Nadciśnienie tętnicze

Piotr Sobieraj

http://www.escardio.org/guidelinessurveys/escguidelines/GuidelinesDocuments/GuidelinesAcute%20and%20Chronic-HF-FT.pdf












ACEI – inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę
ARB – antagonista receptora dla angiotensyny
β-bloker – antagonista receptorów β
LVEF – frakcja wyrzutowa lewej komory
TTE – echokardiografia przezklatkowa
MRA – antagonista receptora mineralokortykoidowego
AF – migotanie przedsionków
CABG – pomostowanie aortalno-wieńcowa
PCI – przezskórna interwencja wieńcowa
HDCz – heparyna drobnocząsteczkowa
ICD – wszczepialny kardiowerter-defibrylator
CRT – terapia resynchronizująca
Klasa (siła) zalecenia
I
Dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone
postępowanie diagnostyczne lub lecznicze jest korzystne, użyteczne i skuteczne
II
Dane naukowe lub opinie dotyczące przydatności lub skuteczności określonego
postępowania diagnostycznego lub leczniczego nie są zgodne
IIa
Dane naukowe lub opinie przemawiają za użytecznością lub skutecznością
IIb
Użyteczność lub skuteczność jest słabiej potwierdzona przez dane naukowe lub opinie
III
Dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone
postępowanie diagnostyczne lub lecznicze nie jest użyteczne ani skuteczne, a w
niektórych przypadkach może być szkodliwe
Stopień wiarygodności danych
A
Dane pochodzące z licznych badań z randomizacją lub metaanaliz
B
Dane pochodzące z jednego badania z randomizacją lub z dużych badań bez
randomizacji
C
Uzgodniona opinia ekpertów lub dane pochodzące z małych badań, lub z badań
retrospektywnych bądź rejestrów
Niewydolność serca (NS) –
zespół typowych objawów będących
wynikiem nieprawidłowości budowy lub
czynności serca, które powoduje niezdolność
serca do dostarczania tlenu w ilości
pokrywającej zapotrzebowanie metaboliczne
tkanek mimo prawidłowych (lub tylko
kosztem zwiększonych) ciśnień napełniania.
Objawy podmiotowe NS
typowe
Duszność
Orthopnoë
Napadowa duszność nocna
Zmniejszona tolerancja wysiłku
Zmęczenie
Wydłużony czas powrotu sprawności po wysiłku
Obrzęk okolicy kostek
Mniej typowe
Kaszel nocny
Świszczący oddech
Przyrost masy ciała (> 2kg w ciągu tyg.)
Utrata masy ciała (w zaawansowanej NS)
Uczucie wzdęcia
Uczucie łaknienia
Splątanie
Depresja
Kołatanie serca
Omdlenia
Objawy przedmiotowe NS
Bardziej swoiste
Zwiększone ciśnienie w żyłach szyjnych
Refluks wątrobowo-szyjny
Trzeci ton serca
Przesunięcie uderzenia koniuszkowego do boku
Szmer sercowy
Mniej swoiste
Obrzęki obwodowe (okolicy kostek, krzyża, krocza)
Trzeszczenia nad polami płucnymi
Objawy wysięku w jamach opłucnej
Tachykardia
Nierówne tętno
Tachypnoë (>16/min.)
Powiększenie wątroby
Wodobrzusze
Kacheksja
Zaburzenia
czynności
skurczowej
Krążenie hiperkinetyczne
(niedokrwistość, sepsa,
tyreotoksykoza, przetoki
tętniczo-żylne, ch. Pageta)
Zaburzenia
czynności
rozkurczowej
NS
Zaburzenia rytmu
i przewodzenia
Choroby
zastawek,
osierdzia,
wsierdzia

NS ze zmniejszoną frakcją wyrzutową:
 Objawy podmiotowe typowe dla NS
 Objawy przedmiotowe typowe dla NS
 LVEF <35%
 Wartości 35-50% - „szara strefa”

NS z zachowaną frakcją wyrzutową:
 Objawy podmiotowe typowe dla NS
 Objawy przedmiotowe typowe dla NS
 Prawidłowa lub nieznacznie zmniejszona LVEF,
nieposzerzona lewa komora
 Przerost lewej komory lub powiększenie lewego
przedsionka i/lub dysfunkcja rozkurczowa lewej
komory
 Wiele objawów NS może nie występować we
wczesnym stadium

Jeśli nie wystąpiły typowe objawy
podmiotowe i przedmiotowe NS, można
rozpoznać bezobjawową dysfunkcję
skurczową lewej komory
NS
NS
Stabilna
Przewlekła
Zdekompensowana
Ostra
Klasyfikacja New York Heart Association
Klasa
Wydolność wysiłkowa
I
Bez ograniczeń – zwykły wysiłek fizyczny nie powoduje większego zmęczenia,
duszności ani kołatania serca
II
Niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej – bez dolegliwości w spoczynku, ale
zwykła aktywność powoduje zmęczenie, kołatanie serca lub duszność
III
Znaczne ograniczenie aktywności fizycznej – bez dolegliwości w spoczynku, ale
aktywność mniejsza niż zwykła powoduje zmęczenie, kołatanie serca lub duszność
IV
Każda aktywność fizyczna wywołuje dolegliwości – objawy podmiotowe niewydolności
serca występują nawet w spoczynku, a jakakolwiek aktywność nasila dolegliwości
Klasyfikacja Killipa i Kimballa (stan chorego po ciężkim zawale serca)
Stadium
Cechy
I – nie ma NS
Nie ma objawów klinicznych dekompensacji serca (zastoju w krążeniu płucnym,
III tonu)
II – NS
Zastój krwi w płucach objawiających się wilgotnymi rzężeniami na obszarze
mniejszym niż dolna połowa pól płucnych lub III ton serca
III – ciężka NS
Pełnoobjawowy obrzęk płuc lub rzężenia nad obszarem większym niż połowa
pól płucnych
IV – wstrząs
kardiogenny
Hipotensja (skurczowe ≤90 mmHg) oraz cechy hipoperfuzji obwodowej:
skąpomocz, sinica i obfite pocenie się
U wszystkich chorych należy wykonać:
Echokardiografia
przeklatkowa (I/C)
Biochemia
krwi (I/C)
Budowa
i czynność serca
Na+, K+,
Ca2+,
LVEF
Ferrytyna,
Enzymy
wątrobowe
Hormony
tarczycy
EKG (I/C)
Morfologia
krwi (I/C)
Należy rozważyć wykonanie:
Peptyd natriuretyczny typu B:
(IIa/C)
BNP
NT-proBNP
MR-proANP
RTG klatki
piersiowej (IIa/C)
Niektóre ch. płuc
Zastój i obrzęk
płuc
Wartości decyzyjne w diagnostyce przewlekłej NS:
BNP< 35pg/ml
NT-proBNP <125 pg/ml
prawidłowy EKG
NS mało prawdopodobna
BNP ≥ 125 pg/ml,
NT-proBNP ≥ 125pg/ml
Wykonać TTE
Wartości decyzyjne w diagnostyce przewlekłej NS:
BNP < 100pg/ml
NT-proBNP < 300 pg/ml
MR-proANP < 120 pmol/l
NS mało prawdopodobna
BNP ≥ 100pg/ml
NT-proBNP ≥ 300 pg/ml
Wykonać TTE
Rezonans magnetyczny serca
(CMR) (I/C)
Koronarografia (I/C)
Echokardiografia
Tylko u
wybranych:
Cewnikowanie
jam serca (I/C)
Do
rozważenia
Badanie
perfuzji
mięśnia serca
(IIa/C)
Próba
wysiłkowa
(IIa/C)
SPECT
CMR
PET
Skurczowa NS
Diuretyk, jeśli objawy zastoju + ACEI lub ARB + β-bloker (I/A)
Czy objawy się utrzymują?
Nie, kontynuuj
leczenie
Tak, dodaj MRA (I/A)
Czy LVEF ≤35%?
Tak. Czy rytm zatokowy ≥ 70/min?
Tak, rozważ iwabradynę (IIa/B)
Czy objawy się utrzymują i
LVEF≤35%
Nie, kontynuuj
Jeśli tak c.d.n.
leczenie
Nie, kontynuuj
leczenie
Nie, kontynuuj
leczenie
Czy objawy się utrzymują i LVEF ≤ 35%?
Nie,
kontynuuj
leczenie.
Tak. Czy czas trwania zespołu QRS ≥ 120/min?
Nie ,
rozważ
ICD.
Tak, rozważ
CRT-P/CRT-D
Czy objawy się utrzymują?
Tak, dołącz digoksynę i/lub (di)hydralazynę
z azotanem
Jeśli objawy się utrzymują, rozważ
mechaniczne wspomaganie czynności
serca i/lub przeszczepienie serca
Jeśli nie,
kontynuuj
leczenie
Nie,
kontynuuj
leczenie
ARB dodać do ACEI i βblokera gdy (I/A):
ARB zamiast ACEI gdy
(I/A):
- LVEF ≤ 40%
- LVEF ≤ 40%
- objawy (+)
- Nietolerancja ACEI
- nietolerancji MRA
Rozważyć digoksynę gdy: (IIb/B)
Rozważyć digoksynę gdy: (IIb/B)
- LVEF ≤ 45%
- LVEF ≤ 45%
- Nietoleracja β-blokera
- Objawy (+) mimo leczenia
ACEI/ARB + β-blokera + MRA
(powinni dostawać ACEI/ARB +
MRA i digoksynę)
Rozważyć iwabradynę gdy: (IIb/C)
Rozważyć digoksynę gdy: (IIb/B)
- Rytm zatokowy > 70/min
- U chorych leczonych ACEI/ARB +
β-blokerem i MRA/ARB
- LVEF ≤ 35%
- PWSK do β-blokera
(powinni dostawać ACEI/ARB +
MRA i iwabradynę)
Rozważyć hydralazynę z diazotanem izosorbidu,
gdy: (IIb/B)
- LVEF ≤ 45% i poszerzona lewa komora lub LVEF ≤
35%
- Objawy (+) mimo leczenia ACEI/ARB + β-bloker,
MRA
- Nietolerancja ACEI/ARB, powinni dostawać
hydralazynę, β-bloker, MRA
- Lub jako alternatywę dla ACEI/ARB gdy występuje
nietolerancja
Glitazonu (III/A)
Większości antagonistów
kanałów wapniowych (oprócz
amlodypiny i felodypiny)
(III/B)
Nie powinno
się stosować:
NLPZ i inhibitorów COX-2
(III/B)
ARB lub inhibitora reniny w
połączeniu z ACEI i MRA(III/A)






