pozwolenie na leczenie
advertisement
PSYCHOTERAPIA I POMOC PSYCHOLOGICZNA DLA DZIECI, MŁODZIEZY I ICH RODZICÓW WSPÓŁPRACA Z LABORATORIUM PSYCHOEDUKACJI ……………………………….………………………… data, imiona i nazwisko rodziców dziecka ZGODA NA LECZENIE ORAZ PODAWANIE LEKÓW Wyrażam zgodę na podanie mojemu dziecku (imię i nazwisko) ………………….……………………………………. leków: (przeciwbólowych, przeciwzapalnych, przeciwgorączkowych i rozkurczowych) jakich? ……………………………………………………………………………………w doraźnych przypadkach podczas mojej nieobecności W razie zagrożenia życia dziecka zgadzamy się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne i operacyjne oraz wyrażamy zgodę na udzielanie kadrze wszelkich informacji o stanie zdrowia dziecka. Stwierdzamy, że podaliśmy wszystkie znane nam informacje o stanie zdrowia dziecka, które mogą pomóc organizatorowi w zapewnieniu właściwej opieki w czasie Półkolonii. Przyjmujemy na siebie odpowiedzialność za skutki znanych nam, a niepodanych chorób dziecka. …………..……..…………………… Podpis rodziców Ośrodek ReGeneRacja sp. z o.o., siedziba: 01-618 Warszawa, ul. Tucholska 37 dane kontaktowe: (22) 280 92 00, [email protected], www.osrodekregeneracja.pl Spółka zarejestrowana pod nr KRS 396926 w Sądzie Rejonowym dla M.ST. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy KRS, Kapitał zakładowy: 30 000zł, NIP: 525-25-17-113
