Oświadczenie o prowadzeniu wspólnego gospodarstwa

Załącznik 4.3 do Regulaminu Przyznawania
Świadczeń o charakterze socjalnym dla Studentów Uniwersytetu Marii-Curie Skłodowskiej
DOTYCZY WNIOSKU STUDENTA:
Imiona
Nazwisko
7 cyfrowy numer znajdujący się na końcu indeksu (numer ALMISTOR)
Kierunek studiów
OŚWIADCZENIE STUDENTA O PROWADZENIU/NIE PROWADZENIU* WSPÓLNEGO
GOSPODARSTWA DOMOWEGO Z RODZICAMI
Wypełnia Student:
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za udzielanie nieprawdziwych informacji (art. 233 §
1 kk1), odpowiedzialności na podstawie art. 286 kk2 oraz odpowiedzialności cywilnej
i dyscyplinarnej oświadczam, że:
prowadzę**, oraz że utrzymuję się z połączonych dochodów członków rodziny
wymienionych we wniosku o przyznanie pomocy materialnej,
Imię ojca
Imię matki
ulica
Numer domu
miejscowość
Numer mieszkania
Poczta
Województwo
Kod pocztowy
-
Numer telefonu
nie prowadzę*** wspólnego gospodarstwa domowego wraz ze swoimi rodzicami:.
Lublin, dn.:....................... 20........ r.
………………………………………………………………
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
Wypełnia rodzic studenta**:
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za udzielanie nieprawdziwych informacji (art. 233 §
1 kk1), odpowiedzialności na podstawie art. 286 kk2 potwierdzam prawdziwość
oświadczenia złożonego przez córkę/syna:
Lublin, dn.:....................... 20........ r.
...............................................................................................
(czytelny podpis rodzica)
* Niepotrzebne skreślić/usunąć
** Oświadczenia składane w przypadku studentów, którzy pomimo spełniania kryteriów samodzielności finansowej
prowadzą wspólne gospodarstwo razem z rodzicami i utrzymują się z połączonych dochodów członków rodziny
oraz chcą być rozliczani razem z rodzicami. Po złożeniu oświadczenia uprawnienia studenta do pomocy materialnej
ustala się w oparciu o następujący skład rodziny: studenta, rodziców studenta, uczące się rodzeństwo do 26 r. ż.
(niepełnosprawne bez względu na wiek), małżonka studenta, dzieci studenta.
*** Oświadczenie składają studenci, którzy nie prowadzą wspólnego gospodarstwa domowego z żadnym z rodziców
i jednocześnie spełniają jedną z następujących przesłanek: a) ukończyli 26 rok życia, b) pozostają w związku
małżeńskim, c) mają na utrzymaniu dzieci, o których mowa w art. 179 ust. 4, pkt 2 Ustawy.
„Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy,
zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.
2
„Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za
pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do naleŜytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze
pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”.
1
WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO