Sedacja - benzodwuazepin

LECZENIE BÓLU OSTREGO
Dr n. med. Dariusz Piotrowski
Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof
Akademii Medycznej w Łodzi
BÓL POURAZOWY,
POOPERACYJNY, PRZEWLEKŁY
PSYCHIKA
UKŁAD RUCHOWY
UKŁAD WSPÓŁCZULNY
UKŁAD WEWNĄTRZWYDZIELNICZY
PSYCHICZNA REAKCJA NA BÓL
Reakcja ze strony psychiki nadaje bólowi charakter cierpienia – przeżycia
emocjonalnego z dodatkiem lęku i depresji.
DEPRESJA – stały objaw w bólu przewlekłym (80% chorych).
60% chorych z depresją cierpi z powodu różnych bólów, a ból głowy jest
prawie stałym komponentem stanu depresyjnego (depresja maskowana).
LĘK – stały objaw bólu ostrego i częsty w bólu przewlekłym.
TYP I - z pobudzeniem, niepokojem , nadmierną ruchliwością;
TYP II – z zahamowanie, unieruchomieniem, zamknięciem się w sobie.
REAKCJA RUCHOWA NA BÓL
TYP I – reakcja obronna (ucieczka) – odruch, który ma na celu
uniknięcie dalszego działania bodźca szkodliwego poprzez
usunięcie go lub ucieczkę przed nim.
TYP II – to stały przykurcz mięśni w pobliżu ogniska bólowego –
odruch niezależny od woli i świadomości, ma na celu
zabezpieczenie miejsca chorego i objawia się wzmożonym
napięciem mięśni:
· brzucha (“twardy brzuch”),
· przykręgowych w chorobach kręgosłupa - dyskopatie,
· skroniowych, czołowych lub mięśni karku w bólach głowy.
TYP III – reakcja wyrażająca cierpienie – proporcjonalna do
natężenia bólu, najbardziej wyrażona w mięśniach mimicznych
twarzy, mięśniach żwaczach, mięśniach rąk (twarz cierpiąca
Hipokratesa).
WSPÓŁCZULNA REAKCJA NA BÓL
UKŁAD KRĄŻENIA (ADH i R-A-A) – przyspieszenie czynności pracy
serca, wzrost ciśnienia tętniczego, kurcz naczyń – niedokrwienie,
niedotlenienie, kwasica – hiperalgezja.
Zaostrzenie objawów choroby wieńcowej lub niewydolności krążenia.
UKŁAD ODDECHOWY – przyspieszenie i spłycenie oddechu –
hipowentylacja pęcherzykowa (spadek FVC i FRC), zaleganie
wydzieliny. Ogniska niedodmy – infekcja układu oddechowego.
UKŁAD POKARMOWY – zwiększone napięcie zwieraczy – zaleganie
treści żołądkowej, nudności, wymioty;
wzmożenie perystaltyki jelit – biegunka.
INNE – parcie na mocz, zaczerwienienie lub zblednięcie skóry,
nadmierna potliwości, rozszerzenie źrenic.
WEWNĄTRZWYDZIELNICZA
REAKCJA NA BÓL
PRZYSADKA MÓZGOWA – TSH, GH, ADH, Układ R-A-A.
ZJAWISKO ANALGEZJI POSTRESOWEJ
POMC (PROOPIOMELANOKORTYNA)
ACTH – nadnercza – aminy katecholowe, mineralikortykoidy
(kortyzol), glikokortykoidy
ENDOGENNE ENDORFINY (beta-endorfina)
– układ antynocyceptywny
Zadania medycznego zespołu ratunkowego
na miejscu wypadku (lekarz)













nadzorowanie wydobycia ofiary z pojazdu
wdrożenie (jeżeli istnieją wskazania) czynności resuscytacyjnych
udrożnienie dróg oddechowych
zatamowanie krwotoku
zabezpieczenie - usztywnienie kręgosłupa w celu ochrony rdzenia kręgowego przed
urazem wtórnym
rozpoczęcie tlenoterapii
wprowadzenie do żył obwodowych kilku kaniul o maksymalnej (osiągalnej) średnicy
pobranie krwi, celem wykonania próby krzyżowej
ochrona przed działaniem temperatury (niskiej, wysokiej)
wstępne badanie pacjenta
podanie środków przeciwbólowych (lub/i sedatywnych) krótkodziałających w celu
zapewnienia możliwie największego komfortu pacjentowi w trakcie stabilizacji złamań i
przenoszenia na nosze
dokładna ocena pacjenta w karetce (stan świadomości - skale, stopień urazu, fizjologiczne
preparaty życiowe)
transport do szpitala
Czynności wykonywane na miejscu wypadku często są równoległe
Kierownik zespołu ratunkowego (lekarz)
powinien rozważyć, czy pacjent wymaga:





Monitorowanej opieki anestezjologicznej
Analgezji (leki przeciwbólpwe)
Sedacji (leki uspokajające)
Analgezji i sedacji
Znieczulenia ogólnego:
- dożylnego
- dotchawiczego
- złożonego
Oprócz jednoczesnego prowadzenia czynności ratunkowych tj. wspomagania
oddechu, stymulacji układu krążenia, uzupełniania objętości utraconej krwi itp.
Leki przeciwbólowe i uspokajające podaje się
w następujących sytuacjach:
- na miejscu wypadku
- podczas transportu
- w czasie diagnostyki
- w trakcie prowadzenia znieczulenia na bloku operacyjnym
- we wczesnym okresie pooperacyjnym
Takiemu postępowaniu MUSI towarzyszyć leczenie wstrząsu oraz
właściwe monitorowanie funkcji życiowych:
- stan świadomości
- saturacja krwi tętniczej (pulsoksymetria) SpO2
- ciśnienie tętnicze krwi oznaczane metodą nieinwazyjną NIBP
- częstość tętna HR
- ciepłota ciała wewnętrzna
- elektrokardiogram ekg
- parametry oddechowe (częstość oddechu, objetość oddechowa,
stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej, technika oddychania)
Metody diagnostyczne wykorzystywane
u pacjenta - ofiary wypadku:




Dokładne badanie kliniczne i neurologiczne (powiązanie
z mechanizmem wypadku; używaniem pasów bezpieczeństwa itp).
Wykonanie badania tomograficznego głowy (w czasie przewożenia
pacjenta do szpitala; u każdego poszkodowanego, który stracił
przytomność albo doznał urazu głowy).
Wykonanie w Oddziale Ratunkowym w pierwszej kolejności rtg:
kręgosłupa szyjnego, klatki piersiowej i miednicy, a następnie usg
jamy brzusznej.
Dodatkowe badania ustala specjalista określonej dziedziny.
Prowadzenie analgezji i sedacji
NIE JEST „ZAMAZYWANIEM”
stanu poszkodowanego
Więcej szkody przynosi transport pacjenta z nierozpoznanymi i nieleczonymi
następstwami obrażeń, które prowadzą do wystąpienia wstrząsu urazowego
(komponent bólowy), związanego z katecholaminemią i jej następstwami
(tachykardia,deficyt tlenowy mięśnia sercowego, niedokrwienie, niedotlenienie,
zawał itd.).
Współczesna diagnostyka umożliwia dokładną ocenę obrażeń bez
konieczności zachowania przytomności pacjenta (pacjent z towarzyszącym
bólem nie jest w pełni wiarygodnym pacjentem).
Charakterystyka środka uspokajającego
i przeciwbólowego podawanego na miejscu
wypadku:








Skuteczne usuwanie lęku i bólu.
Bezpieczeństwo (uspokojenie i efekt przeciwbólowy zależny od
dawki; przy niewielkim wpływie na krążenie i oddychanie).
Wywołanie zmniejszenia ruchliwości pacjenta.
Brak interakcji z innymi farmakoterapeutykami i etanolem.
Możliwość odwrócenia działania (antagoniści).
Szybkie występowanie działania.
Szybki powrót świadomości (krótki czas działania).
Brak objawów ubocznych (np. ból przy podawaniu).
Niesteroidowe środki przeciwbólowe mają
OGRANICZONE zastosowanie
z powodu:



Poziom analgezji ograniczony jest tzw. efektem sufitowym
(zwiększenie dawki powyżej pewnej wartości nie zwiększa działania
przeciwbólowego).
Z wyjątkiem paracetamolu, działają na poziomie obwodowego
układu nerwowego (hamując produkcję prostaglandyny poprzez
zablokowanie cyklooksygenazy).
Powodują zmniejszoną adhezję płytek krwi, zwiększając ryzyko
krwawień.
NOWOŚĆ: Ketolorak trometaminy (Toradol)
ZALETY:
brak tolerancji psychicznej
brak tolerancji fizycznej
f. Syntex: pochodna kw. Pyrolooctowego;
podanie 30 mg IM, IV jest równe działaniu 10 mg
Morfiny; czas działania 6 - 8 godzin)
Podstawą terapii przeciwbólowej są OPIOIDY
a preferowaną drogą jest droga DOŻYLNA
Działanie przeciwbólowe osiąga się przez podanie:
 dawki nasycającej (likwidującej ból)
 dawek podtrzymujących:
» w bolusach (w ściśle określonych porach; niezależnie od dolegliwości bólowych)
» we wlewie ciągłym
Dawkę wstępną ustala się drogą „miareczkowania” tj. podania niewielkich
dawek opioidu aż do ustąpienia bólu; następnie podtrzymuje się terapeutyczne
stężenie leku we krwi, podając go we wlewie dożylnym.
Prędkość wlewu ustala się dwoma sposobami:
1. Dawka jaką należy podać po upływie czasu równego okresowi półtrwania
opioidu, by podtrzymać efekt analgetyczny osiągnięty po podaniu dawki
nasycającej, będzie wynosił 1/2 dawki nasycającej.
2. Okres półtrwania większości stosowanych opioidów wynosi ok. 3 godzin.
Opioidy stosowane w pomocy doraźnej
To głównie pochodne piperydyny (o krótkim czasie działania);
związane jest to z łatwą sterownością, szybkim ustępowaniu
działania, a tym samym ew. objawów ubocznych; zaletą tych
preparatów jest niewielkie uwalnianie histaminy.
PREPARATY:
1. Fentanyl; Fentanyl-Polfa; amp. 1 ml = 0.05 mg; po 2 i 10 ml; dawka wstp. 1 - 5
mikrogr/kg; wlew ciągły dożylny 1 - 9mikrogr/kg/godzinę; istnieje ryzyko
kumulacji leku.
2. Alfentanyl; Rapifen-Jansen; 1 ml = 0.5 mg; dawka wstępna 15 - 20 mikrogr/kg;
wlew ciągły 1 - 3 mikrogr/kg/min; działanie 4 x słabsze od fentanylu.
3. Sufentanyl; Sufenta-Jansen; 1 ml = 0.005 mg i 1 ml = 0.05 mg; dawka wstępna
0.005 mg/kg; wlew ciągły 0.003 - 0.005 mg/kg/godz.; działa 10 x silniej od
fentanylu.
4. Remifentanyl; Ultiva – LaxoWellcome;
Opioidy stosowane w pomocy doraźnej:
4. Morfina; Morphinum HCL-Polfa; amp. 1 ml = 10 mg 1 ml = 20mg; dawka
wstępna 0.01 - 0.02 mg kg; wlew ciągły 0.03 - 0.05 mg /kg/godz; zaletą jest
efekt uspokajający; wadą uwalnianie histaminy.
5. Petydyna (nie poleca się do stosowania z powodu uwalniania 6-norpetydyny);
dawka pojedyncza 0.1 - 0.2 mg/kg m c; silnie obniża ciśnienie tętnicze krwi.
Agonisto - antagoniści
6. Buprenorfina, Bunondol Polfa; dawka pojedyncza 0.15 – 0,3 – 0,6 mg
7. Nalbufina; Nubain - Du Point; amp. 0.02 w 2 ml; dawka pojedyncza
0.3 - 0.4 mg/kg m c
Pobudzenie psychoruchowe występujące
u poszkodowanych może być spowodowane:



Niedotlenieniem (spowodowanym wieloma przyczynami; najczęściej
oddechowymi lub hipowolemią).
Bólem.
Szeroko pojętym STRESEM.
Poszkodowany może nie posiadać zdolności oceny swojego stanu; jeżeli jego
stan ulega, lub może potencjalnie ulec pogorszeniu NALEŻY jak najszybciej
wprowadzić kaniulę, rozpoczynając leczenie zaburzeń; jeżeli pobudzenie
psychoruchowe uniemożliwia wykonanie czynności ratunkowych, pacjenta
należy unieruchomić siłowo do czasu wprowadzenia kaniuli i podania leków.
Sedacja - benzodwuazepiny

Diazepam; Relanium - Polfa; amp. 1 ml = 0,005; amp. 2 ml
dawakowanie 0.2 - 1 mg/kg m c

Midazolam; Dormicum - Roche; amp. 1 ml=5 mg i 1ml=1 mg;
amp. Po 3 ml (15mg), po 1 ml (5 mg); dawkowanie 0.1 - 0.3 mg/kg
m c; w.c. 0.05 - 0.3 mg/kg/min.

Flunitrazepam; Rohypnol - Roche; amp. 1 ml = 1 mg;
amp. w 2 ml = 2 mg; dawkowanie 0.015 - 0.03 mg/kg m c
Swoisty antagonista:
Flumazenil (Anexate - Roche; amp. w 5 ml 0.5 mg;
dawkowanie powoli 0.5 mg do maksymalnej dawki 0. 15 mg/kg m c
Sedacja - środki znieczulenia ogólnego dożylnego
*
Barbiturany:
Metohexital (Brietal-Lilly); filo. Po 0.5; przygotowanie: dodaje się
50 ml wody dest (roztw. 1% tj. 1 ml = mg); dawkowanie 1-2 mg/ kg
m c; wlew ciągły z prędkością 0.05 - 0.15 mg/kg/min.
Tiopental (Pentothal-Abbott). Fiol. Po 0.5 i 1; przygotowanie:
dodaje się 20 ml wody dest., otrzymując roztwór 2.5% (1 ml=25
mg), albo 5% (1 ml= 50 mg); wlew ciągły 4 - mg/kg/godz.
*
Etomidat (Hypnomidate-Jansen); amp. 20 mg w 10 ml;
dawkowanie: 0.1 - 0.3 mg/kg m c
*
Propofol (Diprivan-Zeneca); amp. 1 ml=10 mg; amp. Po 20 ml;
dawkowanie 1.5 - 2.5 mg/kg m c ; wlew ciągły 1 - mg/kg/godz.
Preparatem powszechnie stosowanym
w medycynie wypadkowej jest:
KETAMINA
Preparaty:
1. Calypsol - Gedeon-Richter; fiol. 1 ml = 0.05;
2. Ketanset - Parke and Davis; fiol. 1 ml = 0.01
Dawkowanie:
dawka analgetyczna (działanie pozbawione działania
anestetycznego); 0.2 - 0.5 mg/kg m c; preparat można podawać
nawet jeżeli poszkodowany znajduje się w pojeździe
 dawka anestetyczna (wywołuje stan anestezji zdysocjowanej);
1 -2 mg/kg m c i w.c. 2 - 4 mg/kg/godz. (0.003 mg/kg/min.)
„Tranquanalgezja” tj. połączenie benzodwuazpin i opioidów; oraz
skojarzenie ketaminy z benzodwuazepiną w jednym wlewie kroplowym

TRANQUANALGESIA (TA)
TYP TA I
-
DIAZEPAM
KETAMINA
50mg
250 mg
500 ml
0,9% NaCl
TYP TA II
-
MIDAZOLAM 30 mg
KETAMINA
250 mg
500 ml
0.9% NaCl
można zredukować dawkę
midazolamu do 15 mg
Sedacja - środki znieczulenia ogólnego wziewnego
Podstawą składu mieszaniny oddechowej jest tlen
skojarzony z podtlenkiem azotu (ENTONOX), lub
powietrzem; tak aby zawartość tlenu w mieszaninie
oddechowej (FiO2) zawierała się pomiędzy 0.3 a 0.35
Optymalnym środkiem służącym do prowadzenia
znieczulenia - sedacji jest izofluran (Forane-Abbott),
który podaje się w stężeniu 0.1 - 0.75% objętości.
Zastosowanie izofluranu wymaga użycia aparatu
do znieczulenia; pacjent MUSI być zaintubowany.
Niebezpieczeństwa związane ze
znieczuleniem w warunkach pomocy
doraźnej:





osłabienie lub zniesienie odruchów z dróg oddechowych (ryzyko wymiotów
lub regurgitacji a następnie aspiracji treści żołądkowej do dróg
oddechowych)
hipowentylacja - zmniejszenie napędu oddechowego (u oddychających
spontanicznie)
hipotonia (dotyczy pacjentów wykrwawionych i w podeszłym wieku)
skurcz krtani i oskrzeli
ograniczenie oceny stanu ogólnego pacjenta (dotyczy to szczególnie
pacjentów z towarzyszącym urazem ośrodkowego układu nerwowego
i poszkodowanych zatrutych środkami chemicznymi)
ZINTEGROWANY PROGRAM
UŚMIERZANIA BÓLU W URAZACH
WIELONARZĄDOWYCH
1. Niesterydowy lek przeciwzapalny lub aceminofen
w stałych odstępach czasu – dożylnie (co 6 – 8 godzin)

