Zaburzenia w oddawaniu moczu u dzieci i młodzieży

K. Kiliś-Pstrusińska
PRACE POGLĄDOWE
© Copyright by Wydawnictwo Continuo
• REVIEWS
Zaburzenia w oddawaniu moczu u dzieci i młodzieży
– narastający problem kliniczny
PL ISSN 1734-3402
Family Medicine & Primary Care Review 2012, 14, 3: 453–456
Voiding dysfunction in children and adolescents – a growing clinical
problem
KATARZYNA KILIŚ-PSTRUSIŃSKAA, B, D−F
Katedra i Klinika Nefrologii Pediatrycznej Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. med. Danuta Zwolińska
A – przygotowanie projektu badania, B – zbieranie danych, C – analiza statystyczna, D – interpretacja danych,
E – przygotowanie maszynopisu, F – opracowanie piśmiennictwa, G – pozyskanie funduszy
Streszczenie Większość zaburzeń oddawania moczu w dzień u dzieci, które opanowały umiejętność kontroli
mikcji lub mają ponad 5 lat, ma charakter czynnościowy. W pracy omówiono objawy, postaci zaburzeń mikcji i ich
epidemiologię oraz kliniczne konsekwencje. Przedstawiono ogólne zasady postępowania diagnostyczno-terapeutycznego.
Słowa kluczowe: czynnościowe zaburzenia mikcji, epidemiologia, zasady postępowania.
Summary In children over 5 years or those who have managed to get control of their bladder, most of voiding
disorders are functional. Symptoms, clinical types, epidemiology and consequences of functional voiding disorders
were described in this paper. Ground rules for management of functional voiding disorders were presented.
Key words: functional voiding disorders, epidemiology, management rules.
Wstęp
Oddawanie moczu ściśle związane jest z funkcją dolnych dróg moczowych. Podczas rozwoju
dziecka wzrasta pojemność pęcherza moczowego,
który staje się zbiornikiem moczu, gwarantującym
utrzymanie suchości. W wyniku dojrzewania układu nerwowego kształtuje się świadoma kontrola
nad czynnością zwieracza zewnętrznego cewki
moczowej, którego napięcie wzrasta stosownie do
wypełnienia pęcherza oraz nad odruchem rdzeniowym nadzorującym wypieracz pęcherza moczowego [1]. Dziecko w wieku 3−4 lat jest w stanie podjąć decyzję o rozpoczęciu i zakończeniu
mikcji. Pod wpływem impulsów z kory mózgowej
dochodzi wówczas do skurczu wypieracza z jednoczesną relaksacją mięśni dna miednicy i zwieracza
zewnętrznego cewki, co skutkuje oddaniem moczu
[2]. W prawidłowych warunkach nie stwierdza się
mimowolnych skurczów wypieracza w trakcie wypełniania pęcherza moczowego, nie dochodzi do
popuszczania moczu, natomiast w trakcie mikcji
pęcherz całkowicie opróżnia się bez wytwarzania
wysokiego ciśnienia śródpęcherzowego.
Problemy związane z oddawaniem moczu są
złożone, podobnie jak skomplikowany jest sam akt
mikcji. U podłoża nieprawidłowości w tym zakresie
mogą leżeć wady anatomiczne dróg moczowych,
uszkodzenie układu nerwowego lub zaburzenia
czynnościowe [3−5].
W pracy omówiono czynnościowe zaburzenia
oddawania moczu w ciągu dnia u dzieci i młodzieży.
Zaburzenia mikcji
Większość zaburzeń oddawania moczu w dzień
u dzieci, które opanowały umiejętność kontroli
mikcji lub mają ponad 5 lat, ma charakter czynnościowy [2, 6]. Zgodnie z klasyfikacją International
Continence Children’s Society (ICCS), czynnościowe zaburzenia oddawania moczu obejmują: dysfunkcyjną mikcję, pęcherz nadczynny i hipofunkcję
wypieracza [6]. Mogą one (ale nie muszą) być związane z nietrzymaniem moczu, które jeżeli występuje, to ma charakter okresowy. Należy podkreślić, że
stałe nietrzymanie moczu (tj. stały wyciek moczu)
jest objawem związanym z występowaniem wad
wrodzonych (np. ektopia ujścia moczowodu) lub
urazowym bądź jatrogennym uszkodzeniem zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Termin „stałe
454
K. Kiliś-Pstrusińska Zaburzenia w oddawaniu moczu u dzieci i młodzieży – narastający problem kliniczny
nietrzymanie moczu” jest odpowiedni dla dziecka
w każdym wieku, gdyż prawidłowo nawet u noworodków oddawanie moczu przedzielone jest okresami suchości [1]. Okresowe nietrzymanie moczu,
oprócz zaburzeń czynnościowych dolnych dróg
moczowych, może występować również w trakcie
zakażenia układu moczowego (ZUM), w wadach
strukturalnych dróg moczowych (np. zdwojenie
moczowodu, ureterocoele, wada zastawki cewki
tylnej, zespół suszonej śliwki, wierzchniactwo) lub
w neurogennej dysfunkcji pęcherza moczowego
(np. agenezja kości krzyżowej, rozszczep kręgosłupa) [2, 4]. Stany te muszą być uwzględnione
w diagnostyce różnicowej.
