynniki przeciw białkom adhezyjnym bakterii, szczepionki przeciw fragmentom fimbrii E. coli CHEMIOTERAPEUTYKI W ZAPOBIEGANIU LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO NAWROTOM ZUM U KOBIET jednorazowe przyjęcie leku po stosunku profilaktyka ciągła trimetoprim/sulfametoksazol (240-480 mg) trimetoprim/sulfametoksazol (240 mg) nitrofurantoina (50-100 mg), trimetoprim (100 mg) ciprofloksacyna (125 mg) nitrofurantoina (50-100 mg) ciprofloksacyna (125 mg) doraźne przyjęcie leku natychmiast po wystąpieniu objawów leczenie jedną dawką lub trzydniowe WYKŁADU ZakażeniaPLAN układu moczowego Kto choruje? Ważne definicje (zakażenia niepowikłane vs powikłane, nawrót vs wznowa, ostry zespół cewkowy) Leczenie zakażeń niepowikłanych • dolnego odcinka • ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek • nawracających zakażeń Leczenie zakażeń powikłanych • dolnego odcinka • ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek • u mężczyzn Szczególne problemy (ciąża, osoby starsze, chorzy z cewnikiem, cukrzyca, niewydolność nerek, bakteriomocz bezobjawowy) POWIKŁANE LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO należy podejrzewać zawsze, gdy bakteriomocz utrzymuje się mimo leczenia lub, gdy objawy kliniczne nie ustępują w ciągu 48-72 godzin LECZENIE LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO POWIKŁANEGO ZAPALENIA PĘCHERZA • zawsze w oparciu o badanie bakteriologiczne • z wyboru fluorochinolony, antybiotyki o szerokim spektrum • większe dawki i dłużej (7 – 14 dni) • usunięcie istniejących nieprawidłowości POSTĘPOWANIE W OSTRYM POWIKŁANYM LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ODMIEDNICZKOWYM ZAPALENIU NEREK • badania bakteriologiczne moczu i krwi • badania obrazowe (CT, urografia, cystografia mikcyjna) • antybiotyki o szerokim spektrum parenteralnie, przez 14 – 21 dni LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO U MĘŻCZYZN LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO U MĘŻCZYZN • zakażenia powikłane = leczenie 7 dni, posiewy • zwiększone ryzyko – homoseksualiści, nosiciele HIV • u młodych mężczyzn ew. chlamydie, u starszych ew. przewleke zapalenie stercza • w nawrotach mimo braku czynników ryzyka czasem pomocne obrzezanie LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO W CIĄŻY CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE DO LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ZAKAŻEŃ GÓRNEGO ODCINKA W CIĄŻY • rozkurczenie mięśniówki i poszerzenie układu moczowego pod wpływem progesteronu • ucisk przez macicę • niekorzystne zmiany składu moczu ZASADY POSTĘPOWANIA W ZAKAŻENIACH LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO UKŁADU MOCZOWEGO W CIĄŻY W ciąży nie stosujemy chinolonów, tetracyklin, w III trymestrze – trimetoprimu/sulfametoksazolu Leczymy bakteriomocz bezobjawowy Ostre zapalenie pęcherza zawsze pod kontrolą bakteriologiczną Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek bezwględna hospitalizacja LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO U OSÓB STARSZYCH PRZYCZYNY WZROSTU RYZYKA ZAKAŻEŃ LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO UKŁADU MOCZOWEGO Z WIEKIEM • zmiany hormonalne (częstomocz, zmiany zanikowe • zwiotczenie mięśni miednicy u kobiet (nietrzymanie moczu) • przerost gruczołu krokowego u mężczyzn • choroby przewlekłe, otępienie, cewnikowania pęcherza moczowego z niewydolnością zwieracza cewki) ! Istotny bakteriomocz stwierdza się u blisko 20% osób powyżej 60 roku życia, a w domach przewlekłej opieki > 30% ! LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO Leczenie zakażenia układu moczowego u osób starszych jest podobne jak u osób młodych, ale należy • modyfikować dawki leków w zależności od wieku i czynności nerek • stosować leki krócej działające, nie kumulujące się w ustroju PROFILAKTYKA LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADUZAKAŻEŃ MOCZOWEGOUKŁADU MOCZOWEGO U KOBIET PO MENOPAUZIE • miejscowe stosowanie estrogenów • preparaty pałeczek kwasu mlekowego dopochwowo • leczenie nietrzymanie moczu • ew. małe dawki leków przeciwbakteryjnych na noc LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO U OSÓB Z CEWNIKIEM W DROGACH MOCZOWYCH PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ U CHORYCH Z CEWNIKIEM W PĘCHERZU MOCZOWYM LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO • przestrzeganie zasad aseptyki • częste wymiany cewnika (co 2 tygodnie) • zachowanie zasady grawitacji • nie pozostawianie cewnika u chorych z skąpomoczem ! Stosowanie środków antyseptycznych w okolicy ujścia cewki i płukanie pęcherza roztworem antybiotyków jest nieskuteczne ! BAKTERIOMOCZ BEZOBJAWOWY LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO KIEDY LECZYĆ? • ciąża • zabiegi inwazyjne w obrębie układu moczowego • wczesny okres po przeszczepieniu nerki LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO POSTĘPOWANIE W OSTRYM POWIKŁANYM LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO ODMIEDNICZKOWYM ZAPALENIU NEREK • badania bakteriologiczne moczu i krwi • badania obrazowe (CT, urografia, cystografia mikcyjna) • antybiotyki o szerokim spektrum parenteralnie, przez 14 – 21 dni: • • • • • • gentamycyna (1 mg/kg, co 8 godz.) z ampicyliną (1 g, co 6 godz.) ciprofloksacyna lub ofloksacyna (400 mg co 12 godz.) ceftriakson (1-2 g, co 24 godz.) aztreonam (1g, co 8-12 godz.), tikarcilina z kwasem klawulonowym (3.2 g, co 8 godz.) imipenem z cylastatyną (250 - 500 mg, co 6 - 8 godz.)
