Używanie substancji o działaniu uzależniającym/odurzającym w
advertisement
strona 51 Wektory Ginekologii Używanie substancji o działaniu uzależniającym/odurzającym w czasie ciąży M. Craig. Maudsley Hospital, Denmark Hill, Londyn SE5 8AF, Wielka Brytania. © 2004 Elsevier Ltd. Current Obstetrics & Gynaecology 11/6 365-371. Tłumaczył Piotr Piotrowski Streszczenie przypada zmniejszenie urodzeniowej masy ciała niemowlęcia o 100 g. Wyniki badań nad przebiegiem okresu noworodkowego w przypadku przerwania palenia przez matkę w czasie ciąży są zachęcające, przy czym obserwuje się w tym przypadku powrót do urodzeniowej masy ciała podobnej do stwierdzanej u dzieci matek niepalących; stwierdzono, że można zapobiegać występowaniu niskiej masy urodzeniowej noworodków u kobiet które rzucą palenie, nawet jeżeli ma to miejsce dopiero w trzecim trymestrze ciąży. Zgodnie z tymi obserwacjami, pozytywne efekty przerwania palenia przez kobiety w ciąży mogą być większe, niż się często uważa. Ryzyko wystąpienia łożyska przodującego rośnie z 5/1000 ciąż u kobiet niepalących do 20/1000 wśród palaczek (>10 papierosów dziennie). Potwierdzają to dane dotyczące 2345 przypadków łożyska przodującego, pochodzące ze szwedzkiego Medycznego Rejestru Urodzeń, które wskazują ponadto na zależność od dawki. W badaniu, które objęło 12 825 kobiet rodzących w Szpitalu dla Kobiet w Bostonie (Boston Hospital for Wprowadzenie Women), z którymi przeprowadzono wywiady natychRegina McKnight, 23-letnia kobieta pochodząca miast po urodzeniu dziecka, stwierdzono 90% wzrost z Południowej Karoliny w Stanach Zjednoczonych, ryzyka wystąpienia łożyska przodującego u tych, które została skazana na 12 lat więzienia w maju 2001. paliły w czasie pierwszych dwóch trymestrów ciąży, ale Oskarżono ją o „zabicie swojego nienarodzonego nie stwierdzono zależności od dawki. dziecka” w związku z urodzeniem martwego płodu Częstość występowania była zbliżona do opisywaz ciąży, w czasie której zażywała kokainę. Oskarżenie nej u kobiet, które rzuciły palenie w czasie ciąży. oparto na założeniu, że nieuzasadnione przyjmowanie Niedawno przeprowadzona meta-analiza 13 publiśrodków uzależniających miało niewątpliwie bezpokacji wykazała, że palenie wiąże się z 90% wzrostem średni wpływ na wynik tej ciąży. częstości przypadków przedwczesnego oddzielenia Niniejsze opracowanie ocenia dostępną literaturę się łożyska. Wykazano, że częstość przypadków poświęconą temu zagadnieniu, mając na celu określeoddzielenia się łożyska u kobiet, które rzucają palenie nie, w jakim stopniu używanie środków uzależniających w czasie ciąży, jest podobna do częstości obserwowawpływa szkodliwie na ciążę. nej u kobiet, które nigdy nie paliły. Pierwsze doniesienie autorstwa Simpsona i wsp. Legalnie dostępne środki z 1957 roku, na temat związku pomiędzy paleniem uzależniające i porodem przedwczesnym potwierdzają kolejne badaW wielu dobrze zaprojektowanych badaniach nia. Największe i najnowsze badanie, obejmujące 300 jednoznacznie stwierdzono, że palenie papierosów 000 przypadków żywych urodzeń w Szwecji w latach w czasie ciąży wiąże się z wieloma różnymi powi1991-1993, wykazało istnienie zależności od dawki. kłaniami. Zestawienie tych powikłań przedstawiono Badanie to ujawniło także zależny od dawki związek w Tabeli 1. pomiędzy paleniem i przedwczesnym odpłynięciem płynu owodniowego (które odpowiada za około 30% Po uwzględnieniu występujących równolegle, wszystkich przedwczesnych porodów). W innym badadodatkowych czynników obciążających, takich jak status społeczno–ekonomiczny, pochodzenie etniczne niu stwierdzono, że przerwanie palenia w pierwszym i stosowanie innych środków uzależniających, w bada- trymestrze znamiennie zmniejsza częstość porodów niach retrospektywnych i prospektywnych wykazano, przedwczesnych. że palenie wiąże się z podwyższonym ryzykiem Wiele badań epidemiologicznych wykazuje związek poronienia, przy czym ryzyko względne wynosi 1,2 między paleniem papierosów przez kobietę w okresie do 1,8. Ponadto w wielu badaniach stwierdzono poprzedzającym poród, a zespołem nagłej śmierci zależność wielkości ryzyka od dawki. niemowląt. W najnowszym kontrolowanym badaniu, Metaanaliza 10 opublikowanych badań, dokonana przeprowadzonym w Nowej Zelandii szacuje się, że ryzyko to jest 4-krotnie wyższe niż ryzyko w grupie przez Departament Zdrowia i Usług Zdrowotnych kontrolnej. Odrębne badanie kontrolowane, przeproStanów Zjednoczonych wykazała, że w grupie kobiet wadzone w