pozwolenie na leczenie

PSYCHOTERAPIA I POMOC PSYCHOLOGICZNA DLA DZIECI,
MŁODZIEZY I ICH RODZICÓW
WSPÓŁPRACA Z LABORATORIUM PSYCHOEDUKACJI
……………………………….…………………………
data, imiona i nazwisko rodziców dziecka
ZGODA NA LECZENIE ORAZ PODAWANIE LEKÓW
Wyrażam zgodę na podanie mojemu dziecku (imię i nazwisko) ………………….…………………………………….
leków: (przeciwbólowych, przeciwzapalnych, przeciwgorączkowych i rozkurczowych) jakich?
……………………………………………………………………………………w doraźnych przypadkach podczas mojej nieobecności
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzamy się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne i
operacyjne oraz wyrażamy zgodę na udzielanie kadrze wszelkich informacji o stanie zdrowia dziecka.
Stwierdzamy, że podaliśmy wszystkie znane nam informacje o stanie zdrowia dziecka, które mogą pomóc
organizatorowi w zapewnieniu właściwej opieki w czasie Półkolonii. Przyjmujemy na siebie odpowiedzialność
za skutki znanych nam, a niepodanych chorób dziecka.
…………..……..……………………
Podpis rodziców
Ośrodek ReGeneRacja sp. z o.o., siedziba: 01-618 Warszawa, ul. Tucholska 37
dane kontaktowe: (22) 280 92 00, [email protected], www.osrodekregeneracja.pl
Spółka zarejestrowana pod nr KRS 396926 w Sądzie Rejonowym dla M.ST. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy KRS,
Kapitał zakładowy: 30 000zł, NIP: 525-25-17-113