Nie ma dowodów, że któryś lek zmniejsza
chorobowość i umieralność
Diuretyki – zmniejszają duszność i obrzęk
Leczenie NT, niedokrwienia mięśnia
sercowego, kontrola rytmu gdy migotanie
przedsionków
Być może werapamil
β-blokery do kontroli rytmu
Unikać leków stosowanych w NS ze
zmniejszoną LVEF
Zaleca się ICD, gdy:
(IA)
- Arytmia komorowa
powodująca
niestabilność
hemodynamiczną
- Gdy NYHA II-III i LVEF≤
35% mimo stosowania ≥
3 miesiące optymalnej
farmakoterapii
Terapia resynchronizująca (CRT-P/CRT-D):
NYHA III-IV:
NYHA II:
• Zaleca się: gdy QRS
≥ 120 ms,
morfologia
odpowiadająca
LBBB, LVEF ≤ 35%
(I/A)
• Rozważyć gdy QRS
≥ 150 ms, LVEF ≤
35% (IIa/A)
• Zaleca się:gdy QRS
≥ 130 ms,
morfologia
odpowiadająca
LBBB, LVEF ≤ 30%
(I/A)
• Rozważyć gdy QRS
≥ 150 ms, LVEF ≤
30% (IIa/A)
NYHA III-IV z
WSK do
utrwalonym AF: klasycznej
• Rozważyć: gdy QRS stymulacji, bez
≥ 120 ms i LVEF ≤
innych wsk do
35%
CRT:
• Jeśli wolny rytm
własny komór
• Po ablacji węzła
AV
• Częstotliwość
komór w
spoczynku
<60/min, wysiłek
<90/min (IIb/C
• Rozważyć : NYHA
III-IV i LVEF ≤ 35%
(IIa/C)
• Można rozważyć:
NYHA II i LVEF ≤
35% (IIb/C)



