Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym. Podsumowanie
advertisement
Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym. Podsumowanie wytycznych ESH i ESC 2013 Poleć: Udostępnij: Share on facebookShare on twitterShare on google_plusone_shareShare on printShare on wykopMore Sharing ServicesMore Sharing Services zobacz komentarze Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym. Podsumowanie wytycznych 2013 European Society of Hypertension i European Society of Cardiology 25.09.2013 Na podstawie: 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz i wsp. European Heart Journal, 2013; doi: 10.1093/eurheartj/eht151 Opracowali: dr n. med. Piotr Gajewski, dr n. med. Grzegorz Goncerz i dr n. med. Wiktoria Leśniak Konsultował prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz, Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii w Warszawie Od Redakcji: W niniejszym artykule przedstawiono wybrane praktyczne informacje i zalecenia dotyczące rozpoznawania i leczenia nadciśnienia tętniczego. Po każdym zaleceniu podano w nawiasach kwadratowych jego siłę i jakość danych, na których je oparto, według klasyfikacji przedstawionej w tabeli 1. Skróty: ACEI – inhibitor(y) konwertazy angiotensyny, ARB – bloker(y) receptora angiotensynowego, ASA – kwas acetylosalicylowy, BKW – bloker(y) kanału wapniowego, ChSN – choroba sercowonaczyniowa, (e)GFR – (oszacowane) przesączanie kłębuszkowe, NT – nadciśnienie tętnicze, PChN – przewlekła choroba nerek, RA – renina-angiotensyna (układ), RSN – ryzyko sercowo-naczyniowe Tabela 1. Klasyfikacja zaleceń i danych naukowych klasa (siła) zalecenia dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone postępowanie I diagnostyczne lub lecznicze jest korzystne, użyteczne i skuteczne (co oznacza: jest zalecane/wskazane) II dane naukowe lub opinie dotyczące przydatności lub skuteczności określonego postępowania diagnostycznego lub leczniczego nie są zgodne IIa dane naukowe lub opinie przemawiają za użytecznością lub skutecznością (co oznacza: należy rozważyć stosowanie) IIb użyteczność lub skuteczność jest słabiej potwierdzona przez dane naukowe lub opinie (co oznacza: można rozważyć stosowanie) dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone postępowanie III diagnostyczne lub lecznicze nie jest użyteczne ani skuteczne, a w niektórych przypadkach może być szkodliwe (co oznacza: nie jest zalecane) stopień wiarygodności danych A dane pochodzące z licznych badań z randomizacją lub z metaanaliz B dane pochodzące z jednego badania z randomizacją lub z dużych badań bez randomizacji C uzgodniona opinia ekspertów lub dane pochodzące z małych badań, lub z badań retrospektywnych bądź rejestrów Definicja i klasyfikacja 1. Nadciśnienie tętnicze (NT) definiuje się jako ciśnienie tętnicze skurczowe ≥140 mm Hg i/lub ciśnienie tętnicze rozkurczowe ≥90 mm Hg. Zalecenia dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego Strategia leczenia i wybór leków 1. Do rozpoczynania i kontynuowania leczenia przeciwnadciśnieniowego (w monoterapii albo w skojarzeniu) nadają się i są zalecane leki z następujących grup (ryc. 1): diuretyki (tiazydowe, chlortalidon i indapamid), β-blokery, blokery kanału wapniowego (BKW), inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) i blokery receptora angiotensynowego (ARB) [I/A]. Ryc. 1. Algorytm wyboru między monoterapią a leczeniem skojarzonym nadciśnienia tętniczego wg wytycznych ESH/ESC 2013. Leczenie należy intensyfikować, jeśli nie osiąga się wartości docelowych. 2. W określonych stanach klinicznych należy rozważyć preferowanie określonych leków (tab. 9) ze względu na to, że stosowano je w badaniach klinicznych u takich chorych lub z uwagi na większą skuteczność w określonych uszkodzeniach narządowych [IIa/C]. Mocne i możliwe przeciwwskazania do stosowania poszczególnych grup leków przeciwnadciśnieniowych – tab. 10. 3. U pacjentów ze znacznie podwyższonym ciśnieniem tętniczym lub obciążonych dużym RSN można rozważyć rozpoczęcie leczenia przeciwnadciśnieniowego 2 lekami hipotensyjnymi (ryc. 2) [IIb/C]. 4. Nie powinno się łączyć leków blokujących układ renina-angiotensyna (RA) na różnych poziomach [III/A]. Należy natomiast rozważyć inne połączenia lekowe; prawdopodobnie korzyści z ich stosowania są proporcjonalne do stopnia obniżenia ciśnienia krwi [IIa/C]. Można preferować te połączenia lekowe, które okazały się korzystne w badaniach klinicznych. 