Analgosedacja u dzieci w warunkach ratownictwa medycznego

Beata Rybojad
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii ,Dziecięcy Szpital Kliniczny w Lublinie
Kraków 2012
Różnice we wskazaniach i prowadzeniu analgosedacji
u dzieci w stosunku do dorosłych
 Bezpieczeństwo
 Mity: noworodki i niemowlęta nie czują bólu, a małe
dzieci go nie pamiętają


Fakty: ból doznany we wczesnym
dzieciństwie może spowodować
strukturalną i funkcjonalną
reorganizację neuronalnych dróg
nocyceptywnych.



Niedotlenienie
Ból
Stres
Konieczne jest odróżnienie bólu od niepokoju i
sygnalizacji potrzeb fizjologicznych
 • Głód i/lub pragnienie
 • Wzdęcie/niedrożność jelit
 • Pełny pęcherz
 • Zimno
 • Mdłości

Zastosować jak najwcześniej po wstępnym badaniu ABC,
jeśli dziecko cierpi ból, jest bardzo wystraszone, w szoku

Łączyć z niefarmakologicznymi sposobami uspokojenia,
o ile to możliwe (obecność znanej dziecku osoby)

Zachowanie się dziecka nie musi wcale
odzwierciedlać nasilenia bólu




Parametry fizjologiczne adekwatne do wieku!
Częstość akcji serca
Częstość oddechów
Ciśnienie tętnicze
1. Z zachowaniem świadomości
2. Z zachowaniem odruchów- ale trudno je dobudzić
3. Głęboka- dziecko bez patologii sercowo-płucnej jest
wydolne oddechowo Dalsze pogłębianie sedacji 
anestezja (płynna granica)
• Może prowadzić do przypadkowej ekstubacji
zaintubowanego pacjenta
• U chorych z obrażeniami CUN niebezpiecznie
podnosi ciśnienie wewnątrzczaszkowe
• Niespokojne dziecko może usunąć sobie kaniulę
dożylną, cewnik z pęcherza moczowego powodując
uszkodzenia i krwawienie





Depresja krążenia
Upośledzenie perystaltyki
Niemożność oceny neurologicznej
Odleżyny
Problemy z wybudzeniem
1. Najczęściej: benzodiazepiny i opioidy
2. Opioidy powodują znacznego stopnia sedację i mogą
być stosowane pojedynczo lub z benzodiazepinami
3. Benzodiazepiny i barbiturany nie działają p/bólowo i
nie mogą być stosowane pojedynczo u chorych, u
których ból jest jedną z przyczyn stanu lękowego,
zastosowane mogą powodować dysforię pogłębiającą
stan lękowy
4. Nieopioidowe leki p/bólowe
• Duży lęk
• Dyskomfort
• Klaustrofobia (MRI, CT)
• Bolesne lub przedłużające się procedury
• Zanik odruchów obronnych z górnych dróg
oddechowych
• Zamknięcie górnych dróg oddechowych
• Upośledzenie oddychania
• Zatrzymanie krążenia
• Źródło tlenu
• Ssak
• Zestaw do intubacji, rurki dotchawicze i ustnogardłowe
• Kaniule dożylne, cewniki do odsysania)
• Worek samorozprężalny
• Leki konieczne do prowadzenia resuscytacji
• Defibrylator
 Monitorowanie stanu klinicznego (częstość oddechów,
kolor skóry i śluzówek )
 Pomiar ciśnienia systemowego
 Pulsoksymetria
 Ciągły zapis EKG
Stała obecność wyszkolonego personelu !


Dożylna, doszpikowa
Doustna (wolniejsze wchłanianie, niedojrzałe mechanizmy
transportu)




Domięśniowa
Doodbytnicza
Donosowa
Wziewna (szybsze wchłanianie, szybszy efekt)






 wiązanie z białkami
 ilość albumin < 1 r.ż.
Różnica w przepuszczalności błon kom.
Większa kumulacja leków w CUN
wydolność szlaków metabolicznych
 wydalanie z nerkami
Uspokajające i nasenne
Midazolam- 6 m.ż-5 r.ż
iv
0,05-0,1 mg/kg
30’’-3’
po
0,25-0,5 mg/kg
30-45 minut przed
pr
0,2-0,3 mg/kg
5-15-30’
im
0,1-0,2 mg/ kg
5-15-30’
intranasal
0,2-0,6 mg/kg
10 minut przed
Midazolam 6-12 r.ż (i.v.):


Dawka początkowa: 0,025-0,05 mg/kg
Dawka całkowita: do 0,4 mg/kg
Midazolam >12 r.ż (i.v.)
Dawkowanie jak u dorosłych
Wskazane ↓ dawki w połączeniu z opioidami
Możliwy efekt paradoksalny < 3 r.ż
Nie podawać w drgawkach
Diazepam- 0,1 – 0,3 mg/kg iv, io, (ew. im- ból)
0,25-0,5 po




