za*acznik 1 do zapytania ofert

Załącznik nr 1
Dotyczy zapytania ofertowego na usługę zakupu polis ubezpieczeniowych podróżnych dla zawodników, trenerów i pozostałej kadry na zgrupowania i zawody sportowe odbywające
się na terenie oraz poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej w roku 2017.
FORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZEZ OFERENTA
Nazwa Oferenta
Dane teleadresowe (pełny adres, telefon, strona www,
NIP, REGON)
Dane osoby odpowiedzialnej za ofertę (Imię, nazwisko,
telefon, mail)
CZEŚĆ A – OFERTA CENOWA
Opis kryterium
Zawodnik (uprawiający sport zawodowo) - następstwa nieszczęśliwych wypadków (śmierć i
trwałe inwalidztwo).
Zawodnik (uprawiający sport zawodowo) – Assistance Medyczny na terenie RP zawierający:
transport medyczny z i do szpitala oraz transport między placówkami, dowóz leków w przypadku
gdy zalecone jest leżenie ubezpieczonego, organizacja rehabilitacji, zwrot kosztów zakupu
sprzętu, wizyty domowe lekarza i pielęgniarki.
Trener/opiekun/fizjoterapeuta - następstwa nieszczęśliwych wypadków (śmierć i trwałe
inwalidztwo).
Trener/opiekun/fizjoterapeuta – Assistance Medyczny na terenie RP zawierający: transport
medyczny z i do szpitala oraz transport między placówkami, dowóz leków w przypadku gdy
zalecone jest leżenie ubezpieczonego, organizacja rehabilitacji, zwrot kosztów zakupu sprzętu,
wizyty domowe lekarza i pielęgniarki.
Zawodnik (uprawiający sport zawodowo) - następstwa nieszczęśliwych wypadków (śmierć i
trwałe inwalidztwo).
Zawodnik (uprawiający sport zawodowo) – odpowiedzialność cywilna: (dopuszczalna franszyza
redukcyjna między 1,5% a 2,5%).
Zawodnik (uprawiający sport zawodowo) – ubezpieczenie bagażu podróżnego: zniszczenie lub
Kraj docelowy
Suma ubezpieczenia
wyrażona w PLN
Rzeczpospolita Polska
20000,00 PLN
Składka BRUTTO za osobę za
dzień
2000,00 PLN
20000,00 PLN
2000,00 PLN
Państwa geograficznie
należące do Europy, Wyspy
Kanaryjskie oraz Państwa
leżące w basenie Morza
Śródziemnego
20000,00 PLN
40000,00 PLN
2000,00 PLN
1
Załącznik nr 1
zagubienie (dopuszczalna franszyza redukcyjna między 5% a 10%).
Zawodnik (uprawiający sport zawodowo) – ubezpieczenie sprzętu sportowego: zniszczenie lub
zagubienie (dopuszczalna franszyza redukcyjna między 5% a 10%).
Zawodnik (uprawiający sport zawodowo) – ubezpieczenie od kosztów leczenia i assistance:
hospitalizacja i leczenie ambulatoryjne, transport medyczny, leczenie stomatologiczne, zakup
leków, transport do miejsca zamieszkania, transport zwłok, pokrycie kosztów zakupu trumny,
transport członka rodziny lub opiekuna do kraju zamieszkania ubezpieczonego, zakwaterowanie
członka rodziny, zakwaterowanie na czas rekonwalescencji, pomoc tłumacza.
Zawodnik (uprawiający sport zawodowo) - następstwa nieszczęśliwych wypadków (śmierć i
trwałe inwalidztwo).
Zawodnik (uprawiający sport zawodowo) – odpowiedzialność cywilna: (dopuszczalna franszyza
redukcyjna między 1,5% a 2,5%).
Zawodnik (uprawiający sport zawodowo) – ubezpieczenie bagażu podróżnego: zniszczenie lub
zagubienie (dopuszczalna franszyza redukcyjna między 5% a 10%).