5. Można zalecać i preferować stosowanie preparatów złożonych zawierających 2 leki przeciwnadciśnieniowe z różnych grup w stałych dawkach w jednej tabletce, ponieważ zmniejszenie liczby tabletek, które pacjent musi przyjmować codziennie, sprzyja przestrzeganiu terapii, co stanowi problem u chorych na NT [IIb/B]. Tabela 9. Leki przeciwnadciśnieniowe preferowane w określonych sytuacjach klinicznych Sytuacja kliniczna Leki bezobjawowe (subkliniczne) uszkodzenia narządowe przerost lewej komory ACEI, BKW, ARB miażdżyca bezobjawowa BKW, ACEI mikroalbuminuria ACEI, ARB dysfunkcja nerek ACEI, ARB zdarzenie kliniczne przebyty udar mózgu dowolny lek obniżający ciśnienie tętnicze przebyty zawał serca β-bloker, ACEI, ARB dławica piersiowa β-bloker, BKW niewydolność serca diuretyk, β-bloker, ACEI, ARB, antagonista receptora mineralokortykoidowego tętniak aorty β-bloker migotanie przedsionków zapobieganie rozważyć ARB, ACEI, β-bloker lub antagonistę receptora mineralokortykoidowego kontrola częstotliwości rytmu komór β-bloker, BKW niedihydropirydynowy schyłkowa niewydolność nerek lub białkomocz ACEI, ARB choroba tętnic obwodowych ACEI, BKW inne sytuacje izolowane nadciśnienie tętnicze skurczowe diuretyk, BKW (u osób w podeszłym wieku) zespół metaboliczny ACEI, ARB, BKW cukrzyca ACEI, ARB ciąża metylodopa, β-bloker, BKW, rasa czarna diuretyk, BKW na podstawie wytycznych ESH/ESC 2013 ACEI – inhibitor konwertazy angiotensyny, ARB – bloker receptora angiotensynowego, BKW – bloker kanału wapniowego Tabela 10. Mocne i możliwe przeciwwskazania do stosowania leków przeciwnadciśnieniowych Leki Przeciwwskazania mocne Przeciwwskazania możliwe zespół metaboliczny upośledzona tolerancja glukozy ciąża hiperkalcemia hipokaliemia diuretyki tiazydowe dna β-blokery zespół metaboliczny upośledzona tolerancja glukozy astma sportowcy i osoby bardzo aktywne blok przedsionkowofizycznie komorowy stopnia II lub III przewlekła obturacyjna choroba płuc (nie dotyczy β-blokerów o działaniu rozszerzającym naczynia) blokery kanału wapniowego tachyarytmie (pochodne dihydropirydyny) niewydolność serca blokery kanału wapniowego (werapamil i diltiazem) blok przedsionkowokomorowy stopnia II lub III ciężka dysfunkcja lewej komory niewydolność serca inhibitory konwertazy angiotensyny ciąża obrzęk naczynioruchowy hiperkaliemia możliwość zajścia w ciążę obustronne zwężenie tętnicy nerkowej blokery receptora angiotensynowego ciąża hiperkaliemia obustronne zwężenie tętnicy nerkowej antagoniści receptora mineralokortykoidowego stra lub ciężka niewydolność nerek (eGFR <30 ml/min) hiperkaliemia możliwość zajścia w ciążę na podstawie wytycznych ESH/ESC 2013 eGFR – oszacowane przesączanie kłębuszkowe Nadciśnienie tętnicze białego fartucha i nadciśnienie tętnicze ukryte 1. U pacjentów z NT białego fartucha, bez dodatkowych czynników RSN, należy rozważyć ograniczenie interwencji leczniczych do zmian stylu życia, pod warunkiem ścisłej obserwacji [IIa/C]. Jeśli natomiast RSN jest większe z powodu zaburzeń metabolicznych lub bezobjawowych uszkodzeń narządowych, można rozważyć oprócz zmian stylu życia rozpoczęcie farmakoterapii przeciwnadciśnieniowej [IIb/C]. 2. U pacjentów z NT ukrytym należy rozważyć zastosowanie zarówno zmian stylu życia, jak i leków przeciwnadciśnieniowych, ponieważ NT tego rodzaju wiąże się z RSN bardzo podobnym jak w przypadku NT stwierdzanego w gabinecie lekarskim i poza nim [IIa/C]. Chorzy w podeszłym wieku 1. Docelowe wartości ciśnienia tętniczego: p. wyżej. 2. Gdy chory dobrze tolerujący leczenie przeciwnadciśnieniowe przekracza 80. rok życia, należy rozważyć kontynuowanie takiego leczenia [IIa/C]. 3. U osób w podeszłym wieku można stosować leki hipotensyjne ze wszystkich grup, chociaż w izolowanym skurczowym NT można preferować diuretyki i BKW [I/A]. Ryc. 2. Połączenia leków hipotensyjnych – preferowane (kolor zielony), użyteczne z pewnymi ograniczeniami (kolor zielony, linia przerywana), możliwe, ale słabiej przebadane (kolor żółty) i niezalecane (kolor czerwony) (na podstawie wytycznych ESH/ ESC 2013) Kobiety 1. U kobiet ciężarnych z ciężkim NT (ciśnienie tętnicze skurczowe >160 mm Hg lub rozkurczowe >110 mm Hg) zaleca się stosowanie leków hipotensyjnych [I/C]. 2. Leczenie farmakologiczne można również rozważyć u kobiet ciężarnych z utrzymującym się ciśnieniem tętniczym ≥150/95 mm Hg oraz u tych z ciśnieniem tętniczym ≥140/90 mm Hg, jeśli się stwierdza NT ciążowe, subkliniczne uszkodzenia narządowe lub objawy podmiotowe [IIb/C]. 3. Jako preferowane leki przeciwnadciśnieniowe u kobiet ciężarnych należy rozważyć metylodopę, labetalol i nifedypinę, a w stanie przedrzucawkowym – labetalol podawany dożylnie lub nitroprusydek we wlewie dożylnym [IIa/B]. 4. U kobiet mogących zajść w ciążę nie można stosować leków blokujących układ RA [III/C]. 5. U kobiet obciążonych dużym ryzykiem wystąpienia stanu przedrzucawkowego można rozważyć stosowanie kwasu acetylosalicylowego (ASA) w małej dawce od 12. tygodnia ciąży do chwili porodu, pod warunkiem że ryzyko krwawienia do przewodu pokarmowego jest małe [IIb/B]. 6. Nie zaleca się stosowania w celu pierwotnej lub wtórnej prewencji ChSN hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) i selektywnych modulatorów receptora estrogenowego [III/A]. Jeśli się rozważa zastosowanie HTZ u młodszych kobiet w celu opanowania ciężkich objawów menopauzalnych, należy wziąć pod uwagę potencjalne korzyści i ryzyko związane z takim leczeniem. Chorzy na cukrzycę 1. Rozpoczynanie farmakoterapii: obowiązkowe, gdy ciśnienie tętnicze skurczowe wynosi ≥160 mm Hg i zdecydowanie zalecane, gdy wynosi ≥140 mm Hg [I/A]. 2. Docelowe wartości ciśnienia tętniczego: <140/85 mm Hg [I/A]. 3. Wybór leków: można stosować leki ze wszystkich głównych grup, preferując blokery układu RA, zwłaszcza gdy występuje białkomocz lub mikroalbuminuria [I/A]. Przy wyborze leku/leków zaleca się branie pod uwagę chorób współistniejących [I/C]. Nie powinno się łączyć leków blokujących układ RA [III/B]. Chorzy z zespołem metabolicznym 1. Zaleca się: 1) zmiany stylu życia, szczególnie redukcję masy ciała i ćwiczenia fizyczne u wszystkich osób z zespołem metabolicznym [I/B]. Interwencje te wpływają korzystnie nie tylko na ciśnienie krwi, ale również na metaboliczne składowe zespołu i opóźniają wystąpienie cukrzycy. 2) stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych, gdy ciśnienie tętnicze utrzymuje się ≥140/90 mm Hg po dostatecznie długim czasie zmian stylu życia, oraz utrzymywanie ciśnienia tętniczego <140/90 mm Hg [I/B]. 2. Nie zaleca się stosowania leków hipotensyjnych u osób z zespołem metabolicznym i wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym [III/A]. 3. Ponieważ zespół metaboliczny można traktować jako stan przedcukrzycowy, należy rozważyć preferowanie tych leków hipotensyjnych, które mogą korzystnie wpływać na wrażliwości tkanek na insulinę lub przynajmniej jej nie pogarszają, czyli blokerów układu RA i BKW, natomiast β-blokery (z wyjątkiem β-blokerów o działaniu rozszerzającym naczynia) i diuretyki stosować wyłącznie jako leki dodatkowe, najlepiej w połączeniu z lekiem oszczędzającym potas [IIa/C]. Chorzy z nefropatią 1. Docelowe wartości ciśnienia tętniczego: należy rozważyć obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego <140 mm Hg [IIa/B], a gdy występuje jawny białkomocz, można rozważyć obniżenie <130 mm Hg, pod warunkiem monitorowania eGFR [IIb/B]. (Według wytycznych KDIGO z 2012 r. przy białkomoczu ≥30 mg/d sugeruje się utrzymywanie ciśnienia ≤130/80 – przyp. red.) 2. Wybór leków: blokery układu RA skuteczniej od innych leków przeciwnadciśnieniowych zmniejszają albuminurię i są wskazane u chorych z mikroalbuminurią lub z jawnym białkomoczem [I/A]. 3. Do osiągnięcia docelowych wartości ciśnienia tętniczego zwykle konieczne jest leczenie skojarzone; zaleca się łączenie blokera układu RA z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi [I/A]. 4. Nie zaleca się: 1) łączenia blokerów układu RA, mimo że mogą mieć korzystniejszy wpływ na białkomocz [III/A] 2) stosowania antagonistów aldosteronu, zwłaszcza w połączeniu z blokerem układu RA, ze względu na ryzyko nadmiernego upośledzenia czynności nerek i wystąpienia hiperkaliemii [III/C]. Chorzy na chorobę naczyniowomózgową 1. Nie zaleca się obniżania ciśnienia krwi w 1. tygodniu po udarze mózgu, niezależnie od wysokości ciśnienia krwi, aczkolwiek w przypadku bardzo wysokiego ciśnienia tętniczego decyzję o leczeniu hipotensyjnym należy podejmować na podstawie oceny klinicznej [III/B]. 2. Leczenie hipotensyjne zaleca się u wszystkich chorych na NT z przebytym udarem lub napadem przemijającego niedokrwienia mózgu, nawet jeśli wyjściowe ciśnienie tętnicze skurczowe wynosi 140–150 mm Hg [I/B]. U takich chorych należy rozważyć obniżenie ciśnienia tętniczego skurczowego <140 mm Hg [IIa/B]. 3. U chorych w starszym wieku można rozważyć nieco wyższe wartości progowe dla rozpoczęcia leczenia hipotensyjnego i wyższe wartości docelowe [IIb/B]. 4. W celu zapobiegania udarom mózgu zaleca się stosowanie dowolnych leków hipotensyjnych, pod warunkiem że ciśnienie tętnicze będzie skutecznie obniżone [I/A]. Chorzy na chorobę serca 1. U chorych na chorobę wieńcową należy rozważyć przyjęcie jako docelowe ciśnienie tętnicze skurczowe <140 mm Hg [IIa/B]. 2. Wybór leków: 1) chorzy z niedawno przebytym zawałem serca – β-blokery, a w innych postaciach choroby wieńcowej – dowolne leki przeciwnadciśnieniowe, ale preferuje się β-blokery i BKW ze względu na działanie objawowe (w dławicy piersiowej) [I/A] 2) chorzy z niewydolnością serca lub z ciężką dysfunkcją lewej komory – diuretyki, β-blokery, ACEI, ARB i/lub antagonista receptora mineralokortykoidowego, w celu zmniejszenia ryzyka zgonu i hospitalizacji [I/A] 3) chorzy z niewydolnością serca i zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory – nie ma danych, które wskazywałyby na to, że samo leczenie przeciwnadciśnieniowe lub jakiś konkretny lek przynoszą korzyści. Jednak u tych chorych, tak jak u chorych z NT i dysfunkcją skurczową lewej komory, należy rozważyć obniżenie ciśnienia tętniczego skurczowego do około 140 mm Hg. Należy też rozważyć leczenie powodujące ustąpienie dolegliwości (diuretyki w przypadku obrzęków, β-blokery w celu zwolnienia szybkiej czynności serca itp.) [IIa/C]. 4) chorzy zagrożeni wystąpieniem świeżego lub nawracającego migotania przedsionków – ACEI, ARB (oraz β-blokery i antagoniści receptora mineralokortykoidowego, jeśli współistnieje niewydolność serca) [IIa/C] 5) chorzy z przerostem lewej komory – u wszystkich leki przeciwnadciśnieniowe [I/B]; należy rozważyć rozpoczęcie leczenia jednym z leków o udokumentowanej większej zdolności do powodowania regresji przerostu lewej komory, to znaczy ACEI, ARB lub BKW [IIa/B]. Chorzy z miażdżycą, stwardnieniem tętnic i chorobą tętnic obwodowych 1. W przypadku miażdżycy tętnic szyjnych należy rozważyć zastosowanie BKW lub ACEI ze względu na udokumentowaną większą skuteczność tych leków w opóźnianiu postępu miażdżycy, w porównaniu z diuretykami i β-blokerami [IIa/B]. 2. U chorych z prędkością fali tętna >10 m/s należy rozważyć zastosowanie jakiegokolwiek leku przeciwnadciśnieniowego, pod warunkiem że skutecznie obniży ciśnienie tętnicze <140/90 mm Hg [IIa/B]. 3. U chorych na chorobę tętnic obwodowych zaleca się leczenie przeciwnadciśnieniowe ze względu na duże ryzyko zawału serca, udaru mózgu, niewydolności serca i zgonu sercowo-naczyniowego [I/A]. 4. U takich chorych można rozważyć zastosowanie β-blokera, pod warunkiem ścisłej obserwacji, ponieważ nie wiąże się to z zaostrzeniem objawów choroby tętnic obwodowych [IIb/A]. Nadciśnienie tętnicze oporne 1. Zaleca się sprawdzenie, czy leki przyjmowane przez chorego powodują jakikolwiek efekt hipotensyjny i odstawienie leku, jeśli efekt ten jest minimalny lub w ogóle nie występuje [I/C]. 2. Jeśli nie ma przeciwwskazań, należy rozważyć zastosowanie antagonisty receptora mineralokortykoidowego, amilorydu i doksazosyny (blokera receptora adrenergicznego typu α) [IIa/B]. 3. W razie nieskuteczności leczenia farmakologicznego można rozważyć procedury inwazyjne, takie jak odnerwienie nerek i stymulacja baroreceptorów [IIb/C]. Do czasu uzyskania większej liczby danych na temat odległej skuteczności i bezpieczeństwa tych procedur zaleca się, by wykonywały je wyłącznie osoby mające odpowiednie doświadczenie [I/C]. Zaleca się ich stosowanie wyłącznie u chorych z rzeczywiście opornym NT, u których ciśnienie tętnicze skurczowe w pomiarach klinicznych wynosi ≥160 mm Hg lub ciśnienie rozkurczowe wynosi ≥110 mm Hg, i NT zostało potwierdzone za pomocą ABPM [I/C]. Leczenie ukierunkowane na czynniki ryzyka nadciśnienia tętniczego 1. U chorych obciążonych umiarkowanym lub dużym RSN zaleca się stosowanie statyny i przyjęcie jako docelowego stężenia cholesterolu frakcji LDL <3,0 mmol/l (115 mg/dl) [I/A], a w przypadku jawnej choroby wieńcowej <1,8 mmol/l (70 mg/dl) [I/A]. 2. U chorych, którzy przebyli incydent sercowo-naczyniowy, zaleca się leczenie przeciwpłytkowe, w szczególności ASA w małej dawce [I/A]. ASA należy również rozważyć u chorych z upośledzoną czynnością nerek lub obciążonych dużym RSN, pod warunkiem że ciśnienie krwi jest dobrze kontrolowane [IIa/B]. Nie zaleca się natomiast stosowania ASA w celu zapobiegania ChSN u chorych, u których RSN jest małe lub umiarkowane, gdyż bezwzględne korzyści i szkody się równoważą [III/A]. 3. U chorych na cukrzycę zaleca się leczenie przeciwcukrzycowe o intensywności zapewniającej uzyskanie odsetka hemoglobiny glikowanej HbA1c <7,0% [I/B]. U chorych starszych, w gorszym stanie ogólnym i z dłużej trwającą cukrzycą, z chorobami współistniejącymi i obciążonych dużym RSN należy rozważyć jako docelową wartość HbA1c <7,5–8% [IIa/C]. KOMENTARZ prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz, dr n. med. Aleksander Prejbisz Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii w Warszawie Skróty: ABPM – całodobowa rejestracja ciśnienia tętniczego, ACEI – inhibitor(y) konwertazy angiotensyny, ARB – bloker(y) receptora angiotensynowego, BKW – bloker(y) kanału wapniowego, NT – nadciśnienie tętnicze, RSN – ryzyko sercowo-naczyniowe Wprowadzenie Przedmiotem komentarza są nowe wytyczne European Society of Hypertension i European Society of Cardiology (ESH/ESC) dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym (NT).1 Porównując je z poprzednim dokumentem obu towarzystw opublikowanym w 2007 roku, należy przede wszystkim zwrócić uwagę na ważny fakt, że po raz pierwszy poszczególnym zaleceniom przypisano siłę i poziom wiarygodności danych, na których zostały oparte (p. tab. 1). Miało to bez wątpienia wpływ na brzmienie zaleceń, które ze względu na konieczność dostosowania do wiarygodności danych niejednokrotnie sformułowano obecnie bardziej precyzyjnie. Spośród 110 zaleceń z podanym stopniem wiarygodności danych tylko niespełna jedna trzecia ma stopień najwyższy (A), a zbliżona liczba zaleceń – stopień najniższy (C). Oznacza to, że mimo licznych dotychczas przeprowadzonych badań klinicznych (p. także: „Przełomowe badania kliniczne w nadciśnieniu tętniczym”, Med. Prakt. 7–8/2013) nadal szereg zagadnień wymaga badań z randomizacją w celu uzyskania wiarygodnych danych do sformułowania zaleceń. Lista 13 takich zagadnień została zamieszczona w ostatnim rozdziale wytycznych.1 W 2011 roku opublikowano brytyjskie (pod auspicjami NICE) wytyczne postępowania w NT, które znacznie odbiegały od wytycznych ESH/ESC z 2007 roku.2-4 W komentarzach do wytycznych brytyjskich zastanawiano się, czy eksperci ESH/ESC wyciągną podobne wnioski z dostępnych danych z badań klinicznych i sformułują podobne zalecenia, jednocześnie wskazując na kontrowersyjne sformułowanie przez ekspertów brytyjskich niektórych zaleceń.5-7 Aktualne zalecenia przedstawione przez ESH/ESC są bardziej zbliżone do wytycznych z 2007 roku niż do dokumentu NICE. Eksperci ESH/ESC przyjęli zasadę, aby brak danych, sprzeczne wyniki badań i dane przeciwko jakiemuś postępowaniu, ale pochodzące tylko z jednego badania traktować na korzyść takiego postępowania, zostawiając ostateczną decyzję lekarzowi prowadzącemu chorego. Jako przykład można wymienić pozostawienie β-adrenolityków wśród leków pierwszego wyboru w leczeniu NT, podczas gdy w dokumencie brytyjskim zaliczono je do leków czwartego wyboru, jeśli u pacjenta nie ma określonych (innych niż NT) wskazań do ich zastosowania. Eksperci ESH/ESC uznali bowiem, że jakkolwiek niektóre analizy wskazują na słabsze działanie hipotensyjne i mniejszą redukcję zdarzeń sercowo-naczyniowych w wyniku stosowania tej grupy leków, to istnieje szereg dowodów na to, że efekty te są jednak porównywalne z efektami stosowania innych leków przeciwnadciśnieniowych, a ponadto coraz szerzej stosowane β-adrenolityki o właściwościach naczyniorozszerzających nie mają niektórych niekorzystnych cech starszych β-adrenolityków.1,2 Nowe wytyczne, choć nieco krótsze od poprzedniej edycji, są nadal stosunkowo obszerne. Poniżej omówiono wybrane najważniejsze zalecenia, koncentrując się na zmianach w porównaniu z wytycznymi z 2007 roku. Pomiary ciśnienia tętniczego Autorzy nowych wytycznych ESH/ESC podkreślili znaczenie wykonywania pomiarów poza gabinetem lekarskim, pozostawiając jednak pomiar w gabinecie jako podstawową metodę w wykrywaniu i rozpoznawaniu NT. Zmodyfikowano wskazania do wykonywania pomiarów poza gabinetem lekarskim, jednocześnie – co warto podkreślić – stwierdzono, że całodobowa rejestracja ciśnienia tętniczego (ABPM) i pomiary domowe są metodami uzupełniającymi się, a nie konkurencyjnymi czy zamiennymi. Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego Ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego (RSN) należy przeprowadzić u chorych ze świeżo rozpoznanym NT, a u tych z wcześniej rozpoznanym NT przynajmniej co 2 lata. Odwołano się do kategorii RSN zdefiniowanych w dokumencie ESC dotyczącym prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego z 2012 roku8 (p. Prewencja chorób sercowo-naczyniowych w praktyce klinicznej. Podsumowanie wytycznych europejskich 2012, Med. Prakt. 7-8/2012). Zmodyfikowano tabelę oceny RSN. Najważniejsze zmiana dotyczy innej kwalifikacji RSN u chorych z NT stopnia 1 – jeśli u chorego występują co najmniej 3 czynniki ryzyka, to należy go zakwalifikować do grupy „ryzyko umiarkowane lub duże” (p. tab. 3), a nie jak poprzednio do grupy dużego ryzyka. W tabeli oceny RSN nie uwzględniono zespołu metabolicznego. Wśród czynników RSN uwzględniono osobno otyłość zdefiniowaną jako BMI ≥30 kg/m2 i otyłość brzuszną (obwód talii u mężczyzn ≥102 cm, u kobiet ≥88 cm).1,3 Ocena powikłań narządowych NT Nowe wytyczne kładą dużo większy nacisk na ocenę powikłań narządowych NT. Związane jest to z faktem, że ich wykrycie może doprecyzować ocenę RSN, zwłaszcza u chorych z umiarkowanym RSN, przenosząc ich do grupy dużego ryzyka. Zmodyfikowano kryteria rozpoznania bezobjawowych powikłań narządowych (p. tab. 3): 1) przerost lewej komory na podstawie elektrokardiogramu – zmniejszono graniczną wartość wskaźnika Sokołowa i Lyona do >3,5 mV oraz dodano nowe kryterium: RaVL >1,1 mV 2) przerost lewej komory na podstawie badania echokardiograficznego – zmniejszono graniczne wartości wskaźnika masy lewej komory do >115 g/m2 u mężczyzn i >95 g/m2 u kobiet 3) zwiększona sztywność naczyń – zmniejszono graniczną wartość szyjno-udowej prędkości fali tętna do >10 m/s 4) mikroalbuminuria – mikroalbuminurię w próbce moczu (preferowana poranna) zdefiniowano jako 30–300 mg/g zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Należy podkreślić, że ocenę EKG, a także albuminurii zalecono u wszystkich chorych na NT. Zasady modyfikacji stylu życia Przedstawione w nowych wytycznych zasady modyfikacji stylu życia nie odbiegają w większym stopniu od poprzednich zaleceń. Zalecono m.in. zmniejszenie dziennego spożycia soli do 5–6 g i zmniejszenie masy ciała w celu uzyskania BMI <25 kg/m2 oraz obwodu talii <88 cm u kobiet i <102 cm u mężczyzn. Należy podkreślić, że wszystkie zalecenia dotyczące modyfikacji stylu życia mają najwyższy poziom wiarygodności danych. Rozpoczynanie leczenia NT Według nowych wytycznych ESH/ESC samą modyfikację stylu życia można stosować przez kilka miesięcy u chorych z NT stopnia 1., gdy RSN jest małe, a przez kilka tygodni, gdy RSN jest umiarkowane – czyli u chorych bez bezobjawowych uszkodzeń narządowych, bez cukrzycy, przewlekłej choroby nerek (stadium ≥3) i objawowej choroby układu sercowo-naczyniowego. Samą modyfikację stylu życia można również stosować przez kilka tygodni u chorych z NT stopnia 2. i nie więcej niż z 2 czynnikami RSN. U pozostałych chorych leczenie farmakologiczne należy rozpocząć równocześnie z wprowadzaniem zmian stylu życia. Autorzy wytycznych nie zalecili rozpoczynania leczenia farmakologicznego u chorych z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym. Kiedy od początku stosować leczenie skojarzone? Podobnie jak w wytycznych z 2007 roku uznano, że można od razu zastosować leczenie skojarzone u chorych obciążonych dużym lub bardzo dużym RSN lub ze znacznie podwyższonym ciśnieniem tętniczym (p. ryc. 1). Należy jednak odnotować, że nie jest to silne zalecenie, i oparto je na danych o niskim poziomie wiarygodności [IIb/C]. Docelowe wartości ciśnienia tętniczego W nowych wytycznych ujednolicono docelowe wartości ciśnienia tętniczego dla różnych grup chorych, przyjmując wartości <140/90 mm Hg, z następującymi wyjątkami: 1) chorzy na cukrzycę, u których rozkurczowe ciśnienie tętnicze należy obniżyć do wartości <85 mm Hg 2) chorzy z przewlekłą chorobą nerek i jawnym białkomoczem – docelowe wartości skurczowego ciśnienia tętniczego wynoszą <130 mm Hg 3) chorzy w wieku podeszłym (do 80. rż.), u których ciśnienie skurczowe należy obniżać do wartości 140–150 mm Hg, a u chorych będących w dobrym stanie ogólnym należy rozważyć jako docelowe wartości <140 mm Hg; u chorych w wieku podeszłym będących w złym stanie ogólnym docelowe wartości skurczowego ciśnienia tętniczego należy dobierać indywidualnie br> 4) chorzy w wieku bardzo podeszłym – skurczowe ciśnienie tętnicze u chorych w dobrym stanie ogólnym należy obniżać do wartości <150 mm Hg. Do najważniejszych zmian należą: odejście (z wyjątkiem chorych z jawnym białkomoczem) od zalecania niższych wartości docelowych ciśnienia tętniczego w wybranych grupach chorych, a także liberalizacja podejścia do docelowych wartości ciśnienia tętniczego u chorych w wieku podeszłym. Podyktowane jest to brakiem dowodów na korzyści z uzyskiwania zalecanych wcześniej wartości ciśnienia tętniczego. Należy również podkreślić, że docelowe wartości ciśnienia tętniczego <140/90 mm Hg obowiązują dla większości chorych na NT, z chorymi z zespołem metabolicznym, z chorobą wieńcową i po udarze mózgu włącznie. Podstawowe grupy leków hipotensyjnych Tak jak w poprzednich wytycznych uznano, że β-adrenolityki, diuretyki, antagoniści wapnia (blokery kanału wapniowego – BKW), inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) i antagoniści receptora angiotensyny II (ARB) „są odpowiednie i zalecane do rozpoczynania i kontynuacji leczenia hipotensyjnego, zarówno w monoterapii, jak i w połączeniach” – utrzymując w ten sposób 5 podstawowych grup leków hipotensyjnych.1,3,4 Należy również podkreślić opinię ekspertów europejskich, że „największe dostępne metaanalizy nie wskazują na klinicznie istotne różnice między grupami leków”. Autorzy wytycznych, omawiając poszczególne grupy leków hipotensyjnych, zwrócili uwagę m.in. na to, że: 1) ograniczenia tradycyjnych β-adrenolityków, związane z niekorzystnym wpływem na ciśnienie centralne i na profil metaboliczny, mogą nie dotyczyć β-adrenolityków o właściwościach naczyniorozszerzających 2) porównując diuretyki tiazdowe i tiazydopodobne, nie można sformułować zaleceń na korzyść któregokolwiek z leków 3) wyniki badania ONTARGET podważyły hipotezy sugerujące, że ARB są gorsze od ACEI w odniesieniu do zapobiegania zawałom serca czy zmniejszaniu śmiertelności ogólnej. Kojarzenie leków hipotensyjnych Podkreślono, że tylko 3 duże badania kliniczne zaplanowano tak, aby ocenić w nich efekty skojarzenia 2 leków hipotensyjnych. Mimo to zestawienie badań klinicznych wskazuje na to, że nie powinno się łączyć leków hamujących układ renina-angiotensyna, czyli inhibitora reniny z ACEI lub ARB ani ACEI z ARB, natomiast inne połączenia są korzystne (p. ryc. 2). Do preferowanych połączeń leków hipotensyjnych zaliczono: 1) ACEI/ARB i diuretyk tiazydowy 2) ACEI/ARB i BKW 3) diuretyk tiazydowy i BKW. Połączenie β-adrenolityku i diuretyku tiazydowego uznano za przydatne z pewnymi ograniczeniami. Należy również wspomnieć, że autorzy omawianych wytycznych odnieśli się do stosowania preparatów złożonych i uznali, że „połączenia 2 leków hipotensyjnych w stałych dawkach w jednej tabletce mogą być zalecane i preferowane, ponieważ zmniejszanie liczby tabletek przyjmowanych dziennie poprawia przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, które u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym jest niezadowalające”. Wybór leków i postępowanie w różnych sytuacjach klinicznych współistniejących z NT Zaznaczono, że „niektóre leki powinno się rozważać jako preferowany wybór w określonych sytuacjach, ponieważ były stosowane w badaniach klinicznych dotyczących tych sytuacji lub ze względu na większą skuteczność w przypadku określonych rodzajów powikłań narządowych”. Autorzy wytycznych w szczegółowej tabeli przedstawili wybór leków w zależności od współistnienia z NT określonych sytuacji klinicznych (p. tab. 9). Poświęcili też sporo miejsca postępowaniu w różnych sytuacjach klinicznych. Szczegółowe omówienie tych zasad wykracza poza ramy komentarza, zatem poniżej przedstawiono wybrane zmiany w zaleceniach: 1) chorzy w wieku podeszłym – zmiany w docelowych wartościach ciśnienia tętniczego w tej grupie omówiono powyżej; w badaniach z randomizacją wykazano korzyści ze stosowania wszystkich głównych grup leków hipotensyjnych, zalecono więc stosowanie leków hipotensyjnych z dowolnej grupy, jednak u chorych z izolowanym NT skurczowym powinno się preferować diuretyki i BKW 2) kobiety w ciąży – odwołano się do wytycznych ESC z 2011 roku9 (p. Med. Prakt. 12/2011) 3) cukrzyca – leki hamujące układ renina-angiotensyna powinno się preferować zwłaszcza wtedy, gdy występuje białkomocz lub mikroalbuminuria, natomiast „β-adrenolityki, mimo możliwości pogorszenia wrażliwości na insulinę, w terapii skojarzonej są użyteczne w kontroli ciśnienia tętniczego, zwłaszcza u pacjentów z chorobą wieńcową lub z niewydolnością serca” 4) zespół metaboliczny – preferuje się leki hamujące układ renina-angiotensyna i BKW, natomiast βadrenolityki (z wyjątkiem β-adrenolityków o działaniu rozszerzającym naczynia) i diuretyki powinno się rozważać tylko jako leki dodatkowe i to w małych dawkach 5) choroba naczyniowomózgowa – zaleca się wszystkie schematy leczenia, pod warunkiem że zapewniają skuteczne obniżenie ciśnienia krwi 6) choroby serca – należy zwrócić uwagę na postępowanie u chorych na NT współistniejące z niewydolnością serca z zachowaną funkcją skurczową: skurczowe ciśnienie tętnicze powinno się u nich obniżać do około 140 mm Hg, a w razie występowania objawów klinicznych rozważyć zastosowanie odpowiednich leków (zastój w krążeniu – diuretyki, przyśpieszony rytm serca – βadrenolityki). Autorzy wytycznych odnieśli się także do wpływu leków hipotensyjnych na ryzyko wystąpienia migotania przedsionków – stwierdzono, że u chorych obciążonych ryzykiem wystąpienia migotania przedsionków (świeżego lub nawrotów) powinno się rozważyć stosowanie ACEI lub ARB, a w razie współistnienia niewydolności serca także β-adrenolityku i antagonisty receptora dla mineralokortykoidów. 7) choroba tętnic obwodowych – należy obniżać ciśnienie tętnicze do wartości <140/90 mm Hg; na podstawie wyników 2 dużych metaanaliz stwierdzono, że „w leczeniu NT u pacjentów z chorobą tętnic obwodowych można rozważyć β-adrenolityki, gdyż nie wydaje się, aby ich zastosowanie wiązało się z zaostrzeniem objawów choroby tętnic obwodowych, chociaż konieczna jest staranna obserwacja” 8) zaburzenia funkcji seksualnych – w porównaniu ze starszymi lekami hipotensyjnymi nowsze leki (ARB, ACEI, BKW, β-adrenolityki rozszerzające naczynia) mają obojętny lub nawet korzystny wpływ na wzwód”. NT oporne i leczenie zabiegowe NT Zdecydowanie więcej miejsca niż w poprzednich wytycznych poświęcono opornemu NT, po raz pierwszy uwzględniono również nowe metody leczenia zabiegowego. NT oporne zdefiniowano jako nieosiągnięcie docelowych wartości ciśnienia tętniczego (<140/90 mm Hg) pomimo wprowadzenia odpowiednich modyfikacji stylu życia oraz stosowania diuretyku i 2 innych leków hipotensyjnych należących do różnych grup, w odpowiednich dawkach. Podkreślono konieczność oceny przestrzegania zaleceń przez pacjenta oraz pomiarów ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim w celu wykluczenia NT rzekomoopornego. Do głównych przyczyn oporności NT zaliczono: czynniki związane z niewłaściwym stylem życia, przewlekłe stosowanie leków lub substancji naczynioskurczowych lub zatrzymujących sód w organizmie, obturacyjny bezdech senny, nierozpoznaną wtórną postać NT, a także bardzo nasilone i nieodwracalne powikłania narządowe. Jako dodatkowe leki, których zastosowanie można rozważyć w przypadku NT opornego, wymieniono: antagonistów receptora mineralokortykoidów, doksazosynę (α1-adrenolityk) i amiloryd. Eksperci wyrazili również opinię, że w ostateczności można rozważyć odstawienie wszystkich obecnie stosowanych leków i zastąpienie ich prostszym schematem terapeutycznym pod ścisłą obserwacją lekarską. Należy jednak zaznaczyć, że to ostatnie zalecenie nie zostało poparte danymi z badań klinicznych i należy zachować daleko idącą ostrożność w jego stosowaniu. Biorąc pod uwagę publikowane od 2009 roku wyniki pierwszych badań z zastosowaniem nowych metod leczenia zabiegowe opornego NT – odnerwienia tętnic nerkowych i stymulacji baroreceptorów zatoki szyjnej – autorzy wytycznych wyrazili opinię, że można rozważyć zastosowanie tych metod u chorych na oporne NT, u których leczenie farmakologiczne okazało się nieskuteczne. Sformułowano dodatkowe warunki, wskazując, że leczenie zabiegowe powinno się rozważać tylko u chorych z prawdziwie opornym NT, u których ciśnienie tętnicze w pomiarach gabinetowych wynosi: skurczowe ≥160 lub rozkurczowe ≥110 mm Hg, i podwyższone wartości ciśnienia tętniczego zostały udokumentowane w ABPM. Stosowanie tych metod powinno być ograniczone również do ośrodków mających odpowiednie doświadczenie zarówno w leczeniu zabiegowym, jak i w diagnostyce i obserwacji chorych z opornym NT. Przyjęte w wytycznych ESH/ESC kryteria kwalifikacji do leczenia zabiegowego opierają się na kryteriach włączenia do badań klinicznych z zastosowaniem tych metod. Bardziej liberalne kryteria kwalifikacji i zastosowanie tych metod, zwłaszcza denerwacji tętnic nerkowych, w innych niż NT oporne sytuacjach klinicznych jest obecnie przedmiotem badań.10,11 Diagnostyka i leczenie wtórnych postaci NT Autorzy zrezygnowali z bardzo szczegółowego omawiania zasad diagnostyki i leczenia wtórnych postaci NT. Przedstawili natomiast praktyczne wskazówki dotyczące danych z wywiadu, badania przedmiotowego oraz badań pomocniczych, które mogą nasuwać podejrzenie NT wtórnego (p. tab. 5tab. 5 i tab. 8). Przedstawiono również badania pierwszego rzutu oraz badania uzupełniające, których wykonanie powinno się rozważyć u chorych z podejrzeniem wtórnej postaci NT (p. tab. 8). Podsumowanie Komentowane nowe wytyczne ESH/ESC z 2013 roku nie przynoszą zmian o charakterze zasadniczym, są jednak odzwierciedleniem postępu w zakresie diagnostyki i leczenia NT. Zakończone w ostatnich kilku latach badania pozwoliły na aktualizację części zaleceń, co będzie miało wpływ na codzienną praktykę lekarską. PIŚMIENNICTWO 1. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. i wsp.: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J., 2013 2. Krause T., Lovibond K., Caulfield M. i wsp.: Management of hypertension: summary of NICE guidance. BMJ, 2011; 343: d4891 3. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. i wsp.: 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens., 2007; 25: 1105–1187. 4. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. i wsp.: Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J. Hypertens., 2009; 27: 2121–2158 5. Kostka-Jeziorny K., Świejkowska K., Tykarski A.: Porównanie zaleceń brytyjskich (NICE 2011) z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2011 roku. Nadciśn. Tętn., 2011; 15: 329–334 6. Zanchetti A., Mancia G.: Longing for clinical excellence: a critical outlook into the NICE recommendations on hypertension management – is nice always good? J. Hypertens., 2012: DOI:10.1097/HJH.1090b1013e328351b328354e328 354 7. Januszewicz A., Prejbisz A.: Nadciśnienie tętnicze: wybrane zagadnienia patogenezy, diagnostyki i leczenia. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2012 8. Perk J., De Backer G., Gohlke H. i wsp.: European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) * Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur. Heart J., 2012; 33: 1635–1701 9. Regitz-Zagrosek V., Blomstrom Lundqvist C., Borghi C. i wsp.: ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011; 32: 3147– 3197 10. Witkowski A., Kadziela J.: Obstructive sleep apnoea, resistant hypertension and renal denervation. EuroIntervention 2013; 9 Suppl R: R105-109 11. Mahfoud F., Luscher T.F., Andersson B. i wsp.: Expert consensus document from the European Society of Cardiology on catheter-based renal denervation. Eur. Heart J., 2013; 34: 2149-2157
