Numer sprawy: EFS.271.10.2014
advertisement
Numer sprawy: EFS.271.10.2014 Załącznik Nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY Dane dotyczące Wykonawcy Nazwa: ................................................ Siedziba: ................................................ Adres poczty elektronicznej: ................................................ Strona internetowa: ................................................ Numer telefonu: ................................................ Numer faksu: ................................................ I. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia, tj. Zorganizowanie i przeprowadzenie usługi szkoleniowej „ ……….............………………………........................................................................……...……......” dla uczestników projektu „Stawiam na siebie – efektywna integracja społeczno – zawodowa wobec wyzwań rynku pracy w Gminie Lubliniec” współfinansowanego przez Unię Europejską, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę: Ilość uczestników szkolenia: ........... osób Cena za przeszkolenie 1 osoby ……............……………...........…… zł brutto Łączny koszt szkolenia ….................................................................. zł brutto słownie: ................................................................................................................ 1. Koszt szkolenia jednej osoby obejmuje koszty stałe oraz koszty zmienne 2. Koszty stałe (wynajem sali, trener, ubezpieczenie, obsługa administracyjna szkolenia). 2.1 KOSZT STAŁY DLA JEDNEGO UCZESTNIKA SZKOLENIA/ 1 DZIEŃ SZKOLENIA WYNOSI ……………………………… ZŁ BRUTTO 3. Koszty zmienne (catering, materiały) 3.1 KOSZT GORĄCEGO POSIŁKU DLA JEDNEGO UCZESTNIKA SZKOLENIA/ 1 DZIEŃ SZKOLENIA WYNOSI .................................................... ZŁ BRUTTO 3.2 KOSZT SERWISU KAWOWEGO DLA JEDNEGO UCZESTNIKA SZKOLENIA/ 1 DZIEŃ SZKOLENIA WYNOSI ……………………………… ZŁ BRUTTO 3.3 KOSZT MATERIAŁÓW DLA .................................... ZŁ BRUTTO JEDNEGO UCZESTNIKA SZKOLENIA WYNOSI II. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty. III. Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. IV. Oświadczamy, że załączone do specyfikacji istotnych warunków zamówienia postanowienia – wzory umowy (załącznik nr 7,8*) zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Osoba/ osoby, które będą zawierały umowę ze strony Wykonawcy. ………………………………………………………………………………………………………….. (podać imię i nazwisko oraz stanowisko) Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej Nazwisko, imię .................................................................................................... Stanowisko ........................................................................................................... Telefon...................................................Fax......................................................... Zakres*: ( niepotrzebne skreślić) - do reprezentowania w postępowaniu - do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy - do zawarcia umowy Informacja o podwykonawcach Zgodnie z art. 36 ust.4 ustawy z dnia 29.01.2004 roku Prawo zamówień publicznych /Dz. U. z 2010 roku nr 113 poz. 759 z późniejszymi zmianami/ oświadczam, że nie powierzę/powierzę wykonanie zamówienia podwykonawcom w następującym zakresie: …................................................................................................................................................... …................................................................................................................................................... IV. Do formularza ofertowego załączam wszystkie poniżej wymienione dokumenty: 1) ……………………………………… 2) ……………………………………… 3) ……………………………………… Miejsce i data: ........................................................ ....................................................................... Pieczątka i podpis Wykonawcy lub uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy Numer sprawy: EFS.271.10.2014 Załącznik nr 2 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY zgodne z art. 22 ust.1 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U. z 2014 roku, poz. 423) Nazwisko i imię ............................................................................................................................................................ Nazwa Wykonawcy ......................................................................................................................... Adres (siedziba)Wykonawcy.............................................................................................................. Oświadczam, że spełniam warunki dotyczące: 1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, 2. posiadania wiedzy i doświadczenia, 3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia (dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania przedmiotu zamówienia), 4. sytuacji ekonomicznej i finansowej ( posiadam środki finansowe na realizację przedmiotu zamówienia). Miejsce i data: ........................................................ ....................................................................... Pieczątka i podpis Wykonawcy lub uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy Numer sprawy: EFS.271.10.2014 Załącznik nr 3 do SIWZ OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany …………………………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust.1 i 2 ustawy Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2014 roku, poz. 423) Miejsce i data: ........................................................ ....................................................................... Pieczątka i podpis Wykonawcy lub uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy Numer sprawy: EFS.271.10.2014 Załącznik nr 4 do SIWZ …………………………… (pieczęć adresowa Wykonawcy) PEŁNOMOCNICTWO Niniejszym udzielam/y pełnomocnictwa do dokonywania w imieniu i na rzecz: .……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………......... następujących czynności: 1) reprezentowania i składania oświadczeń w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na realizację usługi obejmującej: Zorganizowanie i przeprowadzenie usługi szkoleniowej „.............................................” dla uczestników projektu „Stawiam na siebie – efektywna integracja społeczno – zawodowa wobec wyzwań rynku pracy w Gminie Lubliniec” współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, 2) podpisywania wszelkich dokumentów w tym dokumentów ofertowych oraz umowy. związanych z postępowaniem określonym w pkt. 1, Pełnomocnictwa udzielam/y: ……………………………………… (imię i nazwisko) zam. legitymująca/y się ………………………….. seria ……………………………………… (imię i nazwisko) zam. legitymująca/y się ………………………….. seria ……………………………………………………………. (adres) ………….., numer……………………………………….. ……………………………………………………………. (adres) ………….., numer……………………………………….. W przypadku umocowania dwóch lub więcej osób należy określić sposób reprezentacji. Miejsce i data: ........................................................ .................................................................................... (podpisy osób uprawnionych – osoba określona w rejestrze/zaświadczeniu zgodnie ze wskazanym sposobem reprezentowania i składania oświadczeń) Numer sprawy: EFS.271.10.2014 Załącznik Nr 5 do SIWZ Nazwa Wykonawcy ................................................................................................. Adres Wykonawcy ................................................................................................ WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA – „ ..................................................................................................................................” Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, wraz z informacją na temat ich kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych dla wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami. Imię i Nazwisko Kwalifikacje/ wykształcenie Doświadczenie* Zakres wykonywanych czynności Informacja o podstawie dysponowania osobą odpowiedzialną za świadczenie usługi** 1. .................................... 2. .................................... 3. .................................... * Należy podać: - nazwę co najmniej 3 zrealizowanych szkoleń, które obejmowały zajęcia teoretyczne i praktyczne z zakresu kursu: magazynier/sprzedawca z obsługą kasy fiskalnej (nie potrzebne skreślić) wraz z terminem ich realizacji (miesiąc i rok) i wskazaniem podmiotu na rzecz którego usługa została wykonana. **Wykonawca powinien wpisać podstawę do dysponowania odpowiednio, np. umowa o pracę, umowa zlecenie lub umowa o dzieło. Miejsce i data: ........................................................ ....................................................................... Pieczątka i podpis Wykonawcy lub uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy Numer sprawy: EFS.271.10.2014 Załącznik Nr 5.1 do SIWZ Nazwa Wykonawcy ................................................................................................. Adres Wykonawcy ................................................................................................ WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA – „ OPIEKUN OSÓB STARSZYCH, CHORYCH I NIEPEŁNOSPRAWNYCH” Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, wraz z informacją na temat ich kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych dla wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami. Imię i Nazwisko Kwalifikacje/ wykształcenie Doświadczenie* 1. .................................... Zakres wykonywanych czynności Informacja o podstawie dysponowania osobą odpowiedzialną za świadczenie usługi** 1. WYKŁADOWCA 2. .................................... 3. .................................... 1. .................................... 2. OPIEKUN PRAKTYK 2. .................................... 3. .................................... * Należy podać: - nazwę co najmniej 3 zrealizowanych szkoleń, które obejmowały zajęcia teoretyczne – wykładowca oraz zajęcia praktyczne – opiekun praktyk z zakresu „Opiekun osób starszych, chorych i niepełnosprawnych” wraz z terminem ich realizacji (miesiąc i rok) i wskazaniem podmiotu na rzecz którego usługa została wykonana. **Wykonawca powinien wpisać podstawę do dysponowania odpowiednio, np. umowa o pracę, umowa zlecenie lub umowa o dzieło. Miejsce i data: ........................................................ ....................................................................... Pieczątka i podpis Wykonawcy lub uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy Numer sprawy: EFS.271.10.2014 Załącznik Nr 6 do SIWZ OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany …………………………………………………………………………………………………………… działając w imieniu i na rzecz ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że firma jest wpisana do Rejestru Instytucji Szkoleniowych prowadzonego przez Wojewódzki Urząd Pracy w ……………………………….. (właściwy ze względu na siedzibę instytucji szkoleniowej), a wpis został zaktualizowany na rok 2014. ...……………………………….. figuruje w rejestrze pod numerem ewidencyjnym: ......................... (nazwa instytucji szkoleniowej) Miejsce i data: ........................................................ ....................................................................... Pieczątka i podpis Wykonawcy lub uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy
