Załącznik Nr II do OWZ-(Wzory formularzy) (DOCX, 37 KiB)

ZAŁACZNIK NR II do OWZ
WZORY FORMULARZY
Postępowanie znak PZD.251.40.2016.4A
Wzór Nr 1 - formularz ofertowy
FORMULARZ OFERTY
Ja (My), niżej podpisany (ni)
....................................................................................................................................................................................
działając w imieniu i na rzecz :
.............................................................................................................................................................................
(pełna nazwa wykonawcy i adres siedziby/wykonawców w przypadku oferty wspólnej)
Nr KRS: .............................................., REGON: .............................................., NIP: ...............................................
Nr konta bankowego:..................................................................................................................................................
nr telefonu / nr fax ................... / .................. , na który zamawiający ma przesyłać korespondencję
Adres poczty elektronicznej, na który zamawiający ma przesyłać korespondencję: …………………........................
W odpowiedzi na zaproszenie do składania ofert w ramach pisemnego rozeznania cenowego na :
„Wykonanie dokumentacji projektowej na rozbudowę drogi powiatowej nr 1272N Rakowice - Lubawa
na odc. Targowisko Dolne - Lubawa, ul. Przemysłowa w Lubawie
Postępowanie znak: PZD.251.40.2016.4A, składam(y) niniejszą ofertę:
*w przypadku oferty wspólnej należy podać dane dotyczące Pełnomocnika Wykonawcy
1.
Oferuję wykonanie zamówienia zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia i na warunkach płatności
określonych w OWZ za cenę ryczałtową brutto: .................................................................
łącznie z należnym podatkiem VAT
słownie: …………………………………………………………………………………………………………………
zgodnie z poniższą tabelą cen poszczególnych elementów:
L.p.
I
I.1
Przedmiot zamówienia
Ilość
Wykonanie dokumentacji projektowej w granicach m. Lubawa
Mapa do celów projektowych na odcinek w granicach
Kpl.
m. Lubawa
Dokumentacja projektowa – budowlana i wykonawcza;
wszystkie branże; wraz ze wszystkimi niezbędnymi
opracowaniami, uzgodnieniami, decyzjami,
pozwoleniami, STWiORB, przedmiarem robót,
I.2
kosztorysem inwestorskim (w zakresie opisanym
Kpl.
w Załączniku Nr I do OWZ, w wymaganej ilości
egzemplarzy, wraz z wnioskiem o wydanie decyzji
o zezwoleniu na realizację inwestycji – dla odcinka
miejskiego
RAZEM (I.1 + I.2) w granicach m. Lubawa
II
II.1
II.2
Wykonanie dokumentacji projektowej na terenie gminy Lubawa
Mapa do celów projektowych na odcinek na terenie
gminy Lubawa
Dokumentacja projektowa – budowlana i wykonawcza;
wszystkie branże; wraz ze wszystkimi niezbędnymi
Kpl.
kpl
Wartość brutto
opracowaniami, uzgodnieniami, decyzjami,
pozwoleniami, STWiORB, przedmiarem robót,
kosztorysem inwestorskim (w zakresie opisanym
w Załączniku Nr I do SIWZ, w wymaganej ilości
egzemplarzy, wraz z wnioskiem o wydanie decyzji
o zezwoleniu na realizację inwestycji – dla odcinka
zamiejskiego
RAZEM (II.1 + II.2) na terenie gminy Lubawa
OGÓŁEM (I + II)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Termin wykonania zamówienia oraz warunki płatności – zgodnie z zapisami przedstawionymi w opisie
przedmiotu zamówienia
Składam(y) niniejszą ofertę w imieniu własnym / jako wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie
zamówienia (niepotrzebne skreślić)
Oświadczam(y), że:
a) zapoznaliśmy się z opisem warunków zamówienia oraz zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do
właściwego i rzetelnego sporządzenia niniejszej oferty zgodnie z wymogami określonymi w OWZ
b) jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od ostatecznego upływu terminu składania ofert
c) zawarty w opisie warunków zamówienia projekt umowy został przez nas zaakceptowany
i zobowiązujemy się, w przypadku wybrania naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach
określonych w OWZ oraz w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego
d) wybór mojej/naszej oferty
 nie będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami
o podatku od towarów i usług *
 będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami
o podatku od towarów i usług *
Nazwisko(a) i imię(ona) osoby(ób) odpowiedzialnej za realizację zamówienia ze strony
Wykonawcy................................................................................................................................
Jeżeli nasza oferta zostanie wybrana zobowiązujemy się do wniesienia zabezpieczenia należytego
wykonania umowy w formie …………………………….…………………… w wysokości 10 % ceny ofertowej
brutto, co stanowi równowartość kwoty ………………………...………….. PLN
Oświadczam(y), że nie wykonywaliśmy żadnych czynności związanych z przygotowaniem niniejszego
postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, a w celu sporządzenia oferty nie posługiwaliśmy się
osobami uczestniczącymi w dokonaniu tych czynności
Oświadczamy, że oferta nie zawiera/ zawiera * informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w
rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Informacje takie zawarte są w następujących
dokumentach:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Ofertę składamy na................................ kolejno ponumerowanych stronach.
......................................................................................
(pieczęć i podpis(y) osób uprawnionych
do reprezentacji wykonawcy lub pełnomocnika)
* niepotrzebne skreślić
........................................
(data)
Wzór Nr 2- oświadczenie wykonawcy
OŚWIADCZENIE
Przystępując do postępowania prowadzonego w ramach pisemnego rozeznania cenowego w sprawie udzielenia
zamówienia publicznego na:
„Wykonanie dokumentacji projektowej na rozbudowę drogi powiatowej nr 1272N Rakowice - Lubawa
na odc. Targowisko Dolne - Lubawa, ul. Przemysłowa w Lubawie
Postępowanie znak: PZD.251.40.2016.4A
Ja (My), niżej podpisany (ni) ...............................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
działając w imieniu i na rzecz:
1. ..................................................................................................................................................................
2.
.................................................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................................................
(nazwa wykonawcy, adres lub nazwy wykonawców występujących wspólnie)
oświadczam(my), że wykonawca(y), którego(ych) reprezentuję(jemy) spełnia(my) warunki w zakresie:
1. posiadania kompetencji i uprawnień niezbędnych do wykonania zamówienia
2. posiadania wiedzy i doświadczenia
3. dysponowanie odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania
zamówienia
4. sytuacji ekonomicznej i finansowej
jednocześnie oświadczam, że:
1. nie jestem prawomocnie skazany za przestępstwo karne; skarbowe
2. nie wydano wobec mnie prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej
o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne
3. nie orzeczono wobec mnie zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne
4. nie jestem w stanie upadłości lub likwidacji
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam(y) własnoręcznym podpisem świadom(-i) odpowiedzialności
karnej z art.297kk oraz 305 kk.
......................................................................................
(pieczęć i podpis(y) osób uprawnionych
do reprezentacji wykonawcy lub pełnomocnika)
........................................
(data)
UWAGA!:
* w miejscu tym w przypadku ofert wspólnych (konsorcjum), bezwzględnie przedmiotowe oświadczenie
w swoim imieniu składa każdy z wykonawców.
Wzór nr 3 - doświadczenie wykonawcy
DOŚWIADCZENIE WYKONAWCY
Ja (My), niżej podpisany (ni)
...............................................................................................................................................................................
działając w imieniu i na rzecz:
1. ........................................................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................................................
(nazwa wykonawcy, adres lub nazwy wykonawców występujących wspólnie/
Oświadczamy, że reprezentowana przez nas firma(y) zrealizowała(y) w ciągu ostatnich 3 lat następujące
zamówienia:
Lp.
Nazwa i adres Zamawiającego
Wartość usługi brutto
(wykonanych dokumentacji
projektowych)
1
2
3
Nazwa zadania i zakres wykonanej usługi
(prace muszą potwierdzać spełnianie
warunków postawionych przez
Zamawiającego określone
w pkt V ust.1 pkt. .b) OWZ
4
Czas realizacji
od – do
dz./ m-c / rok
5
6
Uwagi:
1.
Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że usługi zostały wykonane zgodnie z obowiązującymi przepisami
i prawidłowo ukończone wystawione przez podmiot zlecający wykonanie zamówienia.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej
z art.297kk oraz 305 kk.
Niniejszy wykaz przedkładam w związku z postępowaniem w ramach pisemnego rozeznania cenowego na:
„Wykonanie dokumentacji projektowej na rozbudowę drogi powiatowej nr 1272N Rakowice - Lubawa
na odc. Targowisko Dolne - Lubawa, ul. Przemysłowa w Lubawie
Postępowanie znak: PZD.251.40.2016.4A
......................................................................................
(pieczęć i podpis(y) osób uprawnionych
do reprezentacji wykonawcy lub pełnomocnika)
........................................
(data)
Wzór nr 4 – wykaz osób
POTENCJAŁ KADROWY
Ja (My), niżej podpisany (ni)
...............................................................................................................................................................................
działając w imieniu i na rzecz:
1. ..................................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................................
/nazwa wykonawcy lub nazwy wykonawców występujących wspólnie/
Oświadczamy, że do realizacji niniejszego zamówienia skierujemy następujące osoby:
L.p.
Imię i Nazwisko,
1
2
Zakres rzeczowy wykonywanych czynności
Posiadane kwalifikacje - uprawnienia
(Nr, rodzaj)
3
4
Uwagi:
1)
* wykonawca nie jest zobowiązany do dołączania dokumentów potwierdzających doświadczenie zawodowe, składa jedynie niniejsze
oświadczenie
Oświadczam(my), że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane
ustawami uprawnienia.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z
art.297kk oraz 305 kk.
Niniejszy wykaz przedkładam w związku z postępowaniem w ramach pisemnego rozeznania cenowego na:
„Wykonanie dokumentacji projektowej na rozbudowę drogi powiatowej nr 1272N Rakowice - Lubawa
na odc. Targowisko Dolne - Lubawa, ul. Przemysłowa w Lubawie
Postępowanie znak: PZD.251.40.2016.4A
......................................................................................
pieczęć i podpis(y) osób uprawnionych
do reprezentacji wykonawcy lub pełnomocnika)
........................................
(data)
Wzór nr 5 – części zamówienia powierzone podwykonawcom
PODWYKONAWCY
Ja (My), niżej podpisany (ni)
...............................................................................................................................................................................
działając w imieniu i na rzecz:
1. ..................................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................................
/nazwa wykonawcy lub nazwy wykonawców występujących wspólnie/
Oświadczamy, że do następujące części zamówienia zostaną powierzone podwykonawcom:
Część zamówienia, której wykonanie zostanie
powierzone podwykonawcom
Wartość prac podzleconych w % ceny
oferty
nazwy (firm) podwykonawców,
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z
art.297kk oraz 305 kk.
Niniejszy wykaz przedkładam w związku z postępowaniem w ramach pisemnego rozeznania cenowego na:
„Wykonanie dokumentacji projektowej na rozbudowę drogi powiatowej nr 1272N Rakowice - Lubawa
na odc. Targowisko Dolne - Lubawa, ul. Przemysłowa w Lubawie
Postępowanie znak: PZD.251.40.2016.4A
......................................................................................
(pieczęć i podpis(y) osób uprawnionych
do reprezentacji wykonawcy lub pełnomocnika
........................................
(data)