Serce w chorobach onkologicznych

Układ krążenia w chorobach
nowotworowych
II Katedra Kardiologii
Problem społeczny - choroba
nowotworowa
• Nowotwory odpowiadają
za 7,1 miliona zgonów
na świecie rocznie (12,6% wszystkich zgonów)
• Co roku ok. 10 milionów nowych zachorowań
• Około 20 milionów ludzi choruje na nowotwory
• Zapadalność i chorobowość ma wzrosnąć do
roku 2020 o 50% (15 i 30mln)
WHO 2003
Problem społeczny – choroby
układu sercowonaczyniowego
• Choroby układu sercowo-naczyniowego
odpowiadają za 16,6 milionów zgonów na
świecie rocznie (1/3 wszystkich)
• Do roku 2010 choroby układu sercowonaczyniowego staną się główną przyczyną
zgonów w krajach rozwijających się
• Ok. 20 milionów ludzi przeżywa zawał serca
rocznie powodując znaczne obciążenie
finansowe służby zdrowia.
WHO 2003
Zachorowania na nowotwory
złośliwe w Polsce w 2001 roku
• mężczyźni – 58 704
• kobiety - 55 407
• ogółem – 114 111
Śmiertelność z powodu wybranych przyczyn w
USA w latach 1950-2002
Zgony na 100 tys.
CHD
inne przyczyny
udary
POChP
rak
płuca
ROK
U chorych onkologicznych
można stwierdzić zmiany w
układzie krążenia:
1
3
wynikające z terapii
przeciwnowotworowej
niezależne od choroby
rozrostowej
2
wynikające z zajęcia
układu krążenia przez
chorobę nowotworową
bezpośredni wpływ
nowotworu
za pośrednictwem
substancji
chemicznych
Choroby układu krążenia
niezależnie współistniejące z
chorobą nowotworową
ad.1
• choroba niedokrwienna serca na podłożu miażdżycy
• nadciśnienie tętnicze pierwotne
• wady serca (nabyte i wrodzone)
• niewydolność serca
• zaburzenia rytmu i przewodzenia
• choroby naczyń mózgowych i obwodowych
• …i wiele innych
Zespoły chorobowe układu sercowonaczyniowego wywołane przez chorobę
nowotworową
ad.2




mogą występować w związku z: ogniskiem
pierwotnym (guzy serca i z okolicznych tkanek),
przerzutami (do serca i okolicznych tkanek),
zaburzeniem homeostazy w organizmie.
mogą występować w innych jednostkach
chorobowych (nieonkologicznych)
mogą być związane z niezależnymi
predyspozycjami osobniczymi
mogą mieć różny obraz kliniczny w zależności od
rodzaju nowotworu
Wpływ terapii onkologicznej na
ad.3 układ sercowo-naczyniowy
wpływ radio-, chemio- i hormonoterapii
 bezpośrednie działanie kardiotoksyczne lub
przez wpływ na inne narządy
 szkodliwe działania krótko i
długoterminowe
 wpływ na wszystkie struktury serca (peri-,
endo-, myocardium i naczynia wieńcowe)

Odrębności chorób układu sercowonaczyniowego u chorych
Odrębności !
onkologicznych
symptomatologia (bóle w klatce piersiowej,
duszność, obrzęki, omdlenia)
 diagnostyka (cele, inwazyjność,
ograniczenia)
 leczenie (cele, inwazyjność, ograniczenia)
 rokowanie

Bóle w klatce piersiowej w
chorobie nowotworowej
pochodzenia:
 sercowego- pericarditis
- śluzak
 naczyniowego – zator
tętnicy płucnej
 ukł.oddechowego –
zapalenie opłucnej
 z śródpiersia
 z przełyku
 mięśniowoszkieletowego
uwagi:
szybko ustępują –wysięk
dominują objawy
hemodynamiczne
może występować wraz z
zesp. Trousseau lub NBTE
często dominuje z. ŻGG lub
zespołem Hornera.
przy pierwotnym zajęciu
przewodu pokarmowego
meta (rak płuc, sutka,
prostaty)
Duszność w chorobie
nowotworowej może wynikać z:
Odrębności !






niedrożności dróg oddechowych (zatkanie przez
masę guza, ucisk z zewnątrz, porażenie strun
głosowych, przetoki)
ucisku płuca przez wysięk w opłucnej, krwiaka,
odmę lub nacieku miąższu
zatorowości płucnej
tamponady serca, ucisku naczyń żylnych lub
limfatycznych (w śródpiersiu)
ARDS
niedokrwistości, uszkodzenia OUN
Odrębności !

Nagły zgon sercowy w
chorobie nowotworowej
ostra tamponada serca
 masywny zator tętnicy płucnej
 zaburzenia hemodynamiczne wynikające z
guza wewnątrzsercowego
 zaburzenia rytmu serca
 powikłania leczenia
przeciwnowotworowego
Odrębności !

Omdlenia w chorobie
nowotworowej
przyczyny metaboliczne: hipoglikemia,
odwodnienie, sepsa, niedokrwistość
 hormonalne: niedoczynność kory
nadnerczy, pheochromocytoma
 guzy jam serca, zastawek, zatorowość
mózgowa
 zaburzenia rytmu serca
Zajęcie układu krążenia przez
chorobę nowotworową
2
zatorowość
płucna
z. żyły głównej
górnej
guzy w
jamach
serca
3
4
udary mózgu
zajęcie
zastawek
1
zajęcie
osierdzia
5
zajęcie
myocardium
6
zab. rytmu i
przewodzenia
zakrzepica żył
2
Choroba
nowotworowa
osierdzia
1
Neoplastic pericardial disease (NPD)

Osierdzie może być zajęte :
- przez nowotwory pierwotne (łagodne lub
złośliwe) - rzadko
- wtórnie (przerzuty lub przez ciągłość)
- w związku z toczącą się chorobą
nowotworową (bez histopatologicznych cech
zajęcia osierdzia)
NPD - pierwotne (rzadko)
łagodne zwłaszcza u dzieci – czasem
znaczne rozmiary (tłuszczaki, włókniaki),
mogą dawać wysięk (teratoma), objawy
ogólne (pheochromocytoma) lub jedno i
drugie (thymoma)
 złośliwe (mesothelioma i mięsaki) 3-4
dekada – objawy jak przerzutowe

NPD – wtórnie (najczęściej)
przez ciągłość (rak płuca, ściany
kl.piersiowej, przełyku)
 przerzuty: rak płuca, przewodu
pokarmowego, czerniak, szpiczak, LGM,
białaczki – często zajmują również
miokardium (zwłaszcza nie-raki).

NPD - objawy:
skąpe
 mogą być burzliwe z cechami tamponady.
 najczęściej duszność typu ortopnoe, ewentualny
ból w klatce piersiowej i suchy kaszel
Podejrzenie NPD:
1) duży lub nawracający wysięk osierdziowy
2) cechy opornej ZNS z bardzo wysokim OCŻ
3) zespół żyły głównej górnej

Diagnostyka NPD -należy
pamiętać:





rtg, echo, CT, MRI, videoperikardioskopia
o pobraniu płynu na badania (cytologiczne - jeśli +
immunohistochemiczne, CEA, NSE)
najczęściej fałszywie ujemne wyniki: białaczki i
mezotelioma.
fałszywie dodatni wynik po urazie osierdzia
(proliferacja komórek śródbłonka)
przy braku rozpoznania biopsja osierdzia w
perikardioskopii lub podmostkowa.
Leczenie NPD
drenaż przy tamponadzie i dużym wysięku
 możliwości:
- odbarczenie + skleroterapia (u pacjentów z b.
złym rokowaniem; początkowo ból!)
- drenaż podmostkowy (zewnętrzny)
- przetoka do jamy opłucnej lub otrzewnej (dzieci)
- resekcja osierdzia (też wideoskopowa)
- ewentualna radio- lub chemioterapia (gdy
potwierdzona wrażliwość)

Rokowanie

Rozpoznanie NPD znacznie pogarsza
rokowanie:
- średnie przeżycie 4 miesiące
- w raku piersi obserwowano przeżycia
ponad rok od rozpoznania.
Zakrzepica żylna i zatorowość
2
płucna