Postaci zaburzeń mikcji
Family Medicine & Primary Care Review 2012, 14, 3
Dysfunkcyjna mikcja
Dysfunkcyjna mikcja (ang. dysfunctional voidin, DV) polega na przerywanym i/lub zmiennym
(fluktuacyjnym) wypływie moczu w trakcie mikcji
wskutek okresowych skurczów mięsni poprzecznie prążkowanych zwieracza zewnętrznego cewki
lub przepony miedniczej [6]. Jest wynikiem braku
koordynacji wypieraczowo-zwieraczowej w trakcie
oddawania moczu. Termin „dysfunkcyjna mikcja”
odnosi się tylko do fazy mikcji. Dziecko z tą nieprawidłowością może dodatkowo mieć zaburzenia fazy przechowywania moczu, tj. jego nietrzymaniem.
DV należy podejrzewać u dzieci z nawracającymi
ZUM, z potrzebą podwójnej mikcji, objawami
pomikcyjnymi, nietrzymaniem moczu − zarówno
w dzień, jak i w nocy. Do objawów pomikcyjnych
należą: popuszczanie moczu, występujące bezpośrednio po zakończeniu mikcji (termin stosowany
dla dzieci po osiągnięciu kontroli mikcji lub wieku
przynajmniej 5 lat), uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza (określenie stosowane jest po okresie
dojrzewania, ponieważ młodsze dzieci nie rozpoznają i nie opisują tego objawu), ból narządów
płciowych (u dzieci praktycznie niezgłaszalny).
Typowe jest współwystępowanie zaparć [7].
Pęcherz nadczynny (nadaktywny)
Pęcherz nadczynny (ang. overactive bladder,
OAB) charakteryzuje się obecnością parć naglących. Z reguły towarzyszy im nietrzymanie moczu
i częstomocz, ale objawy te nie są konieczne dla
rozpoznania [6]. Parcia naglące to odczucie przez
dziecko nagłej potrzeby oddania moczu przy małej
jego objętości w pęcherzu moczowym. Termin ten
nie znajduje zastosowania przed momentem wykształcenia się kontroli nad pęcherzem moczowym
(zazwyczaj następuje to w wieku 5 lat). W odpowiedzi na niezależne od woli nadczynne skurcze
wypieracza dziecko próbuje zapobiec gubieniu
moczu przez tzw. manewry wspomagające (ang.
holding manoeuvres): krzyżowanie nóg i zaciskanie
ich, kucanie, uciskanie krocza, siadanie na pięcie
czy chwytanie za prącie [8]. Zabiegi te mają na celu
nie tylko zwiększenie napięcia zwieracza zewnętrznego cewki moczowej, ale także, przez stymulację
nerwu sromowego, pobudzenie adrenergicznych receptorów beta3 i w konsekwencji obniżenie aktywności wypieracza pęcherza [9]. Pomimo zachowań
mających na celu powstrzymanie mikcji, dzieci nie
muszą odczuwać jej potrzeby. Spowodowane jest
to brakiem ośrodków korowych w mózgu dla rozpoznania znaczenia parć pęcherzowych. Niektórzy
manifestują naglącą potrzebę oddania moczu przez
domaganie się natychmiastowego umożliwienia im
załatwienia jej lub zwiększenie częstości mikcji;
czasami skarżą się na bóle w podbrzuszu [10]. Objawy parć naglących mogą ujawniać się powoli, ze
stopniowym wzrostem siły potrzeby oddania moczu
lub wystąpić nagle, po okresie prawidłowego oddawania moczu, wśród epizodów jego nietrzymania.
