Wzór wniosku o szkolenie indywidualne 2017

imię i nazwisko
………………………………….
adres
………………………………….
………………………………….
nr PESEL
………………………………….
nr telefonu
………………………………….
Gdynia, dn…………..
Wniosek o skierowanie na szkolenie indywidualne / sfinansowanie kosztów egzaminu
/ sfinansowanie kosztów uzyskania licencji **
Nazwa wnioskowanego szkolenia/egzaminu/licencji **:
…………………………………………………………………………………………………...
Termin szkolenia/egzaminu/licencji**:
…………………………………………………………………………………………………...
Nazwa i adres instytucji szkoleniowej*:
…………………………………………………………………………………………………...
.…………………………………………………………………………………………………..
Inne informacje o wskazanym szkoleniu/egzaminie/licencji **, które osoba wnioskująca uzna
za istotne*:
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Uzasadnienie celowości skierowania na szkolenie/egzamin/licencję**:
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Załączone dokumenty:
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Oświadczam, iż posiadam I / II / III** profil pomocy.
(UWAGA!!! Wniosek osoby, która nie posiada profilu pomocy zostanie pozostawiony
bez rozpoznania).
Oświadczam, iż zapoznałam/em się z „Regulaminem kierowania osób bezrobotnych na
szkolenia oraz finansowania kosztów egzaminów lub uzyskania licencji, obowiązujący w
Powiatowym Urzędzie Pracy w Gdyni”
……………………………….
(podpis )
*należy wypełnić w przypadku posiadania takich informacji
** niepotrzebne skreślić
…………………………………………….
(pieczęć firmowa pracodawcy)
Gdynia, ……………………………..
ZOBOWIĄZANIE PRZEDSIĘBIORCY/PRACODAWCY W SPRAWIE
ZATRUDNIENIA LUB POWIERZENIA PRACY NA PODSTAWIE UMOWY
ZLECENIA NA OKRES MIN. 30 DNI OSOBIE BEZROBOTNEJ
PO UKOŃCZENIU SZKOLENIA / SFINANSOWANIA KOSZTÓW EGZAMINÓW /
SFINANSOWANIA KOSZTÓW UZYSKANIA LICENCJI
I. Dane dotyczące Przedsiębiorcy/Pracodawcy:
Nazwa Przedsiębiorcy/Pracodawcy…………………………………………………………
Adres: …………………………………………………………………………………
NIP: ……………………………..…..REGON: ………………………………………
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Przedsiębiorcy/Pracodawcy:
…………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko osoby do kontaktów z PUP Gdynia:…………………………………
Nr telefonu……………….……… e - mail……………………………………………
II.
Oświadczenie Przedsiębiorcy/Pracodawcy:
1. Oświadczam, że zatrudnię lub powierzę pracę na podstawie umowy zlecenia na
okres min. 30 dni Pani /Panu:
…………………………………………………………………………………………...
(imię i nazwisko oraz PESEL)
w ciągu 3 miesięcy od dnia ukończenia szkolenia / zdania egzaminu/ uzyskania
licencji (w tym, dokumentów potwierdzających uzyskane kwalifikacje):
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
(nazwa szkolenia)
na stanowisku: …………………………………………………………………………
(nazwa stanowiska)
2. Proszę o przekazanie do realizacji załącznika „ZGŁOSZENIE WOLNEGO
MIEJSCA PRACY” po uzyskaniu przez osobę bezrobotną kwalifikacji.
……………………………………………………
(pieczątka i podpis Przedsiębiorcy/Pracodawcy lub osoby
upoważnionej do reprezentowania Przedsiębiorcy/Pracodawcy*)
* w przypadku gdy oświadczenie podpisuje osoba nieupoważniona do reprezentacji podmiotu należy dołączyć
odpowiedni dokument tj. pełnomocnictwo lub upoważnienie
OfPr
ZGŁOSZENIE WOLNEGO MIEJSCA PRACY/STAŻU*
I. Informacje dotyczące pracodawcy
StPr
Oferta zamknięta/otwarta*
2. Osoba reprezentująca pracodawcę, wskazana do kontaktów:
…………………………………………………………………….. Nazwisko i imię…………………………………………………….
…………………………………………………………………….. Stanowisko………………………………………………………….
1.
Nazwa i adres pracodawcy
…………………………………………………………………….. Telefon…………………………………………………………..….
…………………………………………………………………… e-mail……………………………………………………………….
4. Liczba obecnie zatrudnionych pracowników
3. REGON
………….
6. Forma prawna ……………………………………………………
5. NIP
7. PKD 2007
8. Forma własności: Prywatna
9. Czy pracodawca jest Zakładem Pracy Chronionej? TAK / NIE
10. Czy pracodawca jest Agencją Zatrudnienia? TAK / NIE
nr KRAZ ………………………………………………………..
Publiczna
II. Informacje dotyczące ofert/wolnego miejsca zatrudnienia
11. Nazwa zawodu
12. Nazwa stanowiska
13. Liczba wolnych miejsc zatrudnienia
.............................................................. ……………………………………..
w tym dla osób niepełnosprawnych
________________________________________________
14. Kod zawodu (wypełnia PUP)
16. Dodatkowe informacje
17. Czy przekazać ofertę:
……………………............................. (możliwość zakwaterowania, dowóz przez
- Do wskazanych powiatowych urzędów pracy w celu
15. Adres miejsca wykonywania pracy pracodawcę do miejsca pracy)
upowszechnienia- jeżeli TAK to jakich?
……………………………………
………………………………………
....................................................................................
…………………………………….
………………………………………
- Do upowszechnienia w wybranych państwach EOG
TAK / NIE
18. Rodzaj umowy:
19. Zmianowość:
.............................................................. ..........................................................
1) umowa o pracę na czas
nieokreślony
2) umowa o pracę na czas określony
3) umowa o pracę na okres próbny
4) umowa o pracę na zastępstwo
5) umowa o pracę tymczasową
6) umowa o dzieło
7) umowa zlecenie
8) inne………………………………
22. Wysokość wynagrodzenia
- Czy ofertę złożono w celu uzyskania opinii Starosty
w związku z zatrudnieniem cudzoziemców?
TAK / NIE
1) jedna zmiana
2) dwie zmiany
3) trzy zmiany
4) ruch ciągły
5) inna ……..
20. Rozkład czasu pracy:
od godz. ………….
do godz. ………….
21. Wymiar czasu pracy:
1) pełen etat
2) pół etatu
3) inny- jaki
…………………
25. Data ważności oferty
24. Data rozpoczęcia
zatrudnienia
………………………………………. ……………………………………. ………………………………. …………………………….
26. Wymagania - oczekiwania pracodawcy:
27. Ogólny zakres obowiązków
(kwota brutto)
23. System wynagradzania
(miesięczny, godzinowy, akord, prowizja)
Wykształcenie………………………………………………………………. ………………………………………………………………
Kierunek /Specjalność………………………………………………………. ………………………………………………………………
Doświadczenie zawodowe………………………………………………….. ………………………………………………………………
Uprawnienia/Umiejętności…………………………………………………. ………………………………………………………………
Języki obce………………………………………………………………….. ………………………………………………………………
28. Dokumenty wymagane przez pracodawcę od osoby kierowanej
29. Forma kontaktu z pracodawcą:
w dniu wizyty:……………………………………………………………… ………………………………………………………………
III. Adnotacje Urzędu Pracy
29. Numer pracodawcy
33. Data wycofania lub
zrealizowania oferty