Stanach Zjednoczonych, zdecydowanie palących papierosy średnia urodzeniowa masa ciała potwierdza istnienie takiej zależności w przypadku niemowlęcia jest o prawie 200g mniejsza. ras: kaukaskiej, azjatyckiej i hiszpańskiej, ale nie Metaanaliza kolejnych 10 badań wskazuje na w przypadku rodowitych Amerykanów. Niejasne są zależność tego efektu od dawki, przy czym szacuje przyczyny takiej sytuacji, ale sugeruje się, że na efekt się, że na każdy wzrost stężenia nikotyny w surowicy Większość badań świadczy o szkodliwym wpływie na ciążę niewłaściwie stosowanych, zarówno dostępnych legalnie, jak i nielegalnych, środków uzależniających. Interpretacja wielu badań jest jednak utrudniona przez niemożność kontrolowania istotnych współistniejących czynników ryzyka wpływających na rozród i możliwe, że mamy w tym przypadku do czynienia z fałszywie pozytywnymi wynikami badań. W poniższym artykule przeprowadzono analizę opublikowanych badań dotyczących środków, które najczęściej są niewłaściwie stosowane w czasie ciąży. Służy ona określeniu, w jakim stopniu środki te bezpośrednio oddziałują na ciążę. Chociaż stosowanie środków uzależniających jest jednoznacznym wskaźnikiem „podwyższonego ryzyka” ciąży, w przypadku wielu substancji nie zostało ostatecznie potwierdzone, czy są one bezpośrednio odpowiedzialne za przypisywane im następstwa. palenia papierosów mogą się nakładać inne czynniki (np. dieta). Na podstawie wyników różnych zastosowanych testów, opisano trwały wpływ palenia w czasie ciąży na zdolności poznawcze i zachowanie dzieci w okresie do 6. roku życia. Pomimo że badania te były kontrolowane pod kątem wielu ważnych, nakładających się czynników, odnoszenie tych wyników do przeciętnej populacji wymaga ostrożności. Badania przeprowadzone w innych krajach nie potwierdzają istnienia znamiennej zależności w tym zakresie. Należy zauważyć, że wyniki badań przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych są zafałszowane na etapie doboru badanej grupy kobiet, z nieproporcjonalnie dużą liczbą kobiet o bardzo niskim statusie socjalnym. Tymczasem badania prowadzone w Europie lub Australii obejmują znacznie bardziej homogenną grupę pacjentek. Gdy wprowadzi się kontrolę pod tym względem, potencjalne działanie poronne alkoholu nie Alkohol potwierdza się. Badania nad konsumpcją alkoholu wykazują Pomimo że badania prowadzone na zwierzętach generalnie mniejsze jego spożycie przez kobiety niż potwierdzają hipotezę o możliwości wywoływania przez mężczyzn. Jednakże dane zebrane w badaniu poronienia przez alkohol, graniczne stężenie alkoholu rodzin w Wielkiej Brytanii (British Household Survey) we krwi, przy którym obserwowano w tych badaniach sugerują, że ta różnica maleje, przy czym o 4% kobiet takie działanie wynosiło minimum 200 mg/dl. Stężenie więcej wypija ponad 14 jednostek alkoholu na tydzień to powodowało u zwierząt laboratoryjnych śpiączkę w porównaniu z rokiem 1986 (odpowiednio 14% i odpowiada wypiciu przez kobietę o masie ciała 55 kg w stosunku do 10%). około ośmiu drinków w ciągu 3 godzin. Jest to mało Podstawową kwestią związaną z piciem alkoholu prawdopodobny scenariusz w przypadku większości w czasie ciąży jest jego potencjalne działanie teratociężarnych kobiet i trudno ekstrapolować wprost genne. Stwierdzono związek pomiędzy spożywaniem uzyskane wyniki. Jednakże, taki sposób picia może alkoholu w dużej ilości, a specyficznym płodowym być istotny dla efektu „picia okazjonalnego”. Przyjęto, zespołem alkoholowym (FAS, fetal alcohol syndrome). że takim mianem określa się sposób spożywania Obejmuje on zahamowanie wzrostu, uszkodzenie alkoholu polegający na „wypijaniu pięciu lub więcej ośrodkowego układu nerwowego oraz dysmorfię twa- standardowych drinków w związku z okazją”, który rzy. Częstość występowania fetopatii alkoholowej na staje się coraz bardziej popularny w krajach Europy świecie szacuje się na 0,97 przypadka na 1000 żywych Północnej i w USA. Nie ma jednak badań prospekurodzeń. Jednakże ostatnie analizy opublikowanych na tywnych prowadzonych na ludziach, które oceniałyby świecie badań prospektywnych wykazały, że 91 na 95 efekt „picia okazjonalnego”. W najszerszym badaniu obserwowanych przypadków rozpoznano w Stanach oceniano rozwój układu nerwowego u 486 dzieci Zjednoczonych, pomimo że w USA badaniem objęto w wieku 7-8 lat po uprzednim zebraniu od ich matek mniejszą niż w innych krajach liczbę dzieci (odpowied- danych odnośnie picia przez nie alkoholu w czasie nio 46 497 wobec 51 079). Ponieważ nie wydaje się, ciąży. Wyniki badania wskazują na istnienie związku aby spożycie alkoholu w Stanach Zjednoczonych było pomiędzy piciem okazjonalnym a deficytami w rozwoju istotnie różne w porównaniu z innymi krajami, zjawisko układu nerwowego. Jednakże, poza możliwym błędem to nazwano „amerykańskim paradoksem”. badania wynikającym z niepamięci, nie udało się Możliwym wytłumaczeniem istnienia takiego ustalić granicy, powyżej której picie okazjonalne jest paradoksu są różnice w statusie społeczno-ekoszkodliwe, co utrudnia wyciągnięcie jakichkolwiek nomicznym badanych populacji w poszczególnych pewnych wniosków z badania. W nieco nowszym krajach. Za takim wytłumaczeniem przemawia badaniu retrospektywnym, oceniającym rozwój dzieci stwierdzenie częstości występowania FAS rzędu 2,29/ po upływie 18 i 42 miesięcy od porodu, nie udało 1000 żywych urodzeń w populacji o niższym statusie Tabela 1. Powikłania okołoporodowe społeczno-ekonomicznym w Stanach Zjednoczonych, związane z paleniem papierosów w porównaniu z 0,26/ 1000 w populacji o wyższym statusie. Ta ostatnia wartość jest zbliżona do częstości w czasie ciąży występowania fetopatii alkoholowej w Europie. Poronienie Jeżeli kolejne badania potwierdzą znaczenie ubóstwa w etiopatogenezie tego zespołu, kolejnym zadaniem Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu będzie określenie mechanizmu, w jakim ubóstwo prowadzi do wystąpienia takich objawów. Kluczową Łożysko przodujące rolę może odgrywać niedożywienie. Potwierdzenie tej tezy otwierałoby drogę do możliwości zastosowania Przedwczesne oddzielenie się łożyska szeregu działań profilaktycznych. Poród przedwczesny Istnienie podobnego paradoksu można stwierdzić analizując piśmiennictwo poświęcone wpływowi Przedwczesne pęknięcie błon płodowych spożywania alkoholu w czasie ciąży na występowanie poronień. Chociaż pogląd mówiący o istnieniu związku Zespół nagłej śmierci niemowląt pomiędzy spożywaniem alkoholu a wzrostem częstości poronień jest rozpowszechniony, większość danych na Zaburzenia rozwoju nerwowego i behawioralnego ten temat pochodzi z badań przeprowadzonych w USA. Wektory Ginekologii się znaleźć związku pomiędzy piciem okazjonalnym a rozwojem dziecka. Wydaje się, że dla ostatecznego rozstrzygnięcia, czy taki związek istnieje, konieczne jest przeprowadzenie bardzo dużego, prospektywnego badania wieloośrodkowego. Stosowanie nielegalnych środków uzależniających Kokaina Podstawowym mechanizmem, poprzez który, jak się uważa, kokaina wywołuje swoje toksyczne działanie na płód, jest hamowanie zwrotnego wychwytu noradrenaliny, co prowadzi do obkurczenia naczyń krwionośnych. Prowadzi to pośrednio do zmniejszenia przepływu krwi w tętnicy macicznej, powodując niedotlenienie płodu, oprócz bezpośredniego wpływu na płód w postaci obkurczenia naczyń krwionośnych, wzrostu ciśnienia tętniczego i tachykardii u płodu. W sytuacji, gdy kokaina i alkohol są przyjmowane jednocześnie, powstaje metabolit kokaetylen, który wykazuje silniejsze działanie naczyniozwężające niż sama kokaina. Wstępne badania nad wpływem zażywania kokainy przez kobiety ciężarne na płód i noworodka przyniosły alarmujące wyniki. Udokumentowano wiele związanych z tym powikłań – zestawiono je w Tabeli 2. Liczba cytowań w systemie MEDLINE na temat kokainy i ciąży wzrosła między przedziałem lat 19701981 a 1982-1993 z 23 do 633 (czyli około 30-krotnie). Większość tych badań ma jednak ograniczone znaczenie z uwagi na liczebność grupy badanej oraz brak odpowiedniej grupy kontrolnej, która eliminowałaby znaczenie innych, współistniejących czynników ryzyka, wywierających szkodliwy wpływ na rozwój ciąży. Czynniki te wymieniono w Tabeli 3. Pomimo tych ograniczeń wcześniejsze badania zostały generalnie i w znacznym stopniu bezkrytycznie zaakceptowane przez świat nauki. Uzasadnia się to częściowo klimatem społecznym i politycznym w latach 80-tych, szczególnie w Stanach Zjednoczonych. Dostępność nowych, tańszych i bardziej uzależniających form kokainy, powszechnie znanych jako „crack”, doprowadziła do zmiany charakterystyki populacji osób nadużywających jej, z niewielkiej liczebnie grupy bogatych na rzecz dużej liczby ludzi ubogich z nizin społecznych. „Epidemia crack’a”, która później nastąpiła, została jeszcze nasilona przez rosnące bezrobocie i bezdomność. W odpowiedzi na kryzys, agencje rządowe rozpoczęły kampanię przeciwko crack’owi a „dziecko matki zażywającej crack kokainowy” („crack baby”) stało