Przewlek³e zapalenie zatok przynosowych a astma

advertisement
Alergia
214 Astma Immunologia, 1997, 2(4), 214-222
Przewlek³e zapalenie zatok przynosowych a astma
oskrzelowa: wspó³istnienie czy zale¿noœæ przyczynowa?
MAREK L. KOWALSKI1, MARIOLA ŒLIWIÑSKA-KOWALSKA2
1
2
Katedra i Zak³ad Immunologii Klinicznej Akademii Medycznej, ul. Mazowiecka 11, 92-215 £ódŸ
Zak³ad Zagro¿eñ Fizycznych Instytutu Medycyny Pracy w £odzi, ul. Œw. Teresy 8, 90-950 £ódŸ
Autorzy omawiaj¹ patofizjologiê i klinikê przewlek³ego zapalenia zatok oraz jego zwi¹zek z astm¹ oskrzelow¹. Zwracaj¹
uwagê na wspólne mechanizmy wystêpuj¹ce w obu chorobach, a tak¿e istotne znaczenie równoczesnego rozpoznania i
leczenia obu schorzeñ.
Od dawna wiadomo, ¿e istnieje zale¿noœæ
miêdzy wystêpowaniem astmy oskrzelowej a obecnoœci¹
chorób górnych dróg oddechowych, zw³aszcza nie¿ytu
nosa i zapalenia zatok przynosowych, jednak¿e istota
tego zwi¹zku jest ci¹gle niewyjaœniona. Jeœli
przyjmiemy, ¿e przewlek³e zapalenie zatok oznacza
proces zapalny tocz¹cy siê w b³onie œluzowej, to
schorzenie to w praktyce nie wystêpuje jako samodzielna
jednostka; zazwyczaj przewlek³ym zmianom w zatokach
towarzyszy zapalenie b³ony œluzowej nosa, a czêsto
polipy nosa. Choroby te tworz¹ powi¹zan¹ ze sob¹ grupê
schorzeñ zapalnych górnych dróg oddechowych. Zatem
dla opisu zapalenia tocz¹cego siê w obrêbie górnych dróg
oddechowych okreœlenie “zapalenie b³ony œluzowej nosa
i zatok” jest terminem bardziej poprawnym, szczególnie
jeœli chcemy je odnieœæ do choroby dolnych dróg
oddechowych. Jednak¿e dla celów tego opracowania,
chcemy skoncentrowaæ siê na dyskusji nad zale¿noœciami
miêdzy astm¹ oskrzelow¹ a wyodrêbnionym jako
jednostka chorobowa przewlek³ym zapaleniem zatok
przynosowych.
Wspó³wystêpowanie przewlek³ego zapalenia zatok
i astmy oskrzelowej
Przewlek³e zapalenie zatok i astma czêsto
wystêpuj¹ ³¹cznie. Zmiany w zatokach na zdjêciach rtg
wystêpuj¹ u ok. 15-26% zdrowych osób, natomiast
w grupie chorych na astmê oskrzelow¹ stwierdza siê je
u 31-75% badanych, a wiêc znacznie czêœciej (1-3).
Ostatnio Rossi i wsp. (4) oceniali wystêpowanie zmian
w zatokach przynosowych na zdjêciach rtg u 110
kolejnych pacjentów zg³aszaj¹cych siê do lekarza
w ciê¿kim napadzie astmy. Nieprawid³owoœci
w zatokach wykryto a¿ u 87% badanych, co sugeruje,
¿e patologia zatok jest bardzo czêsta u chorych
z zaostrzeniem astmy.
Powszechnie akceptowany jest pogl¹d, ¿e
obecnoϾ zapalenia zatok pogarsza przebieg astmy,
mimo, ¿e brak jest udokumentowanych badañ dla
potwierdzenia tej zale¿noœci. W kilku doniesieniach
wykazano, ¿e prowokacje donosowe bodŸcami swoistymi
i nieswoistymi powoduj¹ skurcz oskrzeli, jednak¿e
znaczenie tych obserwacji dla istoty wspó³zale¿noœci
przebiegu klinicznego astmy i zapalenia zatok nie jest
jasne (5). Z drugiej strony oddychanie przez nos mo¿e
poprawiaæ przebieg astmy powysi³kowej, wskazuj¹c, ¿e
utrzymanie dro¿noœci nosa mo¿e byæ wa¿nym czynnikiem
utrzymania dro¿noœci dolnych dróg oddechowych. Czêœæ
doniesieñ budzi jednak w¹tpliwoœci co do przyczynowego
zwi¹zku miêdzy zmianami patologicznymi w zatokach
a astm¹. I tak, Zimmerman i wsp. [7] stwierdzili co
prawda zmiany radiologiczne u 31% dzieci z astm¹, przy
braku takich zmian w grupie kontrolnej dzieci zdrowych,
jednak¿e nie mogli potwierdziæ zale¿noœci miêdzy
obecnoœci¹ lub nieobecnoœci¹ choroby zatok a ciê¿koœci¹
astmy. Bardziej przekonywuj¹ce dowody na zwi¹zek
przyczynowy patologii zatok i oskrzeli pochodz¹
z obserwacji klinicznej poprawy astmy po leczeniu
nawracaj¹cych zapaleñ zatok [1,8]. Wykazano równie¿,
¿e chorzy na astmê mog¹ byæ oporni na leczenie dopóty,
dopóki nie zostanie wyleczone wspó³istniej¹ce zapalenie
zatok. Stwierdzono ponadto, ¿e leczenie operacyjne
zatok u chorych na zapalenie zatok i astmê zmniejsza
koniecznoœæ d³ugoterminowego stosowania leków
przeciwastmatycznych [9]. Czynnoœciowa endoskopowa
chirurgia zatok wywiera podobny korzystny wp³yw na
przebieg wspó³istniej¹cej astmy oskrzelowej [10,11].
Dane przemawiaj¹ce za zwi¹zkiem zapalenia zatok
z astm¹ podsumowano w tabeli I.
Niestety, wiêkszoœæ z cytowanych powy¿ej
badañ to badania retrospektywne i s³abo kontrolowane,
st¹d w¹tpliwoœci dotycz¹ce przyczynowego zwi¹zku
miêdzy zapaleniem oskrzeli a astm¹ nadal pozostaj¹ nie
Kowalski M.L. i wsp. Przewlek³e zapalenie zatok przynosowych a astma oskrzelowa ...
rozwiane. Dla ich wyjaœnienia istnieje koniecznoœæ
przeprowadzenia dobrze udokumentowanych badañ
prospektywnych.
Tabela I. Zwi¹zek miêdzy zapaleniem zatok a astm¹
oskrzelow¹
1.Cechy radiologiczne zapalenia zatok stwierdza siê
u 30-75% chorych na astmê w porównaniu z 15-25% osób
zdrowych.
2. W przypadkach ciê¿kiej astmy (astma z nadwra¿liwoœci¹
na aspirynê, zaostrzenie astmy) zmiany w zatokach
w tomografii komputerowej wystêpuj¹ u 87-95% badanych.
3.ObecnoϾ zapalenia zatok pogarsza przebieg astmy.
4.Leczenie zapalenia zatok poprawia przebieg astmy
i pozwala na zmniejszenie dawek leków przeciwastmatycznych.
5. Chorzy z astm¹ mog¹ byæ oporni na leczenie dopóki nie
zostanie wyleczone wspó³istniej¹ce zapalenie zatok.