30. Data przyjęcia zgłoszenia
31. Aktualizacja oferty 32. Sposób przyjęcia oferty
1) osobiście

2) telefonicznie
34.
Podpis pracownika PUP



3) pisemnie, w tym fax
4) e-mail

6) inna forma…………./
Oświadczam, że: - w okresie do 365 dni przed zgłoszeniem niniejszej oferty nie zostałem ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za
naruszenie przepisów prawa pracy i jestem/nie jestem* objęty postępowaniem dot. naruszenia przepisów prawa pracy,
- oferta pracy została złożona do jednego powiatowego urzędu pracy, tj. Powiatowego Urzędu Pracy w Gdyni,
- pracodawca zobowiązuje się do powiadomienia urzędu pracy o dezaktualizacji oferty.
W przypadku braku trzykrotnego kontaktu telefonicznego z pracodawcą oferta zostanie wycofana z realizacji.
* niepotrzebne skreślić

……………………………………
data i podpis pracodawcy
………………………………………….
Imię i nazwisko
Gdynia, dnia ……………………
………………………………………….
Adres
………………………………………….
PESEL
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż:
 nie uczestniczyłem/am w szkoleniu finansowanym ze środków Funduszu Pracy
na podstawie skierowania z Powiatowego Urzędu Pracy w okresie ostatnich trzech lat *
 brałem/am udział w takim szkoleniu w okresie ostatnich trzech lat, na które zostałem/am
skierowany/a przez …………………………………………………., a łączna kwota środków
przeznaczonych na koszty szkolenia nie przekroczyła dziesięciokrotności minimalnego
wynagrodzenia za pracę*.
* właściwe zaznaczyć
…………………………………………
podpis osoby bezrobotnej