Najczęściej pęcherz nadaktywny występuje u dzieci
między 5. a 7. rokiem życia [8].
Hipofunkcja wypieracza
Jest to zaburzenie, w którym wskutek zmniejszonej siły lub ograniczonego czasu trwania skurczu wypieracza dochodzi do wydłużeniu czasu
opróżnienia pęcherza moczowego i/lub braku całkowitego opróżnienia w prawidłowym czasie [6].
Charakteryzuje się rzadkim oddawaniem moczu,
trudnościami z rozpoczęciem mikcji, stosowaniem
manewrów wspomagających opróżnienie pęcherza (np. używanie tłoczni brzusznej), brakiem lub
zmniejszeniem odczucia wypełnienia pęcherza.
Mogą występować objawy pomikcyjne, czasami
stwierdza się nietrzymanie moczu. Charakterystyczne jest występowanie zaparć.
Zespoły dysfunkcji wydalania
Większości postaci zaburzeń mikcji towarzyszą
nieprawidłowości związane z oddawaniem stolca.
Łącznie określa się je terminem „zespoły dysfunkcji wydalania”. Objawiają się nieprawidłowym
opróżnianiem pęcherza, nietrzymaniem moczu,
zaparciami, nawykowym przetrzymywaniem stolca, brudzeniem [7, 11]. Należy podkreślić, że
zaburzenia czynności przewodu pokarmowego,
w szczególności zaparcia, wywierają patologiczny
wpływ na układ moczowy u dzieci nie tylko w zakresie zaburzeń mikcji.
Epidemiologia zaburzeń mikcji
u dzieci i młodzieży
Zaburzenia mikcji wydają się być problemem
powszechnym, jakkolwiek niewiele jest badań
K. Kiliś-Pstrusińska Zaburzenia w oddawaniu moczu u dzieci i młodzieży – narastający problem kliniczny
Następstwa nieleczonych
zaburzeń mikcji
Każde zaburzenia mikcji sprzyjają nawracającym ZUM. Są one także źródłem problemów
psychospołecznych [2, 4].
Długo utrzymujące się nieprawidłowości podczas oddawania moczu prowadzą do zmian w obrębie układu moczowego w postaci m.in. przerostu mięśnia wypieracza, zmian strukturalnych
ściany pęcherza (zniekształcenie, beleczkowanie,
pseudouchyłki) i ujść moczowodów, zmniejszenia
pojemności czynnościowej pęcherza i poszerzenia górnych dróg moczowych [2, 14]. Zaburzenia
mikcji, w przebiegu których dochodzi do nadmiernego wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego,
mogą być związane z występowaniem odpływów
pęcherzowo-moczowodowych. Stwierdzono je
u ponad 50% dzieci z pęcherzem nadaktywnym
[15]. Współistniejąca zwiększona aktywność mięśni
dna miednicy może prowadzić do wzrostu autonomicznej stymulacji narządów w okolicy krocza
i skutkować seksualną dysfunkcją u dorosłych [8].
Fitzgerald i wsp. opisali ścisłe związki między objawami zespołu pęcherza nadaktywnego u dzieci
i u dorosłych [16]. W badaniach retrospektywnych
grupy ponad 2000 kobiet w wieku 40−69 lat
stwierdzili, że częstomocz w okresie dzieciństwa
jest predyktorem występowania parć naglących
w wieku dojrzałym, a nietrzymanie moczu w dzień
i/lub w nocy ponad dwukrotnie zwiększa ryzyko
nietrzymania moczu z parć naglących u dorosłych.
Podobnie w innym badaniu wykazano związek
między zaburzeniami mikcji w okresie dzieciństwa
a występowaniem parć naglących, nietrzymania
moczu z parć naglących, a także częstomoczu
i wysiłkowego nietrzymania moczu u dorosłych
kobiet [17].
Zasady postępowania z dzieckiem
z zaburzeniami mikcji
Nieprawidłowości mikcji często nie są zauważane przez dzieci i ich rodziców, o ile nie towarzyszy
im nietrzymanie moczu. Uważa się, że objawy
związane z zaburzeniami czynności dolnych dróg
moczowych mogą być zaobserwowane w sposób
wiarygodny przez dziecko powyżej 7. roku życia [6]. Częstość występowania nieprawidłowości
w oddawaniu moczu, ich patologiczny charakter
oraz długoterminowe konsekwencje nakładają na
lekarzy pierwszego kontaktu, nefrologów i urologów konieczność przyjmowania aktywnej postawy
wobec tych zagadnień w trakcie zbierania wywiadu, z uwzględnieniem kontekstu rozwojowego.