Patofizjologia przewlek³ego zapalenia zatok
O ile ostre zapalenie zatok przynosowych ma
etiologiê g³ównie infekcyjn¹, to etiopatogeneza
przewlek³ych zapaleñ zatok jest bardziej z³o¿ona.
Choroba ta powinna byæ rozpatrywana jako proces
zapalny b³ony œluzowej zatok, w którym infekcja jest
tylko jednym z wielu czynników etiologicznych (tab. II).
Tabela II. Mechanizmy patofizjologiczne prowadz¹ce do
rozwoju przewlek³ego zapalenia zatok
1.
2.
3.
4.
Upoœledzenie dro¿noœci ujœæ zatok
Upoœledzenie funkcji aparatu rzêskowo-œluzowego
Aktywacja procesów enzymatycznej proteolizy
OdpowiedŸ immunologiczna (antygeny infekcyjne lub
alergeny)
5. Zaburzona wymiana gazów w zatokach
Wykazano bowiem jednoznacznie, ¿e najwa¿niejsz¹
przyczyn¹, le¿¹c¹ u podstaw rozwoju przewlek³ego
zapalenia zatok jest niedro¿noœæ ich ujœæ i zablokowanie
tzw. zespo³u ujœciowo-przewodowego. Pozosta³e
czynniki predysponuj¹ce do rozwoju tej choroby mo¿na
podzieliæ na miejscowe (np. infekcje górnych dróg
oddechowych, alergiczny nie¿yt nosa, skrzywienie
przegrody nosa, przerost migda³ka gard³owego) i ogólne
(np. niedobory immunologiczne, mukowiscydoza lub
zespó³ nieruchomych rzêsek). Wszystkie one wydaj¹ siê
negatywnie wp³ywaæ (poœrednio lub bezpoœrednio) na
fizjologiczny drena¿ zatok. W wyniku upoœledzenia
drena¿u zatok rozwin¹æ siê mo¿e miejscowa infekcja
prowadz¹ca do przewlek³ego zapalenia b³ony œluzowej
zatok. Nie mo¿na wykluczyæ, ¿e przewlek³y proces
zapalny mo¿e byæ zapocz¹tkowany czynnikami
215
nieinfekcyjnymi np. alergenami, choæ ten problem
pozostaje niewyjaœniony.
Zmiany histopatologiczne b³ony œluzowej zatok
nie zosta³y wystarczaj¹co dobrze zbadane, jednak¿e
dostêpne dane wyraŸnie wskazuj¹ na obecnoœæ nacieków
komórkowych i cech wzmo¿onej przepuszczalnoœci
naczyniowej w b³onie œluzowej w przypadkach
przewlek³ego zapalenia zatok. Demoly i wsp. [12] bada³
b³onê œluzow¹ zatok i p³yn w zatokach w aspekcie
obecnoœci komórek zapalnych i mediatorów zapalenia.
Wyniki jego badañ wskazuj¹, ¿e w przypadkach zapaleñ
zatok dochodzi do nacieków b³ony œluzowej zatok przez
aktywowane eozynofile, przy czym naciek ten nie ma
zwi¹zku z obecnoœci¹ alergii atopowej. Sugerowano
równie¿ rolê innych komórek zapalnych, takich jak
makrofagi, komórki tuczne i limfocyty. Goldwyn
i wsp. [13] wykonali retrospektywn¹ analizê materia³u
histologicznego otrzymanego podczas endoskopowych
operacji zatok u chorych z przewlek³ym zapaleniem
zatok, jak równie¿ u osób z grupy kontrolnej, u których
wykonywano przezzatokowy zabieg operacyjny z powodu
patologii pozazatokowej. U wszystkich osób z zapaleniem zatok stwierdzono œredniego i du¿ego stopnia
komórkowe nacieki zapalne, których nie stwierdzano
u osób z grupy kontrolnej. Przewa¿aj¹cymi komórkami
zapalnymi by³y limfocyty i eozynofile, których obecnoœæ
œwiadczy³a o dominuj¹cej roli elementów nap³ywowych
w patologii zmian w zatokach. Zaskakuj¹cym jest fakt,
¿e, w przeciwieñstwie do powszechnie panuj¹cego
przekonania, w przewlek³ym zapaleniu zatok neutrofile
s¹ rzadko stwierdzane w b³onie œluzowej, jakkolwiek
mog¹ stanowiæ g³ówn¹ populacjê komórek
w pop³uczynach zatok [14,15,16]. Co wiêcej, liczba
neutrofili w lawa¿ach korelowa³a ze stê¿eniem
Interleukiny-8 (chemotaktycznej dla neutrofilów)
i mieloperoksydazy (enzymu swoistego dla neutrofilów),
sugeruj¹c, ¿e komórki te mog¹ jednak odgrywaæ rolê
w patomechanizmie przewlek³ego zapalenia zatok [16].
Poniewa¿ alergia tylko w niektórych przypadkach
wspó³istnieje z przewlek³ym zapaleniem zatok
sugerowano, ¿e zmiany histopatologiczne w zatokach
mog¹ ró¿niæ siê u pacjentów z i bez cech atopii.
W badaniach Demoly i wsp. [12] stwierdzano obecnoϾ
komórek tucznych w warstwie podœluzówkowej
u pacjentów zarówno z obecnoœci¹ jak i bez cech alergii,
jednak¿e ich lokalizacja by³a ró¿na - u chorych z alergi¹
komórki tuczne zlokalizowane by³y bezpoœrednio pod
powierzchni¹ nab³onka. Podobne dane uzyskane zosta³y
w naszym oœrodku, w badaniach histopatologicznych
polipów nosa przy u¿yciu morfometrycznej analizy
komputerowej [17]. Jakkolwiek, wykazaliœmy nasilony
naciek eozynofilów i komórek tucznych w polipach nosa
pobranych zarówno od chorych atopowych jak
i nieatopowych, u których istnia³y cechy przewlek³ego
zapalenia zatok przynosowych, to gêstoœæ komórek
216
Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(4), 214-222
tucznych w powierzchownej warstwie nab³onka by³a
istotnie wiêksza u pacjentów z atopi¹. Pozostaje to
w zgodzie z powierzchniowym rozmieszczeniem
komórek tucznych w b³onie œluzowej nosa u chorych
z sezonowym alergicznym nie¿ytem nosa, dostarczaj¹c
jednoczeœnie dowodów na podobieñstwo procesu
zapalnego w b³onie œluzowej ró¿nych czêœci dróg
oddechowych [18].
Poniewa¿ u chorych z alergi¹ stwierdzano
8-krotnie wiêksz¹ liczbê limfocytów T ni¿ u pacjentów
bez cech alergii, obecnoœæ limfocytów mo¿e byæ
kolejnym wyznacznikiem alergicznego zapalenia zatok
[12]. Na przyczynow¹ rolê limfocytów w zapaleniu
alergicznym zatok wskazuj¹ badania Hamilosa i wsp.
[19], którzy badali ekspresjê cytokin w przewlek³ych
przerostowych zapaleniach zatok. Autorzy ci wykazali,
¿e mimo, i¿ polipy i b³ona œluzowa pobrane od osób
z atopi¹ i bez atopii wykazywa³y istotnie zwiêkszon¹
ekspresjê GM-CSF i IL-3, to jednak grupy te ró¿ni³y siê
ekspresj¹ innych cytokin. Najczêœciej stwierdzanymi
cytokinami u pacjentów atopowych by³y IL-4 i IL-5,
natomiast u nieatopowych – INF-gamma. Badania te
sugeruj¹, ¿e ró¿ne czynniki etiologiczne na drodze
ró¿nych mechanizmów prowadz¹ do powstawania
w b³onie œluzowej zatok podobnego obrazu zapalenia
eozynofilowego.
Zwi¹zki patofizjologiczne miêdzy zapaleniem zatok
a astm¹
Potencjalny mechanizm zwi¹zku miêdzy zapaleniem zatok a astm¹ nie zosta³ jak dot¹d wyjaœniony.
Astma i zapalenie zatok mog¹ wspó³istnieæ w wyniku
wp³ywu infekcji tocz¹cej siê w jednym narz¹dzie na drugi,
jako ró¿ne odpowiedzi tkanek na ten sam czynnik
œrodowiskowy (np. zanieczyszczenia, alergeny) lub mog¹
mieæ wspólne pod³o¿e patofizjologiczne. Jak dot¹d
zaproponowano kilka mechanizmów, maj¹cych wyjaœniæ
na jakiej drodze zapalenie zatok mog³oby wp³ywaæ na
przebieg astmy oskrzelowej (tab. III).
Tabela III. Potencjalne patofizjologiczne zwi¹zki miêdzy
zapaleniem zatok a astm¹
1.
2.
3.
4.
Anatomiczne s¹siedztwo zatok i oskrzeli.
Odruchy zatokowo - nosowo - oskrzelowe.
Zapalenie neuropochodne.
Ci¹g³oœæ b³ony œluzowej górnych i dolnych dróg
oddechowych jako podstawa do wspólnej odpowiedzi
zapalnej.
a. Anatomiczna bliskoϾ zatok i oskrzeli
Sugerowano, ¿e z powodu anatomicznej
bliskoœci razem z zaciekiem œluzowym sp³ywaj¹cym po
tylnej œcianie gard³a, mediatory i/lub czynniki
chemotaktyczne dostaj¹ siê do dolnych dróg
oddechowych powoduj¹c zapalenie b³ony œluzowej
oskrzeli i wzrost nadreaktywnoœci oskrzeli. Równie¿
infekcje bakteryjne i wirusowe mog¹ byæ przenoszone
z zainfekowanych zatok do dolnych dróg oddechowych
przyczyniaj¹c siê do rozwoju zapalenia w dolnych
drogach oddechowych i do zaostrzenia astmy. Jednak¿e
brak jest danych doœwiadczalnych na potwierdzenie tego
mechanizmu.
b. Odruchy zatokowo-nosowo-oskrzelowe
Najbardziej popularna teoria wi¹¿e zale¿noœæ
miêdzy zapaleniem a astm¹ z odruchami nosowooskrzelowymi i zatokowo-oskrzelowymi [20]. Zgodnie
z t¹ teori¹ stymulacja receptorów nerwowych w górnych
drogach oddechowych mog³aby aktywowaæ w³ókna
aferentne nerwu trójdzielnego i w³ókna eferentne nerwu
b³êdnego. Taki odruch nerwowy powodowa³by skurcz
oskrzeli. Teoria ta znajduje poparcie w badaniach u ludzi,
które wykaza³y, ¿e prowokacja donosowa alergenem lub
histamin¹ powoduje pogorszenie czynnoœci p³uc lub
wzrost oporów w dolnych drogach oddechowych [21].
Jednak¿e, inne badania nie potwierdzi³y zmian
w czynnoœci p³uc po dodatniej donosowej próbie
prowokacyjnej [22,23]. S³ab¹ stron¹ teorii odruchu
zatokowo-oskrzelowego jest fakt, ¿e klasyczny odruch
nerwowy mo¿e byæ odpowiedzialny za skurcz miêœni
g³adkich oskrzeli, typowy dla ostrej astmy, nie mo¿e
natomiast t³umaczyæ przewlek³ego stanu zapalnego,
który le¿y u podstaw przewlek³ej astmy.
c. Zapalenie neuropochodne
Rola odruchów w patofizjologii chorób dróg
oddechowych mo¿e byæ zweryfikowana, jeœli weŸmie
siê pod uwagê wspó³czesn¹ wiedzê na temat zapalenia
nerwopochodnego zwi¹zanego z w³óknami nieadrenergicznymi, nie-cholinergicznymi i uwzgledni rolê
tych w³ókien w patofizjologii zapaleñ w drogach
oddechowych.
Istotnym sk³adnikiem zapalenia w astmie jest
wzrost przepuszczalnoœci naczyniowej, w rezultacie
którego dochodzi do nagromadzenia w tkance
podœluzówkowej bia³ek pochodzenia osoczowego,
a w konsekwencji do rozwoju obrzêku b³ony œluzowej.
Istniej¹ sugestie, ¿e czêœæ odpowiedzi zapalnej dróg
oddechowych na czynniki egzogenne jest pochodzenia
neurogennego, tzn. wymaga obecnoœci nie uszkodzonych
nerwów czuciowych w b³onie œluzowej [24]. Tak
wywo³ane reakcje, zwane zapaleniem nerwopochodnym,
s¹ uwa¿ane za istotny mechanizm zapocz¹tkowuj¹cy
proces naprawy w drogach oddechowych. Dowodów
naukowych na istotn¹ rolê zapalenia neurogennego
w rozwoju procesu zapalnego w drogach oddechowych
dostarczaj¹ zw³aszcza badania na zwierzêtach.
Kowalski M.L. i wsp. Przewlek³e zapalenie zatok przynosowych a astma oskrzelowa ...
Stymulacja nerwu b³êdnego u gryzoni powoduje
wzrost przepuszczalnoœci naczyniowej i powstawanie
obrzêku œluzówki na znacznych odcinkach dróg
oddechowych [24,25]. Szereg badañ poœwiêconych
zagadnieniu zapalenia neurogennego dostarczy³o
dowodów, ¿e reakcja ta jest wynikiem aktywacji nieadrenergicznych, nie-cholinergicznych, wra¿liwych na
kapsaicynê w³ókien czuciowych [25,26,27]. Wykazano,
¿e reakcje zapalne w b³onie œluzowej dróg oddechowych
zapocz¹tkowywane przez wiele bodŸców potencjalnie
zwi¹zanych z astm¹ przypominaj¹ reakcje neurogenne
[28,29]. Nasze badania dotycz¹ce oceny morfologicznej
zapalenia neurogennego w drogach oddechowych
szczurów potwierdzi³y, ¿e indukowany neurogennie
wzrost przepuszczalnoœci naczyniowej pojawia siê
w zakresie pozakapilarnych naczyñ ¿ylnych
w podnab³onkowej warstwie b³ony œluzowej tchawicy
i oskrzeli [30]. Obserwowano dramatyczne zmiany
w obrêbie nab³onka dróg oddechowych, w³¹czywszy
degranulacjê nab³onkowych komórek wydzielniczych,
poszerzenie przestrzeni miêdzy komórkami nab³onka
oraz przemieszczanie bia³ek osoczowych poprzez b³onê
œluzow¹ do œwiat³a dróg oddechowych [31].
Wiadomo obecnie, ¿e reakcja ta powodowana jest na
drodze aktywacji w³ókien czuciowych zawieraj¹cych
neuromediatory peptydowe. Peptydy te uwalniane s¹
z zakoñczeñ nerwowych na drodze antydromowej
stymulacji nerwu b³êdnego i odpowiedzialne s¹ za
rozszerzenie naczyñ i przepuszczalnoœæ naczyniow¹.
Stwierdzono, ¿e oprócz klasycznych neuromediatorów
(acetylocholina, noradrenalina), w pobli¿u nab³onka
górnych dróg oddechowych zlokalizowane s¹ takie
neuropeptydy, jak substancja P, neurokina A i B,
somatostatyna, (SOM), neurotensyna i CGRP. Ich
obecnoœæ stwierdza siê g³ównie w nerwach czuciowych
[32]. Z drugiej strony, neuropeptydy takie, jak VIP,
galanina, somatostatyna s¹ obecne równie¿
w cholinergicznych nerwach eferentnych. Wiele
obserwacji potwierdza istotn¹ rolê neuropeptydów
w zapaleniu neurogennym dróg oddechowych u gryzoni.
Neuropeptydy czuciowe uwalniane s¹ z zakoñczeñ
nerwowych na drodze stymulacji czynnikami
dra¿ni¹cymi. Substancja P, podana miejscowo na b³onê
œluzow¹ dróg oddechowych powoduje rozszerzenie
naczyñ i wzrost ich przepuszczalnoœci, prowadz¹c do
rozwoju obrzêku, a jednoczeœnie aktywuje leukocyty
i mo¿e wywo³ywaæ skurcz miêœni g³adkich [30,32].
Podobne prozapalne w³aœciwoœci, jakkolwiek w ró¿nym
stopniu, posiadaj¹ inne neuropeptydy. Antagoniœci
substancji P hamuj¹ rozwój obrzêku pochodzenia
neurogennego, a powstaniu zapalenia neurogennego
mo¿e zapobiec wczeœniejsze, miejscowe podawanie
wysokich dawek kapsaicyny (zawartej w wyci¹gu
z czerwonej papryki), neurotoksyny powoduj¹cej
wyp³ukiwanie neuropeptydów z zakoñczeñ nerwowych.
217
Nie jest jasnym, czy po uwolnieniu z zakoñczeñ
nerwów obwodowych, neuropeptydy czuciowe dzia³aj¹
bezpoœrednio na pozakapilarne naczynia ¿ylne
powoduj¹c ich rozszerzenie i wzrost przepuszczalnoœci
naczyniowej, czy te¿ dzia³aj¹ poœrednio, powoduj¹c
uwolnienie z komórek tucznych czynników dzia³aj¹cych
na naczynia. Rola komórek tucznych w zapaleniu
neurogennym jest podnoszona od wielu lat, ale dok³adny
mechanizm ich udzia³u nie jest poznany. Nasze badania
wykaza³y, ¿e komórki tuczne nie s¹ konieczne dla
powstania wzrostu przepuszczalnoœci naczyniowej
w zapaleniu neurogennym, poniewa¿ podanie substancji P
równie¿ myszom rasy WWv, pozbawionym komórek
tucznych powodowa³o ostr¹ odpowiedŸ naczyniow¹ [33].
Nie wykazaliœmy ponadto aktywacji komórek tucznych
w trakcie zapalenia neurogennego w p³ucach [34]. Wydaje
siê zatem, ¿e neuroprzekaŸniki zawarte w nerwach
czuciowych (neuropeptydy) mog¹ dzia³aæ bezpoœrednio
na pozakapilarne naczynia ¿ylne, powoduj¹c wyst¹pienie
przepuszczalnoœci naczyñ i efekt ten nie zale¿y od
uwalnianej z komórek tucznych histaminy.
Opieraj¹c siê na badaniach na zwierzêtach
zaproponowano, ¿e równie¿ w drogach oddechowych
cz³owieka podra¿nienie b³ony œluzowej, jak równie¿
reakcje alergiczne, mog¹ zapocz¹tkowywaæ miejscowe
odruchy, w wyniku których dochodzi do wzrostu
przepuszczalnoœci naczyniowej, tj. do zapalenia
neurogennego, które z kolei mo¿e prowadziæ do rozwoju
astmy (zapalenia astmatycznego) [35]. Jednak¿e dowody
na wystêpowanie zapalenia nerwopochodnego
w patologii dróg oddechowych u ludzi maj¹ jedynie
charakter poœredni. Ostatnio M.A. Kaliner [36]
zasugerowa³, ¿e objawy zapalenia neurogennego
w dolnych drogach oddechowych mog¹ pojawiaæ siê
w wyniku odruchów neurogennych zapocz¹tkowywanych
w b³onie œluzowej górnych dróg oddechowych, ³¹cz¹c
te dwa, czêsto wspó³istniej¹ce zaburzenia. Odruch
zatokowo-nosowo-oskrzelowy, wywo³any podra¿nieniem
zakoñczeñ nerwów aferentnych w b³onie œluzowej zatok
(np. przez mediatory zapalenia uwalniane w procesie
przewlek³ego zapalenia lub reakcji alergicznych) mo¿e
prowadziæ nie tylko do uwolnienia klasycznych
mediatorów (acetylocholina), lecz równie¿ do aktywacji
w³ókien nerwu b³êdnego, zawieraj¹cych peptydy i ich
uwolnienia w dolnych drogach oddechowych. W konsekwencji, taki odruch prowadzi³by do zapocz¹tkowania
lub/i wzmo¿enia procesów sekrecyjnych i zapalnych
w b³onie œluzowej dolnych dróg oddechowych oraz
zaostrzenia astmy oskrzelowej.
d. Ci¹g³oœæ b³ony œluzowej jako podstawa wspólnych
odpowiedzi zapalnych w górnych i dolnych drogach
oddechowych.
Zarówno astma jak i zapalenie zatok s¹
uznawane za choroby zapalne b³ony œluzowej dróg
oddechowych. Poniewa¿ zapalenie zatok najczêœciej
Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(4), 214-222
218
wystêpuje ³¹cznie z zapaleniem b³ony œluzowej nosa
(rhinosinusitis) to, przez analogiê, w czêœci przypadków
mo¿emy mieæ do czynienia z przewlek³ym zapaleniem
tocz¹cym siê zarówno w górnych jak i dolnych drogach
oddechowych. Zatem astma i wspó³istniej¹ce zapalenie
zatok mog¹ byæ rozpatrywane jako kliniczne objawy
procesu zapalnego tocz¹cego siê odpowiednio w dolnych
i w górnych drogach oddechowych. Taki pogl¹d
potwierdzaj¹ badania wskazuj¹ce na uderzaj¹ce
podobieñstwo miêdzy obrazem histopatologicznym
b³ony œluzowej zatok w przewlek³ym zapaleniu zatok
i b³ony œluzowej oskrzeli w astmie (tab. IV).
Tabela IV. Patomorfologia b³ony œluzowej dróg oddechowych
w astmie i przewlek³ym zapaleniu zatok
Astma
œluzówka
oskrzeli
Zapalenie zatok
œluzówka
zatok
Komórki zapalne:
komórki tuczne
eozynofile
neutrofile
limfocyty T
++
++
+
+
++
++
±*
+
Mediatory zapalne:
histamina
eikozanoidy
cytokiny
chemokiny
++
+
++
+
++
+
++
?
++
++
±
?
+
+
±
Zmiany strukturalne:
zniszczenie nab³onka
rozrost komórek
podporowych
przerost miêœni g³adkich
z³ogi kolagenu
* obecne w pop³uczynach zatok
Zarówno w b³onie œluzowej oskrzeli u chorych
z astm¹, jak i w b³onie œluzowej nosa u chorych
z nie¿ytem nosa, a tak¿e u chorych z przewlek³ym
procesem zapalnym zatok, obserwuje siê wzrost
eozynofilów w b³onie œluzowej zatok [12]. Newman
i wsp. [37] wykazali korelacje miêdzy eozynofili¹ we
krwi obwodowej i nasileniem zmian zapalnych
w zatokach u chorych z astm¹. Co wiêcej, korelacja
procesu zapalnego z eozynofili¹ stwierdzana by³a
równie¿ w grupach chorych, u któych nie wystêpowa³y
cechy alergii. Autorzy sugeruj¹, ¿e zapalenie b³ony
œluzowej zatok mo¿e byæ Ÿród³em czynnika
chemotaktycznego (a konkretnie Interleukiny 5),
odpowiedzialnego za wzrost obwodowej eozynofilii.