się wielkim symbolem, szybko i śmiało wypromowanym przez media. Uważa się, że w takiej sytuacji wyniki badań nie potwierdzające szkodliwego działania kokainy były nie do zaakceptowania dla czasopism naukowych i innych agend. Na rzecz tej hipotezy przemawia fakt, że wśród abstraktów złożonych do Towarzystwa Badań Pediatrycznych w latach 1980-1989, do publikacji przyjęto 57% spośród tych prezentujących dodatnie wyniki badań, zaś jedynie 11% sugerujących, że kokaina nie wpływa na stan płodu. Nowsze badania sugerują jednak, że rozmiary uszkodzeń powstałych w związku z narażeniem na działanie kokainy w okresie płodowym są znamiennie mniejsze, niż te, które dotychczas określano mianem „dziecko matki zażywającej crack kokainowy”. Między innymi, Frank i wsp. (2001), opracowali najbardziej wyczerpującą metaanalizę badań oceniających zależność pomiędzy zażywaniem kokainy przez ciężarne, a rozwojem ich dzieci. Po odrzuceniu streszczeń oraz nie zrecenzowanych materiałów pokonferencyjnych, znaleźli strona 52 oni 74 badania kliniczne, opublikowane w języku angielskim i wymienione w serwisie MEDLINE lub Psychological Abstracts, w okresie 1984 - październik 2002. Metaanalizę ograniczono następnie do 36 badań, w których populacja narażona na działanie kokainy: (1) była prawidłowo włączona do badania, (2) nie obejmowała znacznej liczby kobiet zakażonych HIV lub nadużywających wielu środków, oraz (3) badacze oceniający dzieci nie wiedzieli, które z nich Tabela 2. Powikłania okołoporodowe występujące w przypadku zażywania przez matkę kokainy w czasie ciąży Ciąża ektopowa Poronienie Niedotlenienie okołoporodowe płodu Przedwczesne oddzielenie się łożyska Przedwczesne pęknięcie błon płodowych/ poród Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu Mniejszy obwód głowy Zespół nagłej śmierci niemowląt Wady wrodzone Martwicze zapalenie jelit Zaburzenia neurobehawioralne były narażone na kontakt z kokainą (ślepa próba). Badanie to nie wykazało istnienia znamiennego statystycznie związku pomiędzy stosowaniem kokainy w czasie ciąży, a rozwojem funkcji poznawczych lub cech psychomotorycznych, biegłością w opanowaniu mowy – biernym i czynnym, rozwojem ruchowym po 7. miesiącu życia lub wzrostem fizycznym. W celu wyeliminowania zmiennych czynników, wpływających na wyniki wielu badań klinicznych, stosowano także model zwierzęcy. Wykazano, że kokaina wywiera wieloraki wpływ neurobiologiczny na płód, w tym skrócenie fazy REM snu i przejściowe zmniejszenie metabolizmu noradrenaliny i dopaminy. Jednakże to, czy kokaina powoduje odległe zmiany nerwowo-behawioralne wciąż nie zostało jednoznacznie stwierdzone. Badania na zwierzętach wskazują na możliwość znacznego zmniejszenia masy płodu pod wpływem stosowania kokainy. Co do jej potencjalnego teratogennego działania, wyniki badań są sprzeczne, co częściowo wytłumaczono różnicami międzygatunkowymi. Wskazuje to na konieczność zachowania ostrożności w bezpośrednim przenoszeniu wyników badań prowadzonych na zwierzętach na populację ludzką. Opiaty Brak badań nad niewłaściwym stosowaniem opiatów w ciąży w czasie ostatnich ponad 15 lat uzasadnia się przeniesieniem zainteresowania badaczy na kokainę. Stopniowo jednak wraca zainteresowanie skutkami nieuzasadnionego medycznie stosowania opiatów w okresie okołoporodowym, w związku z obserwowanym od pewnego czasu wzrostem liczby przypadków uzależnienia od heroiny w populacji kobiet w wieku rozrodczym. Zjawisko to wiąże się z wprowadzeniem nowej i tańszej formy heroiny, w postaci przeznaczonej do palenia, której nie kojarzy się z wieloma skutkami przypisywanymi dożylnej drodze przyjmowania tego narkotyku. W Tabeli 4 przedstawiono wiele powikłań położniczych, związanych z przyjmowaniem opiatów w czasie ciąży. Niestety, w wielu badaniach nie udało się uzyskać odpowiedniej grupy kontrolnej, która wyeliminowałaby znaczenie współistniejących czynników ryzyka wpływających na rozród, występujących w tej populacji pacjentek. Oprócz wymienionych w Tabeli 5, są to również czynniki ryzyka przedstawione wcześniej w Tabeli 3. Zgodnie z wynikami ostatnio opublikowanego badania, wiele kobiet używających opiaty nie zgłasza się po jakąkolwiek opiekę w okresie przedporodowym. Z drugiej jednak strony, w badaniach nad skutkami nadużywania opiatów, konsekwentnie nie udaje się ocenić stopnia korzystania z opieki przedporodowej, pomimo faktu, że jej brak jest niezależnym czynnikiem ryzyka wielu wymienionych powyżej powikłań położniczych. Równie