Formularz Rejestracji - Instytut Immunologii i Terapii Doświadczalnej

Konferencja naukowo-szkoleniowa
„Postępy w profilaktyce i leczeniu zakażeń bakteryjnych:
terapia fagowa – podstawy i możliwości zastosowania”
3 grudnia 2016 roku
Formularz rejestracyjny
Dane uczestnika konferencji:
Imię: …………………………………………………………..…………………..
Nazwisko: ……………………………………………………..…………………
Instytucja/miejsce pracy: ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres e-mail lub nr telefonu do kontaktu: ……………………………………………………………………….
Charakter udziału (proszę podkreślić właściwe):
- lekarz
- student
- pracownik naukowy
- inny
Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w podanym wyżej zakresie.
Przyjmuję do wiadomości, że administratorem danych osobowych jest Instytut Immunologii i
Terapii Doświadczalnej Polskiej Akademii Nauk z siedzibą we Wrocławiu, przy ul. Rudolfa
Weigla 12. Moje dane będą przetwarzane wyłącznie w celu udziału w konferencji i nie będą
udostępniane innym podmiotom.
Oświadczam, że dane zostały podane przeze mnie dobrowolnie. Zostałem poinformowany o
prawie do wglądu do swoich danych, poprawiania ich i możliwości żądania usunięcia
podanych danych.
Organizatorzy konferencji:
Ośrodek Terapii Fagowej Centrum Medycznego Instytutu Immunologii i Terapii Doświadczalnej PAN
Zakład Immunologii Klinicznej Instytutu Transplantologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Konferencja współfinansowana ze środków Krajowego Naukowego
Ośrodka Wiodącego KNOW na lata 2014-2018 dla Wrocławskiego
Centrum Biotechnologii oraz środków statutowych WUM 1MG/N/2016