Zatem alergia i infekcja zatok mog¹ prowadziæ do
uwalniania podobnych chemotaktycznych cytokin, które
powoduj¹ nap³yw komórek zapalnych (np. eozynofilów
i prekursorów komórek tucznych) do krwiobiegu. Mo¿na
wysun¹æ hipotezê, ¿e w czasie tocz¹cego siê w dolnych
drogach oddechowych zapalenia, obecnoϾ we krwi
komórek zapalnych aktywowanych przez pochodz¹ce
z zatok cytokiny u³atwia ich nap³yw do b³ony œluzowej
oskrzeli, prowadz¹c do zaostrzenia zapalenia
astmatycznego (ryc. 1).
górne drogi
oddechowe
GM-CSF
IL-3
IL-5
SCF
dolne drogi
oddechowe
komórki
zapalne
i ich
prekursory
szpik
kostny
Ryc. 1. Rozwój zapalenia w drogach oddechowych
W zgodzie z t¹ hipotez¹ pozostaj¹ badania Harlina i wsp.
14], którzy u chorych z przewlek³ym zapaleniem zatok
stwierdzili istotn¹ korelacjê miêdzy nasileniem
eozynofilii w b³onie œluzowej zatok (i obecnoœci¹ bia³ka
eozynofilowego, MBP) a objawami astmy oskrzelowej.
Wspó³istnienie astmy i zapalenia zatok mo¿e zatem
odzwierciedlaæ zapalenie b³ony œluzowej ca³ego uk³adu
oddechowego, reaguj¹cej jako jeden narz¹d na swoiste
i nieswoiste bodŸce œrodowiska. Jest równie¿ mo¿liwe,
¿e obie choroby ³¹czy wspólna genetyczna predyspozycja.
Zapalenie b³ony œluzowej nosa i zatok a astma
oskrzelowa u chorych z nadwra¿liwoœci¹ na aspirynê
Doskona³ym przyk³adem ilustruj¹cym zwi¹zek
miêdzy zapaleniem górnych i dolnych dróg oddechowych
jest “triada aspirynowa”. Oko³o 10% chorych na astmê
jest nadwra¿liwych na aspirynê i inne niesteroidowe leki
przeciwzapalne, co manifestuje siê silnymi napadami
dusznoœci po za¿yciu tych leków [38,39]. U wiêkszoœci
chorych na astmê z nadwra¿liwoœci¹ na aspirynê, poza
skurczem oskrzeli, wystêpuj¹ objawy ze strony nosa,
takie, jak wyciek, kichanie i zatkanie nosa [40,41].
Objawy ze strony nosa w odpowiedzi na nosow¹
prowokacjê aspiryn¹ nak³adaj¹ siê jednak¿e na istniej¹c¹
patologiê w zakresie górnych dróg oddechowych,
obejmuj¹c¹ przewlek³e zapalenie b³ony œluzowej nosa,
zapalenie zatok i polipy nosa. Cechy zapalenia zatok na
zdjêciach rentgenowskich u chorych na astmê
z nadwra¿liwoœci¹ na aspirynê wystêpuj¹ a¿ w 95%
przypadków, natomiast czêstoœæ wystêpowania polipów
nosa szacowana jest na 70-90%, w porównaniu z 5%
czêstoœci¹ w ca³ej populacji chorych na astmê [41,42].
Kowalski M.L. i wsp. Przewlek³e zapalenie zatok przynosowych a astma oskrzelowa ...
Istnieje tak¿e podgrupa pacjentów nadwra¿-liwych
na aspirynê, u których objawy chorobowe dotycz¹
wy³¹cznie górnych dróg oddechowych (u chorych tych
nie wystêpuje astma), jednak¿e kliniczny obraz choroby
nosa (przerostowe zapalenie b³ony œluzowej nosa i zatok)
s¹ podobne do objawów obserwowanych u chorych
z pe³n¹ "triad¹ aspirynow¹" [43]. Stwierdzenie
dodatniego wywiadu dotycz¹cego nietolerancji aspiryny,
stanowi¹cego g³ówn¹ cechê zespo³u, jest istotnym
wskaŸnikiem wyst¹pienia przewlek³ego, opornego na
leczenie zapalenia b³ony œluzowej nosa i zatok, astmy
o ciê¿kim przebiegu oraz wiêkszego ni¿ zazwyczaj
zapotrzebowania na leki, w³¹czywszy koniecznoœæ
stosowania kortykosteroidów. Chorzy z "triad¹
aspirynow¹" wykazuj¹ wiêksz¹ tendencjê do rozwoju
stanów astmatycznych, a zgony w tej grupie osób
wystêpuj¹ czêœciej ni¿ u astmatyków bez nadwra¿liwoœci
na aspirynê.
219
pierwszy w sposób iloœciowy, ¿e zapalenie b³ony
œluzowej jest bardziej nasilone w zatokach chorych
z nadwra¿liwoœci¹ na aspirynê.
Patomechanizm zapalenia b³ony œluzowej u chorych
z nie¿ytem nosa i zatok, nadwra¿liwych na aspirynê
Nie wiadomo, czy podstawowe patomechanizmy
przewlek³ego zapalenia w b³onie œluzowej dróg
oddechowych u chorych z nadwra¿liwoœci¹ na aspirynê
ró¿ni¹ siê od patomechanizmów u osób bez
nadwra¿liwoœci, u których wystêpuj¹ polipy nosa,
zapalenie b³ony œluzowej nosa i zatok oraz astma
oskrzelowa [47]. Jakkolwiek polipy nosa w chorych
z nadwra¿liwoœci¹ na aspirynê maj¹ najczêœciej
charakter eozynofilowy, nie wydaj¹ siê ró¿niæ od polipów
u chorych toleruj¹cych aspirynê [47-49]. Jednak¿e
jedynie u pacjentów nadwra¿liwych prowokacja
donosowa aspiryn¹ powoduje nap³yw eozynofilów do
pop³uczyn z nosa i wzrost stê¿enia ECP, które wskazuj¹
Ocena ciê¿koœci zapalenia b³ony œluzowej nosa i zatok na swoist¹ aktywacjê eozynofilów u tych pacjentów [50].
u chorych z nadwra¿liwoœci¹ na aspirynê
Tkankowej eozynofilii towarzyszy naciek z komórek
Ogólnie akceptowany jest pogl¹d, ¿e przebieg tucznych, a prowokacja aspirynowa powoduje
kliniczny przewlek³ego zapalenia nosa i zatok u chorych zwiêkszenie uwalniania do pop³uczyn z nosa tryptazy
z nadwra¿liwoœci¹ na aspirynê jest ciê¿szy ni¿ u osób pochodz¹cej z komórek tucznych [50]. Taki obraz
toleruj¹cych aspirynê [41,44]. U chorych z nad- odpowiedzi zapalnej na prowokacje aspiryn¹ jest bardzo
wra¿liwoœci¹ czêsto wystêpuj¹ nawroty polipów nosa, podobny do zmian stwierdzanych w czasie reakcji
których leczenie wymaga postêpowania chirurgicznego. poaspirynowej w oskrzelach [51].