PARACETAMOL (Pro-Dafalgan) – w dawce 1 g

KETOROLAK TROMETAMINY (Toradol) – w dawce 15 – 30 mg

DIKLOFENAK (Voltaren) – w dawce 60 mg

ACERRTYLOSALICTLAN LIZYNY (Lasdol) – w dawce 900 mg

METAMIZOL (Pyralgin) – w dawce 2,5 g
ZINTEGROWANY PROGRAM UŚMIERZANIA
BÓLU W URAZACH WIELONARZADOWYCH
(cd.)
2. Opioidy metodą PCA - i.v. (polecana morfina)
3. Analgezja zewnątrzoponowa zrównoważona (alternatywnie inne znieczulenie
przewodowe) z zastosowaniem:
- środków analgezji miejscowej - 0,125 – 0,25% bupiwakaina (0,0625%)
- opioidów (polecany fentanyl we wlewie ciągłym lub morfina)
- agonistów alfa-2 receptorów adrenergicznych - klonidyna 0,075 - 0,15 mg
lub adrenalina
ANALGEZJA Z WYPRZEDZENIEM
(preemptive analgesia)
2.
3.
4.
5.
6.
1. LEKI ZNIECZULAJĄCE MIEJSCOWO.
OPIOIDY.
NIESTERYDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE: metamizol
(Pyralgin) – 2,5 g, diklofenak (Voltaren) – 75 mg, ketorolak
trometaminy (Toradol) – 30 mg, acetylosalicylan lizyny (Lasdol) 900 mg.
PARACETAMOL (Pro-Dafalgan) – 1 g.
ANTAGONIŚCI RECEPTORA NMDA – ketamina, jony
magnezu.
TRÓJCYKLICZNE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE.
ANALGEZJA STEROWANA PRZEZ
PACJENTA
(Patient Ccontrolled Analgesia)
MEAC – Minimum Effective Analgesic Concentration
· STĘŻENIE LEKU
· WIELKOŚĆ DAWKI WSTĘPNEJ
· WIELKOŚĆ WLEWU PODSTAWOWEGO
· WIELKOŚĆ POJEDYŃCZEJ DAWKI (bolus)
· PRZERWA MIĘDZY PODANIAMI DAWKI
(lockout time)
Metoda PCA (analgezja sterowana przez chorego)
Chory zaczyna odczuwać ból
Uruchamia system PCA
Sedacja
Infuzja leku
Uśmierzenie bólu
Wiązanie leku z receptorami
Metoda P.R.N. (w razie bólu podaj...)
Chory zaczyna odczuwać ból
Wzywa pielęgniarkę
Sedacja
Pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z
chorym dyskusję nad koniecznością podania
leku przeciwbólowego
Uśmierzenie bólu
Absorpcja leku z miejsca podania
Podanie leku choremu
Przygotowanie iniekcji (dawka często
zmniejszona przez pielęgniarkę o 25 – 50%)
Dawkowanie opioidów metodą PCA
Nazwa
analgetyku
Stężenie
(mg/ml)
Dawka
pojedyncza
(mg)
Czas
refrakcji
(min)
Morfina
1
0,5 – 0,3
5 – 20
Petydyna
10
5 - 30
5 – 15
Fentanyl
0.01
0.02 – 0,10
3 – 10
Sufentanyl
0,003
0,003 – 0,015
3 – 10
Alfentanyl
0,1
0,1 – 0,3
3 – 10
Hydromorfon
0,2
0,1 – 0,5
5 – 10
Oksymorfon
0,2
0,2 – 0,8
5 – 15
Buprenorfina
0,01
0,03 – 0,2
10 – 20
Nalbufina
1
1-5
5 - 15
PROTOKÓŁ PROWADZENIA ANALGEZJI
metodą PCA
1. NAZWA LEKU:
stężenie:
2. DROGA PODANIA:
3. WIELKOŚĆ DAWKI WSTĘPNEJ (loading dose)
4. WIELKOŚĆ WLEWU PODSTAWOWEGO
5. WIELKOŚĆ POJEDYŃCZEJ DAWKI (bolus)
6. PRZERWA MIĘDZY PODANIAMI DAWKI (lockout time)
7. GDY brak odpowiedniej analgezji po dwóch godzinach, należy zwiększyć wlew
podstawowy o 50%.
8. NIE NALEŻY podawać innych narkotyków ani leków działających depresyjnie na
ośrodkowy układ nerwowy.
PROTOKÓŁ PROWADZENIA
ANALGEZJI metodą PCA (cd.)
9. Przy łóżku chorego NALOKSON - ampułki 0,4 mg
10. GDY WYSTĄPIĄ OBJAWY NIEPOŻĄDANE:
 skala sedacji 4 wg skali Ramsey’a i częstość oddechów < 10/min. - podać
nalokson dożylnie 0,2 mg i powiadomić lekarza,
 nudności i wymioty - podać dożylnie 10 mg metoclopramidu lub 4 mg
Zofranu,
 uporczywy świąd - podać dożylnie 2 mg Clemastinum,
 zatrzymanie moczu - należy założyć cewnik do pęcherza moczowego
(jednorazowo) lub podać dożylnie 0,2 mg nalokson.
11. POWIADOMIENIE ZESPOŁU LECZENIA OSTREGO BÓLU w przypadku :
 częstości oddechu < 10/min.
 sedacji 4 i więcej w skali Ramsey’a,

niewystarczająca analgezja lub inne problemy związane z podaniem leku.
NIKT poza Zespołem Leczenia Ostrego Bólu nie ma prawa przerwać analgezji.
OPIOIDY ZEWNĄTRZOPONOWO
I PODPAJĘCZYNÓWKOWO
Wang J.K., Nauss L.E., Thomas J.E.: Pain relief by
intrathecally applied morphine in man.
Anesthesiology, 1979, 50, 149-151.
Behar M., Olshwang D., Magora F., Davidson J.T.:
Epidural morphine in treatment of pain.
Lancet 1979, 527-529.
OPIOIDY ZEWNĄTRZOPONOWO
I PODPAJĘCZYNÓWKOWO
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE
ZAPARCIA (5-10%)
ZATRZYMANIE MOCZU (do 30%)
NUDNOŚCI I WYMIOTY (do 30%)
ŚWIĄD SKÓRY (do 30-70%)
DEPRESJA ODDECHOWA (0,02-1,5%)
OPIOIDY ZEWNĄTRZOPONOWO
I PODPAJĘCZYNÓWKOWO
DEPRESJA ODDECHOWA
WCZESNA (do 1 godziny od podania):
spowodowana wchłanianiem opioidów do splotów żylnych w kanale
kręgowym.
PÓŹNA (6-12 godzin od podania):
wynika z farmakokinetyki (hydrofilna morfina), wolne przechodzenie do
płynu mózgowo-rdzeniowego i przesuwanie się w górę wraz z płynem w górę
lub w dół zwiększając tym samym zakres analgezji.
Lipofilny fentanyl i petydyna – wiążą się z receptorami w miejscu podania,
stąd o zakresie analgezji decyduje miejsce (wysokość) ich podania.
ZASTOSOWANIE OPIOIDÓW
ZEWNĄTRZOPONOWO
Efekt przeciw bólowy
Nazwa
analgetyku
Wlew ciągły
Bolus mg
Początek
(min)
Długość
(h)
Stężenie
(mg/ml)
Prędkość
(ml/h)
Morfina
3-5
18 – 30
12 – 24
0,1
1–6
Petydyna
30 – 100
5 – 10
4–6
5
2–5
Hydromorfo
n
1
9 – 17
6 – 16
0,05
6–8
Fentanyl
0,1
4 – 10
3–6
0,01
4 – 10
Sufentanyl
0,03 –
0,05
4 – 10
4-8
0,01
2-5
Alfentanyl
1
15
1-2
-
-
Droga
podania
Opioid
Dawka
pojedyncza
(mg)
Szybkość
wlewu*
(mg/godz)
Początek
działania
(min)
Czas działania
dawki
pojedynczej
(gozinach)
Z. O.
MORFINA
1–5
0,1 – 1,0
20 – 40
8 – 24
PETYDYNA
10 – 50
5 – 20
5 – 15
4–8
FENTANYL
0,025 – 0,1
0,025 – 0,1
5 – 10
2–4
SUFENTANYL
0,01 – 0,06
0,01 – 0,005
5 – 10
2–4
MORFINA
0,1 – 0,5
-
15
8 – 24
PETYDYNA
10.0 – 30
-
?
10 – 24
FENTANYL
0, 005 – 0,025
-
5 - 10
3- 6
P. P.
* Należy stosować z 0,0625% roztworem bupiwakainy.
ANALGEZJA DOOPŁUCNOWA (IPA- Intrapleural Analgesia)
Kvalheim L., Reiestad F.: Anesthesiology 1984, 61, A231.
ANALGEZJA DOOPŁUCNOWA CIĄGŁA
(CIA- Continuous Intrapleural Analgesia)
Reiestad F., Strömskag K.E.: Regional Anesthesia 1986, 11, 89-91.
MECHANIZM DZIAŁANIA (efekt jednostronny blokady):
Bezpośrednio na zakończenia nerwowe w opłucnej ściennej
oraz na nerwy międzyżebrowe,
