Zaburzenia lękowe i ich leczenie

Leczenie zaburzeń
lękowych
Lęk
Składowa poznawcza
Składowa emocjonalna
Wegetatywne objawy lęku
Behawioralne objawy lęku
Lęk
Lęk wolnopłynący
Lęk napadowy
Zaburzenia lękowe
Fobie
Natręctwa
Napad paniki
Zamartwianie się
Zaburzenia nerwicowe, związane ze
stresem i pod postacią somatyczną
F40 Zaburzenia lękowe w postaci
fobii
F40.0 Agorafobia
F40.1 Fobie społeczne
F40.2 Specyficzne postacie fobii
F40.8 Inne zaburzenia lękowe w postaci
fobii
F40.9 Zaburzenie lękowe w postaci fobii
BNO
Zaburzenia nerwicowe, związane ze
stresem i pod postacią somatyczną
F41 Inne zaburzenia lękowe
F41.0 Zaburzenie lękowe z napadami lęku
(lęk paniczny)
F41.1 Zaburzenie lękowe uogólnione
F41.2 Zaburzenie depresyjne i lękowe
mieszane
F41.3 Inne mieszane zaburzenia lękowe
F41.8 Inne określone zaburzenia lękowe
F41.9 Zaburzenie lękowe, nie określone
Zaburzenia nerwicowe, związane ze
stresem i pod postacią somatyczną
F42 Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne
(nerwica natręctw)
F42.0 Zaburzenie z przewagą myśli lub ruminacji
natrętnych
F42.1 Zaburzenie z przewagą czynności
natrętnych (rytuały)
F42.2 Myśli i czynności natrętne, mieszane
F42.8 Inne zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne
F42.9 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, nie
określone
Zaburzenia nerwicowe, związane ze
stresem i pod postacią somatyczną
F43 Reakcja na ciężki stres i
zaburzenia adaptacyjne
F43.0 Ostra reakcja na stres
F43.1 Zaburzenie stresowe pourazowe
F43.2 Zaburzenia adaptacyjne
F43.8 Inne reakcje na ciężki stres
F43.9 Reakcja na ciężki stres,
nie określona
Współwystępowanie depresji i zaburzeń
lękowych (w ciągu życia)
50-65% pacjentów
z lękiem napadowym2
48% pacjentów z PTSD1
PTSD
lęk napadowy
depresja
GAD
fobia społeczna
OCD
34-70% pacjentów
z fobią społeczną3,4
67% pacjentów
z OCD5
8-39% pacjentów
z lękiem uogólnionym6
Napady paniki
Niczym nie wyzwolone, nagłe stany lęku
(przerażenia), osiągające maksymalne nasilenie w
ciągu kilku minut i ustępujące w okresie krótszym niż
jedna godzina.
Towarzyszyć temu mogą doznania w tym somatyczne
takie jak: kołatanie serca, wzmożona potliwość,
drżenia kończyn, subiektywne uczucie duszności,
dławienie w gardle, ból w klatce piersiowej, zawroty
głowy i/lub uczucie omdlewania, derealizacji i
depersonalizacji,uczucie utraty kontroli, lęk przed
śmiercią, parestezje.
Zespołowi lęku napadowego towarzyszyć może
agorafobia.
(wg DSM IV)
Lęk napadowy
nawracające napady panicznego lęku,
którym towarzyszą objawy somatyczne
i psychiczne
lęk narasta w ciągu 10 min.,
średnio trwa 30-45 min.
chory podejrzewa u siebie ciężką chorobę
somatyczną np. zawał mięśnia sercowego,
obawia się nagłej śmierci e/w szaneństwa
itp
Zasady postępowania
terapeutycznego
LECZENIE LĘKU
Psychoterapia
Farmakoterapia
Edukacja pacjenta
Zasady postępowania
terapeutycznego
LECZENIE LĘKU
Psychoterapia
Farmakoterapia
Lęk napadowy
Cele leczenia
przerwanie napadu
obniżenie ogólnego poziomu
lęku, lęku antycypacyjnego i fobii
zniesienie napadów
zapobieganie (zniesienie
mechanizmów
psychologicznych generujących lęk)
Leczenie lęku
Zalety i wady benzodiazepin
Zalety
Wady
szybki początek działania
objawy odstawienia
dobra tolerancja
ryzyko uzależnienia
niska cena
sedacja
niewielkie ryzyko
interakcji
interakcje z alkoholem
znikomy wpływ na układ
sercowo-naczyniowy
upośledzenie koordynacji
ruchowej
upośledzenie pamięci
ryzyko reakcji
"paradoksalnych"
Działanie benzodiazepin w lęku
przeciwlękowe w lęku uogólnionym
przeciwlękowe w lęku antycypacyjnym
nasenne
w lęku napadowym tylko silne pochodne (zwłaszcza alprazolam)
skuteczność porównywalna z lekami przeciwdepresyjnymi
działają szybciej niż leki przeciwdepresyjne
wywołują mniej objawów antycholinergicznych
mogą być stosowane doraźnie
można je łączyć z lekami przeciwdepresyjnymi
powstaje tolerancja i ryzyko wystąpienia
objawów odstawienia
Zasady stosowania
anksjolityków
Unikać stosowania (lub ograniczyć czas stosowania)
u osób ujawniających skłonności do uzależnienia
lub z wyraźnymi zaburzeniami osobowości.
Unikać stosowania u osób w wieku podeszłym
(ryzyko zaburzeń pamięci, ataksji).
Ustal „z góry” maksymalny czas nieprzerwanego stosowania
• Zaczynać leczenie od małej dawki, zwiększając ją wolno.
Aby unikać lęku pomiędzy przyjmowaniem
leku, stosować benzodiazepiny długo działające.
Dawkę leku stopniowo i powoli redukować.
Dołączyć w razie potrzeby lek przeciwdepresyjny
W miarę możliwości równocześnie prowadzić
terapię poznawczo-behawioralną.
Przeciwwskazania do stosowania BZD
Przeciwwskazania do stosowania
pochodnych benzodiazepiny:
- zatrucie innymi środkami psychotropowymi
- miastenia i zaburzenia oddychania
- duże ryzyko uzależnienia
- ciąża (zwłaszcza pierwszy trymestr)
- okres karmienia piersią
- jaskra z wąskim kontem przesączania (ostra faza)
Ostrożnie:
- uszkodzenie wątroby
- nerek
- niewydolność krążenia
- u osób w wieku podeszłym
Zespół zaprzestania leczenia:
nawrót objawów - "Recurrence"
odbicie - "Rebound"
zespół odstawienia - ,,Withdrawal syndrom"
Wszystkie benzodiazepiny
mogą spowodować
uzależnienie fizyczne.
Ryzyko uzależnienia
jest szacowane na 0,1 – 2 %.
Wiliams D.D.R. , McBride A. Benzodiazepines: time for reassessment. Br.J. Psychiatry 1998
Rozwój leków przeciwdepresyjnych
MAOI
NaSSA
inhibitory
monoaminooksydazy
noradrenergiczne i specyficznie
serotoninergiczne przeciwdepresanty
1950
1960
nieselektywne
leki trójpierścieniowe
TLPD
1970
1980
selektywne inhibitory
wychwytu 5-HT
SI-5HT
1990
inhibitory wychwytu
5-HT i NA
SNaRIs
Propozycja nowych podejść terapeutycznych
2000
Trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne
amitryptylina
imipramina
klomipramina – Anafranil, Hydiphen
Działania niepożądane TLPD
Cholinolityczne
zatrzymanie moczu, suchość w ustach,
zaburzenia akomodacji, zaparcia, napad jaskry,
tachykardia, zaburzenia świadomości
Przeciwhistaminowe
zwiększenie masy ciała, sedacja, hipotensja
Adrenolityczne
hipotensja, sedacja
Hamowanie wychwytu NA
tachykardia, drżenie mięśniowe
Działania niepożądane TLPD
Hamowanie wychwytu dopaminy
pobudzenie psychoruchowe
zaostrzenie objawów psychotycznych
Hamowanie wychwytu serotoniny
osłabienie łaknienia, biegunka, nudności,
zaburzenia ejakulacji i erekcji, zespół
serotoninowy
Wpływ kardiotoksyczny
zaburzenia przewodnictwa
Obniżenie progu drgawkowego
selektywne inhibitory wychwytu
zwrotnego serotoniny
fluoksetyna - Prozac, Seronil, Bioxetin
fluwoksamina - Fevarin
sertralina - Zoloft
paroksetyna - Seroxat
citalopram – Cipramil, Cital, Aurex
escitalopram - Lexapro
Działania niepożądane SSRI
Niepokój, lęk
(zwykle w pierwszych tygodniach leczenia)
Akatyzja
Bezsenność
Dysfunkcje seksualne
Nudności, zaburzenia żołądkowo-jelitowe
Bóle głowy
Objawy odstawienne
(zwłaszcza przy szybkim odstawianiu)
Sporadycznie potencjalnie groźny
„zespół serotoninowy”
SSRI

H1
TPLD
5-HT
ACh
NA
TLPD
25 maja 2001
SSRI
tolerancja (+)
5-HT
Leki selektywne
selektywne, odwracalne
inhibitory MAO-A
moklobemid – Aurorix, Mocloxil
leki o „podwójnym działaniu”
wenlafaksyna - Efectin
mirtazapina – Remeron
milnacipran - Ixel
selektywne inhibitory
wychwytu
zwrotnego noradrenaliny
reboksetyna – Edronax
leki o innym mechanizmie działania
tianeptyna – Coaxil
(zwiększa wychwyt doneuronalny 5-HT)
Zasady stosowania leków
przeciwdepresyjnych w lęku
napadowym
Stosować dostatecznie dużą dawkę, odpowiednio długo.