Do objawów sugerujących występowanie zaburzeń mikcji należą: nawracające ZUM, nietrzymanie moczu, zwiększona/zmniejszona częstość mikcji, parcia naglące, trudności z rozpoczęciem mikcji, manewry wspomagające, przerywany strumień
moczu, objawy pomikcyjne, zaburzenia defekacji
[4−8]. W przypadku zgłaszania nietrzymania moczu należy dopytać o częstość moczenia, moment
(w ciągu dnia, wieczorem, podczas zabawy, lekcji),
ilość gubionego moczu, związek z mikcją (przed,
po, między mikcjami), nietrzymanie moczu związane ze stresem, śmiechem, indukowane przez
zimno. Wywiad powinien być uzupełniony o dane
dotyczące treningu czystości, oceny strumienia moczu, zwyczajów żywieniowych, oddawania stolca
i aktywności seksualnej.
Zasadniczym dla oceny oddawania moczu
w dzień jest dzienniczek mikcji, obejmujący zapis
częstości i objętości oddanego moczu, a także ilości
przyjmowanych płynów. Obserwacja powinna być
prowadzona w warunkach typowych, minimalnie
przez 48 godzin, optymalnie przez 3−4 dni [6, 11].
Każde dziecko musi być poddane badaniu fizykalnemu, powinno mieć wykonane badanie ogólne
moczu (ocena pod kątem przewlekłej choroby
nerek, cukrzycy, ZUM) i posiew moczu (wykluczenie ZUM) oraz USG jamy brzusznej (przed i po
mikcji, z oceną zalegania moczu w pęcherzu). Na
podstawie tak przeprowadzonego badania można
postawić wstępne rozpoznanie. W dalszym postępowaniu należy przeprowadzić pomiar przepływu
moczu (badanie uroflowmetryczne) [18].
Zależnie od wyników procesu diagnostycznego
prowadzone jest leczenie, na które składają się:
uroterapia – poprawa w 40−60% przypadków
[18], farmakoterapia dysfunkcji dolnych dróg moczowych [2, 3, 5] oraz leczenie ZUM i zaparć jako
zaburzeń współistniejących i predysponujących.
W większości przypadków diagnostyka i leczenie zaburzeń mikcji inicjowane są przez lekarzy
pierwszego kontaktu, a następnie kontynuowane
we współpracy z nefrologami/urologami. W sytuacji podejrzenia neurogennego podłoża zaburzeń
Family Medicine & Primary Care Review 2012, 14, 3
epidemiologicznych w tym zakresie. Szacuje się,
że dotyczą około 25% dzieci z objawami ze strony
dolnych dróg moczowych [2, 5]. Więcej danych
dotyczy częstości występowania poszczególnych
postaci zaburzeń oddawania moczu. Wyniki badań
dzieci z nietrzymaniem moczu wykazują, że dysfunkcyjna mikcja występuje u 4,2−32% z nich [5].
Ruarte i Quesada stwierdzili pęcherz nadaktywny
u 57,4% spośród 383 dzieci z nietrzymaniem moczu w wieku 3−14 lat [12]. W badaniach japońskich, które objęły 6917 zdrowych dzieci w wieku
szkolnym, rozpoznanie pęcherza nadaktywnego
postawiono u 17,8% uczniów [13]. Z kolei wśród
19 240 dzieci koreańskich w wieku 5−13 lat
stwierdzono jego obecność w 16,59%, przy czym
częstość występowania malała wraz z wiekiem:
z 22,89% u pięciolatków do 12,16% u trzynastolatków [10].
455
456
K. Kiliś-Pstrusińska Zaburzenia w oddawaniu moczu u dzieci i młodzieży – narastający problem kliniczny
lub wady strukturalnej układu moczowego pacjenci
powinni być od razu kierowani do specjalistów.
Podsumowanie
Obserwowany w praktyce klinicznej ostatnich
lat wzrost częstości rozpoznawania czynnościowych zaburzeń oddawania moczu u dzieci i młodzieży wynika nie tylko z coraz lepszych narzędzi
diagnostycznych, ale także z narastania samego
problemu. Etiopatogeneza tych zaburzeń jest złożona, a wiedza na jej temat ulega ciągłej ewolucji.