Dyfuzja środka do przestrzeni przykręgosłupowej, w
kierunku rdzenia kręgowego wzdłuż włókien nerwowych,
Blokada współczulna odcinka szyjnego i piersiowego.
DAWKI I CZAS DZIAŁANIA
BUPIWAKAINY
PODAWANEJ DOOPŁUCNOWEJ
Objętość
Stężenie roztworu
(%)
Średni czas
działania
20
0,25
4,30h
20
0,375
6h
20
0,5
7,45h
Rocco i wsp.
20
0,5
8h
Seitzer i wsp.
30
0,5
6h
Brismar i wsp.
20
20
10
10
0,25
0,5
0,5
0,25
3h
6h
6h
często
niepowodzenia
Autor
Strömskag i wsp.
CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE
NA NATĘŻENIE I CZAS TRWANIA
BÓLU POOPERACYJNEGO
CZYNNIK OSOBOWOŚCIOWY – poziom neurotyzmu, poziom lęku
i napięcia emocjonalnego, płeć, wiek, uprzednie doświadczenia własne
chorego (ból oczekiwany), czas i natężenie bólu przed operacją.
PRZEDOPERACYJNE STĘŻENIE ENDORFIN W PŁYNIE MÓZGOWO–
RDZENIOWYM – przy wysokim stężeniu mniejsze zapotrzebowanie
na opioidy.
PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO ZABIEGU:
 psychologiczne – stopień uświadomienia chorego o przebiegu zabiegu
i okresu pooperacyjnego,
 farmakologiczne (premedykacja) – obniżenie niepokoju, lęku
i napięcia.
CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA
NATĘŻENIE I CZAS TRWANIA BÓLU
POOPERACYJNEGO
ZABIEG OPERACYJNY – umiejscowienie i rozległość rany
operacyjnej, stopień i rodzaj uszkodzenia tkanki oraz czas
trwania operacji.
TECHNIKA ANESTEZJI – a zwłaszcza stosowanie opioidów
i blokady aferentnej w czasie zabiegu.
JAKOŚĆ OPIEKI POOPERACYJNEJ – pozbawienie długiego
i spokojnego snu, ogólny hałas, drażniące i niepokojące
dźwięki, brak lub niedostateczny kontakt osobisty personelu
z chorym.
SEDACJA STEROWANA PRZEZ PACJENTA
(PCS - Patient Controlled Sedation)
Propofol – 1-4 mg/kg m.c./godz. –
dawka pojedyncza 20 mg
Midazolam – 0,03- 0,3 mg/kg m.c./godz. –
dawka pojedyncza 0,5 mg
Czas blokady strzykawki 3-5 minut
SKALA OCENY NATĘŻENIA BÓLU (w punktach)
PRINCE HENRY HOSPITAL PAIN SCALE
Kryterium
Liczba punktów

Brak bólu przy kaszlu
0

Ból przy kaszlu, lecz nie przy głębokim oddychaniu
1

Ból przy głębokim oddychaniu, ale nie w spoczynku
2

Ból w spoczynku – nieznaczny
3

Ból w spoczynku – silny
4
Torda T.A., Pybus D.A.: British Journal of Anaesthesia 1984, 56, 141-146.
Skala uspokojenia wg Ramseya
1. Pacjent niespokojny, pobudzony
2. Pacjent współpracujący, uspokojony, zorientowany
3. Pacjent odpowiada jedynie na polecenia
4. Żywa odpowiedź na ukłucie
5. Leniwa odpowiedź na ukłucie
6. Brak odpowiedzi na ukłucie