problemy służby zdrowia - diagnoza i recepty
advertisement
PROBLEMY SŁUŻBY ZDROWIA - DIAGNOZA I RECEPTY Marek Balicki #10 Marek Balicki PROBLEMY SŁUŻBY ZDROWIA – DIAGNOZA I RECEPTY Spis treści SPIS WYKRESÓW I TABEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 WSTĘP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 W KIERUNKU ROZWIĄZAŃ RYNKOWYCH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 PRZEGLĄD REALIZACJI PODSTAWOWYCH CELÓW SYSTEMU OPIEKI ZDROWOTNEJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 NEOLIBERALNA LEKCJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 POSTULOWANE KIERUNKI ZMIAN W OCHRONIE ZDROWIA W POLSCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 BIBLIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Spis wykresów i tabel WYKRESY WYKRES 1: RÓŻNICA MIĘDZY PRZEWIDYWALNA DŁUGOŚCIĄ ŻYCIA W MOMENCIE URODZENIA U MĘŻCZYZN I KOBIET W POLSCE I W KRAJACH EU-15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 WYKRES 2:PRZECIĘTNE DALSZE TRWANIE ŻYCIA MĘŻCZYZN I KOBIET W WIEKU 30 LAT W ZALEŻNOŚCI OD WYKSZTAŁCENIA W POLSCE W 2010 ROKU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 WYKRES 3: DYNAMIKA OGÓLNEJ OCENY FUNKCJONOWANIA OPIEKI ZDROWOTNEJ W POLSCE W BADANIACH CBOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 WYKRES 4:WYNIKI EUROPEJSKIEGO KONSUMENCKIEGO INDEKSU ZDROWIA W 2012 ROKU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 WYKRES 5:WYDATKI OGÓŁEM (BIEŻĄCE I INWESTYCYJNE) NA OCHRONĘ ZDROWIA NA MIESZKAŃCA W EURO PPP W 2010 ROKU . . . . 17 WYKRES 6:ŚREDNIA ROCZNA DYNAMIKA WYDATKÓW OGÓŁEM NA OCHRONĘ ZDROWIA NA MIESZKAŃCA W WARTOŚCI REALNEJ W OKRESIE 2000–2009 I 2009–2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 WYKRES 7:DYNAMIKA WYDATKÓW PUBLICZNYCH I PRYWATNYCH NA LEKI W POLSCE W RELACJI DO PKB W LATACH 2005–2012 . . . . 20 WYKRES 8:LICZBA HOSPITALIZACJI NA 1000 MIESZKAŃCÓW W 2010 ROKU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 WYKRES 9:DYNAMIKA LICZBY HOSPITALIZACJI NA 1000 MIESZKAŃCÓW W OKRESIE 2000–2010 . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 WYKRES 10: UDZIAŁ PODMIOTÓW NIEPUBLICZNYCH W RYNKU ŚWIADCZEŃ LECZENIA INTERWENCYJNEGO W OSTRYCH ZESPOŁACH WIEŃCOWYCH FINANSOWANYCH PRZEZ NFZ . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 TABELE TABELA 1: STRUKTURA WYDATKÓW NA OCHRONĘ ZDROWIA W 2010 I 2011 ROKU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Wstęp1 Funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia uruchomionych środków. Okazuje się, że należy w Polsce do najważniejszych proble- urynkowienie usług zdrowotnych temu nie mów polityki społecznej. Podobnie sytuacja sprzyja. Przeprowadzona w ostatnich dzie- wygląda również w innych krajach europej- sięcioleciach komercjalizacja i prywatyzacja skich. Rosnące potrzeby zdrowotne starzeją- w sektorze ochrony zdrowia, w różnych for- cych się społeczeństw i związana z nimi presja mach i o rożnym zasięgu w zależności od kra- na wzrost wydatków na opiekę zdrowotną to ju, nie przyniosła oczekiwanych rezultatów. podstawowe wyzwania stojące dzisiaj przed Część ekonomistów wskazuje w związku z tym rządami wielu państw. Sytuacji nie ułatwia na potrzebę przyjęcia nowego paradygma- trwający kryzys ekonomiczny i coraz bardziej tu opartego na wartościach wspólnotowych. ograniczone możliwości zwiększania publicznych wydatków na zabezpieczenie społeczne. Na tle innych krajów europejskich sytuacja w Polsce nie przedstawia się najlepiej. Pod Stan zdrowia mieszkańców Europy poprawia względem długości życia Polska nadal odsta- się, ale proces ten nie postępuje tak szybko, je od krajów „starej” Unii (UE-15). Obserwo- jak można by tego oczekiwać. Obserwuje się wana w latach 90. ubiegłego wieku poprawa przy tym znaczące różnice w stanie zdrowia stanu zdrowia mieszkańców naszego kraju wśród mieszkańców poszczególnych krajów. uległa wyraźnemu spowolnieniu w kolejnej Wiadomo, że nierówności te uwarunkowane dekadzie, a ponadto występuje silne zróżni- są wieloma czynnikami, jak np. poziomem cowanie w zależności od statusu społeczno- uzyskiwanych dochodów, bezpieczeństwem, -ekonomicznego. warunkami mieszkaniowymi, poziomem wykształcenia, możliwościami i warunkami W 2013 roku mija piętnaście lat od przepro- zatrudnienia, a także dostępem do odpowied- wadzenia nich usług zdrowotnych i ochroną socjalną. rząd Jerzego Buzka czterech „wielkich” re- W świetle takich kluczowych wartości eu- form: oświatowej, emerytalnej, samorządowej ropejskich jak sprawiedliwość i spójność i zdrowotnej. W powszechnej ocenie reformy społeczna kolejnym wielkim wyzwaniem do te, może poza samorządową, okazały się nie- pokonania stają się nierówności w zakresie udane. Problemy, które miały zostać rozwią- zdrowia. zane, istnieją nadal, a skutki wprowadzonych przez konserwatywno-liberalny zmian są często postrzegane jako odmienne W wielu krajach toczy się nieustannie de- od zakładanych. Wiele kluczowych kwestii bata rozwiązań pozostaje nadal wyzwaniami dla władz pu- w organizacji i finansowaniu systemu opie- blicznych. Opieka zdrowotna wydaje się tego ki zdrowotnej. Skuteczne wykorzystanie za- najlepszym przykładem. W powszechnej oce- sobów sektora zdrowia może powstrzymać nie system ochrony zdrowia w Polsce po pięt- nadmierny wzrost kosztów przy jednocześnie nastu latach od przeprowadzania reformy nie większych korzyściach zdrowotnych w ramach działa sprawnie i wymaga kompleksowej naprawy. 1 na temat optymalnych Seminarium „Problemy służby zdrowia – diagnoza i recepty” odbyło się 11 czerwca 2013 roku. Jako paneliści wzięli w nim udział dr Marek Balicki, dr Michał Polakowski i dr Dorota Szelewa. 5 Ostatnie lata przyniosły zarówno pogłębia- korzystających i osiąganych wyników Polska nie się niekorzystnych zjawisk i procesów zajęła 27 miejsce na 34 objęte badaniem kraje. w opiece zdrowotnej jak i wyraźne pogorszenie społecznych ocen funkcjonowania sys- Obserwowane obecnie spowolnienie gospo- temu. Pogłębia się nierównowaga między darcze może być potencjalnie źródłem szans zapotrzebowaniem na świadczenia zdrowot- na wprowadzenie w ochronie zdrowia po- ne a możliwością ich zaspokojenia. Postępu- żądanych zmian. Z jednej strony mamy do jącej komercjalizacji usług i rozwojowi sektora czynienia z pogorszeniem się perspektyw prywatnego towarzyszy pogorszenie funk- dotyczących finansowania ochrony zdrowia, cjonowania podstawowej opieki zdrowotnej, z drugiej zaś szybko rosnące potrzeby zwią- wydłużanie się czasu oczekiwania na świad- zane z przyspieszonym starzeniem się pol- czenia specjalistyczne i rosnące obciążenie skiego społeczeństwa. Paradoksalnie może lecznictwa szpitalnego. Dzieje się to w wa- to być najlepszy moment, by uzyskać zgodę runkach fragmentacji poziomów opieki oraz opinii publicznej i najważniejszych interesa- braku planowania i koordynacji działalności riuszy. Od czego zatem zacząć? Wydaje się, placówek leczniczych. Dysfunkcjonalny sys- że piętnaście lat funkcjonowania zreformo- tem w coraz większym stopniu przyczynia się wanej ochrony zdrowia, zwłaszcza w obecnej do przenoszenia kosztów leczenia na wyższe sytuacji, to najlepszy czas na dokonanie kry- poziomy referencyjne, na których koszty od- tycznego przeglądu i całościowej oceny do- powiedniej opieki są wyższe. Względny sukces tychczasowego funkcjonowania systemu. To w niektórych dziedzinach, jak np. w kardiologii zadanie spoczywa na władzach publicznych. inwazyjnej, został osiągnięty przede wszyst- Konieczna jest analiza zachodzących zjawisk kim w wyniku zastosowania silnej motywa- i procesów, diagnoza źródeł obecnych trud- cji ekonomicznej, polegającej na skierowaniu ności oraz zarysowanie potrzebnych działań znacznego strumienia środków finansowych, naprawczych prowadzących do zakończe- który zapewnił ośrodkom kardiologicznym nia kryzysu. Debata publiczna wokół takiego wygospodarowanie dużej nadwyżki przycho- raportu mogłaby stać się podstawą do wy- dów nad kosztami. Jednocześnie mieliśmy do tyczenia ram nowej strategii polityki zdro- czynienia z zaniedbaniem i niedofinansowa- wotnej w Polsce. Brak raportu rządowego niem wielu innych ważnych obszarów opieki nie może oczywiście wstrzymywać dyskusji zdrowotnej. o stanie obecnym i przyszłości ochrony zdrowia w Polsce. Niniejszy tekst jest głosem w tej Biorąc pod uwagę stan, w jakim znalazła się debacie. Z uwagi na jego charakter i ograni- nasza służba zdrowia, nie dziwi fakt, że czoną objętość koncentruje się on na wybra- w ostatniej edycji (2012) europejskiego rankin- nych aspektach problemu i z pewnością nie gu oceniającego systemy zdrowotne w krajach wyczerpuje zagadnienia. europejskich (EHCI) pod kątem opinii osób z nich 6 W kierunku rozwiązań rynkowych System organizacji i finansowania opieki budżetowej (utrzymywanej przez organ ad- zdrowotnej na przełomie lat 80. i 90. ubie- ministracji państwowej) na rzecz zakładu głego wieku, w momencie wejścia Polski publicznego samodzielnego – pokrywające- w okres transformacji ustrojowej, charakte- go koszty swojej działalności z posiadanych ryzował się m. in. budżetowym finansowa- środków i uzyskiwanych przychodów oraz sa- niem, centralizacją, bezpłatnym dostępem do modzielnie decydującego o podziale nadwyżki świadczeń zdrowotnych (dla osób uprawnio- (zysku). Rozpadły się zintegrowane struktury nych), integracją opieki podstawowej i spe- zespołów opieki zdrowotnej, nastąpił dyna- cjalistycznej (ambulatoryjnej oraz szpitalnej) miczny rozwój sektora prywatnego, powstały w ramach tzw. zespołów opieki zdrowotnej korporacje zawodów medycznych, zmieniono oraz rejonizacją dostępu do świadczeń zwią- zasady odpłatności za leki i sprywatyzowano zaną z miejscem zamieszkania. Państwowe obrót lekami. placówki opieki zdrowotnej podlegały administracji rządowej i były finansowane z budże- Przełomowym momentem dla organizacji i fi- tu państwa za pośrednictwem wojewodów nansowania systemu opieki zdrowotnej po lub ministerstw (instytuty, szpitale klinicz- 1989 roku była reforma zdrowotna przepro- ne i resortowe). Planowanie zadań i podział wadzona w roku 1999 przez konserwatywno- środków finansowych dokonywane były przez liberalny rząd Jerzego Buzka. Do jej podsta- ministerstwo zdrowia, a funkcję wykonaw- wowych założeń należała decentralizacja czą sprawowała administracja wojewódzka, systemu oraz odejście od modelu zaopatrze- ściśle podporządkowana ministerstwu. Istot- niowego (budżetowego), charakterystycznego ną uzupełniającą funkcję w systemie pełni- dla krajów centralnego planowania, i wpro- li niepubliczni dostawcy usług medycznych wadzenie (prywatne gabinety lekarskie i spółdzielnie również komercjalizacja usług medycznych, lekarskie), których działalność była finanso- a docelowo ich prywatyzacja. Reforma zapo- wana ze środków prywatnych (gospodarstw czątkowała trwający do dzisiaj proces wyco- domowych). fywania się państwa z odpowiedzialności za modelu ubezpieczeniowego, jak opiekę zdrowotną. W pierwszej dekadzie transformacji utrzymane zostały zasadnicze zręby systemu opie- Opisując wprowadzone wówczas zmiany, ki zdrowotnej odziedziczone po minionym warto przypomnieć, że reformy z końca lat ustroju. Zmiany, jakie zaszły w tym czasie, 90. podejmowane były na fali liberalizacji, tj. przed reformą z 1999 roku, w mniejszym komercjalizacji i prywatyzacji usług publicz- lub większym stopniu prowadziły do stwo- nych. W głównym nurcie debaty publicznej rzenia podwalin pod przyszłą komercjalizację dominowała wówczas neoliberalna wiara usług zdrowotnych i urynkowienie systemu. w potrzebę uwalniania rynków, w większą Uchwalono ustawę o zakładach opieki zdro- efektywność wotnej, której głównym celem było odejście w porównaniu do publicznych i w korzyści od formuły gospodarki finansowej jednostki wynikające z pobudzania konkurencji oraz 7 prywatnych przedsiębiorstw ekonomizacji wszelkiej działalności. Forso- objętych jest 97,5 % mieszkańców Polski wano osobistą odpowiedzialności za zdro- (2010). Środki pochodzące ze składek tra- wie i znaczne ograniczenie roli państwa, fiają za pośrednictwem ZUS do instytucji a takie zasady jak solidaryzm i sprawiedli- płatnika (początkowo kasy chorych, obecnie wość, mimo ich konstytucyjnego umocowa- oddziały wojewódzkie Narodowego Fundu- nia, schodziły na dalszy plan. Podkreślano szu Zdrowia), który następnie przekazuje je wartość i znaczenie indywidualnych swobód placówkom opieki zdrowotnej na podstawie i praw, a przede wszystkim indywidualnej umów cywilno-prawnych o udzielanie świad- wolności i prywatnej własności. czeń opieki zdrowotnej. Umowy zawierane są po przeprowadzeniu konkursu ofert i obejmu- Reforma z 1999 roku, jak już wspomniano, ją finansowanie określonej liczby świadczeń miała przełomowe znaczenie dla dalszego (zasada płacenia za usługę), z wyjątkiem funkcjonowania systemu ochrony zdrowia podstawowej opieki zdrowotnej, w przypad- w Polsce. Obejmowała m. in.: ku której wielkość finansowania zależy od • zmianę źródeł i zasad finansowania opieki liczby wpisanych na listę lekarza rodzinnego (zasada stawki kapitacyjnej). Jednym z istot- zdrowotnej, • wprowadzenie mechanizmu rynku we- nych elementów zmian było wprowadzenie możliwości przekazywania środków publicz- wnętrznego usług medycznych, nych komercyjnym podmiotom prywatnym • utworzenie nowych instytucji pełniących funkcje płatnika (kasy chorych) z założe- niem ich przyszłej konkurencji, oraz doce- lowej możliwości ubezpieczenia zdrowotnego w prywatnym towarzystwie ubezpieczeniowym (tj. poza kasą chorych), • usamodzielnienie realizacji na takich samych zasadach jak publicznym. W wyniku tego już w pierwszym kwartale 1999 roku 36% umów o udzielanie świadczeń obowiązku zdrowotnych (5,5% ich ogólnej wartości) zostało zawartych przez kasy chorych z podmiotami prywatnymi. publicznych placówek zdrowotnych i przekazanie funkcji właści- cielskim samorządom terytorialnym, Reforma z roku 1999 doprowadziła do utworzenia instytucji podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarzowi pierwszego kontaktu • zniesienie rejonizacji i wprowadzenie swo (lekarz rodzinny) przypisano funkcję kontro- body wyboru lekarza i szpitala, lowania popytu na usługi medyczne przez • znaczne ograniczenie funkcji i zadań admi- decyzje o skierowaniu (lub nie) na dalsze le- nistracji rządowej, zwłaszcza w zakresie czenie u specjalisty lub w szpitalu. planowania, koordynacji i sterowania sys- temem. W krótkim czasie po wprowadzeniu reformy zdrowotnej ujawniły się liczne proble- Od 1999 roku głównym źródłem finanso- my i trudności, które wywołały powszechną wania publicznej opieki zdrowotnej są środ- krytykę wprowadzonych zmian. Nieskutecz- ki pochodzące z powszechnej obowiązkowej ność procesu reformatorskiego wiązano jed- składki pobieranej od osób ubezpieczonych, nak nie tyle z błędną koncepcją reformy, co będącej formą daniny publicznej przypomi- z niespójnością kolejnych kroków reformator- nającej podatek celowy. Szacuje się, że po- skich. Krytykowano różne zasady zawierania wszechnym umów w poszczególnych kasach chorych, ubezpieczeniem zdrowotnym 8 trudności w uzyskaniu dostępu do świadczeń tylko 24% ludności. Jednocześnie zwiększyła specjalistycznych poza terenem „swojego” się częstość korzystania z usług szpitalnych województwa, limitowanie liczby udzielanych z 7 do 10%. Do istotnych, ale niedocenianych świadczeń, zdro- przez autorów reformy z 1999 roku, przyczyn wotnym przez kasy chorych niekorzystnych pojawiających się trudności należało zlek- warunków publicznych ceważenie problemu koordynacji i sterowa- szpitali szybko wpadła w spiralę zadłużenia, nia skomplikowanym publicznym systemem narastał chaos i dezorganizacja. Nie spełniły opieki zdrowotnej, znaczne osłabienie pozycji się nadzieje na poprawę efektywności i jakości i roli ministra zdrowia i brak mechanizmów w wyniku zadziałania mechanizmów rynko- rozwiązywania konfliktów. narzucanie umów. placówkom Większość wych. Przyczyn takiego obrotu spraw upatrywano w braku dostatecznego przygotowania Opisane wyżej problemy spowodowały, że zmian i w zbyt silnej pozycji płatnika, a nie reforma z 1999 roku stała się jednym z naj- w samych regułach rynkowych. Problemem ważniejszych tematów kampanii wyborczej była też nieodpowiednia wysokość środków do parlamentu w roku 2001. Wszystkie partie finansowych, przekazywanych kasom cho- polityczne, które w tych wyborach uzyskały rych, w stosunku do potrzeb zdrowotnych mandaty poselskie, w czasie kampanii wybor- ubezpieczonych. Składka przez pierwsze dwa czej opowiadały się za likwidacją kas chorych. lata funkcjonowania systemu wynosiła zaledwie 7,5% dochodów ubezpieczonego (obecnie W 2003 roku weszła w życie przygotowana 9,0%). Prowadziło to do narastającej nie- przez rząd lewicowo-ludowej koalicji Soju- równowagi finansowej systemu, zadłużania szu Lewicy Demokratycznej (SLD), Unii Pra- się wielu publicznych placówek opieki zdro- cy (UP) i Polskiego Stronnictwa Ludowego wotnej i nasilenia się konfliktów społecznych (PSL) ustawa o powszechnym ubezpieczeniu na tle płacowym w obszarze ochrony zdro- w Narodowym Funduszu Zdrowia (NFZ). Na wia. W 2002 roku ponad 60% samodziel- jej mocy w miejsce kas chorych powołano nych publicznych zakładów opieki zdrowotnej scentralizowaną instytucję NFZ, ujednolico- odnotowało stratę. W najgorszej sytuacji no zasady zawierania umów i podwyższono znalazły się szpitale. Mimo to szybko obser- składkę do 9% (stopniowo po 0,25% rocznie, wowano dynamiczny wzrost liczby udziela- aż do osiągnięcia 9% w 2007). Pozostałe ele- nych świadczeń specjalistycznych, zwłaszcza menty systemu, w szczególności mechanizmy szpitalnych, co wiązało się z wprowadzoną rynku wewnętrznego, pozostawiono w for- metodą finansowania w formie płacenia za mie określonej w roku 1999. Tak więc, wbrew usługę (fee for service), która okazała się sil- opinii upowszechnianej później w głównym nym czynnikiem motywującym do zwiększa- nurcie debaty publicznej, nie dokonano za- nia liczby świadczeń specjalistycznych. W ten sadniczej zmiany kierunku reformy przyjętego sposób cel, jakim było skoncentrowanie opie- w 1999 roku. Główne jej założenia pozostały ki na poziomie podstawowej opieki zdrowot- nienaruszone, a istotna korekta, polegająca nej (lekarza rodzinnego) i silniejsza kontrola na połączeniu kas chorych w jedną instytu- nad droższymi usługami specjalistycznymi cję, umożliwiła jedynie przywrócenie częścio- i szpitalnymi, nie został osiągnięty. W 1999 wej kontroli nad finansowaniem świadczeń. roku z usług podstawowej opieki zdrowot- Jednak kluczowa dla działania systemu kwe- nej korzystało 47%, podczas gdy w 2003 już stia rozmycia odpowiedzialności nie została 9 rozwiązana. Z dzisiejszej perspektywy, uzna- jącego na dyferencjację świadczeń w przy jąc że głównym powodem niepowodzeń był padku występowania podobnych potrzeb nie tyle sposób wprowadzenia zmian, ile ich zdrowotnych; neoliberalny charakter, można jedynie żało- • obowiązek zapewnienia wyżej określonego wać, że nie doszło wówczas do odrzucenia standardu dostępności obciąża władze podstawowych założeń reformy z roku 1999. publiczne; ochrona zdrowia w tym zakre- sie stanowi ustrojowo przypisane zadanie władz publicznych. Wady ustawy o NFZ z 2003 roku stały się podstawą do stwierdzenia przez Trybunał Konstytucyjny w styczniu 2004, na wniosek Uchwalona w sierpniu 2004 roku ustawa opozycji parlamentarnej, niezgodności z Kon- o świadczeniach opieki zdrowotnej finanso- stytucją większości jej przepisów2. Na margi- wanych ze środków publicznych uwzględniła nesie warto zauważyć, że znaczna część tych w znacznej części zalecenia Trybunału Kon- zarzutów w takim samym stopniu odnosiła stytucyjnego. Jedną z ważniejszych zmian był się również do ustawy wprowadzającej kasy powrót do częściowej decentralizacji funkcji chorych. Trybunał uznał, że nowelizacja za- płatnika. Wprawdzie pozostał NFZ, ale zwięk- skarżonych przepisów będzie niewystarczają- szyła się znacznie samodzielność oddzia- ca i konieczne jest uchwalenie nowej ustawy łów wojewódzkich (następców kas chorych), (nie później niż do końca 2004 roku). w szczególności w zakresie zawierania, monitorowania, kontroli i rozliczania umów W obszernym uzasadnieniu do wyroku, poza oraz przygotowywania planów finansowych oceną przepisów zaskarżonej ustawy, Trybu- oddziałów. Ponadto ustawa określiła sposób nał stwierdził m. in.: podziału środków na województwa, uwzględ- • świadczenia finansowane ze środków pu blicznych mają być dostępne dla obywateli, przy czym nie chodzi o dostępność jedynie formalną, deklarowaną przez przepisy prawne o charakterze „programowym”, ale o dostępność rzeczywistą; niający liczebność i stan zdrowia populacji oraz wprowadziła monitorowanie list oczekujących na świadczenia zdrowotne (kolejki). Nowym rozwiązaniem było także określanie ogólnych warunków umów (zawieranych przez NFZ z placówkami opieki zdrowotnej) • dostęp do świadczeń finansowanych ze przez ministra zdrowia w drodze rozporzą- środków publicznych musi być równy dla dzenia, po przeprowadzeniu ogólnopolskich wszystkich obywateli, niezależnie od ich uzgodnień z reprezentatywnymi organizacja- sytuacji materialnej; zasady korzystania ze mi placówek zdrowotnych (świadczeniodaw- świadczeń są niezależne od zakresu party- ców). Prawo do świadczeń finansowanych ze cypacji poszczególnych członków wspól- środków publicznych, niezależnie od objęcia noty obywatelskiej w tworzeniu zasobu powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym, środków publicznych stanowiących źródło otrzymały wszystkie osoby do ukończenia 18. ich finansowania; roku życia i osoby, które spełniają warunki • ustawa nie może pozostawiać wątpliwości uprawniające do świadczeń pieniężnych z po- co do tego, jaki jest zakres świadczeń me- mocy społecznej. Koszty leczenia tych osób, dycznych przysługujących beneficjentom w przypadku gdy nie są objęte ubezpiecze- publicznego systemu opieki zdrowotnej; niem, finansowane są z budżetu państwa. nie można wprowadzać modelu pozwala- 2 Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004, sygn. akt K 14/03. 10 W kolejnych latach obowiązująca do dzisiaj kojenie zbiorowych potrzeb ludności w drodze ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej świadczenia usług powszechnie dostępnych. finansowanych ze środków publicznych była Można to oceniać jako zmianę paradygma- wielokrotnie nowelizowana. Jedna z ważniej- tu opieki zdrowotnej, która będzie wywierać szych nowelizacji uchwalona została w 2009 istotny wpływ na dalsze funkcjonowanie sys- roku. Obejmuje ona uregulowanie mechani- temu i jego rynkowe przeobrażenia. Głów- zmu tworzenia katalogu świadczeń gwaran- nym celem ustawy o działalności leczniczej towanych ze środków publicznych (koszyka) jest komercjalizacja publicznych placówek i stworzenie ustawowych ram dla działal- opieki zdrowotnej w wyniku przekształcenia ności Agencji Oceny Technologii Medycznych. samodzielnych publicznych zakładów opie- Wykaz świadczeń gwarantowanych w po- ki zdrowotnej w spółki kapitałowe (spółki szczególnych zakresach i warunki ich realiza- z ograniczoną odpowiedzialnością i spółki cji określa obecnie minister zdrowia w drodze kapitałowe) działające na podstawie kodek- rozporządzeń, uwzględniając przy tym reko- su spółek handlowych, a w kolejnym etapie mendacje Prezesa Agencji Oceny Technologii ich prywatyzacja (prywatyzacja kapitałowa). Medycznych (koszyk pozytywny). Celem takich spółek, zgodnie z przyjętymi regulacjami jest przede wszystkim jak najlepszy Kolejny etap reformowania systemu ochro- wynik finansowy. W toku prac parlamentar- ny zdrowia w Polsce datuje się od roku 2011. nych odrzucono pomysł nadania tym spółkom Przyjęty wówczas przez konserwatywno-li- charakteru spółek użyteczności publicznej beralną koalicję Platformy Obywatelskiej (PO) bez możliwości ich prywatyzacji. Pierwotnie i Polskiego Stronnictwa Ludowego (PSL) pa- projekt ustawy wprowadzający formę spółek kiet pięciu ustaw zdrowotnych jest najbardziej użyteczności publicznej przygotowany przez znaczącym krokiem od czasów reformy z roku lewicową koalicję SLD-UP został odrzucony 1999 i późniejszego przekształcenia kas cho- w 2005 roku. rych w NFZ. Dwie z uchwalonych w 2011 roku ustaw odgrywają szczególnie istotną rolę. Są Dokonując ogólnej oceny zmian w systemie to: ustawa o działalności leczniczej i ustawa ochrony zdrowia w Polsce w czasie od roz- refundacyjna. Ustawa o działalności leczni- poczęcia transformacji ustrojowej w 1989 do czej stanowi umocnienie rynkowego kierunku 2013 roku można wyodrębnić dwa podstawo- zmian w opiece zdrowotnej zapoczątkowane- we okresy. Cezurą jest rok 1999, w którym go w 1999 roku przez rząd Jerzego Buzka. wprowadzono Zgodnie z tą ustawą działalność lecznicza nawiającą kasy chorych. Zmiany dokonane została uznana za działalność gospodarczą przed 1999 rokiem prowadziły częściowo do (regulowaną) w rozumieniu ustawy o swo- stworzenia podwalin pod przyszłe urynko- bodzie działalności gospodarczej. Oznacza to, wienie systemu. Natomiast wprowadzenie kas że leczenie finansowane ze środków publicz- chorych zapoczątkowało trwający do dzisiaj nych jest obecnie działalnością zarobkową. proces komercjalizacji i prywatyzacji usług. W ten sposób nastąpiło definitywne odejście Powstanie Narodowego Funduszu Zdrowia od traktowania opieki zdrowotnej finanso- nie wpłynęło na zmianę zasadniczego kierun- wanej ze środków publicznych jako zadania ku reformy. Uchwalenie ustawy o działalności o charakterze użyteczności publicznej, które- leczniczej w 2011 roku stanowiło ostateczne go celem jest bieżące i nieprzerwane zaspo- jego potwierdzenie. 11 reformę zdrowotną usta- W kierunku rozwiązań rynkowych Według WHO (2000) do trzech podstawo- cą. Długość życia mężczyzn wynosi w Polsce wych celów systemu zdrowotnego należą: 72,4 lat, a kobiet 80,9 lat (2011). Jest ona • poprawa zdrowia przez polepszanie sta- wyraźnie krótsza niż przeciętna w krajach tusu zdrowotnego populacji i zmniejszanie Unii: mężczyzn o 4,8 lat i kobiet o 2,1 lat. Je- nierównego rozkładu zdrowia wśród spo- śli tempo wzrostu długości trwania życia bę- łeczeństwa, dzie takie jak w ostatnich latach, to obecną • zdolność odpowiadania na uzasadnione długość życia dla krajów unijnych osiągniemy w przypadku mężczyzn dopiero po 2031 roku, oczekiwania pacjentów, • sprawiedliwość w ponoszeniu obciążeń fi- a w przypadku kobiet po 2021, przy założeniu, że długość życia w pozostałych krajach euro- nansowych przez gospodarstwa domowe. pejskich przestanie rosnąć. Zmiany systemowe powinny sprzyjać lepszej realizacji tych celów. W innym przypadku na- Według rządowego raportu Polska 2030. Wy- leżałoby kwestionować sens takich reform. zwania rozwojowe jedną z miar sukcesu roz- Krótki przegląd stanu realizacji wskazanych woju Polski będzie zrównanie do roku 2030 wyżej celów w ostatnim piętnastoleciu (po przeciętnego trwania życia kobiet i mężczyzn roku 1999) nie przedstawia się korzystnie. z analogicznymi wielkościami w najwyżej rozwiniętych państwach Europy. Z perspektywy 1) Poprawa stanu zdrowia społeczeństwa tego celu niepokoić musi zjawisko powiększa- i zmniejszanie nierówności nia się dystansu do tej grupy krajów, które po- Nie udało się uzyskać oczekiwanej popra- nownie obserwujemy w latach 2000. Długość wy stanu zdrowia społeczeństwa polskiego. życia w krajach starej Unii (UE-15) poprawia- Analiza danych mówiących o długości życia ła się w tych latach w szybszym tempie niż i umieralności mieszkańców Polski wskazu- w Polsce, podczas gdy jeszcze w latach 90. je na to, że stan zdrowia ludności w latach dystans ten się skracał (patrz wykres 1, niżej). 2000. stopniowo poprawiał się, ale popra- W Polsce w porównaniu z krajami UE-15 wy- wa w tym okresie była wolniejsza, zwłaszcza stępuje duża nadwyżka umieralności w grupie u mężczyzn, niż w latach 90. Na tle ogółu wiekowej 25–64 lata. W przypadku mężczyzn krajów Unii Europejskiej (UE-27) obecną sytu- jest ona dwukrotnie wyższa, a w przypadku ację uznaje się za wciąż niezbyt zadawalają- kobiet wyższa o połowę. 12 Wykres 1: Różnica między przewidywalną długością życia w momencie urodzenia u mężczyzn i kobiet w Polsce i w krajach EU-15 Źródło: Wojtyniak B.: Nierówności w zdrowiu w Polsce – wybrane fakty. Referat przedstawiony na konferencji „Społeczne nierówności w zdrowiu w Europie i w Polsce”, Warszawa, 26 listopada 2012 mężczyźni kobiety Ciągle największym zagrożeniem są choroby ności wypadków drogowych i samobójstw. układu krążenia, które są przyczyną 46% zgo- Wskaźnik umieralności z powodu wypadków nów ogółu mieszkańców Polski. Zmniejsza się sytuuje Polskę na niechlubnej czwartej po- umieralność z powodu choroby niedokrwien- zycji wśród krajów UE-27, za Rumunią, Gre- nej serca, w tym zawału, i chorób naczyń cją i Litwą. Natomiast wskaźnik samobójstw mózgowych. Natomiast rośnie w ostatnich jest w Polsce wyższy od średniej dla krajów latach umieralność z powodu innych chorób UE-27 (12,3) i wynosi 15,4 (2010). W latach serca, w tym niewydolności serca. 1995–2010 Polska była jednym z czterech krajów UE, w których wskaźnik samobójstw Niekorzystnie w porównaniu z krajami UE zwiększył się (o 5%), podczas gdy średnio przedstawia się sytuacja w zakresie ze- w Europie obserwowano spadek o 31%. wnętrznych przyczyn zgonów, w szczegól- 13 Wykres 2: Przeciętne dalsze trwanie życia mężczyzn i kobiet w wieku 30 lat w zależności od wykształcenia w Polsce w 2010 roku Źródło: Wojtyniak B.: Nierówności w zdrowiu w Polsce – wybrane fakty. Referat przedstawiony na konferencji: „Społeczne nierówności w zdrowiu w Europie i w Polsce”, Warszawa, 26 listopada 2012 Niepokojącym zjawiskiem towarzyszącym re- 3 lata. Zwracając uwagę na duże społeczne formom ostatnich kilkunastu lat jest utrzymy- nierówności w zdrowiu występujące w Polsce wanie się znaczących nierówności w zdrowiu. nie sposób nie wspomnieć o ogólnie nieko- Ilustruje to raport Europejskiego Biura WHO rzystnym wpływie polityki neoliberalnej na Społeczne nierówności w zdrowiu w Polsce szanse zmniejszania tych nierówności. Neo- (2011). Skala nierówności przedstawionych liberalna w raporcie jest znaczna i nieakceptowalna warunki do poprawy zasobów decydujących w demokratycznym społeczeństwie. Stan o warunkach życia (praca, mieszkanie, dochody, zdrowia dorosłych mieszkańców Polski, mie- bezpieczeństwo itp.) przez warstwy społeczne rzony zarówno umieralnością jak i subiek- o gorszym statusie społeczno-ekonomicz- tywnymi ocenami niektórych jego aspektów, nym, a zarazem nie zapewnia względnie wykazuje wyraźne różnice w zależności od sprawiedliwej dystrybucji tych zasobów statusu społeczno-ekonomicznego (mierzo- w społeczeństwie. polityka stwarza niesprzyjające nego poziomem wykształcenia). Różnice te występują również w Unii Europejskiej, ale 2) Poziom zaspokojenia oczekiwań pacjentów na ogół są wyraźnie mniejsze. Zwraca uwagę Poziom zaspokojenia oczekiwań społecznych fakt, że różnice w stanie zdrowia mieszkań- przedstawia się niekorzystnie. Zmiany wpro- ców Polski i najwyżej rozwiniętych krajów Unii wadzone w 1999 roku spowodowały szybki okazują się szczególnie widoczne w przypadku wzrost udziału opinii negatywnych, zwłaszcza osób o niższym poziomie wykształcenia. Przy- o dostępności i liczbie świadczeń otrzymywa- kładowo trzydziestolatek z wykształceniem nych w ramach publicznej opieki zdrowotnej. podstawowym lub zawodowym w Polsce W kolejnych latach oceny te nie poprawiły ma przed sobą 37 lat życia (2010), podczas się. Według Centrum Badania Opinii Społecz- gdy jego równolatek z wykształceniem wyż- nej (CBOS) we wszystkich prowadzonych od szym ponad 49 lat. Różnica wynosi aż 12 ponad dekady badaniach przeważało rozcza- lat. Tymczasem w Szwecji różnica ta wynosi rowanie funkcjonowaniem ochrony zdrowia, 4 lata, w Danii 7 lat, a w Portugalii niecałe jednak od dwóch lat odczucie to jest niemal 14 powszechne. Ubiegłoroczny sondaż przepro- W badaniach CBOS interesujące jest jesz- wadzony na reprezentatywnej próbie doro- cze to, że ogólne niezadowolenie z ochrony słych mieszkańców Polski potwierdził znaczne zdrowia występuje częściej niż negatywne pogorszenie ogólnych ocen funkcjonowania opinie o poszczególnych aspektach jej funk- publicznej służby zdrowia w ostatnich dwóch cjonowania, które wydają się bardziej zobiek- latach. Rozczarowanie funkcjonowaniem tywizowane. Może to przemawiać za tym, opieki zdrowotnej jest niemal powszechne. Aż że w jakimś stopniu krytyczny stosunek do 78% respondentów deklaruje niezadowolenie służby zdrowia wynika z tego, co się na jej w tym względzie, a tylko 19% satysfakcję. Jest temat mówi i pisze, a nie tylko z osobistych to najgorszy wynik od kilkunastu lat. Jedynie doświadczeń respondentów. Jednak wobec w roku 2000, w pierwszych miesiącach funk- powszechnej dezaprobaty, jaką budzi system cjonowania kas chorych, oceny były gorsze. publicznej opieki zdrowotnej, nie zmienia to W kolejnych latach oceny się jednak poprawi- istoty sprawy. ły. Jeszcze w 2007 roku 37% respondentów wyrażało oceny pozytywne wobec 63% niezadowolonych. Później było już tylko gorzej. Wykres 3: Dynamika ogólnej oceny funkcjonowania opieki zdrowotnej w Polsce w badaniach CBOS, w procentach Źródło: Opinie o funkcjonowaniu systemu opieki zdrowotnej. Komunikat z badań. Centrum Badania Opinii Społecznej, 2012 Niska jest także ocena konsumencka naszego (EHCI) z 2012 roku na 34 kraje objęte bada- systemu opieki zdrowotnej widziana w per- niem (w tym wszystkie kraje UE) Polska za- spektywie europejskiej. W szóstej edycji Eu- jęła 27. miejsce. Ranking ten ocenia systemy ropejskiego Konsumenckiego Indeksu Zdrowia opieki zdrowotnej w różnych krajach pod ką- 15 tem opinii osób z nich korzystających i osią- towych. Respondentów pytano, czy w okre- ganych wyników. W stosunku do poprzedniej sie ostatnich 12 miesięcy (2010) zdarzyło edycji (2009) nastąpił spadek o jedną pozycję. się, że nie otrzymali opieki medycznej, je- Ranking obejmował pięć podkategorii: prawa śli odczuwali potrzebę skorzystania z takiej pacjenta i informacje, dostępność, wyniki le- opieki. Jako powody niezaspokojonych po- czenia, zapobieganie (zakres i zasięg świad- trzeb respondenci podawali głównie, że było czonych usług) oraz środki farmaceutyczne. to zbyt drogie lub kolejka była za długa. Z przeprowadzonej ankiety wynika, że poziom W raporcie OECD Health at Glance Europe niezaspokojonych potrzeb jest w Polsce po- 2012 przedstawiono m. in. dane dotyczące nad dwukrotnie wyższy (14,5%) niż średnio niezaspokojonych potrzeb w zakresie wizyt le- w krajach UE-27 (6,4%) i sytuuje nasz kraj karskich w poszczególnych krajach (wyrażone na trzeciej pozycji od końca. Gorsza sytuacja w procentach) oparte na badaniach ankie- występuje jedynie na Łotwie i w Bułgarii. Wykres 4: Wyniki Europejskiego Konsumenckiego Indeksu Zdrowia w 2012 roku (maksymalna liczba punktów do uzyskania = 1000) Źródło: Euro Health Consumer Index 2012. Report. Health Consumer Powerhouse AB, 2012 3) Sprawiedliwość w ponoszeniu obciążeń fi- i w relacji do PKB. Również w krajach regio- nansowych nu środkowoeuropejskiego (Słowacja, Węgry, Analiza porównawcza poziomu wydatków Czechy) wydatki na ochronę zdrowia są wyż- na ochronę zdrowia wskazuje, że Polska jest sze niż w Polsce. Poziom wydatków publicz- jednym z europejskich krajów OECD o najniż- nych w Polsce w relacji do PKB wynosi mniej szym poziomie wydatków na ochronę zdro- niż 5% i należy do najniższych w krajach UE. wia. Dotyczy to zarówno poziomu wydatków Niższy poziom występuje tylko w Rumunii, na całkowitych (publicznych i prywatnych) na Łotwie i w Bułgarii. Średnia dla krajów UE-27 mieszkańca w wartościach nominalnych, jak wynosi 6,5% (2010). 16 Wykres 5: Wydatki ogółem (bieżące i inwestycyjne) na ochronę zdrowia na mieszkańca w EURO PPP w 2010 roku Źródło: OECD (2012), Health at a Glance: Europe 2012, OECD Publishing http://dx.doi.org/10.1787/888932705425 Wykres 6: Średnia roczna dynamika wydatków ogółem na ochronę zdrowia na mieszkańca w wartości realnej w okresie 2000–2009 Źródło: OECD (2012), Health at a Glance: Europe 2012, OECD Publishing http://dx.doi.org/10.1787/888932705444 17 Natomiast dynamika wzrostu wydatków na Warto jednak zauważyć, że mimo dynamicz- ochronę zdrowia w Polsce w latach 2000– nego wzrostu wydatków na opiekę zdrowot- –2010 była dość wysoka i zbliżona do innych ną w latach 2000–2009 (7,1%), wyższego niż krajów regionu. Zarówno w odniesieniu do średnia dla krajów UE-27 (4,6%), pod wzglę- wydatków publicznych jak i prywatnych tem- dem poziomu tych wydatków i oceny funk- po ich wzrostu było wyższe niż wzrost PKB na cjonowania systemu zdrowotnego Polska mieszkańca (2000–2009). Może to oznaczać, pozostaje nadal w tyle za większością kra- że potrzeby zdrowotne rosną w większym jów europejskich. stopniu niż dobrobyt. Dużą rolę w zaspokajaniu potrzeb zdrowotWysoka dynamika tych wydatków może być nych odgrywa sektor prywatny. Jest to cecha również efektem komercjalizacji usług me- charakterystyczna dla nowych krajów Unii dycznych, w szczególności szybkiego, w czę- Europejskiej, w których jednocześnie w okre- ści niepowiązanego z potrzebami, wzrostu sie transformacji obserwowano wysoką dy- liczby dobrze finansowanych świadczeń opie- namikę wzrostową wydatków prywatnych na ki zdrowotnej. ochronę zdrowia. Tabela 1: Struktura wydatków na ochronę zdrowia w 2010 i 2011 roku Źródło: GUS, Narodowy Rachunek Zdrowia za 2011 rok, Warszawa, 2013 18 Udział wydatków prywatnych w całkowitym Większość finansowaniu opieki zdrowotnej jest w Polsce 82%) stanowią wydatki bezpośrednie go- relatywnie duży i wynosi około 30%, podczas spodarstw domowych ponoszone w formie gdy przeciętna dla krajów UE-27 wynosi oko- wydatków jednorazowych ponoszonych w mo- ło 26,5 %. W Czechach jest to 16,2%, w Niem- mencie korzystania z usługi medycznej (out of czech 23,2%, a w Wielkiej Brytanii 16,8%. pocket). Ponad 70% wydatków bezpośrednich wydatków prywatnych (około gospodarstw domowych stanowią opłaty za Proporcje w zakresie finansowania poszcze- leki i artykuły medyczne, 14% to koszty usług gólnych rodzajów działalności wg badań stomatologicznych, kolejne 14% pozostałe GUS (2010) przedstawiają się następująco. usługi ambulatoryjne. W zakresie lecznictwa szpitalnego 96,5% nakładów stanowią środki publiczne, zaś 3,5% Prawie połowa gospodarstw domowych środki pochodzące ze źródeł prywatnych. (48%) nie ponosi wydatków na ochronę zdro- W przypadku opieki ambulatoryjnej propor- wia innych niż na leki. Biorąc pod uwagę, że cje te wynosiły odpowiednio: 66,2% i 33,8%, usługi stomatologiczne w ponad 80% fi- natomiast dla praktyk stomatologicznych: nansowane są ze źródeł prywatnych, można 16,3% i 83,7%. Długoterminowa opieka pielę- podejrzewać, że niepokojąco duża część spo- gnacyjna niemal w 97% finansowana była ze łeczeństwa nie korzysta z leczenia stoma- środków publicznych, a leki w niespełna 40%. tologicznego zachowawczego. Z badań GUS wynika, że wydatki na leczenie stomatolo- Zgodnie z oceną GUS obserwowany poziom giczne zachowawcze (2010) w gospodar- i struktura wydatków na ambulatoryjną opie- stwach domowych o najwyższych dochodach kę zdrowotną (2006, 2010) świadczą o po- (ponad 1600 zł na osobę) były prawie pięcio- garszającej się dostępności do podstawowej krotnie wyższe niż w najniższej grupie docho- i specjalistycznej opieki zdrowotnej w syste- dowej (do 400 zł na osobę). Brak pieniędzy mie powszechnego ubezpieczenia zdrowotne- był go (limity, kolejki, długi okres oczekiwania), z usług stomatologicznych, pomimo istnienia ale także o preferencjach lub konieczności takiej potrzeby. najczęstszą przyczyną niekorzystania „szybkiego” korzystania z usług w sektorze niepublicznym (poza systemem ubezpieczenia W okresie 2006–2010 wzrosły o 148% wy- powszechnego), zwłaszcza w przypadkach datki gospodarstw domowych stanowiące świadczeń, które w systemie powszechne- opłaty za osoby nieubezpieczone lub osoby go ubezpieczenia zdrowotnego są dostępne ubezpieczone, korzystające ze świadczeń nie- w ograniczonym zakresie lub w ogóle nie są opłacanych przez NFZ. W 2010 roku więcej dostępne. Szczególnie niekorzystnie wg GUS gospodarstw domowych oceniło wysokość przedstawia się dostępność do lekarza pierw- wydatków na wizyty u lekarzy (z wyłącze- szego kontaktu w ramach ubezpieczenia po- niem dentystów) jako „dużą” lub „bardzo wszechnego (NFZ) w godzinach wieczornych dużą”. Jest to wynik przeciwny do uzyskane- lub nocnych, czy też w dni wolne od pracy. go w 2006 roku, kiedy ocenę taką wyraziła Oceny te znajdują ostatnio potwierdzenie mniejszość respondentów. Szczególnie duży w licznych doniesieniach medialnych. wzrost obciążeń obejmuje gospodarstwa, 19 w których stan zdrowia członków gospodar- głównych problemów polityki lekowej w Pol- stwa domowego wymaga częstszego korzy- sce od wielu lat należy relatywnie wysoki stania z opieki zdrowotnej (niepełnosprawni, udział wydatków prywatnych (ponoszonych chorzy przewlekle, renciści, emeryci). przez pacjentów w momencie zakupu leków) w całkowitych wydatkach na leki, a przede Prywatne dodatkowe ubezpieczenia zdrowot- wszystkim w odniesieniu do leków refundo- ne funkcjonują w Polsce w niewielkiej skali. wanych. Zgodnie z badaniami GUS (2010) dla Zgodnie z szacunkami Polskiej Izby Ubezpie- 61,4% gospodarstw zakup leków i artykułów czeń tą formą ubezpieczeń objętych jest 450 medycznych był co najmniej dużym obciąże- tys. osób, a roczna wartość składki wynosi niem finansowym (w tym 10,8% gospodarstw około 400 mln zł, co stanowi mniej niż 0,4% bardzo często nie miało pieniędzy lub nie było ogółu wydatków na opiekę zdrowotną (2011). ich stać na wykupienie leków przepisanych Osoby korzystające z dodatkowych ubezpie- czy zalecanych przez lekarzy). Najwyższe ob- czeń zdrowotnych charakteryzują się wyso- ciążenia z tego tytułu występują w gospo- kimi dochodami przypadającymi na osobę darstwach z osobami niepełnosprawnymi, w gospodarstwie domowym. Wartość rynku gospodarstwach rencistów i emerytów oraz tzw. abonamentów medycznych, w ramach w gospodarstwach rodzin wielodzietnych. którego firmy medyczne proponują pakiety W tych dwóch ostatnich kategoriach sytuacja usług zdrowotnych, osiąga rocznie 2–3 mld zł. pogorszyła się w okresie 2006–2010. Prawie 1/4 gospodarstw rencistów i gospodarstw W ostatnich latach można było obserwować z osobami niepełnosprawnymi bardzo często dalsze różnicowanie się sytuacji majątkowej nie miało pieniędzy lub czasami nie było ich osób objętych ubezpieczeniami dodatkowymi. stać na zakup leków przepisanych na receptę W okresie 2006–2010 udział osób z górnego lub zaleconych przez lekarza. kwintyla, posiadających takie ubezpieczenie, wzrósł o prawie 12 punktów procentowych, Nowa ustawa refundacyjna z 2011 roku nie a zmalał odsetek osób o niższych dochodach. poprawiła sytuacji. Redukcji uległy wprawdzie Jednym z najważniejszych czynników słabe- wydatki państwa na leki refundowane, ale go zainteresowania dodatkowymi ubezpie- obciążenie pacjentów jeszcze się zwiększyło. czeniami zdrowotnymi jest przede wszystkim Udział dopłat pacjentów do leków refundo- zbyt niski poziom dochodów Polaków. Zgod- wanych wzrósł do ponad 40% i należy on nie z ostatnim raportem J. Czapińskiego Dia- do najwyższych w Europie. Dla porównania: gnoza Społeczna 2013 na pytanie o gotowość w Niemczech dopłaty te wynoszą około 8%. wykupienia dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego, gdyby gwarantowało ono poprawę Szacuje się, że po wejściu w życie ustawy kil- dostępu do usług medycznych i ich jakości, kanaście procent recept na leki refundowane aż 72% respondentów odpowiedziało „nie”. nie jest w pełni realizowanych przez pacjen- Tylko niecałe 4% gospodarstw domowych tów z powodu zbyt wysokich dopłat, a w przy- deklaruje gotowość płacenia składki większej padku bezrobotnych odsetek ten wynosi aż niż 100 zł. 25%. Jedną z ważniejszych zmian w ostatnich Przedstawione w tej części opracowania dane kilku latach było uchwalenie i wprowadze- wskazują na niski poziom wydatków publicz- nie w życie (2012) ustawy refundacyjnej. Do nych na ochronę zdrowia i relatywnie duży 20 Wykres 7: Dynamika wydatków publicznych i prywatnych na leki w Polsce w relacji do PKB w latach 2005–2012 Źródło: Pilkiewicz M.: Wpływ nowej ustawy refundacyjnej na producentów leków i rynek leków. Fundamentalne zmiany, nowe wyzwania. IMS Health. Referat przedstawiony na konferencji „Dzień Polskiej Farmacji”, Warszawa, 17 maja 2013 udział wydatków prywatnych, zwłaszcza na pieniędzy jest jednym z powodów rezygnacji leki, stomatologię i lecznictwo ambulatoryjne. ze świadczeń opieki zdrowotnej w sektorze Mimo znacznego wzrostu wydatków publicz- prywatnym, w sytuacji gdy są one trudno nych w latach 2000–2009, w porównaniu dostępne w ramach finansowania publicz- do średniej w krajach Unii Europejskiej, są nego. Z jednej strony narastające dysfunk- one w Polsce ciągle niskie i niewystarczające cje publicznego systemu opieki zdrowotnej, w stosunku do rosnących potrzeb, w szczegól- z drugiej bariery majątkowe w korzystaniu ności wynikających ze starzenia się populacji. z prywatnej alternatywy stają się przyczyną Może to świadczyć o długofalowej tendencji widocznych nierówności w dostępie do usług. stopniowego wycofywania się państwa ze Największe zagrożenia dotyczą gospodarstw sfery usług zdrowotnych, co jest szczegól- o niskich dochodach lub obarczonych innymi nie widoczne w obszarze leków i stomato- niekorzystnymi czynnikami. Trudno w takiej logii. Obciążanie gospodarstw domowych sytuacji mówić o sprawiedliwym rozłożeniu większymi wydatkami na opiekę zdrowotną obciążeń gospodarstw domowych w finanso- napotyka jednak w wielu przypadkach ba- waniu opieki zdrowotnej. riery związane z niskimi dochodami. Brak 21 Neoliberalna lekcja Z przedstawionego powyżej przeglądu wy- • pogarsza dostęp do opieki dla pacjentów nika, że żaden z trzech głównych celów re- formy systemu zdrowotnego wyznaczonych • powoduje nadmierny rozwój usług dobrze przez WHO nie został w Polsce osiągnięty finansowanych i jednocześnie prowadzi do zaniedbań w sferze ważnych zakresów usług medycznych, ale źle finansowanych w zadowalającym stopniu. W ostatnich latach negatywne zjawiska w systemie opieki zdrowotnej narastają i prowadzą do jego • stanowi zagrożenie dla jakości usług; stopniowej dezintegracji, powiększają się nie- • wpływa na funkcjonowanie placówek pu- równości społeczne w zdrowiu, a poziom zadowolenia pacjentów osiągnął dramatycznie niski poziom. We wcześniejszych częściach o niskich dochodach; blicznych, które przyjmują strategie dzia- łania właściwe dla podmiotów komercyj- nych; • przyczynia się do zwiększenia ogólnych niniejszego opracowania postawiono tezę, że główną kosztów opieki zdrowotnej przy jednocze- przyczyną pogłębiającego się wieloaspekto- snym ograniczeniu demokratycznej kon- wego kryzysu w ochronie zdrowia jest komer- troli nad wydatkowaniem środków pu- cjalizacja i prywatyzacja usług medycznych, blicznych. dokonująca się w warunkach narastającej nierównowagi między zapotrzebowaniem Opisując sytuację w Polsce można dostrzec a możliwościami finansowymi systemu. Przy podobne zjawiska do opisanych wyżej. Nie czym nierównowaga ta jest potęgowana na udało się zrealizować priorytetów reformy zasadzie synergii przez komercjalizację, m. in. określonych w podstawowych dokumentach w wyniku powiększania skali marnotrawstwa rządowych przyjętych jeszcze na początku środków. transformacji ustrojowej. Warto przypomnieć, że w opracowanych w czasie rządu T. Mazo- Okazuje się, że neoliberalny kierunek zmian wieckiego Kierunkach zmian w organizacji i fi- w opiece zdrowotnej, zapoczątkowany refor- nansowaniu opieki zdrowotnej (1990) trafnie mą zdrowotną z 1999 roku, nie przyniósł spo- wskazano, że nowoczesna opieka zdrowotna dziewanych społecznych korzyści, a w wielu wymaga zapewnienia pierwszeństwa obszarach doprowadził do pogorszenia sy- • promocji zdrowia i zapobiegania nad dzia- tuacji. Wnioski płynące z doświadczeń innych krajów europejskich pokazują, że działająca • opieki ambulatoryjnej nad szpitalną, na zasadzie zysku (profit driven) opieka zdro- • całościowej opieki kwalifikowanej sprawo- wotna • zwiększa nierówności w dostępie do pod stawowej opieki zdrowotnej w zależności od miejsca zamieszkania (duże miasta kontra słabo zaludnione tereny wiejskie) i dochodu w gospodarstwach domowych; łaniami naprawczymi (leczniczymi), wanej przez lekarza ogólnego (rodzinnego) nad opieką specjalistyczną, • efektywnych i mniej kosztownych procedur 22 medycznych i leków nad droższymi o tej samej skuteczności, • rehabilitacji społecznej i zawodowej nad ców jest w Polsce (203) wyraźnie wyższa niż średnia dla krajów UE-27 (176). tradycyjnym zaopatrzeniem inwalidzkim. Autorzy reformy z 1999 roku realizację tych Szczególnie niepokojąca jest dynamika liczby priorytetów uznawali również za ważny cel hospitalizacji obserwowana po 1999 roku. strategiczny. Tymczasem rezultaty dotyczą- W latach 2000–2010 w krajach UE-27 na- ce pierwszych z czterech wyżej wymienionych stąpił zaledwie trzyprocentowy wzrost liczby punktów daleko odbiegają od zakładanych. hospitalizacji na tysiąc mieszkańców, podczas Utrzymała się zdecydowana przewaga medy- gdy w Polsce wyniósł on aż 39%. Tak istotny cyny naprawczej nad działaniami z zakresu wzrost liczby hospitalizacji nie ma uzasad- promocji zdrowia i profilaktyki. Po rozwoju nienia epidemiologicznego i może świadczyć w latach 90. doszło do znacznego osłabienia o zwiększającej się roli kosztownego lecznic- promocji zdrowia po roku 1999. Funkcjonuje twa szpitalnego wobec złego funkcjonowania ona obecnie w ramach sektora zdrowia jako lecznictwa ambulatoryjnego i podstawowej element o marginalnym znaczeniu, a nie jako opieki zdrowotnej. kluczowy obszar polityki zdrowotnej o charakterze międzysektorowym. Wydaje się jednak, że obok dysfunkcji opieki ambulatoryjnej, drugim kluczowym czynni- Porażką zakończyło się dążenie do uzyskania kiem wpływającym na tak wysoką dynamikę priorytetu opieki ambulatoryjnej nad szpital- przyjęć do szpitali jest wprowadzona wraz ną. Liczba hospitalizacji na tysiąc mieszkań- z reformą z 1999 roku metoda wynagradza- Wykres 8: Liczba hospitalizacji na 1000 mieszkańców w 2010 roku Źródło: OECD (2012), Health at a Glance: Europe 2012, OECD Publishing http://dx.doi.org/10.1787/888932704418 23 Wykres 9: Dynamika liczby hospitalizacji na 1000 mieszkańców w okresie 2000–2010, w procentach i 2009–2010, w procentach Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych: OECD (2012), Health at a Glance: Europe 2012, OECD Publishing http://dx.doi.org/10.1787/888932704418 nia świadczeniodawców oparta na zasadzie ciągłości opieki nad pacjentem na różnych płacenia za usługę (fee for service). Roz- poziomach lecznictwa. Odstąpiono też od wiązanie to, w którym otrzymywana przez planowania rozmieszczenia i struktury za- szpitale kwota zależy wprost od liczby wy- sobów rzeczowych, zwłaszcza w zakresie konanych usług, okazało się niezwykle sil- szpitalnictwa i kosztochłonnych procedur. nym czynnikiem motywującym do wzrostu Racjonalnym zachowaniem świadczeniodaw- produktywności, w szczególności w zakre- ców stało się zwiększanie liczby świadczeń. sie tych świadczeń, za które otrzymywane W szczególności tych, za które można otrzy- wynagrodzenie jest wyższe od ponoszonych mać korzystne stawki. Widać też coraz wy- kosztów. To, co miało sprzyjać lepszemu wy- raźniej, że szpitale publiczne w dążeniu do korzystaniu zasobów i poprawie dostępu do osiągania jak najlepszego wyniku finanso- usług, okazało się mechanizmem prowadzą- wego przyjmują strategie działania właści- cym do udzielania świadczeń niepotrzebnych we dla podmiotów komercyjnych. Narzucane i w efekcie do marnotrawstwa środków pu- przez kasy chorych, a później przez Naro- blicznych. Na dodatek, wraz z reformą z 1999 dowy Fundusz Zdrowia, tzw. limity (maksy- roku zniesione zostały funkcjonujące do tego malne kwoty, jakie świadczeniodawca może czasu zasady współpracy między placów- otrzymać w okresie obowiązywania umowy, kami zdrowotnymi w zakresie zapewnienia ustalane arbitralnie przez płatnika), mające 24 zapobiegać zjawisku nadmiernej liczby usług, na milion mieszkańców. W 2012 roku wy- okazały się w dłuższej perspektywie nie- konano około 3 tys. takich zabiegów na mi- skuteczne, a na dodatek same wywoływały lion mieszkańców. W Polsce wykonuje się ich niekorzystne zjawiska w postaci administra- obecnie więcej w stosunku do liczby miesz- cyjnych utrudnień w dostępie pacjentów do kańców niż we Francji, Danii, Holandii, Wiel- świadczeń medycznie uzasadnionych. Inny kiej Brytanii, Szwecji, Finlandii, Norwegii itd. niekorzystny efekt limitów związany jest Publiczne nakłady na kardiologię wzrosły z obowiązywaniem zasady zapewnienia bez- w latach 2004-2012 z 1 do 3 mld zł. W tym względnego dostępu do świadczeń w sytuacji samym czasie obserwujemy jednak utrudnie- zagrożenia zdrowia lub życia. Stosunkowo nia w dostępie i wielomiesięczne kolejki do często występują przypadki odmowy zapła- poradni kardiologicznych oraz brak ciągłej ty przez płatnika za świadczenia udzielone i całościowej opieki sprawowanej w ramach w stanach nagłych (a więc w warunkach przy- podstawowej opieki zdrowotnej. Wprawdzie, musu ustawowego) w sytuacji przekroczenia jak już wcześniej wspomniano, zmniejszyła limitu. Można powiedzieć, że działania takie się umieralność z powodu choroby niedo- są sprzeczne z zasadami współżycia spo- krwiennej serca, w tym zawału, ale jednocze- łecznego i wywierają destrukcyjny wpływ na śnie rośnie w ostatnich latach umieralność funkcjonowanie systemu w całości. Obowią- z powodu innych chorób układu krążenia, w tym zek udzielania pomocy w tych przypadkach niewydolności serca. W liczbie hospitalizacji w praktyce dotyczy placówek publicznych. z powodu niewydolności serca przodujemy W nieporównanie mniejszym stopniu pro- już w Europie, a choroby układu krążenia są blem ten dotyczy niepublicznych placówek ciągle największym zagrożeniem dla zdrowia komercyjnych, zwłaszcza tych, które posia- mieszkańców Polski i główną przyczyną zgo- dają umowy na tzw. świadczenia planowe. nów. W nielicznych przypadkach, jak np. w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych (kardio- Wraz ze wzrostem liczby świadczeń kardiolo- logia inwazyjna), limity te zostały zniesione. gii inwazyjnej obserwujemy, co nie może dziwić wobec możliwej do osiągnięcia wysokiej Kardiologia inwazyjna jest interesującym rentowności, dynamiczny proces przejmo- przykładem rozwoju dziedziny, w której rela- wania tego rynku przez komercyjne podmio- cja przychód-koszt jest szczególnie korzyst- ty prywatne. Obecnie już blisko 1/3 procedur na. Analiza Narodowego Funduszu Zdrowia, jest udzielana przez podmioty niepublicz- dotycząca realizacji świadczeń kardiologicz- ne. W ocenie ekspertów w Polsce występu- nych (2013), wskazuje na dynamiczny rozwój je nadmiar ośrodków kardiologii inwazyjnej kardiologii interwencyjnej w Polsce w ostat- w stosunku do potrzeb. Jest to jedna z nie- nich latach, głównie związany z leczeniem wielu dziedzin, w której obserwujemy ostrą ostrych zespołów wieńcowych. Jak stwierdza konkurencję o pacjenta znajdującego się Narodowy Fundusz Zdrowia, przestała to już w stanie nagłym. być pogoń za bogatymi krajami Europy Zachodniej, ponieważ Polska sama stała się Kardiologia inwazyjna jest jednym z przy- jednym z liderów rankingu, który przedstawia kładów nadmiernego w jakimś stopniu roz- liczbę zabiegów na naczyniach wieńcowych woju usług dobrze finansowanych. Z drugiej (PCI – Percutaneous Coronary Interventions) strony mamy liczne przykłady zaniedbań 25 w sferze ważnych zakresów usług medycz- ta krajowego, J. Imieli, łóżek internistycznych nych, ale źle finansowanych. Takim obsza- zaczyna już brakować. Z pewnością sytuacja rem w zakresie lecznictwa szpitalnego są byłaby inna, gdyby prawidłowo funkcjono- np. choroby wewnętrzne i geriatria. Ponie- wała podstawowa opieka zdrowotna. Leka- waż oddziały internistyczne nie zapewniają rze rodzinni zbyt często kierują do szpitali szpitalom dodatniego wyniku finansowego, pacjentów, którzy powinni być diagnozowani systematycznie zmniejszana jest liczba łóżek i leczeni w warunkach ambulatoryjnych. internistycznych (stawka płacona przez Narodowy Fundusz Zdrowia nie pokrywa kosztów). Podobne do wyżej opisanych procesy, będą- Z tego samego powodu nie powstają oddziały ce wynikiem komercjalizacji usług, zachodzą geriatryczne. W efekcie, zdaniem konsultan- również w innych dziedzinach lecznictwa. Wykres 10: Udział podmiotów niepublicznych w rynku świadczeń leczenia interwencyjnego w ostrych zespołach wieńcowych finansowanych przez NFZ, w procentach Źródło: Analiza realizacji szpitalnych świadczeń kardiologicznych ze szczególnym uwzględnieniem kardiologii interwencyjnej. Narodowy Fundusz Zdrowia. Warszawa, 2013 T. Trojanowski, konsultant krajowy w dzie- mniejszych zabiegów wycenionych korzyst- dzinie neurochirurgii, na podstawie obserwa- nie. Z obserwacji Trojanowskiego wynika, że cji ze swojej dziedziny medycyny wskazuje, że część szpitali decyduje się wykonywać jedynie komercjalizacja zdrowia niesie za sobą ryzyko opłacalne, prostsze zabiegi, a nawet powsta- preferowania przez placówki zdrowotne ope- ją nowe oddziały zainteresowane leczeniem racji przynoszących korzyści ekonomiczne. wybranych chorób. Notuje się wzrost liczby Postęp przyczynia się do możliwości zaawan- niektórych zabiegów i procedur korzystnie sowanego leczenia, ale przy niewłaściwej wycenionych przez NFZ, co nie ma uzasad- wycenie złożonych procedur szpital może nie nienia epidemiologicznego. Na 100 placówek być zainteresowany wykonaniem wielogo- neurochirurgicznych tylko 30 przeprowadza dzinnej operacji i kosztownej opieki poope- wszystkie zabiegi neurochirurgiczne (wyce- racyjnej bez odpowiedniego wynagrodzenia, nione korzystnie i niedoszacowane). ponieważ ten czas woli przeznaczyć na kilka 26 Problemy dotyczące lecznictwa ambulatoryj- zdrowotnej świadczeniodawcy wynagradzani nego związane są z dysfunkcjonalnym spo- są na zasadzie stawki kapitacyjnej (wynagro- sobem organizacji i finansowania zarówno dzenie zależy od liczby osób objętych opieką, lecznictwa ambulatoryjnego specjalistyczne- a nie od liczby świadczeń). W warunkach źle go i podstawowej opieki zdrowotnej, jak i ca- zorganizowanego systemu może to być czyn- łego systemu. To powoduje, że obszar ten stał nikiem motywującym do opisanych wyżej nie- się niewydolny i nie odciąża droższego lecz- korzystnych działań. nictwa szpitalnego mimo stosunkowo dużej liczby wizyt lekarskich w stosunku do licz- Do istotnych problemów podstawowej opieki by mieszkańców. Liczba wizyt jest w Polsce zdrowotnej należą zróżnicowane rozwiąza- większa niż średnia w krajach UE-24 (2010), nia organizacyjne, w tym przejmowanie „ryn- a w okresie 2003–2010 zwiększyła się o 8%. ku” opieki podstawowej przez duże podmioty Ciekawostką może być to, że liczba wizyt le- komercyjne (możliwość osiągnięcia zysku), karskich w Polsce jest równa liczbie wizyt i w Holandii, przodującej od lat we wspomnia- i nocnej pomocy lekarskiej. Instytucja podsta- nym wcześniej Europejskim Konsumenckim wowej opieki zdrowotnej nie spełniła zasad- Indeksie Zdrowia (EHCI). niczego celu, jakim miało być pełnienie funkcji dysfunkcjonalna organizacja wieczornej odźwiernego (gatekeeper), tj. ograniczania Wprawdzie w ostatnim badaniu CBOS (2012) dostępu do bardziej kosztownych usług spe- relatywnie najmocniejszą stroną systemu cjalistycznych i szpitalnych. opieki zdrowotnej w opinii respondentów okazała się dostępność usług lekarzy pierwszego Nie udało się zrealizować priorytetu sto- kontaktu (73% opinii pozytywnych), nie moż- sowania efektywnych i mniej kosztownych na jednak stwierdzić, że podstawowa opie- procedur medycznych i leków w miejsce ka zdrowotna funkcjonuje w sposób zgodny droższych o tej samej skuteczności. Przyjęcie z oczekiwaniami. Priorytet całościowej opieki zasady finansowania za usługę (fee for se- kwalifikowanej, sprawowanej przez lekarza rvice) i zorientowanie placówek opieki zdro- rodzinnego, nad opieką specjalistyczną nie wotnej na wynik finansowy stanowią silną został osiągnięty. Do słabych stron należą motywację do udzielania świadczeń droż- m. in. brak całościowej i ciągłej opieki spra- szych, w których relacja przychód-koszt jest wowanej przez lekarzy rodzinnych oraz ich korzystniejsza. Przy ograniczonych środkach, ograniczone kompetencje (np. diagnostyka, jakie są przeznaczane na opiekę zdrowotną, przepisywanie leków refundowanych), słaba dochodzi w związku z tym do sytuacji, że współpraca z lecznictwem specjalistycznym, zbyt kosztowne leczenie jednych pacjentów wąski zakres realizowanych świadczeń, zbyt staje się beztroską wobec innych, dla których częste kierowanie na wyższe poziomy opieki świadczeń zabraknie z powodu wyczerpania (ambulatoryjna opieka specjalistyczna i lecz- dostępnych środków finansowych. Mimo wie- nictwo szpitalne) celem diagnostyki i leczenia, lu debat w pierwszych latach minionej de- bez możliwo- kady nie udało się wprowadzić skutecznych ści na poziomie podstawowym. Prowadzi to mechanizmów nierynkowego racjonowania do nieuzasadnionego przerzucania kosztów świadczeń zdrowotnych. Uregulowania usta- i nadmiernego obciążenia lecznictwa specja- wowe dotyczące koszyka świadczeń zdro- listycznego i szpitali (szpitalne oddziały ra- wotnych z 2009 roku nic w tej materii nie tunkowe). W przypadku podstawowej opieki zmieniły. wykorzystania istniejących 27 Bez wątpienia beneficjentem zmian, jakie pracy i wynagradzania, a także ograniczanie zaszły w ostatnich latach, stał się kapitał zatrudnienia przez placówki opieki zdrowot- prywatny, który poza rynkiem świadczeń fi- nej w ramach redukcji kosztów. Mniejsze zna- nansowanych ze środków prywatnych staje czenie, zarówno u lekarzy jak i pielęgniarek, się coraz bardziej liczącym graczem na rynku odgrywa emigracja do krajów UE. usług finansowanych ze środków publicznych. Do beneficjentów można zaliczyć też znacz- Reasumując, wydaje się, że negatywne skut- ną część lekarzy i innych wysoko kwalifiko- ki komercjalizacji i postępującej prywatyzacji wanych specjalistów, których wynagrodzenia usług medycznych są obecnie jedną z głów- zarówno w relacji do wynagrodzeń pozosta- nych przyczyn słabości systemu ochrony łych pracowników służby zdrowia, jak i innych zdrowia i znacznego marnotrawstwa środ- działów gospodarki uległy znacznej poprawie. ków publicznych. Neoliberalne rozwiązania Beneficjentami zmian w okresie transforma- w opiece zdrowotnej osłabiają pozycję bied- cji i związanych z postępem medycyny są nych na rzecz bogatych, mimo pozornej for- też osoby należące do kategorii zajmujących malnej równości wszystkich uczestników, m. in. wyższe pozycje w strukturze społecznej. Stan w wyniku przesunięcia części wydatków ze zdrowia w tych grupach nie odbiega od stanu sfery publicznej do prywatnej. Rynek usług zdrowia w wysoko rozwiniętych krajach Eu- zdrowotnych nie jest ani sprawiedliwy, ani ropy Zachodniej. nie zapewnia efektywności ekonomicznej, nie zawiera w sobie mechanizmów samoregula- Pisząc o pracownikach nie można nie zwrócić cji i takiej alokacji zasobów, która odpowia- uwagi na narastający niedobór kadr medycz- dałaby istniejącym potrzebom zdrowotnym. nych. Polska zarówno w liczbie lekarzy, jak W systemach rynkowych środki przenoszone i pielęgniarek, sytuuje się na ostatnich miej- są tam, gdzie jest możliwość dużego zysku, scach wśród krajów europejskich. W Polsce a nie tam, gdzie występuje potrzeba me- na 10 tys. mieszkańców jest 22 lekarzy i 53 dyczna. Wiele z możliwych celów polityki pielęgniarki, podczas gdy średnio w europej- zdrowotnej nie jest osiąganych, natomiast skich krajach OECD jest odpowiednio 34 le- niepotrzebna opieka medyczna sprawowana karzy i 79 pielęgniarek (2010). W przypadku jest tam, gdzie można osiągnąć duży zysk. lekarzy, których liczba w ostatnim dziesięcio- W efekcie koszty działania systemu są więk- leciu uległa na dodatek zmniejszeniu, główną sze, mimo że dostęp do opieki w wielu dzie- przyczyną jest niedostateczna liczba miejsc dzinach jest utrudniony, a kolejki wydłużają na publicznych uczelniach medycznych. Licz- się. Trudno nie zgodzić się z Gavinem Mooney ’em, ba absolwentów wydziałów lekarskich jest wybitnym brytyjskim ekonomistą zdrowia, obecnie niższa niż jeszcze na początku lat 90. gdy stwierdza, że „neoliberalizm jest zły dla W przypadku pielęgniarek przyczyny są bar- naszego zdrowia i naszych systemów zdro- dziej złożone, i należą do nich m. in. warunki wotnych”. 28 Postulowane kierunki zmian w ochronie zdrowia w Polsce System opieki zdrowotnej w Polsce nie działa W diagnozie zawartej w niniejszym opraco- sprawnie i wymaga kompleksowej naprawy. waniu postawiono tezę, że główną przyczyną Powinno to być dzisiaj jednym z priorytetów pogłębiającego się wieloaspektowego kryzy- polityki państwa. Konieczne zmiany należy su w ochronie zdrowia jest komercjalizacja wprowadzać jednocześnie na wielu płaszczy- i prywatyzacja usług medycznych, dokonująca znach i w sposób rozłożony na etapy. Pod- się w warunkach narastającej nierównowagi stawą działań naprawczych, prowadzących między zapotrzebowaniem a możliwościa- do przełamania kryzysu, powinna być kry- mi finansowymi systemu. Wynikające z tego tyczna analiza funkcjonowania systemu i dia- wnioski wskazują na konieczność odrzuce- gnoza przyczyn obecnych trudności. Zarówno nia dotychczasowego modelu opartego na ocena stanu obecnego jak i zaproponowane paradygmacie neoliberalnym. Nowy model zmiany wymagają szerokiej debaty publicznej powinien być oparty w większym stopniu z udziałem wszystkich interesariuszy. Debata na wartościach wspólnotowych, rekomen- wokół raportu w tej sprawie mogłaby stać się dacjach wynikających z dokumentów mię- podstawą do wytyczenia ram nowej polityki dzynarodowych3, jak również uwzględniać zdrowotnej w Polsce i przygotowania racjo- zmieniający się model funkcjonowania współ- nalnej wizji zmian. Uzyskanie w miarę szero- czesnego państwa demokratycznego. kiego porozumienia politycznego dawałoby szansę na kontynuację procesu, niezależnie Główne założenia proponowanego modelu to od zmieniających się koniunktur politycznych. m. in.: Podstawową sprawą jest jednak wyciągnię- • odpowiedzialność za realizację prawa do cie wniosków z lekcji ostatnich piętnastu lat, ochrony zdrowia ponoszą władze publicz w czasie których dokonywał się proces uryn- ne, kowienia usług medycznych i stopniowego • realizowane są zasady sprawiedliwości, wycofywania się państwa z odpowiedzialno- ści za ochronę zdrowia. Niepowodzenia w re- • polityka zdrowotna ma charakter między- alizacji podstawowych celów systemu opieki sektorowy, a efekty zdrowotne są uwzględ- zdrowotnej w tym okresie powinny zmuszać niane przy formułowaniu innych polityk do refleksji nawet najbardziej neoliberalnie szczegółowych (edukacyjnej, zatrudnienia, nastawionych uczestników życia publicznego. mieszkaniowej, gospodarczej i in.), 3 solidarności i altruizmu, Przyjęta na Malcie w 2012 roku podczas 62 Sesji Europejskiego Komitetu Regionalnego WHO strategia „Health 2020” określa dwa kluczowe cele strategiczne: poprawa stanu zdrowia całego społeczeństwa i zmniejszenie nierówności w zdrowiu oraz poprawa przywództwa i zarządzania uczestniczącego dla zdrowia. W czerwcu 2013 roku Zgromadzenie Parlamentarne Rady Europy przyjęło rezolucję (1946/2013) wzywającą państwa członkowskie do umożliwienia wszystkim równego dostępu do opieki zdrowotnej. W rezolucji podkreślono, że prawo do opieki zdrowotnej jest podstawowym prawem człowieka. Zwrócono się do państw członkowskich o objęcie szczególną ochroną osób najsłabszych i zmniejszenia im obciążeń finansowych związanych z opieką lekarską. 