istotnym, zaciemniającym obraz, czynnikiem ryzyka jest palenie papierosów, które jest częstszym zjawiskiem wśród kobiet odurzających się opiatami. W niedawno przedstawionej metaanalizie wszystkich publikacji z lat 1966 –1996, oceniających zależność pomiędzy stosowaniem opiatów jako środka uzależniającego w czasie ciąży, a umieralnością noworodków wykazano, że żadne z tych badań nie było kontrolowane pod kątem palenia tytoniu. Podobnie w przypadku badań oceniających związek pomiędzy stosowaniem opiatów jako środka uzależniającego a innymi powikłaniami położniczymi (wymienionymi w Tabeli 3), nie stosowano kontroli dla tej zmiennej. Chociaż stosowanie opiatów jako środka uzależniającego pozostaje ważnym markerem ciąży „wysokiego ryzyka”, brak kontroli dla opisanych powyżej czynników sprawia, że interpretacja uzyskanych wyników badań jest niezwykle trudna. Przyjmuje się jednak powszechnie, że stosowanie opiatów jako środka uzależniającego ma bezpośredni szkodliwy wpływ na przebieg ciąży, zaś przyjmowanie opiatów w celach pozamedycznych drogą dożylną jest szczególnie szkodliwe, gdyż naraża płód na powtarzające się epizody intoksykacji opiatami i odstawienia opiatów. Dlatego kobietom, które stosują w czasie ciąży opiaty jako środek uzależniający, proponuje się doustnie podawany odpowiednik Tabela 3. Współistniejące czynniki ryzyka, wpływające na rozród u kobiet zażywających kokainę Nadużywanie alkoholu Palenie tytoniu Nieuzasadnione względami medycznymi stosowanie innych substancji uzależniających (takich jak opiaty, amfetamina) Choroba psychiczna Niski status społeczno-ekonomiczny Ciąża u nastolatki Samotna matka Zakażenia przenoszone drogą płciową (np. HIV) - metadon, uważany za bezpieczniejszy. Chociaż stan noworodka jest lepszy w przypadkach zastosowania metadonu we wcześniejszym okresie ciąży, można to zjawisko przypisać lepszej opiece przedporodowej, którą jest objęta ta grupa kobiet, a także mniejszemu narażeniu na zachowania i tryb życia związane z wysokim ryzykiem. Chociaż w ostatnich latach opracowano nowe metody leczenia podtrzymującego (m.in. podawanie buprenorfiny), nie ma wystarczających danych odnośnie ich wykorzystania w okresie ciąży lub karmienia piersią, w związku z czym nie są one zalecane. Całkowite odstawienie opiatów w okresie przedporodowym stosuje się rzadko, gdyż uważa się, że ich wycofanie w pierwszym trymestrze może zwiększać ryzyko poronienia, zaś w trzecim trymestrze ciąży - poród przedterminowy. W związku z tym, jeżeli podejmuje się próbę odstawienia opiatów w czasie ciąży, czyni się to zwykle w drugim trymestrze. Istnieją jednak pojedyncze doniesienia o możliwości odstawienia opiatów, bez niepożądanych następstw, w dowolnym trymestrze. Aby jednoznacznie określić, czy istnieje najlepszy moment dla odstawienia opiatów w czasie ciąży przez kobiety, które chcą podjąć taką próbę, konieczne jest przeprowadzenie badań na większej grupie pacjentek. 4-Metylenodwuoksymetamfetamina (MDMA/ Ekstazy) Opublikowano jedynie kilka prac poświęconych wpływowi MDMA na ciążę u ludzi. W Wielkiej Brytanii państwowa instytucja ds. teratogenności i informacji w tym zakresie (National Teratology and Information Service) prowadziła w latach 1989-1998 prospektywną obserwację następstw 136 przypadków narażenia płodu na MDMA przede wszystkim w pierwszym trymestrze ciąży. U 35% z tych kobiet planowo wcześniej zakończono ciążę (w jednym przypadku - w związku ze stwierdzeniem wad wrodzonych w badaniu prenatalnym), zaś ~10% kobiet poroniło. W grupie pozostałych 78 żywo urodzonych dzieci u ponad 15% stwierdzono wady wrodzone, co jest 5-7 razy wyższym odsetkiem niż oczekiwana częstość 2-3%. Ekstrapolacja wyników tego badania jest jednak trudna z uwagi na małą liczebność badanej grupy, dowody stosowania wielu środków uzależniających równocześnie przez 5 (na 12) kobiet oraz brak kontroli dla pozostałych czynników mogących wpływać na wyniki. Na temat potencjalnego działania teratogennego MDMA opublikowano równie niewiele badań na zwierzętach. Uzyskano mieszane wyniki. U potomstwa szczurów, którym podawano MDMA w dawce 2,5 lub 10 mg/kg pomiędzy 6. a 18. dniem ciąży nie stwierdzono ani wad rozwojowych, ani wpływu na wielkość miotu, ani wpływu na urodzeniową masę ciała. Z kolei inni badacze wykazali zmniejszenie masy mózgu i masy ciała, oraz zmniejszenie ruchliwości u kurcząt po wstrzyknięciu MDMA i innych analogów MDMA 14-dniowym zarodkom kurzym. W badaniu poświęconym wpływowi MDMA na uczenie się oraz rozwój pamięci, noworodki szczurów poddano wpływowi MDMA w dniach 1-10 lub 11-20 po urodzeniu (okresy odpowiadające ekspozycji u ludzi na początku i pod koniec trzeciego trymestru ciąży). Szczury w grupie eksponowanej później wykazywały, zależne od dawki, zaburzenia uczenia się i pamięci - sekwencyjnej oraz przestrzennej, zaś u szczurów z grupy poddanej działaniu MDMA wcześniej, nie zaobserwowano istotnych statystycznie zaburzeń w tym zakresie. Mogłoby to świadczyć o wrażliwości mózgu na MDMA w późniejszej fazie jego rozwoju, jednak wyciąganie wniosków na podstawie jednego badania jest oczywiście delikatną kwestią. Marihuana Szacuje się, że nawet 10-20% kobiet w ciąży używa marihuany, w związku z czym niektórzy autorzy podkreślają „zaskakująco małą liczbę” danych na temat okołoporodowych następstw przyjmowania marihuany. Jednakże marihuanę często pali się wraz z tytoniem, co utrudnia określenie, które powikłania należy przypisać marihuanie, wobec wielu powikłań okołoporodowych związanych z paleniem tytoniu. Inne, nakładające się czynniki ryzyka są analogiczne jak stwierdzone w przypadku kobiet używających innych nielegalnych środków i obejmują niższy status społeczno-ekonomiczny oraz - często - stosowanie kilku środków równolegle. Badania, w których podejmowano próby wprowadzenia kontroli dla tych czynników, prowadzono zwykle na niewielkich liczebnie Wektory Ginekologii lub niezrównoważonych populacjach, w związku z tym ekstrapolacja uzyskanych wyników jest trudna. Ponadto dane odnośnie wpływu marihuany na przebieg okresu okołoporodowego są sprzeczne. Niezależnie od tych wad, w Tabeli 6 przedstawiono podsumowanie najważniejszych powikłań okołoporodowych, na które wskazują niektóre z tych badań. Fried i współpracownicy przeprowadzili jedno z najdłużej trwających i najczęściej przytaczanych Tabela 4. Powikłania okołoporodowe w następstwie niewłaściwego stosowania opiatów w czasie ciąży Poronienie Przedwczesne oddzielenie się łożyska Przedwczesne pęknięcie błon płodowych/ poród Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu Niska masa urodzeniowa Stan przedrzucawkowy Wewnątrzmaciczna śmierć płodu Krwotok poporodowy Zespół zaburzeń oddechowych Noworodkowy zespół abstynencyjny Umieralność noworodków Zaburzenia neurologiczne i zaburzenia zdolności poznawczych badań nad używaniem marihuany w czasie ciąży, w których obserwowano dzieci przez okres do sześciu lat od ekspozycji na marihuanę w okresie przedurodzeniowym. Badanie to ograniczone było jednak przede wszystkim do populacji białych mieszkańców Kanady, wywodzących się z klasy średniej. Było także zakłócone przez częste stosowanie równolegle innych środków uzależniających (szczególnie papierosów i alkoholu) u kobiet używających konopii indyjskich. Ponadto, jedynie 25 kobiet stosowało regularnie marihuanę. Fried (1993) przyznaje istnienie tych ograniczeń, wyjaśniając przyczynę nie stwierdzenia pewnych zjawisk (np. brak związku pomiędzy stosowaniem marihuany przed porodem a przedwczesnym porodem lub występowaniem wad wrodzonych). Jest on jednak mniej krytyczny, gdy omawia wykazanie istnienia zależności (np. wpływ Tabela 5. Współistniejące czynniki ryzyka wpływające na rozród u kobiet stosujących opiaty Brak opieki przedporodowej Niedokrwistość Choroba serca (w tym zapalenie wsierdzia) Cukrzyca Nadciśnienie Zakażenia (w tym zakażenia układu moczowego i układu oddechowego) Niska higiena jamy ustnej na rozwój nerwowo-behawioralny, w tym gorsza tolerancja światła, większa pobudliwość oraz silniejsza reakcja na zaskakujący bodziec). Co więcej, Fried nie odnosi się krytycznie do instrumentów badawczych, po stwierdzeniu słabszych wyników testów słownikowych i motorycznych w czwartym roku życia u dzieci, które były narażone w życiu płodowym na działanie strona 54 marihuany. Gdy jednak okazało się, wydają się być odpowiedzialne że występowania takiej zależności za niektóre z najbardziej Wskazówki praktyczne nie stwierdzano już w wieku 5-6 lat, niepożądanych skutków dla Fried uznał, że instrumenty badawciąży. Związek między paleniem Wykluczyć stosowanie środków uzależniających u wszystkich zgłaszających się cze mogły być zbyt mało czułe by papierosów a powikłaniami ciąży kobiet w okresie okołoporodowym. wychwycić niuanse w czasie badań jest jednym z ustalonych w sposób Wszystkim kobietom używającym środków uzależniających udzielać porad tych dzieci. Ten brak konsekwencji najbardziej jednoznaczny. Pomimo i informacji odnośnie związanych z tym powikłań położniczych. uwypukla błąd systematyczny to papierosy pozostają najczęściej Aktualne piśmiennictwo nie potwierdza istnienia bezpośredniego związku pomiępopełniany w interpretacji wyników używanym w ciąży środkiem wielu opublikowanych badań, uzależniającym. Ponadto, pomimo dzy używaniem większości substancji uzależniających a powikłaniami położniczymi, poświęconych używaniu środków badań świadczących o możliwości wskazując na konieczność badania towarzyszących czynników ryzyka. uzależniających. zapobiegania wielu niepożądanym Prowadzić działalność edukacyjną dla kobiet odnośnie możliwości istnienia efektom dzięki przerwaniu palenia W nieco nowszej pracy, Dreher podwyższonego ryzyka w przypadku równoległego używania kilku substancji w ciągu okresu przedporodowego, i współpracownicy stwierdzili, że uzależniających (np. kokainy i alkoholu). jedynie 20% kobiet przestaje palić u noworodków, które były narażone Przy okazji każdej wizyty nieustannie zachęcać kobiety do odstawienia bądź w czasie ciąży. na działanie marihuany w czasie ograniczenia używania środków uzależniających. życia płodowego, uzyskuje się Niejasny pozostaje stopień, Korzystać z pomocy specjalistów przy podejmowaniu prób odstawienia środków lepsze wyniki oceny stabilności w jakim używanie środków układu współczulnego, stanu czuuzależniających jest bezpośrednio uzależniających bądź wprowadzenia terapii podtrzymującej. wania, pobudliwości i autoregulacji szkodliwe dla ciąży. Nie ma jednak Edukować pacjentki odnośnie znaczenia zdrowego żywienia/ trybu życia. w porównaniu z noworodkami nie wątpliwości co do tego, że kobiety Rozważyć ustalenie lokalnych, multidyscyplinarnych standardów postępowania. narażonymi na działanie marihuany. ciężarne używające dozwolonych Istotną różnicą pomiędzy tym bądź nielegalnych środków Zakres dalszych badań badaniem a wszystkimi innymi był uzależniających obarczone są W celu określenia ryzyka używania środków uzależniających w ciąży konieczne fakt, że zostało przeprowadzone na wyższym ryzykiem wystąpienia Jamajce i objęło populację, w której powikłań położniczych i często jest przeprowadzenie dużych, wieloośrodkowych badań prospektywnych. Jest używanie marihuany jest elementem wymagają opieki prenatalnej niezwykle ważne, aby w tych badaniach wprowadzić kontrolę dla dodatkowych miejscowej kultury. Ponadto badanie związanej z „wysokim ryzykiem”. czynników ryzyka ciąży, występujących w tej populacji pacjentek. przeprowadzono w wiejskiej parafii, Potrzebne są dalsze badania Przeprowadzenia badań wymaga także ocena konsekwencji używania środków w której mniejsze znaczenie miały w celu określenia stopnia, w jakim uzależniających z różną intensywnością (np. okazjonalne picie alkoholu) oraz inne czynniki, mogące wpływać na poszczególne środki są w różnych ilościach. wyniki (np. status socjalny lub opieodpowiadają za przypisywane im Konieczne są również badania oceniające interakcje pomiędzy używaniem ka przedporodowa). W obu grupach powikłania położnicze, a także spożycie alkoholu i palenie tytoniu wyjaśnienia, które czynniki mogą środków uzależniających a innymi czynnikami (np. dietą). było minimalne i „nie przekraczało zmniejszać ryzyko tych powikłań. trzech piw lub 15 papierosów Piśmiennictwo na tydzień, w przypadku każdej Wnioski United States Department of Health and Human Services. The z kobiet objętych badaniem”. W badaniu odnotowano health benefits of smoking cessation: a report of the Surgeon W badaniach nad efektami używania środków General. 1990. także brak związku pomiędzy ekspozycją na działanie Andres R L, Day M. Perinatal complications associated with uzależniających w czasie ciąży uzyskano złożone maternal tobacco use. Sem Neonatol 2000; 5: 231-241. marihuany w okresie przedporodowym a urodzei niejednoznaczne wyniki. Pomimo stwierdzenia, że Simpson W A. A preliminary report of cigarette smoking and the niową masą ciała bądź długością ciąży. Chociaż to incidence of prematurity. Am J Obstetr Gynecol 1957; 73: używanie wszystkich omawianych, legalnych i niele808-815. prospektywne badanie ma swoje ograniczenia, w tym galnych środków, wiąże się z niepożądanym wpływem Jones K L, Smith D W, Ulleland C N, Streissguth A P. Patterns liczebność grupy poddanej działaniu marihuany (n=24) of malformation in offspring of chronić alcoholic mothers. na wynik ciąży, mechanizmy, w jakich ten wpływ jest Lancet 1973; i: 12671271. oraz wyższy poziom wykształcenia w grupie kobiet Jones K L, Smith D W. Recognition of the fetal alcohol syndrome in wywierany pozostają bardzo dyskusyjne. Przypisuje early infancy. Lancet 1973; ii: 999-1001. używających marihuany najbardziej intensywnie, jego się to w dużej mierze niepowodzeniu w kontroli Abel E L. Ań update on incidence of FAS: FAS is not an equal wyniki przemawiają na korzyść hipotezy mówiącej, że opportunity birth defect. Neurotoxicology and Teratol 1995; innych czynników, o których wiadomo, że wywierają 17: 437-443. może nie być prostej zależności pomiędzy ekspozycją Hutchings D E. The puzzle of cocaines effects following maternal negatywny wpływ na ciążę. na działanie marihuany a powikłaniami okołoporouse during pregnancy: arę there reconcilable differences? Znaczenie niskiego statusu społeczno-ekonoNeurotoxicol Teratol 1993; 15: 281-286. dowymi. Coles C D. Saying goodbye’ to the ‘crack baby’. Neurotoxicol micznego w etiologii niepożądanych skutków dla ciąży Teratol 1983; 15: 290-292. Jedną z możliwych przyczyn leżących u podłoża Frank D A, Augustyn M, Knight W G, Pełł T, Zuckerman B. u kobiet, które używają środków uzależniających jest tak sprzecznych obserwacji może być powiązanie Growth, development, and behavior in early childhood powracającą kwestią. Sugerowano, że „uboga dieta” following prenatal cocaine exposure. A systematic review. J używania marihuany i „ubogiej diety’. w badaniach na Am Med Assoc 2001; 285(12): 1613-1625. jest jednym z potencjalnych mechanizmów, które mogą Hulse G K, Milne D R, English C D, Holman D J. Assessing zwierzętach wykazano gorszy przebieg okresu okoodpowiadać za większą wrażliwość kobiet o niższym the relationship between maternal opiate use and neonatal łoporodowego u szczurów eksponowanych w czasie mortality. Addiction 1998; 93(7): 1033-1042. statusie socjalno-ekonomicznym na toksyczne skutki St Omer V E, Ali S F, Holson R R, Duhart H M et al. Behavioral and ciąży na dym z palonej marihuany i żywionych dietą neurochemical effects of prenatal methylenedioxymethamdziałania środków uzależniających. Aby określić, jakie niskobiałkową w porównaniu ze szczurami żywionymi phetamine (MDMA) exposure in rats. Neurotoxicol Teratol dodatkowe czynniki, związane z niskim statusem, 1991; 13(1): 13-20. dietą wysokobiałkową. Chociaż takiego porównania nie Bronson M E, Jiang W, Clark C R et al. Effects of designer drugs przyczyniają się do negatywnych skutków obserwoon the chickembryoand 1-day-oldchicken.Brain Res Buli przeprowadzono wprost w badaniu u ludzi, większość wanych w tej populacji, konieczne są dalsze badania. 1994; 34:143-150. dostępnych wyników pochodzi z badań przeprowaBroening H W, Morford L L, Inman-Wood S L, Fukumara M.YorheAby jednak kobiety ciężarne były świadome znaczenia es C V. 4-Methylenedioxymetamphetamine (Ecstasy)-induced dzonych w USA, gdzie kobiety palące marihuanę są learning and memory impairments depend on the agę of diety oraz innych modyfikowalnych czynników ryzyka, przeważnie rasy czarnej, młodsze i o niższym statusie, exposure during earlydevelopment. J Neurosci 2001; 21(9): konieczne jest by zgłaszały się do klinik opieki prena3228-3235. a także częściej używają kilku środków jednocześnie; Fried PA.Watkinson B, Gray R. Afollow-up study of attentional talnej. Negatywne postrzeganie używania środków beha-vior in 6-year-old children exposed prenatally to są to czynniki ryzyka, którym towarzyszy gorsze uzależniających przez kobiety w ciąży może być marijuana cigar-ettes and alcohol. Neurotoxicol Teratol odżywianie. 14: 299. powodem, dla którego kobiety najbardziej potrzebujące Fried P1992; A. Prenatal exposure to tobacco and marijuana effects during W celu określenia, czy marihuana wywiera pregnancy, infancy, and early childhood. Clin Obstet Gynecol pomocy nie decydują się na zgłaszanie się do poradni 1993; 36: 319-337. szkodliwy wpływ na przebieg okresu okołoporodowego prenatalnych. Dreher M C, Nugent K, Hudkins R. Prenatal marijuana exposure u ludzi, a także oceny stopnia, w jakim dieta może and neonatal outcomes in Jamaica: an ethnographic study. Ironię budzi fakt, że środki uznane przez prawoPediatrics 1994; 93(2): 254-260. modyfikować to ryzyko, wciąż konieczne jest przeproCharlebois AT, Fried P A. The interactiye effects of nutrition and dawstwo większości krajów za dozwolone również wadzenie dobrze zaplanowanych, wieloośrodkowych cannabis upon rat perinatal development. Dev Psychobiol 1980; 13: 591. badań.