Wybrać lek powodujący najmniej objawów
niepożądanych.
Zaczynać leczenie od małej dawki, aby uniknąć niepokoju,
na początku dołączyć beta-bloker lub benzodiazepinę.
W przypadku braku poprawy stosować leczenie
skojarzone.
W razie braku efektu stosowania SSRI lub TLPD,
podawać IMAO (RIMA).
Lęk uogólniony
Cechy lęku uogólnionego (wolnopłynącego)
• Utrzymuje się przewlekle (tygodnie, miesiące)
• Ma przebieg falujący, z okresami
poprawy i pogorszeń
• Złe samopoczucie „zamartwianie się własnym
losem lub bliskich” bez wyraźnej przyczyny
• Objawy nie osiągają maksymalnego nasilenia,
mogą dominować objawy somatyczne
lub psychologiczne
• Poszukiwanie pomocy
Lęk uogólniony
Trwające co najmniej od 6 miesięcy
nierealistyczne obawy dotyczące wielu
sytuacji życiowych, którym towarzyszą
co najmniej 3 z wymienionych objawów
jak: niepokój lub uczucie napięcia
wewnętrznego,szybkie męczenie się,
trudności z koncentracją uwagi lub
uczucie pustki w głowie, drażliwość,
wzmożone napięcie mięśniowe.
(wg DSM IV)
FOBIA SPOŁECZNA
bodźcem, który wywołuje lęk jest
bycie obserwowanym przez innych
ludzi czy też nawiązywanie kontaktów
społecznych
FOBIA SPOŁECZNA
Osoby cierpiące na fobie społeczną
- unikają jedzenia i picia w miejscach
publicznych,
- nie odzywają się w towarzystwie innych,
- unikają rozmów, zwłaszcza z osobami, które są
dla nich autorytetem,
- nie mogą pracować, gdy ktoś na nich patrzy,
- prowadzą najczęściej samotniczy tryb życia.
Leki o dowiedzionej skuteczności preferowane
w leczeniu fobii społecznej
Leki
dawka dobowa w mg
SSRI Fluwoksamina (Fevarin)
Paroksetyna (Seroxat)
Sertralina (Zoloft)
RIMA
Moklobemid (Mocloxil)
100-300
20-50
50-150
300-600
Gdy powyższe leki są nieskuteczne lub źle znoszone:
Benzodiazepiny np. klonazepam
SSRI Citalopram (Cipramil)
Fluoksetyna (Bioxetin)
inne leki przeciwdepresyjne
Wenlafaksyna (Effectin)
Nefazodon (Serzone)
1,5-8
20-60
20-40
150-225
400-600
Leki w badaniach (korzystne wyniki wstępnych doniesień)
przeciwdrgawkowe
Gabapentyna (Neurontin)
Pregabalina
900-3600
150-600
Najczęstsze objawy niepożądane
leki
objawy
SSRI/SNRI
zaburzenia funkcji seksualnych, biegunki,
bezsenność, nudności, niepokój
Benzodiazepiny
senność, zaburzenia koncentracji
pamięci, objawy abstynencyjne
odstawienne
Trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne
zaparcie, zamazanie ostrości widzenia,
zaburzenia funkcji seksualnych, drżenia,
suchość w ustach
Buspiron
nudności, zawroty głowy, bezsenność
Gabapentyna
senność, zawroty głowy, suchość w
ustach
Bianco i in. 2002.
Porównanie działania benzodiazepin (BZ),
SSRI/SNRI i TLPD stosowanych
w zaburzeniach lękowych
BZ
TLPD
SSRI/SNRI
szybki
wolny
wolny
–
+
+
tolerancja
słaba
–
–
objawy odstawienia
++
+
+++
+
–
+
+
–
+
++
++
–
++
+
+++
–
–
–
początek działania
początkowe zaostrzenie
potencjał uzależniający
interakcja z alkoholem
działanie sedatywne
działanie amnestyczne
ryzyko przedawkowania
– brak danych, + obecne, ++ nasilone, +++ bardzo duże
Argyropoulos i in. 2000.
Leki przeciwdepresyjne w leczeniu
zaburzeń lękowych
Zespół lęku
napadowego
GAD
Skuteczność
Tolerancja
TLPD
+
+
+++
---
SI-5HT
+
+/-
+
-
SNaRI
+
+
+++
?
-