Przerywa napad drgawek (choć nie zawsze)
Nie rozcieńczać!
 okres półtrwania
 stężenie w CUN

Thiopental- małe dzieci< 6 r.ż: 4-6 mg/kg
-
Roztwory 2,5 i 1 % u dzieci
Sedacja bez dz. p/bólowego,wręcz hiperalgezja
Dz. p/drgawkowo
Stosowany w tzw. śpiączce farmakologicznej po CUCM
Po podaniu pozanaczyniowym- martwica tkanekostrzyknąć lignokainą
-

Fenobarbital: Luminal p.o., p.r.; 10 mg/kg
Gardenal i.v.: 5-10 mg/kg, dawka
wysycająca: 40 mg/kg/24 h

Propofol- 1-2,5 mg/kg iv
0.25-0.5 mg/kg iv co 3-5min
Charakterystyczna biała emulsja tłuszczowa
Wlew ciągły: w zależności od potrzeby, średnio
10 mg/kg/godz.
 Bez atropiny- bradykardia u dzieci
 Możliwy zespół popropofolowy podczas sedacji > 48h



Ketamina
iv
0,5-2 mg/kg
30 sekund
po
5-10 mg/kg
30 minut przed
pr
0,2-0,3 mg/kg
15 minut przed
im
5-7 mg/kg
10 minut przed
intranasal
0,2-0,6 mg/kg
10 minut przed
Dzieci doświadczają ból takich samych rodzajów i co
najmniej takiej intensywności jak dorośli, w porównaniu
z dorosłymi natomiast są przerażająco gorzej leczone
(Melzack R., 1989)
 Skale intensywności bólu stosowane są do
oceny skuteczności dawkowania analgetyków
 U dzieci- różne skale w zależności od wieku, >
4 r.ż- najczęściej numeryczna lub wizualna
 Nie ma dowodów potwierdzających przewagę
którejkolwiek ze skal
• Morfina- u dzieci niebezpieczeństwo depresji
oddychania< dorosłych, ale u noworodków szczególnie
niebezpieczne jest zmniejszanie przez morfinę
wrażliwości ośrodka oddechowego na wzrost PaCO2.
Bezwzględna konieczność przedłużenia nadzoru nad
noworodkiem po sedacji z zastosowaniem morfiny, do
co najmniej 24 godzin. Dawkowanie miareczkowane:
0,05-0,2 mg/kg iv, io, sc,
• Fentanyl- depresja oddechowa i sztywność klp !!!
Bezpieczny u zaintubowanych. 2-krotne wydłużenie u
noworodków z patologią jamy brzusznej oraz 5-krotne
u wcześniaków Dawkowanie- 1-5 g/kg iv, io
o Ketamina, midazolam (ew. opioid)
o Midazolam, propofol (ew. opioid)
o Midazolam (opioid)
1. Flumazenil (Anexate)- odwraca działanie
bezodwuazepin: 5-10 g/kg (max. 02 mg/dawkę),
dawka max.: 50 g/kg lub 3 mg
2. Nalokson (narcan) – antagonizuje działanie
opioidów (5-10 g/kg iv, io)- działa do
60 minut!!!




20 – 25 mg kg-1 p.o. dawka wstępna,
15 mg kg-1 p.o. dawka podtrzymująca,
25 – 30 mg kg-1 p.r. dawka wstępna,
20 mg kg-1 p.r. dawka podtrzymująca
Przyjmuje się, że jednorazowa dawka
wywołująca lizę komórek wątroby u dzieci
wynosi > 140–150 mg/kg masy ciała
 Reakcja utleniania do N-acetylo-4benzochinonoiminy NAPQI


Nie uśmierzają bólu ani nie zmieniają
stanu świadomości, ale…mogą
wspomagać unieruchomienie pacjenta, jeśli
zachodzi taka konieczność.
 Sukcynylocholina obecnie nie zalecana w
pediatrii
 Rokuronium i wekuronium- mimo długiego
czasu dzialania mają specyficzny środek
odwracający- sugammadeks
?
Nie musi pozbawiać świadomości
Szersze wskazania do analgosedacji wynikają z
psychologii wieku rozwojowego
 Dawkowanie wg masy ciała, relatywnie większe
dawki niż u dorosłych
 Możliwa paradoksalna reakcja na niektóre leki
(np. midazolam)
 Nie należy zapominać o
alternatywnych drogach
podawania analgosedacji


Uwaga: Dawki leków zostały podane na podstawie
poniższego piśmiennictwa i własnego
doświadczenia. Możecie spotkać się z trochę innymi
wartościami w różnych źródłach, ponieważ u dzieci
trudno jest jednoznacznie zagwarantować
skuteczność podanej dawki, proponuję zawsze
zaczynać od najmniejszej i obserwować w czasie
zależnym od farmakokinetyki leku.
Piśmiennictwo:
 Sedacja u dzieci- red. T.Szreter,
 Ulotka informacyjna Paracetamolu