raport_koncowy_graf_tech_czesc_b

RAPORT KOŃCOWY
Z REALIZACJI PROJEKTU
GRAF-TECH
CZĘŚĆ B - FINANSOWA
1. DANE WYKONAWCY / WYKONAWCÓW PROJEKTU
Wykonawca (Lider)
Adres
Telefon
Fax
E-mail
NIP
REGON
Imię i nazwisko
Kierownik projektu
Telefon
E-mail
2. INFORMACJE O PROJEKCIE
Numer Umowy
Tytuł projektu
Według umowy
Według wykonania
Termin rozpoczęcia realizacji projektu
Termin zakończenia realizacji projektu
S t r o n a |1
3. KOSZTY PONIESIONE NA WYKONANIE PROJEKTU
3.1 Koszty ogółem
(3.2 + 3.3+3.4)
3.2 Koszty poniesione na realizację zadań badawczych/fazy badawczej (A)1 w ramach n/w
grup:
(3.2.a + 3.2.b)

3.2.a BADANIA PRZEMYSŁOWE

3.2.b PRACE ROZWOJOWE
3.3 Koszty prac przygotowań rezultatów zadań badawczych do wdrożenia/fazy przygotowań do
wdrożenia (B)2:
3.4 Dodatkowe koszty poniesione ze środków własnych (koszty niekwalifikowane)
4. DOCHODY UZYSKANE W TRAKCIE REALIZACJI PROJEKTU
4.1 Sprzedaż aparatury zakupionej lub wytworzonej ze środków otrzymanych z Centrum
4.2 Odsetki narosłe od otrzymanych zaliczek
4.3 Dochody uzyskane z tytułu komercyjnego wykorzystanie prototypu, instalacji pilotażowej lub
demonstracyjnej
Kwota do zwrotu na rachunek Centrum
1
2
(4.1 + 4.2 + 4.3)
niepotrzebne skreślić
niepotrzebne skreślić
S t r o n a |2
5. ZESTAWIENIE PONIESIONYCH KOSZTÓW KWALIFIKUJĄCYCH SIĘ DO DOFINANSOWANIA
Nr zadania
1
Rodzaj kosztów
KOSZTY
W
A
G
Op
O
E/D
Suma
Dofinansowanie
Wkład własny
2
3
4
5
8
9
10=2+3+4+5+6+7+8+9
11
12=10-11
Zadania badawcze/Faza badawcza (A)
1
2
3
…
Razem
Prace przygotowań rezultatów zadań badawczych do wdrożenia/Faza przygotowań do wdrożenia (B)
…
Razem
OGÓŁEM
S t r o n a |3
6. ROZLICZENIE WYKONANYCH ZADAŃ W RAMACH REALIZOWANEGO PROJEKTU
data
rozpoczęcia
data
zakończenia
3
4
5
Wykonawca
1
Planowane nakłady wg umowy
% dofinansowania
Numer zadania
Terminy realizacji zadań
2
Koszty kwalifikowane
6
Poniesione koszty
Dofinansowanie
Wkład własny
7=6*5
8=6-7
Koszty kwalifikowane
9
Dofinansowanie
Wkład własny
Dodatkowy wkład
własny
(koszty
niekwalifikowane)
10=9*5
11=9-10
12
Zadania badawcze/Faza badawcza (A)3
1
2
…
Razem
Prace przygotowań rezultatów zadań badawczych do wdrożenia/Faza przygotowań do wdrożenia (B)4
…
…
…
Razem
OGÓŁEM
3
4
niepotrzebne skreślić
niepotrzebne skreślić
S t r o n a |4
7. INTENSYWNOŚĆ POMOCY PUBLICZNEJ
NIE DOTYCZY
DOTYCZY
W przypadku zaznaczenia „DOTYCZY”,
załącznik nr 2.
należy uzupełnić i dołączyć do dokumentacji
8. SPRAWOZDANIE Z AUDYTU ZEWNĘTRZNEGO
NIE DOTYCZY
DOTYCZY
W przypadku projektów, dla których całkowita wartość dofinansowania przekracza 2 mln zł do
raportu końcowego należy dołączyć sprawozdanie z audytu zewnętrznego zgodnie
z rozporządzeniem Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 29 września 2011 roku
w sprawie sposobu i trybu przeprowadzania audytu zewnętrznego wydatkowania środków
finansowych na naukę (Dz. U. Nr 207, poz. 1237).5 Sprawozdanie, o którym mowa stanowi
załącznik nr 3 do niniejszego raportu.
9. OŚWIADCZENIE WYKONAWCY / LIDERA
Niniejszym oświadczam/y, że informacje zawarte w przedmiotowym raporcie są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem/Jesteśmy świadom/i odpowiedzialności
karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego dotyczącej poświadczenia nieprawdy co do okliczności mającej znaczenie prawne.
Imię i nazwisko
Osoba odpowiedzialna
za sporządzenie
raportu końcowego
Stanowisko
Telefon
E-mail
Dokumentacja księgowa dotycząca projektu przechowywana jest ………………………………………………………………………………………………………………..................................

WYKONAWCA / LIDER
REPREZENTAN(T)/CI JEDNOSTKI
zgodnie z KRS, ewidencją działalności gospodarczej
KIEROWNIK PROJEKTU
GŁÓWNY KSIĘGOWY
podpis i pieczęć
podpis i pieczęć
podpis i pieczęć
PIECZĘĆ JEDNOSTKI
Data, …………………………………………………………
11. POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA RAPORTU (wypełnia pracownik NCBR)
Data złożenia raportu końcowego
Imię i nazwisko
Podpis
5 nie dołącza się sprawozdania z audytu zewnętrznego do niniejszego raportu, jeśli dokonano tego wcześniej zgodnie z zapisami Umowy. W takim przypadku należy wpisać
„dotyczy” a adnotację obok usunąć i wpisać informację, iż dokonano przedstawienia stosownego dokumentu w NCBR w dniu …..
S t r o n a |5
ZAŁĄCZNIK Nr 16
SPECYFIKACJA DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH PONIESIONE KOSZTY (dotyczy tylko projektów poniżej 2 mln zł).
6
Istnieje możliwość przedstawienia jako załącznika nr 1 do raportu końcowego wydruku z systemu księgowego, który będzie obejmował koszty w podziale na źródła
finansowania, nr dokumentu, nr ewidencyjny, nr zadania i/lub etapu, koszt całkowity i nazwę kontrahenta. W przypadku braku możliwości wygenerowania takiego
wydruku, do raportu końcowego przedstawia się wypełniony załącznik nr 1.
S t r o n a |1
ZAŁĄCZNIK Nr 2
1
(należy wypełnić oddzielnie dla każdego Wykonawcy)
WYKONAWCA
STATUS ORGANIZACYJNY:
PRZEDSIĘBIORCA
Małe
JEDNOSTKA NAUKOWA
Kategoria przedsiębiorstwa:
Średnie
Duże
Planowane
Rodzaj prac
Koszty ogółem
(w zł)
Dofinansowanie
(w zł)
Poniesione
%
dofinanso
wania
Koszty ogółem
(w zł)
Dofinansowanie
(w zł)
%
dofinans
owania
 badania
przemysłowe
 prace rozwojowe
 prace przygotowań
do wdrożenia
OGÓŁEM
2
WYKONAWCA
STATUS ORGANIZACYJNY:
PRZEDSIĘBIORCA
Małe
JEDNOSTKA NAUKOWA
Kategoria przedsiębiorstwa:
Średnie
Duże
Planowane
Rodzaj prac
Koszty ogółem
(w zł)
Dofinansowanie
(w zł)
Poniesione
%
dofinanso
wania
Koszty ogółem
(w zł)
Dofinansowanie
(w zł)
%
dofinans
owania
 badania
przemysłowe
 prace rozwojowe
 prace przygotowań
do wdrożenia
OGÓŁEM
S t r o n a |1
3
WYKONAWCA
STATUS ORGANIZACYJNY:
PRZEDSIĘBIORCA
Małe
JEDNOSTKA NAUKOWA
Kategoria przedsiębiorstwa:
Średnie
Duże
Planowane
Rodzaj badań
Koszty ogółem
(w zł)
Dofinansowanie
(w zł)
Poniesione
%
dofinanso
wania
Koszty ogółem
(w zł)
Dofinansowanie
(w zł)
%
dofinans
owania
 badania
przemysłowe
 prace rozwojowe
 prace przygotowań
do wdrożenia
OGÓŁEM
4
WYKONAWCA
STATUS ORGANIZACYJNY:
PRZEDSIĘBIORCA
Małe
JEDNOSTKA NAUKOWA
Kategoria przedsiębiorstwa:
Średnie
Duże
Planowane
Rodzaj badań
Koszty ogółem
(w zł)
Dofinansowanie
(w zł)
Poniesione
%
dofinanso
wania
Koszty ogółem
(w zł)
Dofinansowanie
(w zł)
%
dofinans
owania
 badania
przemysłowe
 prace rozwojowe
 prace przygotowań
do wdrożenia
OGÓŁEM
5
WYKONAWCA
S t r o n a |2
STATUS ORGANIZACYJNY:
PRZEDSIĘBIORCA
Małe
JEDNOSTKA NAUKOWA
Kategoria przedsiębiorstwa:
Średnie
Duże
Planowane
Rodzaj badań
Koszty ogółem
(w zł)
Dofinansowanie
(w zł)
Poniesione
%
dofinanso
wania
Koszty ogółem
(w zł)
Dofinansowanie
(w zł)
%
dofinans
owania
 badania
przemysłowe
 prace rozwojowe
 prace przygotowań
do wdrożenia
OGÓŁEM
6
WYKONAWCA
STATUS ORGANIZACYJNY:
PRZEDSIĘBIORCA
Małe
JEDNOSTKA NAUKOWA
Kategoria przedsiębiorstwa:
Średnie
Duże
Planowane
Rodzaj badań
Koszty ogółem
(w zł)
Dofinansowanie
(w zł)
Poniesione
%
dofinanso
wania
Koszty ogółem
(w zł)
Dofinansowanie
(w zł)
%
dofinans
owania
 badania
przemysłowe
 prace rozwojowe
 prace przygotowań
do wdrożenia
OGÓŁEM
S t r o n a |3
ZAŁĄCZNIK Nr 3
SPRAWOZDANIE Z AUDYTU
S t r o n a |1