Jednak¿e nie zosta³y jak dot¹d opublikowane ¿adne Mimo, ¿e standardowe badania histopatologiczne b³ony
badania dotycz¹ce porównania rozleg³oœci i ciê¿koœci œluzowej górnych dróg oddechowych nie wykaza³y
zapalenia b³ony œluzowej w tej grupie chorych ró¿nic miêdzy chorymi z nadwra¿liwoœci¹ na aspirynê
w odniesieniu do pacjentów toleruj¹cych aspirynê. i bez nadwra¿liwoœci, to jednak ostatnie prace dotycz¹ce
W badaniach w³asnych, przy zastosowaniu tomografii badañ biopsyjnych polipów nosa dostarczaj¹ nowych
komputerowej (TK) i punktowego systemu oceny danych [19]. Nadreaktywnoœæ na aspirynê jest silnie
zbadaliœmy ostatnio rozleg³oœæ przerostowego zapalenia zwi¹zana z wystêpowaniem niealergicznych polipów
b³ony œluzowej górnych dróg oddechowych u 13 chorych nosa i produkcj¹ cytokin o profilu niealergicznym, w tym
z nadwra¿liwoœci¹ na aspirynê w porównaniu z grup¹ IFN-γ. Mo¿liwe jest zatem, ¿e zapalenie b³ony œluzowej
13 chorych z polipami nosa, toleruj¹cych aspirynê. nosa i zatok u chorych nadwra¿liwych na aspirynê mo¿e
Zdjêcia TK oceniane by³y w projekcji czo³owej w 5 mm mieæ inny patomechanizm ni¿ u chorych bez
warstwach wykonywanych co 4 mm pocz¹wszy od nadwra¿liwoœci, czego wynikiem jest ciê¿szy przebieg
zatoki czo³owej a¿ do zatoki klinowej [45,46]. Oceniane choroby w pierwszej grupie pacjentów.
okolice obejmowa³y poszczególne zatoki, kompleks
ujœciowo-przewodowy oraz jamy nosa. W ocenie brano
pod uwagê gruboœæ b³ony œluzowej w ka¿dej Rozpoznanie zapalenia zatok
Poniewa¿ wczesne objawy przewlek³ego zapalenia
z ocenianych zatok. U chorych z nadwra¿liwoœci¹ na
zatok
u
chorych
z astm¹ s¹ czêsto nie dostrzegane przez
aspirynê wywiad dotycz¹cy choroby nosa i zatok by³
d³u¿szy, chorzy ci czêœciej mieli wykonywane lekarzy, nale¿a³oby uczuliæ pulmonologów i alergologów
polipektomie i czêœciej leczeni byli miejscowo na ich charakter i wystêpowanie. Zapalenie jest
kortykosteroidami. W obu grupach pacjentów zdjêcia TK definiowane jako stan zapalny b³ony œluzowej i mo¿na
wykazywa³y cechy choroby b³ony œluzowej w³¹czywszy je podzieliæ na dwa rodzaje: ostre i przewlek³e.
obrzêk b³ony œluzowej, przerost b³ony œluzowej Z praktycznego punktu widzenia warto wyodrêbniæ trzeci
i wystêpowanie tworów polipowatych. Jednak¿e rodzaj zapalenia zatok – zapalenie nawracaj¹ce,
rozleg³oœæ zmian by³a istotnie wiêksza u chorych definiowane jako dwa lub wiêcej epizodów zapalenia
nadwra¿liwych na aspirynê, którzy mieli istotnie wy¿szy zatok rocznie. G³ównym objawem ostrego zapalenia
wskaŸnik punktowy w porównaniu z chorymi bez zatok u doros³ych jest ból twarzy i/lub g³owy. Jeœli
nadwra¿liwoœci. Zatem badania nasze wykaza³y po raz zapalenie dotyczy zatok czo³owych lub szczêkowych ból
Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(4), 214-222
220
mo¿e umiejscawiaæ siê w rzucie zajêtych zatok,
w przypadku zapalenia zatok sitowych ból mo¿e
umiejscawiaæ siê miêdzy lub poza ga³kami ocznymi.
Wyrazem infekcji bakteryjnej jest sp³ywanie do nosa
œluzowo-ropnej wydzieliny i zaciekanie jej do gard³a
z towarzysz¹c¹ podwy¿szon¹ ciep³ot¹ cia³a. Do objawów
przewlek³ego zapalenia zatok nale¿¹ ponadto przewlek³a
niedro¿noœæ nosa, nieprzyjemny zapach z ust, kaszel,
upoœledzenie lub zanik wêchu.
Rozpoznanie kliniczne choroby oparte o wywiad
i badanie przedmiotowe jest najczêœciej potwierdzane
przez tradycyjne zdjêcie radiologiczne w rzucie przedniotylnym (rzut Watersa), które uwidacznia rozlane
zacienienie jednej lub obu zatok szczêkowych,
zgrubienie b³ony œluzowej i/lub poziom p³ynu.
Nowoczesna technologia pozwala na ocenê zatok
w tomografii komputerowej. Jest to obecnie optymalna
metoda diagnostyczna pozwalaj¹ca na zobrazowanie
anatomii i patologii zatok oraz ocenê rozleg³oœci procesu
chorobowego, jak równie¿ pomiar zgrubienia b³ony
œluzowej we wszystkich zatokach, w³¹czywszy zespó³
ujœciowo-przewodowy. Cechy kliniczne przewlek³ego
zapalenia zatok przedstawione zosta³y w tabeli V.
Tabela V. Dolegliwoœci i objawy przewlek³ego zapalenia
zatok
Dolegliwoœci
- Ból g³owy
- Wyciek z nosa
- Uczucie sp³ywania
wydzieliny do gard³a
- Nieprzyjemny
zapach z ust
Objawy
- BolesnoϾ uciskowa zatok
- Wydzielina ropna w przewodach
nosowych i na tylnej œcianie gard³a
- Obni¿ona transluminescencja
- Nieprawid³owy obraz na zdjêciu
rtg i na tomogramach
Leczenie przewlek³ego zapalenia zatok u chorych
z astm¹
Leczenie przewlek³ego zapalenia zatok powinno
byæ traktowane jako wa¿na sk³adowa leczenia astmy
(52). Powodzenie w leczeniu zale¿y od œcis³ej
wspó³pracy miêdzy pulmonologiem lub alergologiem
a otorynolaryngologiem. Podstawowe leczenie zapalenia
zatok powinno uwzglêdniaæ antybiotyki, leki
obkurczaj¹ce b³onê œluzow¹ nosa oraz miejscowe
kortykosteroidy [53,54]. Antybiotyki powinny byæ
podawane przez d³u¿szy okres czasu (zazwyczaj 3 do
6 tygodni) ni¿ w ostrym zapaleniu. Istotn¹ rolê w leczeniu
przewlek³ego zapalenia zatok spe³niaj¹ miejscowe
kortykosteroidy, które pozwalaj¹ na zmniejszenie
obrzêku b³ony œluzowej i objawów tocz¹cego siê
w górnych drogach oddechowych procesu zapalnego,
a tak¿e zapobiegaj¹ nawrotom polipów nosa, bêd¹cych
powik³aniem tej choroby. Dodatkowo miejscowe
donosowe kortykosteroidy oddzia³ywuj¹ korzystnie na
dolne drogi oddechowe, daj¹c równoczesne zmniejszenie
nadreaktywnoœci oskrzelowej [55, 56]. W przypadku
braku poprawy po leczeniu zachowawczym, konieczne
staje siê leczenie operacyjne. Rekomendowan¹ obecnie
metod¹ jest endoskopowa operacja zatok [57].
Szczególnie intensywne powinno byæ leczenie zapalenia
zatok wspó³istniej¹cego z astm¹ z nadwra¿liwoœci¹ na
aspirynê [58].
Tabela VI. Leczenie przewlek³ego zapalenia zatok
Leki obkurczaj¹ce: miejscowe lub doustne
- zwiêkszaj¹ dro¿noœæ ujœcia zatok
- poprawiaj¹ czynnoœæ rzêsek
Miejscowe kortykosteroidy
- zmniejszaj¹ zapalenie b³ony œluzowej
Leki mukolityczne (guafenezyna, jodek potasu)
- up³ynniaj¹ wydzielinê
- pomagaj¹ w drena¿u zatok
Antybiotyki
- co najmniej przez 3 tygodnie
Leczenie chirurgiczne (czynnoœciowa chirurgia endoskopowa)
Reasumuj¹c, przewlek³e zapalenie zatok
przynosowych i astma czêsto wspó³istniej¹ ze sob¹
i wydaje siê, ¿e jest to zwi¹zek przyczynowy. Aktywny
proces zapalny zatok mo¿e pogarszaæ przebieg
wspó³sitniej¹cej astmy oskrzelowej i odwrotnie
skuteczne leczenie zatok mo¿e prowadziæ do poprawy
choroby dolnych dróg oddechowych. Lekarze powinni
zatem zwracaæ wiêksz¹ uwagê na mo¿liwoœæ
wspó³istnienia astmy i przewlek³ego zapalenia zatok.
Piœmiennictwo
1. Rachelewski G.S., Goldberg M., Katz R.M. i wsp.: Sinus
disease in children with respiratory allergy. J.Allergy
Clin.Immunol. 1978; 61: 310-314.
2. Slavin R.G.: Relationship of nasal disease and sinusitis to
bronchial asthma. Ann.Allergy 1982; 49:76-80.
3. Slavin R.G.: Sinopulmonary relationships. Am.J.Otolaryngol.
1994; 15: 18-25.
4. Rossi O.V., Pirila T., Laitinen J., Huhti E.: Sinus aspirates and
radiographic abnormalities in severe attacks of asthma. Int
Archs Allergy Immunol 1994; 103: 209-213.
5. Raphael G., Meredith S.D., Baraniuk J.N., Kaliner M.A.: Nasal
reflexes. Am.J.Rhinol. 1988;2: 109-116.
6. Griffin M.P., McFadden E.R., Ingram R.H.: Airway cooling
in asthmatic and non-asthmatic subjects during nasal and oral
breathing. J.Allergy Clin.Immunol. 1982; 69: 354-359.
7. Zimmerman B., Stringer D., Feanny S. i wsp.: Prevalence of
abnormalities found by sinus x-rays in childhood asthma.: Lack
of relation to severity of asthma. J.Allergy Clin.Immunol. 1987;
80: 268-273.
Kowalski M.L. i wsp. Przewlek³e zapalenie zatok przynosowych a astma oskrzelowa ...
8. Friedman R., Ackerman M., Wald E. i wsp.: Asthma and
bacterial sinusitis in children. J.Allergy Clin.Immunol. 1984;
74:185-189.
9. Mings R., Friedman W.H., Linford P.A., Slavin R.G.: Fiveyear follow-up of the effects of bilateral intranasal
sphenoidectomy in patients with sinusitis and asthma.
Am.J.Rhinol. 1988; 2: 13-16.
10. Nishioka G.J., Cook P.R., Davis W.E., McKinsey J.P.:
Functional endoscopic sinus surgery in patients with chronic
sinusitis and asthma. Otolaryngol.Head Neck.Surg. 1994; 110:
494-500.
11. Manning S.C., Wasserman R.L., Silver R., Phillips D.L.:
Results of endoscopic surgery in pediatric patients with chronic
sinusitis and asthma. Archs.Otolaryngol-Head Neck.Surg.
1994; 120: 1142-1145.
12. Demoly P., Crampette L., Mondain M. et al. Assessment of
inflammation in noninfectious chronic maxillary sinusitis.
J.Allergy Clin.Immunol. 1994; 94: 95-108.
13. Goldwyn B.G., Sakr W., Marks S.C.: Histopathologic analysis
of sinusitis. Am.J.Rhinol. 1995; 9: 27-30
14. Harlin S.L., Ansel D.G., Lane S.R. i wsp.: A clinical and
pathological study of chronic sinusitis: the role of the
eosinophils. J.Allergy Clin.Immunol. 1988; 81: 867-875.
15. Fujisawa T., Kephart G.M., Gray B.H., Gleich G.J.: The
neutrophil and chronic allergic inflammation. Immunochemical
localization of neutrophil elastase. Am.Rev.Respir.Dis. 1990;
141: 689-697.
16. Demoly P., Crampette L., Mondain M. i wsp.: Myeloperoxidase
and interleukin-8 levels in chronic sinusitis. Clin.Exp.Allergy,
1997; 27: 672-675.
17. Pawliczak R., Kowalski M.L., Danilewicz M. i wsp.:
Distribution of mast cells and eosinophils in nasal polyps from
atopic and nonatopic subjects: A morphometric study.
Am.J.Rhinol. 1997; 11: 4.
18. Howarth P.H., Wilson S., Lau L., Rajakulasingam K.: The nasal
mast cells and rhinitis. Clin.Exp.Allergy 1991; 21 (suppl 2):
3-8.
19. Hamilos D.L., Leung D.Y.M., Wood R. i wsp.: Evidence of
distinct cytokine expression in allergic versus nonallergic
chronic sinusitis. J.Allergy Clin. Immunol. 1995; 96: 537-544.
2 0. McFadden E.R. Jr: Nasal-sinus-pulmonary reflexes and
bronchial asthma. J.llergy Clin.Immunol. 1986;78: 1-3.
21. Yan K., Salome C.: The response of the airways to nasal
stimulation in asthmatics with rhinitis Eur.J.Respir.Dis. 1983;
64 (suppl 128): 105.
22. Schumacher M.J., Cota K.A., Taussing L.M.: Pulmonary
response to nasal challenge testing of atopic subjects in stable
asthma. J.Allergy Clin.Immunol. 1986; 78: 30-36.
23. Rosenberg G.L., Rosenthal R.M., Norman P.S.: Inhalational
challenge with ragweed pollen in ragweed sensitive patients.
J.Allergy Clin.Immunol. 1983; 71: 302-307.
24. Szolcsanyi J.: On the specificity of pain producing and sensory
neuron blocking effects of capsaicin. In: Symposium on
analgesics. Knoll J. and Vizzi E. (wyd.) Budapest: Akademiai
Kiado, 1976: 167-172.
25. Lundberg J.M., Saria A.: Capsaicin-sensitive vagal neurons
involved in control of vascular permeability in rat trachea. Acta
Phys.Scand. 1982; 115: 521-523.
26. McDonald D.M.: Neurogenic inflammation in the respiratory
tract: Actions of sensory nerve mediators on blood vessels and
epithelium of the airway mucosa. Am.Rev.Respir.Dis. 1987;
136: 65-S72.
221
27. Kowalski M.L., Didier A., Kaliner M.A.: I.Neurogenic
inflammation in the airways.I. Neurogenic stimulation induces
plasma protein extravasation in rat airway lumen.
Am.Rev.Respir.Dis. 1989; 140: 101-109.
28. Saria A., Lundberg J.M., Skotfisch G., Lembeck F.: Vascular
protein leakage in various tissues induced by substance P,
capsaicin, bradykinin, serotonin, histamine and by antigen
challenge. Naunyn Schmiedeberg’s Archs Pharmacol.1983;
324: 212-218.
29. Sertl K., Wiedermann C.J., Kowalski M., Hurtado S.,
Plutchok J., Linnoila I., Pert C.B., Kaliner M.A.: Substance
P: The relationship between receptor distribution in rat lung
and the capacity of substance P to stimulate vascular
permeability.Am.Rev. Respir.Dis. 1988; 138: 151-159.
30. Kowalski M.L., Œliwiñska-Kowalska M., Baraniuk J.N.,
Kaliner M.A.: Morphology of neurogenic inflammation in the
airways: Plasma protein movement across the airway mucosa
and epithelium. W: Neuropeptides in the respiratory medicine
red. M.A. Kaliner, P.J.Barnes, G.H. Kunkel, J.N. Baraniuk.
wyd. Marcel Dekker Inc., New York 1994: 661-667.
31. Didier A., Kowalski M.L., Jay J., Kaliner M.A.: Neurogenic
inflammation, vascular permeability and mast cells: Capsaicin
desensitization fails to influence IgE-Anti-DNP induced
vascular permeability in rat airways.Am.Rev.Respir.Dis. 1990;
141: 398-406.
32. Barnes P.J., Baraniuk J.N., Belvisi M.G.: Neuropeptides in the
respiratory tract. Am.Rev.Respir.Dis. 1991; 144: 1187-1198.
33. Kowalski M.L., Sertl K., Didier A., Kaliner M.A.: Substance P
induces mast cell-independent plasma protein exudation into
the airway lumen. Clin.Exp.Allergy 1990; 20: 93.
34. Kowalski M.L., Dider A., Igarashi Y., Lundgren J.,
Kaliner M.A.: The role of sensory innervation and mast cells
in neurogenic plasma protein exudation into the airway lumen.
Respirology 1997 (w druku).
35. Barnes P.J.: Asthma as an axon reflex. Lancet 1986; I: 242-245.
36. Kaliner M.A.: Possible relationships between sinusitis and
asthma. Presented at “Sinusitis symposium /AAAAI/AAI/CIS
Joint Meeting, February 25, 1997, San Francisco.
37. Newman L.J., Platts-Mills T.A.E., Phillips C.D. i wsp.: Chronic
sinusitis: relationship of computed tomographic findings to
allergy, asthma and eosinophilia. JAMA 1994; 271: 363-367.
38. Samter M., Beers R.F.: Intolerance to aspirin. Clinical studies
and consideration of pathogenesis. Ann.Intern.Med. 1968; 68:
975-983.
39. Szczeklik A.: Analgesics, allergy and asthma. Drugs 1986; 32:
148-164.
40. Pleskow W.W., Stevenson D.D., Mathison D.A., Simon R.A.,
Schatz M., Zeiger R.S.: Aspirin-sensitive rhinosinusitis asthma:
spectrum of adverse reactions to aspirin. J.Allergy Clin.
Immunol. 1983; 71: 574-580.
41. Kowalski M.L.: Aspirin-sensitive rhinosinusitis and asthma.
Allergy Proc. 1995; 16: 77-80.
42. Settipane G.A.: Nasal polyps: epidemiology, pathology,
immunology and treatment. Am.J.Rhinol. 1987; 1: 119-126.
43. Lumry W.R., Curd J.G., Zeiger R.S.: Aspirin-sensitive
rhinosinusitis: The clinical syndrome and effects of aspirin
administration. J.Allergy Clin.Immunol. 1983; 71: 580-587.
44. Mc Fadden E.A., Kany R.J., Fink J.N., Toohil R.J.: Surgery
for sinusitis and aspirin triad. Laryngoscope 1990; 100: 10431046.
45. Kordek P., Kowalski M.L., Studniarek M. i wsp.: CT staging
of chronic hyperplastic rhinosinusitis. Przegl¹d Lek. 1997; 3
(w druku).
222
Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(4), 214-222
46. Kowalski M.L., Pawliczak R., Kordek P., Bienkiewicz B.:
Assessment of severity of chronic rhinosinusitis in ASAsensitive and ASA-tolerant patients by CT staging
(w przygotowaniu do druku)
47. Kowalski M.L.: Aspirin-sensitive rhinosinusitis/asthma
syndrome - pathophysiology and management. ACI International. 1996; 8: 49-56.
48. Halopainen E., Makinen J., Paavolainen M., Palva T., Salo O.P.:
Nasal polyposis.Relationship to allergy and acetylsalicylic acid
intolerance. Acta Otolaryngol. 1997; 87: 330-334.
49. Jankowski R., Bene M.C., Moneret-Vautrin A.D.: Immunohistochemical characteristics of nasal polyps.A comparison
with healthy mucosa and chronic sinusitis. Rhinology 1989;
8: 51-58 (Suppl).
50. Kowalski M.L., Grzegorczyk J., Wojciechowska B.,
Poniatowska M.: Intranasal challenge with aspirin induces cell
influx and activation of eosinophils and mast cells in nasal
secretions of ASA-sensitive patients. Clin.Exp.Allergy, 1996;
26: 1-8.
51. Szczeklik A.: Mechamisms of aspirin-induced asthma. Allergy
1997; 52:613-619.
52. Senior B.A., Kennedy D.W.: Management of sinusitis in the
asthmatic patient. Ann.Allergy Asthma Immunol. 1996; 77:
6-15.
53. Kaliner M.A.: Nawracaj¹ce zapalenie zatok przynosowych:
rozpoznawanie i leczenie. Astma, Alergia, Immunol.-pk 1996;
2: 59-69.
54. Kaliner M.A., Osguthorpe J.D., Fireman P i wsp.: Bench to
Bedside. Current findings, future directions. J.Allergy
Clin.Immunol. 1997; 99: 829-847.
55. Pedersen D., Dahl R., Lindqvist N., Mygind N.: Nasal
inhalation of the glucocorticoid budesonide from a spacer for
the treatment of patients with pollen rhinitis and asthma.
Allergy 1990; 45: 451-456.
56. Aubier M., Levy J., Clerici C., Neukirch F., Herman D.:
Different effects of nasal and bronchial glucocorticosteroid
administration on bronchial hyperresponsiveness in patients
with allergic rhinitis. Am.Rev.Respir.Dis. 1992; 146: 122-126.
57. Krzeski A.: Leczenie chirurgiczne polipów nosa. Alergia,
Astma, Immunol.-pk 1996; 3: 134-137.
58. Ni¿ankowska E., Bertyñska-Kajpel A., Bochenek G.,
Szczeklik A.: Astma aspirynowa - zapobieganie i leczenie.
Alergia, Astma, Immunol.-pk 1997; 2: 157-161.
Chronic sinusitis and bronchial asthma:
coexistence or causative relationship
MAREK L. K OWALSKI, MARIOLA ŒLIWIÑSKA-KOWALSKA
Summary
The authors present patophysiology and clinical aspects of the chronic sinusitis and its relationship to
bronchial asthma. The common pathogenetic mechanisms of asthma and chronic sinusitis are disscussed.
The importance of the early diagnostics and simultaneous treatment of both diseases is emphasized.
Download