29 • uprawnienie do korzystania z systemu • całościowej opieki kwalifikowanej sprawo- wanej przez lekarza ogólnego (rodzinnego) nad opieką specjalistyczną, ochrony zdrowia ma charakter uniwersalny • podstawowym źródłem finansowania opieki zdrowotnej są środki publiczne, • efektywnych i mniej kosztownych procedur przynajmniej na średnim poziomie w UE medycznych i leków nad droższymi o tej w relacji do PKB, samej skuteczności. • społeczności lokalne, organizacje poza rządowe i obywatele, a także interesariu- Konieczne jest odwrócenie występującej do- sze współuczestniczą w działaniach na tychczas tendencji, że beneficjentami zmian rzecz zdrowia i procesie podejmowania społeczno-gospodarczych i postępu w me- kluczowych decyzji, dycynie są przede wszystkim kategorie osób zajmujących wyższe pozycje społeczne. Temu • obowiązują jednolite zasady korzystania celowi powinna służyć realizowana między- z publicznych usług zdrowotnych, sektorowo polityka zmniejszania nierówności • racjonowanie świadczeń opieki zdrowotnej społecznych w zdrowiu, uwzględniająca spo- ma charakter nierynkowy, łeczne determinanty zdrowia. Podejście do • system opieki zdrowotnej ma strukturę re promocji zdrowia powinno zakładać jej od- gionalną, medykalizowanie. Jest to podstawowy wa- • funkcjonuje planowanie i koordynacja za- runek skutecznego wykorzystania promocji zdrowia jako systemowego narzędzia redukcji sobów publicznych, • środki publiczne na finansowanie usług nierówności społecznych w zdrowiu. Koniecz- zdrowotnych kierowane są wyłącznie do ne jest wprowadzenie krajowego systemu placówek działających w formule „non- monitorowania tych nierówności, umożliwia- -profit” (publicznych i niepublicznych) oraz jącego m. in. dokonywanie w sposób rutyno- praktyk zawodów medycznych, wy analizy zjawisk zdrowotnych według cech statusu społeczno-ekonomicznego oraz oce- • przestrzegane są zasady państwa świec ny skutków realizowanej polityki i podejmo- kiego. wanych działań. Posiadanie i analiza danych statystycznych umożliwiających badanie Podstawowymi celami systemu zdrowotnego związków między zjawiskami społecznymi powinny być: poprawa stanu zdrowia spo- i zdrowotnymi daje możliwość właściwego łeczeństwa i zmniejszanie nierówności spo- rozumienia kontekstu rodzenia się nierówno- łecznych w zdrowiu, zdolność odpowiadania ści społecznych, a także stwarza warunki dla na uzasadnione oczekiwania pacjentów oraz kontroli efektywności podejmowanych przed- sprawiedliwość w ponoszeniu obciążeń finan- sięwzięć zaradczych. sowych przez gospodarstwa domowe. Istotne jest przeniesienie akcentu z „produkcji” usług Tak zakreślone wartości, założenia i cele zdrowotnych na działania prowadzące do po- powinny implikować konkretne rozwiązania lepszania zdrowia całej populacji. Propono- instytucjonalno-organizacyjne. Poniżej omó- wany model powinien zapewnić priorytet: wione są krótko niektóre z ważniejszych kwe- • promocji zdrowia i zapobiegania nad dzia stii. łaniami naprawczymi (leczniczymi), • opieki ambulatoryjnej nad szpitalną, 30 1. Uniwersalny (obywatelski) charakter koszty leczenia pokrywa budżet państwa. uprawnień do opieki zdrowotnej. Wynika on Poza tym budżet państwa pokrywa koszty z uznania, że potrzeby zdrowotne są potrze- leczenia wszystkich osób nieubezpieczonych bami o charakterze elementarnym. To po- do ukończenia 18. roku życia oraz nieubezpie- ciąga za sobą konieczność umożliwienia ich czonych kobiet w okresie ciąży, porodu i poło- zaspokajania wszystkim obywatelom miesz- gu. Łączny koszt wydatków budżetu państwa kającym na obszarze państwa (rezydentom) z tego tytułu przekracza obecnie 300 mln bez względu na jakiekolwiek okoliczności. w skali roku, a więc mniej niż 0,5% pu- Powinna tu obowiązywać zasada zapew- blicznych wydatków na ochronę zdrowia. nienia równego dostępu do świadczeń opie- W przypadku, gdy kosztów leczenia osoby nie- ki zdrowotnej finansowanych ze środków ubezpieczonej nie pokrywa budżet państwa, publicznych. Według danych OECD (2010) są one zwykle pokrywane przez szpitale (pu- w osiemnastu krajach Unii Europejskiej (UE- bliczne), ponieważ w większości przypadków 28) wszyscy mieszkańcy objęci są powszech- pozostają nieściągalne. W świetle powyższych nym systemem opieki zdrowotnej. Zgodnie uwag utrzymywanie obecnego rozwiązania z tymi danymi w Polsce prawa do korzysta- jest: kosztowne (ewidencjonowania składek nia ze świadczeń finansowanych ze środków + koszty e-WUŚ), opóźnia korzystanie przez publicznych nie ma 2,5% populacji. System nieubezpieczonych z usług zdrowotnych (do zgłaszania i identyfikacji osób ubezpieczo- momentu, gdy wystąpi stan nagłego zagro- nych oraz ich składek kosztuje nas rocznie żenia zdrowotnego) i pogłębia nierówności kilkaset milionów złotych. Nie mają upraw- społeczne w zdrowiu. Obowiązkiem państwa nień osoby, które nie osiągają dochodów powinno być raczej objęcie wykluczonych podlegających „oskładkowaniu” (z wyjątkiem społecznie szczególną pomocą z racji zagro- zarejestrowanych bezrobotnych) i jednocze- żeń zdrowotnych związanych z samą sytu- śnie nie ubezpieczyły się w NFZ dobrowolnie acją wykluczenia. Nie ma natomiast potrzeby (składka dobrowolna wynosi obecnie 340 zł odejścia dzisiaj od finansowania lecznictwa miesięcznie + jednorazowa opłata uzależ- ze składki płaconej według dotychczasowych niona od długości okresu bez ubezpieczenia, zasad, tj. od wszystkich określonych usta- np. po dwóch latach wynosi ona około 3800 wą dochodów osiąganych przez obywatela zł). Są to najczęściej osoby wykluczone spo- (ubezpieczonego), niezależnie od liczby źródeł łecznie lub takim wykluczeniem zagrożone, tych dochodów, i powrotu do finansowania a także osoby osiągające dochody nieskut- opieki zdrowotnej wprost z budżetu państwa. kujące obowiązkiem ubezpieczenia (np. umo- Systemowego uregulowania wymagają nadal wy o dzieło) lub pracujące w szarej strefie. składki rolników. Nieubezpieczeni na co dzień nie korzystają z opieki ambulatoryjnej, natomiast gdy wy- 2. Równowaga finansowa. W związku z re- magają leczenia z powodu zagrożenia zdro- latywnie niskim poziomem finansowania wia lub życia, są przyjmowani do szpitali na ochrony zdrowia w Polsce i występującą nie- zasadzie obowiązku ustawowego. W przy- równowagą finansową konieczne jest zwięk- padku nieubezpieczonych spełniających kry- szenie finansowania ze środków publicznych, teria dochodowe uprawniające do świadczeń przynajmniej do średniego poziomu w relacji pieniężnych z pomocy społecznej wydawa- do PKB występującego w krajach Unii Euro- na jest decyzja administracyjna przyznająca pejskiej (6,5%). Konieczność zwiększenia na- uprawnienie na okres 3 miesięcy. Wówczas kładów publicznych wynika m. in. ze starzenia 31 się społeczeństwa i rosnących z tego powodu 3. Priorytet podstawowej opieki zdrowotnej potrzeb zdrowotnych. Powinno to być doko- (POZ). Funkcjonowanie wydajnego systemu nywane etapowo i poprzedzone lub prowa- podstawowej opieki zdrowotnej opartego na dzone równolegle z działaniami naprawczymi instytucji lekarza rodzinnego może zapewnić systemu opieki zdrowotnej. Konieczne jest większą efektywność całego systemu opie- zwiększenie jego efektywności, a przynajmniej ki zdrowotnej. Około 90% potrzeb może być zapobiegnięcie marnotrawstwu dodatkowych zaspokojonych na poziomie lekarza rodzin- środków. Nie powinno być natomiast akcep- nego bez odsyłania do lekarza specjalisty. towane zwiększanie obciążeń gospodarstw Podstawowa opieka zdrowotna wymaga ure- domowych (np. dodatkowe ubezpieczenia gulowania ustawowego, określającego m. in. kompetencje, organizację, finansowanie, do- zdrowotne). Rozwiązania takie nie poprawią stępność (w tym maksymalna odległość od efektywności systemu, a niewątpliwie zwięk- miejsca zamieszkania), nadzór, zasady kon- szą nierówności w dostępie do opieki zdro- traktowania. Podstawową formą organizacyj- wotnej. ną powinna być dobrze wyposażona grupowa praktyka lekarzy rodzinnych. Kontraktowanie Utrzymywanie rozsądnej wielkości luki po- zadań z zakresu podstawowej opieki zdro- dażowo- popytowej, przy jednoczesnym za- wotnej i nadzór powinny zostać wyłączone chowaniu zasady równości i sprawiedliwości z zakresu zadań oddziałów wojewódzkich w dystrybucji świadczeń, wymaga także roz- NFZ, a środki przeznaczone na finansowanie strzygnięć w kwestii nierynkowego racjono- podstawowej opieki zdrowotnej powinny być wania opieki zdrowotnej (rozdzielnictwa). przekazywane jednostkom samorządu te- Świadczenia medyczne należą do dóbr de- rytorialnego (powiatom lub gminom), które ficytowych, tj. takich, których nie ma i nie byłyby bezpośrednio odpowiedzialne za za- będzie pod dostatkiem dla wszystkich po- pewnienie świadczeń z zakresu podstawowej trzebujących, a możliwości zwiększania wy- opieki zdrowotnej swoim mieszkańcom. Zasa- datków na opiekę zdrowotną są ograniczone. dy przekazywania środków samorządom po- Dlatego konieczne jest formułowanie priory- winny uwzględniać preferencje dla obszarów tetów. Zbyt kosztowne leczenie jednych pa- wiejskich i słabo zaludnionych oraz umoż- cjentów jest bowiem beztroską wobec innych, liwić wyrównanie dostępu do niezbędnych dla których świadczeń zabraknie. Zaniecha- świadczeń wszystkim mieszkańcom. Społecz- nie racjonowania opieki jest w pewnym sen- ności lokalne powinny być włączone w spra- sie podwójnie niemoralne: niesprawiedliwe wowanie nadzoru nad funkcjonowaniem POZ. i przysparzające możliwych do uniknięcia Przeprowadzenie zmiany w kontraktowaniu cierpień. Działania dotyczące racjonowania wymaga porozumienia z organizacjami sa- powinna poprzedzić szeroka debata społecz- morządu terytorialnego. Alternatywne roz- na, której celem powinno być poszukiwania wiązanie mogłoby polegać na dobrowolnym przynajmniej częściowego konsensu w tej przejmowaniu sprawie. Niezależnie od związanych z tym opieki przez lokalne samorządy na podstawie trudności warto podkreślić, że brak działań umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia nie rozwiązuje problemu, lecz przyczynia się z zastosowaniem dodatkowych zachęt finan- do większej niesprawiedliwości. sowych. 32 finansowania podstawowej 4. Decentralizacja Narodowego Funduszu magać wprowadzenia ścisłego nadzoru nad Zdrowia. Centrala NFZ powinna zostać znie- wykonywaniem zadań finansowanych ze siona. Dotychczasowe jej zadania, które wy- środków Narodowego Funduszu Zdrowia. magają utrzymania na szczeblu centralnym, powinno przejąć ministerstwo zdrowia (np. 6. Zasada non-profit. Środki publiczne prze- funkcje regulacyjne, nadzór, podział środków znaczone na finansowanie usług zdrowot- na województwa). Dwuwładza na poziomie nych powinny być kierowane wyłącznie do centralnym jest powodem niepotrzebnej ry- placówek działających w formule „non-pro- walizacji, a także prowadzi do rozmywania fit” (publicznych i niepublicznych) i prak- odpowiedzialności i nieprzejrzystości dzia- tyk zawodów medycznych (np. podstawowa łań. Podział zadań między poziom centralny opieka zdrowotna). Powinno być oczywiste, (ministerstwo zdrowia) i regionalny (oddziały że szpital czy inna placówka opieki zdrowot- wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdro- nej utrzymywana ze środków publicznych wia) wymaga ponownego rozważenia i zde- (publiczna i niepubliczna) powinna pozo- finiowania, przekazywania stać instytucją typu „non-profit”, co ozna- kompetencji na poziom regionalny. Oddziały cza zakaz transferu nadwyżki przychodów wojewódzkie NFZ powinny zostać usamo- nad kosztami poza tę placówkę. Placówka dzielnione. Rady tych oddziałów powinny być medyczna, nawet działając w formie spół- wybierane w wyborach powszechnych przy ki kapitałowej, powinna pozostać instytucją, okazji wyborów samorządowych. Konieczne w której wykonywanie zadań publicznych jest określenie instytucjonalnych ram włą- będzie ważniejsze od wypracowania i mak- czania organizacji społeczeństwa obywa- symalizacji zysku. Nie oznacza to jednak, że telskiego i interesariuszy w kształtowanie gospodarka takiej placówki, zwłaszcza pu- polityki zdrowotnej na szczeblu regionalnym, blicznej, nie powinna być podporządkowana w tym określania regionalnych priorytetów. wymogom gospodarności i efektywności oraz Natomiast zasady korzystania, finansowania nie powinna być poddana odpowiedniej dys- i kontraktowania świadczeń na terenie całego cyplinie. Spełnienie tych warunków, a więc kraju powinny pozostać jednolite. podporządkowanie jej funkcjonowania za- z preferencją sadom maksymalizacji efektywności działa5. Zmiana finansowania usług. Konieczna jest nia przy utrzymaniu należytego standardu zmiana zasad finansowania szpitali i usług świadczonych usług, można jednak osiągnąć specjalistycznych polegająca na odejściu od również bez przekształcenia w spółkę. Świad- metody płacenia za usługę (fee for servi- czy o tym zarówno fakt, że wiele placówek ce) na dotychczasowych zasadach na rzecz działający w formule samodzielnego pu- metod zapewniających większą efektywność. blicznego zakładu opieki zdrowotnej uzyskuje Wraz ze zmianą zasad finansowania powin- zrównoważony lub dodatni wynik finansowy ny być zniesione ilościowe limity kontraktów i nie wykazuje żadnych zobowiązań wymagal- zawieranych przez Narodowy Fundusz Zdro- nych. Natomiast zorientowanie działalności wia ze szpitalami i wprowadzone reguły za- placówek opieki zdrowotnej na uzyskiwa- pewniające koordynację i ciągłość opieki nad nie najlepszego wyniku finansowego prowa- pacjentem przekazywanym do innej placówki dzi często do zwiększania liczby świadczeń zdrowotnej. Odejście od limitów będzie wy- i udzielania 33 świadczeń nieuzasadnionych, co w efekcie prowadzi do marnotrawstwa liczby kształconych lekarzy i pielęgniarek, aby środków publicznych. Komercjalizacja usług zaspokoić szybko rosnące potrzeby i zapew- medycznych prowadzi w rezultacie do więk- nić odpowiednią jakość usług medycznych. szych systemu. Na zakończenie warto jeszcze raz podkreślić, W konsekwencji powyższych propozycji ko- że rozważania dotyczące polityki zdrowotnej nieczne jest wstrzymanie procesu dalszej nie mogą ograniczać się do wąsko rozumianej komercjalizacji i prywatyzacji publicznych problematyki funkcjonowania służby zdrowia. szpitali. Szpitale publiczne przekształcone Jeśli nadrzędnym celem polityki zdrowotnej w spółki powinny otrzymać charakter spółek państwa ma być działanie na rzecz długiego użyteczności publicznej. Należy wprowadzić życia i dobrego zdrowia całej populacji, to nie kilkuletni okres przejściowy na dostosowanie można pomijać zasadniczej kwestii, jaką jest systemu opieki zdrowotnej, a także dotych- wieloczynnikowość uwarunkowań zdrowia. czasowych prywatnych komercyjnych świad- Wynika z tego bowiem, że zasadniczy wpływ czeniodawców, do wprowadzenia w pełni na stan zdrowia społeczeństwa mają inne po- zasady przekazywania środków publicznych lityki szczegółowe dotyczące takich obszarów wyłącznie placówkom działającym w formule jak edukacja przedszkolna i szkolna, miesz- „not-profit”. kalnictwo, zatrudnienie, podatki czy ochrona kosztów funkcjonowania środowiska. W wielu publikacjach zwraca się 7. Planowanie zasobów. Konieczne jest wpro- ostatnio szczególną uwagę na wpływ nie- wadzenie regionalnych sieci szpitali celem do- równości społecznych na stan zdrowia spo- stosowania liczby i rodzaju łóżek szpitalnych łeczeństw, zwłaszcza w krajach rozwiniętych. do potrzeb lokalnych społeczności i wprowa- Mamy dzisiaj wystarczająco dużo dowodów dzenie kategoryzacji szpitali. Sieć obejmująca na to, że im większe nierówności społeczne, zarówno placówki publiczne jak i niepubliczne tym krótsza jest przewidywana długość ży- powinna być narzędziem planowania i koor- cia obywateli i gorsze inne mierniki zdrowia. dynacji wydatków inwestycyjnych. Umiesz- Dłużej i w lepszym zdrowiu żyją mieszkań- czenie w sieci szpitala działającego w formule cy tych państw, w których skala nierówno- „non-profit” umożliwi jednocześnie otrzymy- ści jest mniejsza. Wskaźniki odzwierciedlające wanie środków publicznych. Wprowadzenie poziom nierówności plasują Polskę wśród tego rozwiązania pozwoli na odstąpienie od krajów europejskich o większych nierówno- dotychczasowego konkursu ofert i limitów. ściach. Skuteczna poprawa stanu zdrowia wszystkich mieszkańców naszego kraju wy- Władze publiczne powinny wdrożyć również maga, aby jednym z głównych celów polity- planowanie zasobów ludzkich na potrzeby ki państwa ujmowanej całościowo stało się systemu opieki zdrowotnej, zwłaszcza lekarzy zmniejszenie nierówności społecznych. i pielęgniarek. Konieczne jest pilne zwiększenie 34 Bibliografia Analiza realizacji szpitalnych świadczeń kardiologicznych ze szczególnym uwzględnieniem kar diologii interwencyjnej. 2013. Warszawa: Narodowy Fundusz Zdrowia. Bauman Z. 2011. Zdrowie i nierówności społeczne. W: 44 listy ze świata płynnej nowoczesności. Kraków: Wydawnictwo Literackie. Euro Health Consumer Index 2012. Report. 2012. Health Consumer Powerhouse AB. Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce. Zielona Księga II. Raport (wersja trzecia). 2008. Zespół do przygotowania raportu: Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce – Zielona Księga, Gol- inowska St. (przew.). Warszawa. Golinowska St., Włodarczyk C. i in. 2005. Projekt reformy systemu ochrony zdrowia w Polsce. Raport CASE-Doradcy we współpracy z Instytutem Zdrowia Publicznego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Warszawa: Case-Doradcy Sp. z o.o. Health 2020 policy framework and strategy. EUR/RC62/conf.Doc.8. Health at a Glance: Europe 2012. 2012. Paris: OECD Publishing. Jak wspierać zdrowie Polaków? Zdrowie publiczne na rzecz społeczeństwa. 2013. Sprawozdanie z debaty publicznej, która odbyła się 19 września 2012 r. w Pałacu Prezydenckim. Biuletyn Forum Debaty Publicznej, nr 26. Kutner R. 2008. Market-Based Failure – A Second Opinion on U.S. Health Care Costs. New En gland Journal of Medicine, Vol. 358, Nr 6. Lisowska K. 2013. Ubywa łóżek i lekarzy: interna staje się niechcianym dzieckiem systemu. Portal Rynek Zdrowia: www.rynekzdrowia.pl. Malinowska-Misiąg E., Misiąg W., Tomalak M. 2008. Zarządzanie środkami publicznymi w pol skich szpitalach. Warszawa: Instytut Badań nad Gospodarka Rynkową. Mooney G. 2012. Neoliberalism is bad for our health. International Journal of Health Services, Nr 42 (3). Ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych w 2010 r. 2011. Warszawa: Główny Urząd Statystyczny. Opinie o funkcjonowaniu systemu opieki zdrowotnej. 2012. Komunikat z badań. Centrum Bada nia Opinii Społecznej. Opolski J. T., Wysocki M. J. 2013. Zdrowie 2020 – nowe założenia polityki zdrowotnej. Przegląd Epidemiologiczny. Vol. 67, Nr 1. PRESOM – Privatisation and the European Social Model. 2008. Newsletter 5/6. Pilkiewicz M. 2013. Wpływ nowej ustawy refundacyjnej na producentów leków i rynek leków. Fundamentalne zmiany, nowe wyzwania. IMS Health. Referat przedstawiony na konferencji: „Dzień Polskiej Farmacji”, Warszawa, 17 maja 2013. Pickett K., Wilkinson R. 2011. Duch równości. Tam gdzie panuje równość, wszystkim żyje się lepiej. Warszawa: Czarna Owca. Polska 2030. Wyzwania rozwojowe. 2009. Kancelaria Prezesa Rady Ministrów, Zespół Doradców Strategicznych Prezesa Rady Ministrów. Warszawa. Raport o stanie państwa. 2004. Warszawa: Rządowe Centrum Studiów Strategicznych. Słońska Z., Koziarek J. 2011. Społeczne nierówności w zdrowiu – efekt medykalizacji promocji zdrowia? Zeszyty Naukowe Ochrony Zdrowia. Zdrowie Publiczne i Zarządzanie, t. IX, Nr 2. Społeczne nierówności w zdrowiu w Polsce. 2011. WHO Regional Office for Europe. 35 Strategia zmian w systemie opieki zdrowotnej. Szansa przezwyciężenia kryzysu. 2004. Zespół ds. Rozwiązań Systemowych w Ochronie Zdrowia, Włodarczyk C. (przew.). Warszawa. Trojanowski T. 2013. Komercjalizacja wobec solidaryzmu. Portal Rynku Medycznego: www.medicalnet.pl. Włodarczyk C. W. 2011. Problemy nierówności w zdrowiu. Perspektywa Unii Europejskiej. Zeszyty Naukowe Ochrony Zdrowia. Zdrowie Publiczne i Zarzadzanie, t. IX, Nr 2. Wojtyniak B., Goryński P., Moskalewicz B. (red.). 2012. Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny. Wojtyniak B. 2012. Nierówności w zdrowiu w Polsce – wybrane fakty. Referat przedstawiony na konferencji: „Społeczne nierówności w zdrowiu w Europie i w Polsce”, Warszawa, 26 listopa- da 2012. Wolańczyk T. 2013. Psychiatria dzieci i młodzieży. Gazeta Lekarska, Nr 07/08. Zdrowie. Przewodnik Krytyki Politycznej. 2012. Warszawa: Wydawnictwo Krytyki Politycznej. Zdrowie i ochrona zdrowia w 2011 r. 2012. Warszawa: Główny Urząd Statystyczny. 36 Warszawskie Debaty o Polityce Społecznej to wspólne przedsięwzięcie Fundacji im. Friedricha Eberta i Fundacji Międzynarodowe Centrum ds. Badań i Analiz ICRA. Celem projektu jest popularyzacja progresywnych idei w obszarze polityki społecznej przy użyciu argumentów naukowych. Przewodnim motywem cyklu jest wielowymiarowa analiza polityki społecznej: w kontekście międzynarodowym, w stosunku do innych obszarów polityki publicznej oraz w różnych horyzontach czasowych. Każdemu tematowi poświęcane jest seminarium z gościem-ekspertem, które jest otwarte dla szerokiej publiczności, oraz ekspercka publikacja, zawierająca rekomendacje dla polityki społecznej. Wydawca: Friedrich-Ebert-Stiftung, Przedstawicielstwo w Polsce wspólnie z Fundacją Międzynarodowe Centrum Badań i Analiz (ICRA) Nieodpłatna dystrybucja: Friedrich-Ebert-Stiftung, Przedstawicielstwo w Polsce ul. Podwale 11, 00-252 Warszawa lub Fundacja Międzynarodowe Centrum Badań i Analiz (ICRA) ul. Skarbka z Gór 132E/61, 03-287 Warszawa © 2013 by Friedrich-Ebert-Stiftung, Przedstawicielstwo w Polsce ul. Podwale 11, 00-252 Warszawa www.feswar.org.pl Wszelkie prawa zastrzeżone. Redakcja: Maciej Kropiwnicki, Michał Polakowski, Dorota Szelewa, Bastian Sendhardt Layout, skład i druk: MyWorks Studio, Warszawa Autorzy ponoszą odpowiedzialność za swoje wypowiedzi zawarte w tej publikacji. Wypowiadane twierdzenia nie muszą w całości korespondować ze stanowiskiem Fundacji im. Friedricha Eberta (Friedrich-Ebert-Stiftung). Printed in Poland 2013 ISBN 9788386088942