Zwraca się uwagę m.in. na udział neurogennych
mechanizmów przy braku uszkodzenia układu
nerwowego. Czynnikami odgrywającymi istotną
rolę są także: nieprawidłowy i/lub zbyt późno
rozpoczęty trening czystościowy, nieprawidłowa
postawa podczas mikcji, niewłaściwe nawyki związane z przyjmowaniem płynów, styl życia (w tym
dieta), sprzyjające zaparciom zaburzenia czynności
przewodu pokarmowego. Czynniki te mają charakter modyfikowalny, dlatego też wiedza na temat
aktu mikcji i jego uwarunkowań powinna być rozpowszechniana wśród starszych dzieci, młodzieży
oraz ich rodziców.
Family Medicine & Primary Care Review 2012, 14, 3
Piśmiennictwo
1. Sillén U. Bladder function in healthy neonates and its development during infancy. J Urol 2001; 166: 2376−2381.
2. Deshpande AV, Craig JC, Smith GH, et al. Management of daytime urinary incontinence and lower urinary tract symptoms in children. J Paediatr Child Health 2011; Nov 3. doi: 10.1111/j.1440-1754.2011.02216.x. [Epub ahead of print].
3. Feldman AS, Bauer SB. Diagnosis and management of dysfunctional voiding. Curr Opin Pediatr 2006; 18: 139–147.
4. Hoebeke P, Bower W, Combs A, et al. Diagnostic evaluation of children with daytime incontinence. J Urol 2010; 183:
699−703.
5. Chale J, Austin P, Hoebeke P, et al. The management of dysfunctional voiding in children: a report from the
Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol 2010; 183: 1296−1302.
6. Nevéus T, von Gontard A, Hoebeke P, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in
children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence
Society. J Urol 2006; 176: 314−324.
7. Loening-Baucke V. Prevalence rates for constipation and faecal and urinary incontinence. Arch Dis Child 2007; 92:
486–489.
8. Franco I. Overactive bladder in children. Part 1: pathophysiology. J Urol 2007; 178: 761−768.
9. Igawa Y, Aizawa N, Homma Y. Beta3-adrenoceptor agonists: possible role in the treatment of overactive bladder.
Korean J Urol 2010; 51: 811−818.
10. Chung JM, Lee SD, Kang DI, et al. Prevalence and associated factors of overactive bladder in Korean children 5−13
years old: a Nationwide Multicenter Study. Urology 2009; 73: 63−67.
11. Schultz-Lampel D, Steuber C, Hoyer PF, et al. Urinary incontinence in children. Dtsch Arztebl Int 2011; 108: 613−620.
12. Ruarte AC, Quesada EM. Urodynamic evaluation in children. Int Perspect Urol 1987; 14: 114−124.
13. Kajiwara M, Inoue K, Kato M. Nocturnal enuresis and overactive bladder in children: an epidemiological study. Int J
Urol 2006; 13: 36−41.
14. Ichim G, Fufezan O, Farcău M, et al. Clinical, imaging and cystometric findings of voiding dysfunction in children. Med
Ultrason 2011; 13: 277–282.
15. Sillén U. Bladder dysfunction and vesicoureteral reflux. Adv Urol 2008: 815472. Epub 2008 Nov 4.
16. Fitzgerald MP, Thom DH, Wassel-Fyr C, et al. Reproductive risks for incontinence study at Kaiser Research Group:
childhood urinary symptoms predict adult overactive bladder symptoms. J Urol 2006; 175: 989−993.
17. Minassian VA, Lovatsis D, Pascali D, et al. Effect of childhood dysfunctional voiding on urinary incontinence in adult
women. Obstet Gynecol 2006; 107: 1247−1251.
18. Drzewiecki BA, Bauer SB. Urodynamic testing in children: indications, technique, interpretation and significance.
J Urol 2011; 186: 1190−1197.
19. Mulders MM, Cobussen-Boekhorst H, de Gier RP, et al. Urotherapy in children: quantitative measurements of daytime
urinary incontinence before and after treatment according to the new definitions of the International Children’s
Continence Society. J Pediatr Urol 2011; 7: 213−218.
Adres do korespondencji:
Dr hab. med. Katarzyna Kiliś-Pstrusińska, prof. nadzw. AM
Katedra i Klinika Nefrologii Pediatrycznej AM
ul. Borowska 213
50-556 Wrocław
Tel.: 71 736-44-13
E-mail: [email protected]
Praca wpłynęła do Redakcji: 31.01.2012 r.
Po recenzji: 27.02.2012 r.
Zaakceptowano do druku: 20.03.2012 r.