Leczenie w zaburzeniach nerwicowych

Zaburzenia nerwicowe
Dr n. med. Kinga Szymona
Katedra i Klinika Psychiatrii
Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Nerwica jest:
zaburzeniem psychicznym,
niepsychotycznym,
 czynnościowym zaburzeniem organizmu
spowodowanym urazem psychicznym
lub przeciążeniem układu nerwowego,
 to psychogenne zaburzenie lękowe nie
wynikające z podłoża endogennego ani
somatycznego.

Nerwica
W nerwicy nie ma zmian organicznych
w tkance mózgowej.
 Objawem osiowym każdej nerwicy jest
lęk.
 Nerwica - podłoże reaktywne, zmiany
ilościowe.
 Psychoza - podłoże endogenne, zmiany
o charakterze jakościowym,
uszkodzenie struktury osobowości.

Zaburzenie nerwicowe

Zaburzenia nerwicowe zwane to grupa zaburzeń
psychicznych o bardzo rozmaitej symptomatyce,
definiowana jako zespoły dysfunkcji narządów,
psychogennych zaburzeń emocjonalnych, zakłóceń
procesów psychicznych i patologicznych form
zachowania .
Chory często zdaje sobie sprawę z absurdalności swoich
objawów (natręctw, fobii) czy braku podstaw swoich
objawów somatycznych, jednakże zmuszony jest do ich
powtarzania. Między innymi ta cecha - krytycyzm wobec
swoich objawów - różni nerwicę od psychozy.
Patogeneza zaburzeń
nerwicowych





Błędne koło objawów nerwicowych polega na dodatnim
sprzężeniu zwrotnym pomiędzy objawami.
Lęk wyzwala dodatkowe objawy wegetatywne, które
z kolei nasilają lęk, który dodatkowo wzmaga objawy
wegetatywne.
Lęk – leży u podłoża innych objawów.
Zaburzenia wegetatywne - dolegliwości bólowe,
zaburzenia snu, drżenie, pocenie.
Egocentryzm - nadmierna koncentracja uwagi na sobie
i poczucie szczególnego charakteru własnych
dolegliwości nerwicowych; nieuzasadnione oczekiwania
wobec otoczenia (przewaga brania nad dawaniem).
STAN FIZYCZNY
RODZINA
WYMAGANIA
SPOŁECZNE
PRACA
I ROLA
SPOŁECZNA
CZYNNIKI
BIOLOGICZNE
ROLA
NEUROTRANSMITERÓW
NERWICA
PRZEŻYCIA
TRAUMATYCZNE
URAZY
PSYCHICZNE
STAN UN
STRES
PRZEWLEKŁY
DZIEDZICZNE LUB
WRODZONE CECHY
TEMPERAMENTALNE
Objawy

objawy somatyczne:
– porażenia narządów ruchu lub pewnych ich części,
– brak czucia (anestezja, analgezja) pewnych obszarów
skóry, zaburzenia wzroku, słuchu lub nadmierna
wrażliwość na bodźce,
– napięciowy ból głowy, ból żołądka, serca, kręgosłupa,
zawroty głowy, drżenie kończyn, kołatanie serca,
– zespoły objawów charakterystyczne dla niektórych
chorób (zaburzenia równowagi, napady drgawkowe
przypominające padaczkę, porażenie połowicze),
– zaburzenia funkcjonowania organów wewnętrznych,
– zaburzenia seksualne
Zaburzenia funkcji poznawczych
myślenie natrętne,
 natręctwa ruchowe,
 trudności w koncentracji uwagi,
 nagłe zmiany osobowości (np. dysocjacja,
fugi dysocjacyjne, depersonalizacja),
 subiektywnie odczuwalne zmiany
w percepcji rzeczywistości
(np. derealizacja)

Zaburzenia emocji w nerwicach
fobie- lęk przed pewnymi przedmiotami (np. ostrymi
narzędziami), zwierzętami (np. pająkami, myszami),
sytuacjami (lęk przed otwartą przestrzenią - agorafobia,
zamkniętą przestrzenią klaustrofobia, lęk przed
autobusami, tłumem, ekspozycją społeczną, wyjazdami,
 lęk wolnopłynący, nieokreślony niepokój,
 nagłe napady lęku,
 brak motywacji, apatia,
 stan podwyższonego napięcia, poirytowanie,
 labilność emocjonalna,
 przygnębienie,
 zaburzenia snu

W zaburzeniach nerwicowych
powyższe objawy nie mają
podłoża organicznego
Przyczyny zaburzeń
nerwicowych
Źródłem zaburzeń nerwicowych są nierozwiązane
nieuświadomione konflikty wewnętrzne, najczęściej
pomiędzy dążeniami jednostki a jej możliwościami,
potrzebami a obowiązkami, pragnieniami a normami
społecznymi.
 Pojawiają się wtedy, kiedy nieodporna na stresy tzw.
Osobowość neurotyczna poddawana jest presji sytuacji
(często świadomie akceptowanej), a wymagającej od
niej funkcjonowania sprzecznego z nieuświadomionymi
tendencjami.
 Przyczyną nerwic może być także deficyt opieki
rodzicielskiej w dzieciństwie lub nieodreagowany uraz
(trauma).

Następstwa
Wtórnymi skutkami nerwicy może być zaniżone poczucie
własnej wartości i dążenie do kompensowania go
szczególnymi osiągnięciami, czy nadmiernym
zaangażowaniem w pracę.
 Szczególną uwagę zwrócił na ten aspekt Alfred Adler.
 Współcześnie za podstawowy skutek nerwicy uważa się
zgeneralizowaną utratę radości życia.
 zaburzenia funkcjonowania: wypadanie z ról
społecznych i rodzinnych, nadużywanie systemu
medycznego, zbędnie podejmowana diagnostyka,
uzależniające stosowanie benzodiazepin, spadek
aktywności i wydolności zawodowej, izolacja w domu.

Podział nerwic wg
Antoniego Kępińskiego

Nerwica neurasteniczna – poczucie
zmęczenia nieadekwatne do sytuacji,
spowolnienie procesów poznawczych
– hiposteniczna - ogólne osłabienie bez
podłoża organicznego
– hipersteniczna rozdrażnienie, objawy
somatyczne: bóle głowy (tzw. kask),
derealizacja, lękliwość, hipersomnia
Nerwica hipochondryczna

zgeneralizowane poczucie choroby,
skupienie uwagi na doznaniach, błędne
koło oparte na nieustannej interpretacji
i transformacji objawów
Nerwica histeryczna

przeniesienie lęku na sferę somatyczną
intensywność, ekspansja objawów,
teatralność
Nerwica depresyjna

smutek, apatia, zahamowanie
psychoruchowe
Nerwica anankastyczna

wyobrażenie i rytuały redukujące lęk,
zespół natręctw i kompulsyjnych
zachowań
Nerwica lękowa – fobia
Fobia
Fobia (ICD-10 F40 Zaburzenia lękowe w postaci fobii) uporczywy lęk przed różnymi określonymi sytuacjami,
zjawiskami lub przedmiotami, związany z unikaniem sytuacji
wywołujących go
i utrudnieniem funkcjonowania społecznego.
Fobie wywołane są przez pewne sytuacje lub obiekty,
zewnętrzne wobec osoby przeżywającej lęk, które obiektywnie
nie są niebezpieczne. Na fobie cierpi około 10% ludzi.
Podobnie jak w przypadku innych nerwic, fobia zazwyczaj
wiąże się z objawami psychosomatycznymi, na przykład z
przyspieszeniem bicia serca lub suchością w ustach oraz
poczuciem utraty kontroli nad swoim zachowaniem.
Towarzyszy subiektywne poczucie choroby psychicznej.
Zdarza się, że lęk fobiczny współistnieje z epizodami depresji.
Lęk





to negatywny stan emocjonalny związany z antycypacją
niebezpieczeństwa nadchodzącego z zewnątrz lub pochodzącego
z wewnątrz organizmu, objawiający się jako niepokój, uczucie
napięcia, skrępowania, zagrożenia. W odróżnieniu od strachu jest on
procesem wewnętrznym, nie związanym z bezpośrednim
zagrożeniem lub bólem.
Lęk staje się patologiczny gdy stale dominuje w zachowaniu, gdy nie
pozwala na swobodne zachowanie, a w konsekwencji prowadzi do
zaburzeń.
Reakcje lękowe tracą swoją przystosowawczą funkcję i są
nieadekwatne do bodźców.
Lęk staje się często punktem krystalizacyjnym dla innych objawów,
przybiera postać
nieokreślonego niepokoju,
napadów lękowych bądź
zlokalizowaną - dotyczącą określonej części ciała lub sytuacji.
Od lęku odróżnia się strach wywołany konkretnym zagrożeniem.
Lęk
Lęk ukryty - przemieszczenie w postać np.
somatyczną.
 Lęk wolnopłynący - uczucie przenikającego
nieokreślonego niepokoju.
 Lęk napadowy (paniczny) - ostry napad lęku
z poczuciem przerażenia (obawa przed śmiercią lub
zwariowaniem) oraz z silnymi objawami
wegetatywnymi.
 Agitacja - silny lęk z towarzyszącym niepokojem
ruchowym.
 Lęk fobiczny (sytuacyjny) - obawa przed określoną
sytuacją, która doprowadza do jej unikania.

Lęk
Lękowi towarzyszy zazwyczaj komponenta
wegetatywna (zaburzenia psychosomatyczne):
 pocenie się,
 drżenie,
 zwiększone napięcie mięśni,
 mrowienie,
 ból serca,
 zaburzenia oddychania,
 biegunka
Teoria lęku

Jest to teoria historyczna, na której nie opiera się współczesna
diagnoza zaburzeń psychicznych, natomiast może ona być
pomocna w terapii.
Według psychoanalizy lęk, będący jednym z popedów, pojawia się
gdy napięcia id nie są rozładowywane, ego zaczyna wypełniać się
lękiem. Funkcja lęku to ostrzeganie ego przed niebezpieczeństwem.

lęk realistyczny - obawa przed rzeczywistymi zagrożeniami
w świecie zewnętrznym, nasilenie tego lęku jest proporcjonalne do
nasilenia strachu; z lęku realistycznego wywodzą się pozostałe
rodzaje lęku;

lęk moralny – lęk przed superego czyli własnym sumieniem;
poczucie winy, wstyd;
Freud

lęk neurotyczny – to obawa, że popędy wymkną się spod kontroli
i zrobi się coś, za co poniesie się karę, jest irracjonalny bo nie wiąże
się z realnym zagrożeniem i nieproporcjonalny, ale ma podstawę
w rzeczywistości, ponieważ świat (reprezentowany przez rodziców)
karze za działanie impulsywne; ego radzi sobie z nim za pomocą
mechanizmów obronnych;
– lęk anankasytczny– związany z poczuciem przymusu
wykonywania czynności, pod wewnętrzną groźbą kary za ich
niewykonanie;
– fobie;
– lęk paranoidalny;
– nerwica – stopniowo pojawiają się lęki wewnętrzne albo bardzo
silny lęk traumatyczny, z którym organizm nie może sobie
poradzić;

lęk traumatyczny – silny lęk związany z wewnętrznym napięciem
id, którego mechanizmy obronne nie są w stanie wyprzeć, wyleczyć
ten lęk można poprzez przerzucenie go w objaw i uświadomienie.
Apatia
stan znacznie zmniejszonej wrażliwości na
bodźce emocjonalne i fizyczne,
 towarzyszy mu obniżenie aktywności psychicznej
i fizycznej, utrata zainteresowań, zmniejszenie
liczby kontaktów społecznych, anhedonia,
 jest częstym objawem depresji ,
 występuje także w zaburzeniach nerwicowych
lub jako reakcja na silny uraz psychiczny

W ICD-10 połączono zaburzenia nerwicowe
związane ze stresem i zaburzenia o postaci
somatycznej w jedną ogólną grupę,
ze względu na ich historyczne powiązanie
z pojęciem "nerwicy".
Klasyfikacja ICD-10
F40-F48
Zaburzenia nerwicowe, związane ze
stresem i pod postacią somatyczną
F40 Zaburzenie lękowe
w postaci fobii
F40.0
 F40.1
 F40.2
 F40.8
fobii
 F40.9

Agorafobia
Fobie społeczne
Specyficzne (izolowane) postaci fobii
Inne zaburzenia lękowe w postaci
Fobie BNO
F41 Inne zaburzenia lękowe






F41.0 Zaburzenie lękowe z napadami lęku
(lęk paniczny)
F41.1 Zaburzenie lękowe uogólnione
F41.2 Zaburzenie depresyjne i lękowe
mieszane
F41.3 Inne mieszane zaburzenia lękowe
(współistniejące z zaburzeniami z kategorii
F42-F48)
F41.8 Inne określone zaburzenia lękowe
F41.9 Zaburzenia lękowe BNO
F42 Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne
(nerwica natręctw)
F43 Reakcja na ciężki stres i zaburzenia
adaptacyjne
F44 Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)
F45 Zaburzenia występujące pod postacią
somatyczną
F48 Inne zaburzenia nerwicowe
Zaburzenia lękowe



Zazwyczaj zaburzenia lękowe ujawniają się pod
wpływem sytuacji stresowej (czynnik spustowy), ale
powstają u osób podatnych na zachorowanie
(predyspozycje genetyczne), u których istotną rolę
odgrywały traumatyzujące wpływy psychospołeczne.
Osobnicza podatność, "neurotyczność" wg Eysencka,
oznacza istnienie u osób z wrażliwością
uwarunkowaną genetycznie niestabilności
emocjonalnej.
Wiele badań wskazuje na to, że wyraża się ona
skłonnością do dysfunkcji neurobiologicznych,
szczególnie neuroprzekaźnictwa
serotoninergicznego.
Zaburzenia lękowe w postaci
fobii
Lęk jest wywoływany przez pewne sytuacje lub
przedmioty, które nie są obiektywnie
niebezpieczne. Osoba doznająca lęku fobicznego
unika tych sytuacji i przedmiotów,
a w przypadku ich napotkania przeżywa niepokój
i przerażenie.
 Wyróżnia się trzy rodzaje fobii
• Agorafobia
• Fobie społeczne
• Fobie specyficzne (izolowane)

Agorafobia

Lęk przed wyjściem z domu,
podróżowaniem, przed przebywaniem
w tłumie. Przekonanie, że w tych
sytuacjach może dojść do jakiegoś
nieszczęścia (lub ataku paniki). Jedynym
bezpiecznym miejscem jest własny dom.
ICD – 10 wyróżnia ataki lęku z agorafobią
oraz agorafobię (bez ataków leku).
Fobie społeczne

Lęk dotyczy kompromitacji i krytycznych
ocen, na jakie można się narazić.
Lęk powodowany jest przez ekspozycję na
szczególne sytuacje społeczne, np.
występy publiczne, często prowadzi do ich
unikania. Objawy mogą nasilać się, aż do
napadu paniki.
Fobie specyficzne (izolowane)
Pięć podtypów:
Fobie dotyczące zwierząt i owadów
 Fobie dotyczące naturalnego otoczenia
(burza, woda)
 Lęk przed krwią, zastrzykiem ,urazem
 Fobie sytuacyjne (mosty, tunele, windy)
 Inne fobie

Kryteria rozpoznania



Objawy psychologiczne, behawioralne lub
autonomiczne są pierwotnym przejawem
lęku, a nie wtórnym, w stosunku do takich
innych objawów, jak urojenia czy myśli
natrętne.
Lęk jest ograniczony do sytuacji społecznych
lub występuje przede wszystkim w takich
sytuacjach.
Unikanie sytuacji fobicznych jest cechą
dominującą.
Fobia społeczna swoista
(określona)
Lęk przed występem publicznym
 Lęk przed jedzeniem w miejscu
publicznym
 Lęk przed spotkaniem z przedstawicielem
płci przeciwnej

Fobia społeczna uogólniona
(rozlana):

Lęk przed wszystkimi sytuacjami
kontaktów społecznych poza kręgiem
najbliższej rodziny
Tylko u 1/3 pacjentów przez
całe życie występuje czysta
forma fobii społecznej.
Współchorobowość
Różnorodne fobie swoiste 50%
 Agorafobia 50%
 Uzależnienie od alkoholu 20%
 Uzależnienie od innych środków
psychoaktywnych 10%
 Objawy depresji 20% - w 70%
przypadków objawy fobii poprzedzają
objawy depresji

Psychoterapia
Stosowane są różne rodzaje terapii, od
długotrwałej psychoterapii indywidualnej po
krótkotrwałą terapię poznawczą.
Podczas tej ostatniej pomaga się pacjentom
właściwie oceniać własną osobę i występujące
lęki. Przykładem może być osoba z lękiem
napadowym, która uczy się, jak sobie radzić
z niepokojącymi ją objawami.
 W Oddziałach Nerwic stosowana jest terapia
grupowa.

Oddział Nerwic z pododdziałem
zaburzeń odżywiania
Kliniki Psychiatrii






Leczenie kompleksowe
Psychoterapia indywidualna, 4 razy w tygodniu
psychoterapia grupowa
Zasady społeczności terapeutycznej
Wycieczka, wyjście do kina
Psychorysunek, muzykoterapia
Arteterapia, ergoterapia
Leczenie zaburzeń nerwicowych
Zazwyczaj stosuje się łącznie psychoterapię oraz
leczenie farmakologiczne.
 Tak w leczeniu nerwic, jak i napadów lęku
podstawowym lekiem są środki przeciw lękowe
i uspokajające.
 Są one skuteczne w leczeniu niektórych
rodzajów nerwic, szczególnie tych
z przeważającymi napadami lękowymi. Leki te
zmniejszają uczucie lęku poprzez hamowanie
działania noradrenaliny i adrenaliny,
neuroprzekaźników wydzielanych w reakcji na
stres.

Leczenie zaburzeń lękowych

Oddziaływania psychologiczne
– interwencje psychospołeczne
– psychoedukacja nt. lęku, depresji, leków
Psychoterapia indywidualna, grupowa
 Muzykoterapia, psychorysunek,
 Farmakoterapia

Leki w zaburzeniach lękowych
 Lęk
napadowy i agorafobia
Napad lęku
Benzodiazepiny
 alprazolam (Alprox, Xanax)
 lorazepam
Leki w zaburzeniach lękowych
 Lęk
napadowy i agorafobia (c.d.)
Leczenie długotrwałe









SSRI (inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny)
citalopram
fluoksetyna
fluwoksamina
paroksetyna
sertalina
TPLD
klomipramina (Anafranil)
Doxepin
Leki w zaburzeniach lękowych
 Lęk
napadowy i agorafobia (c.d.)
Gdy leczenie nieskuteczne / źle znoszone
– BDZ
 alprazolam
 diazepam
 lorazepam
– SNRI – wenlafaksyna
– NRI – reboksetyna
– NaSSA – mirtazapina
– RIMA – moklobemid
Leki w zaburzeniach lękowych
 Lęk
uogólniony
SNRI - wenlafaksyna
SSRI - paroksetyna
Gdy leczenie nieskuteczne/źle znoszone
BDZ – diazepam
Przeciwhistaminowe - hydroksyzyna
Leki w zaburzeniach lękowych
 Fobia społeczna
• SSRI
• fluwoksamina
• paroksetyna
• seralina
• RIMA
• moklobemid
• klonazepam
• citalopram
• fluoksetyna
Krótki przegląd leków
stosowanych w zaburzeniach
lękowych
Leki przeciwdepresyjne (1)
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
(TPLD)
dobrze udokumentowana skuteczność (oprócz
fobii społecznych)
 nie powodują uzależnienia
 często działania niepożądane (zwiększenie lęku,
suchość w ustach, sedacja, spadki ciśnienia,
upośledzenie sprawności psychomotorycznej,
wzrost masy ciała, zaburzenia funkcji
seksualnych, działanie proarytmiczne)

Leki przeciwdepresyjne (1)
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
(c.d.)
niski koszt
 stosowane jako leki drugiego rzutu
 działanie przeciwlękowe po 2-4 tyg. leczenia
 ocena skuteczności leczenia po 4-6 tyg
 ryzyko zgonu w przypadku przedawkowania

Leki przeciwdepresyjne (2)
Selektywne inhibitory wychwytu
zwrotnego serotoniny (SSRI)
skuteczne w lęku napadowym, zaburzeniach
lękowych uogólnionych
i w fobii społecznej
 DN: niepokój, bezsenność, zaburzenia funkcji
seksualnych, drżenia
 nie powodują uzależnienia
 względnie bezpieczne po przedawkowaniu
 efekt po 2-6 tyg.

Leki przeciwdepresyjne (3)
Selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego
serotoniny i noradrenaliny (SNRI) –
wenlafaksyna
lek z wyboru w lęku uogólnionym
 lek drugiego rzutu w lęku napadowym
 DN: nudności, bezdenność, niepokój
(na początku leczenia)
 efekt przeciwlękowy po 2-4 tyg.

Leki przeciwdepresyjne
Odwracalny, selektywny inhibitor MAO-A –
moklobemid





lek pierwszego rzutu w lęku społecznym
lek drugiego rzutu w lęku napadowym
nie powoduje uzależnienia
stosunkowo bezpieczny po przedawkowaniu
efekt po 2-6 tyg.
Leki przeciwdepresyjne
Selektywny inhibitor wychwytu
naradrenaliny (NRI) – reboksetyna
i antagonista receptorów
noradrenergicznych (NaSSA) – mirtazapina




leki drugiego rzutu w lęku napadowym
nie powodują uzależnienia
względnie bezpieczne po przedawkowaniu
niepełne dane o skuteczności
Inne leki (1)
Benzodiazepiny







efekt bezpośrednio po zażyciu
nie powodują rozdrażnienia ani niepokoju
objawy uboczne: senność, zawroty głowy,
wydłużenie czasu reakcji, obniżenie sprawności
psychoruchowej
doraźnie/dołączane do leków p-depresyjnych
w początkowym okresie terapii
ryzyko uzależnienia
długotrwałe podawanie (>4-8 mcy) może
powodować zaburzenia pamięci
stosunkowo bezpieczne po przedawkowaniu
Inne leki
Hydroksyzyna (lek antyhistaminowy)






skuteczna tylko w lęku uogólnionym
działanie sedatywne
zalecana u chorych z nasilonym niepokojem, zwłaszcza
na początku leczenia, jeśli istnieją przeciwwskazania do
innych leków
szybki efekt działania
nie powoduje uzależnienia
także u dzieci
Inne leki
Antagoniści receptorów betaadrenolitycznych (beta-blokery)
np. propranolol



wpływają na objawy autonomiczne lęku (drżenia,
kołatanie serca)
nasilają spadki ciśnienia krwi
stosowane wyłącznie do opanowywania objawów lęku
scenicznego i lęku przed publicznymi wystąpieniami
Inne leki
Leki przeciwpadaczkowe – karbamazepina,
kwas walproinowy, lamotrygina
nie są stosowane rutynowo
 przy wahaniach nastroju

Inne leki
Leki ziołowe (preparaty waleriany)
waleriana działa na rec. GABA-ergiczne słabiej niż BDZ
oraz hamuje wychwyt i zwiększa uwalnianie GABA
 większe dawki działają rozkurczowo i przeciwdrgawkowo
 przydatna w zespole odstawienia BDZ
 opisano interakcje waleriany z fluoksetyną
 skuteczności leków ziołowych nie oceniano w badaniach
klinicznych
 Deprim (wyciąg z dziurawca)

Zaburzenia obsesyjnokompulsyjne
(nerwica natręctw)
Według ICD-10
F42 Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne
(nerwica natręctw)





F42.0 Zaburzenie z przewagą myśli czy ruminacji
natrętnych
F42.1 Zaburzenie z przewagą czynności
natrętnych (rytuały)
F42.2 Myśli i czynności natrętne, mieszane
F42.8 Inne natręctwa
F42.9 Natręctwa BNO
Leki stosowane w zaburzeniach
obsesyjno-kompulsyjnych
Leki hamujące wychwyt serotoniny








klomipramina
SSRI
citalopram
fluoksetyna
fluwoksamina
paroksetyna
sertalina
wenlafaksyna (SNRI)
Leki stosowane w zaburzeniach
obsesyjno-kompulsyjnych
Po zastosowaniu inhibitora wychwytu serotoniny
poprawa następuje po 3-4 tyg., ustąpienie
objawów po 8-10 tyg.
 Ok. 20% pacjentów wymaga leczenia drugim
lekiem (decyzja po >6 tyg. terapii)
 Skuteczne dawki leków są większe niż
w zaburzeniach depresyjnych

Dziękuję za uwagę!