Zawodnik (uprawiający sport zawodowo) – ubezpieczenie sprzętu sportowego: zniszczenie lub
zagubienie (dopuszczalna franszyza redukcyjna między 5% a 10%).
Zawodnik (uprawiający sport zawodowo) – ubezpieczenie od kosztów leczenia i assistance:
hospitalizacja i leczenie ambulatoryjne, transport medyczny, leczenie stomatologiczne, zakup
leków, transport do miejsca zamieszkania, transport zwłok, pokrycie kosztów zakupu trumny,
transport członka rodziny lub opiekuna do kraju zamieszkania ubezpieczonego, zakwaterowanie
członka rodziny, zakwaterowanie na czas rekonwalescencji, pomoc tłumacza.
Trener/opiekun/fizjoterapeuta - następstwa nieszczęśliwych wypadków (śmierć i trwałe
inwalidztwo).
Trener/opiekun/fizjoterapeuta – odpowiedzialność cywilna: (dopuszczalna franszyza redukcyjna
między 1,5% a 2,5%).
Trener/opiekun/fizjoterapeuta – ubezpieczenie bagażu podróżnego: zniszczenie lub zagubienie
(dopuszczalna franszyza redukcyjna między 5% a 10%).
Trener/opiekun/fizjoterapeuta – ubezpieczenie sprzętu sportowego: zniszczenie lub zagubienie
(dopuszczalna franszyza redukcyjna między 5% a 10%).
Trener/opiekun/fizjoterapeuta – ubezpieczenie od kosztów leczenia i assistance: hospitalizacja i
4000,00 PLN
200000,00 PLN
Pozostałe Państwa Świata
20000,00 PLN
40000,00 PLN
2000,00 PLN
4000,00 PLN
200000,00 PLN
Państwa geograficznie
należące do Europy, Wyspy
Kanaryjskie oraz Państwa
leżące w basenie Morza
Śródziemnego
20000,00 PLN
40000,00 PLN
2000,00 PLN
4000,00 PLN
200000,00 PLN
2
Załącznik nr 1
leczenie ambulatoryjne, transport medyczny, leczenie stomatologiczne, zakup leków, transport
do miejsca zamieszkania, transport zwłok, pokrycie kosztów zakupu trumny, transport członka
rodziny lub opiekuna do kraju zamieszkania ubezpieczonego, zakwaterowanie członka rodziny,
zakwaterowanie na czas rekonwalescencji, pomoc tłumacza.
Trener/opiekun/fizjoterapeuta - następstwa nieszczęśliwych wypadków (śmierć i trwałe
inwalidztwo).
Trener/opiekun/fizjoterapeuta – odpowiedzialność cywilna: (dopuszczalna franszyza redukcyjna
między 1,5% a 2,5%).
Trener/opiekun/fizjoterapeuta – ubezpieczenie bagażu podróżnego: zniszczenie lub zagubienie
(dopuszczalna franszyza redukcyjna między 5% a 10%).
Trener/opiekun/fizjoterapeuta – ubezpieczenie sprzętu sportowego: zniszczenie lub zagubienie
(dopuszczalna franszyza redukcyjna między 5% a 10%).
Trener/opiekun/fizjoterapeuta – ubezpieczenie od kosztów leczenia i assistance: hospitalizacja i
leczenie ambulatoryjne, transport medyczny, leczenie stomatologiczne, zakup leków, transport
do miejsca zamieszkania, transport zwłok, pokrycie kosztów zakupu trumny, transport członka
rodziny lub opiekuna do kraju zamieszkania ubezpieczonego, zakwaterowanie członka rodziny,
zakwaterowanie na czas rekonwalescencji, pomoc tłumacza.
………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko uprawnionego przedstawiciela Oferenta
Pozostałe Państwa Świata
20000,00 PLN
40000,00 PLN
2000,00 PLN
4000,00 PLN
200000,00 PLN
………………………………..
Miejscowość, data
3