Szybkie wystąpienie lub zmiana objawów
podmiotowych i przedmiotowych NS
Stan zagrażający życiu (przyjęcie do szpitala)
W większości przypadków jest wynikiem
nasilenia NS
Czynniki prowadzące do szybkiego pogorszenia NS:
Szybka arytmia, ciężka bradykardia, zaburzenie przewodzenia
Ostry zespół wieńcowy
Mechaniczne powikłanie ostrego zespołu wieńcowego
Ostra zatorowość płucna
Przełom nadciśnieniowy
Tamponada serca
Rozwarstwienie aorty
Operacja i powikłania w czasie okołooperacyjnym
Kardiomiopatia połogowa
Czynniki prowadzące do powolnego pogorszenia NS:
Zakażenie (w tym IZW)
Zaostrzenie POCHP lub astmy
Niedokrwistość
Dysfunkcja nerek
Nieprzestrzeganie diety, nieprzyjmowanie leków
Czynniki jatrogenne (NLPZ, GKS, interakcje)
Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze
Niedoczynność, nadczynność tarczycy
Nadużywanie alkoholu i substancji psychoaktywnych
Ostry obrzęk płuc
Diuretyk pętlowy iv.
Czy saturacja O2<90% lub PaO2<60 mmHg?
Nie, wykonaj pomiar ciśnienia skurczowego (jeśli silny
niepokój, pobudzenie => rozważ opioid)
Skurczowe > 110
mmHg
Rozważ lek
naczyniorozszerzający
Jeśli
odpowied
ź (+)
kontynuuj
Jeśli
nie…
Skurczowe 85-110
mmHg
Skurczowe <85
mmHg
Kontynuuj
Dodaj
inotropowododat
ni
Jeśli
odpowied
ź (+)
kontynuuj
Jeśli
nie…
Jeśli
odpowied
ź (+)
kontynuuj
Jeśli
nie…
Tak, tlenoterapia
Odpowied
ź (+),
mierz
ciśnienie
Nie,
rozważ
NIV, went.
mech.
Zaleca się profilaktykę
przeciwzakrzepową (HDCz) (I/A):
Rozważyć wentylację
nieinwazyjną (IIa/B):
- U chorych nieleczonych
przeciwkrzepliwie
- Duszność, obrzęk płuc
- Bez PWSK
- Skurczowe > 85 mmHg
- Oddechy > 20/min
Można rozważyć nitroprusydek
sodu iv: (IIb/B)
Nie zaleca się inotropowych: (III/C)
- Zastój w kr. płucnym, obrzęk płuc
- Zmniejszenie perfuzji, wstrząs
- Skurczowe > 110 mmHg
- Bez stenozy aortalnej / mitralnej
- Można gdy skurczowe <85 mmHg
Kardiowersja: (I/C)
• Gdy arytmia
przedsionkowa lub
komorowa istotna
hemodynamicznie
Leki inotropowo (+):
(IIa/C)
• Gdy skurczowe < 85 mmHg
• hipoperfuzja
Lewosymendan (lub
inhibitor fosfodiesterazy):
(IIb/C)
• W celu zniesienia b-blokady
Mechaniczne
wspomaganie
krążenia (II/C)
Leki kurczące
naczynia: (IIb/C)
• Gdy wstrząs kardiogenny
mimo leków inotropowo
(+)
Pełna antykoagulacja:
(I/C)
Kardiowersja
elektryczna: (I/C)
• Gdy wcześniej nie
przyjmował
antykoagulantów i brak
PWSK
• Gdy niestabilność
hemodynamiczna
Glikozyd naparstnicy:
(I/C)
• W celu szybkiego uzyskania
kontroli rytmu komór
PCI/CABG:
Eplerenon:
ACEI/ARB:
• Ewentualnie
leczenie
trombolityczne (I/A)
• Gdy LVEF ≤ 40%
(I/B)
• Gdy LVEF ≤ 40%
(I/A)
B-bloker:
Opioidy:
• Gdy LVEF ≤ 40%
(I/B)
• Z bólem w klp (IIa/C)
CABG: (I/C)
CABG: (I/B)
• Dławica piersiowa
• Istotne zwężenie pnia lewej t.
wieńcowej
• Przeżycie w dobrym stanie > 1 rok
• Dławica piersiowa
• Ch. wieńcowa 2/3 naczyniowa ze
zwężeniem g. międzykomorowej
przedniej
• Przeżycie w dobrym stanie > 1 rok
PCI: (IIb/C)
• Jeśli dyskwalifikacja z CABG
Urządzenia wspomagające pracę lewej komory:
Ciężkie objawy > 2miesiące
LVEF <25% i (jeśli zmierzone) szczytowe VO2 < 12 ml/kg/min.
Co najmniej 3 hospitalizacje w ciągu 12 m-cy, bez wykrytego czynnika
Uzależnienie od leku inotropowego iv.
Postępująca dysfunkcja nerek, wątroby w skutek hipoperfuzji
Pogarszająca się czynność prawej komory


U chorych ze schyłkową NS i ciężkimi
objawami, ze złym rokowaniem, brak
alternatywnych opcji leczenia
O ile są:
 Dobrze poinformowani
 Stabilni emocjonalnie
 Zdolni do przestrzegania intensywnego leczenia
Przeciwskazania do przeszczepienia serca:
Czynne zakażenie
Ciężka choroba tętnic obwodowych lub mózgowych
Nadużywanie alkoholu lub substancji psychoaktywnych
Choroba nowotworowa leczona w ciągu ostatnich 5 lat
Niewyleczony wrzód trawienny
Niedawno przebyte powikłanie zakrzepowo-zatorowe
Istotna niewydolność nerek
Istotna choroba wątroby
Choroba układowa wielonarządowa
Inne poważne choroby o złym rokowaniu
Niestabilność emocjonalna lub nieleczona choroba psychiczna
Wysoki utrwalony opór naczyń płucnych

M.in.:






Codzienne ważenie / ew. zwiększanie diuretyku
Monitorowanie objawów
Ograniczenie spożycia sodu, rzucenie palenia
Wysiłek fizyczny
Utrzymywanie masy ciała
Alkohol – M: 2 jednostki, K: 1 jednostka (oprócz
kardiomiopatii alkoholowej)
 Szczepienie przeciwko grypie
 Ograniczenie podaży płynów:
▪ Ciężka NS – 1,5-2l dziennie
▪ Pozostali – prawdopodobnie nie przynosi korzyści