Nowotwory złośliwe stwierdza się u 17%
pacjentów z zakrzepicą żył głębokich
Najczęstszymi nowotworami w zatorowości
płucnej są: - rak trzustki
- rak oskrzela
- nowotwory układu moczowopłciowego
- rak jelita grubego
- rak żołądka
- rak piersi
Patogeneza- nadkrzepliwość
Zmniejszenie aktywności
antykoagulacyjnej:
Zwiększenie aktywności
prokoagulacyjnej:
Spadek stężenia:
Białka C i S
Ekspozycja na TF (czynnik
tkankowy guza)
Trombomoduliny
Proteaza Cys guza
AT III (hepatopatia,DIC)
Śluz guza
TPI
Nadpłytkowość
Nadreaktywność płytek
Leczenie i zapobieganie PE




tromboliza w przypadku masywnego zatoru
tętnicy płucnej
W chorobie nowotworowej profilaktyka LMWH
skuteczniejsza od antykoagulantów doustnych
(dalteparyna 200 IU/kg przez mies. następnie
150IU/kg przez 5 mies.)
Wykazano większą skuteczność LMWH niż UFH
u chorych nowotworowych.
Profilaktyka wg ACCP powinna trwać
przynajmniej 12 miesięcy (dla nieodwracalnych
czynników ryzyka)
3
Zespół żyły głównej górnej
(SVCS)
95% przypadków – etiologia onkologiczna
 najczęściej rak drobnokomórkowy płuc,
płaskonabłonkowy, gruczolakorak, NHL,
rak olbrzymiokomórkowy płuc.
 rzadkie przyczyny onkologiczne: przerzuty
nowotworów komórek germinalnych, piersi,
jelita grubego, przełyku, mięsak Kaposiego,
międzybłoniak, grasiczak

SVCS cd.
Objawy są bardziej nasilone przy szybko
narastającej blokadzie odpływu krwi oraz gdy
przeszkoda zlokalizowana jest poniżej v. azygos.
Sam zespół rzadko jest przyczyną zgonu, gdy
drożność tchawicy nie jest upośledzona.
¾ pacjentów dopiero po tygodniu od wystąpienia
zespołu szuka porady lekarskiej!
Leczenie
włączamy, gdy znamy etiologię:
skuteczność:
 możliwości:
- leki gdy zespół o niewielkim nasileniu
??
(diuretyki, glikokortykosterydy)
- radioterapia z wyboru przy oporności na 46-90%
chemioterapię (nawet małe frakcje np. 8Gy)
- chemioterapia (głównie rak
nawet>90%
drobnokomórkowy i chłoniaki)

Leczenie cd.

tromboliza (gdy udokumentowana
skrzeplina: trombektomia+/- tPA lub SK)
 stent (+/- antykoagulant –sprzeczne dane)
 chirurgia – zespolenie omijające
(najodpowiedniejsze przy zmianie łagodnej)
Rokowanie
(wystąpienie SVCS w nowotworach
złośliwych)
 istotnie nie zmienia się w przypadku
wystąpienia SVCS
 zależy od stopnia zaawansowania choroby
podstawowej
4

Zajęcie zastawek serca w
chorobach nowotworowych
pierwotne guzy: fibroelastoma papillare
(łagodny)
 guzy przerzutowe
 niebakteryjne zakrzepowe zapalenie
wsierdzia NBTE (nonbacterial thrombotic
endocarditis)
 serce w rakowiaku CHD (carcinoid heart
disease)
Serce w rakowiaku CHD
(carcinoid heart disease)






rakowiak najczęściej okolica krętniczo-kątnicza,
rzadziej jajnik lub oskrzela
najczęściej przy przerzutach rakowiaka do wątroby
najczęściej zajęte jest prawe serce
może być wynikiem działania mediatorów:
sertoniny, 5-OH Trp, PG, histaminy
obserwujemy niedomykalność z.trójdzielnej i
zwężenie zastawki tętnicy płucnej
przebieg: od bezobjawowego do ciężkiej
niewydolności prawokomorowej.
NBTE
w autopsjach do prawie 10% przypadków
neo (0,3-9,3%)
 zwłaszcza w nowotworach wytwarzających
śluz (adenoca żołądka,płuca, jajnika,
trzustki) oraz limfoproliferacyjnych
 patogeneza niejasna (nadkrzepliwość,
mikrourazy zastawek)
 wielkość zwykle <4mm (do15mm)

Znaczenie kliniczne NBTE





zatorowość potwierdzona w 50% przypadków
autopsyjnych
najczęściej objawy z OUN, zatory do naczyń
wieńcowych częste (bezobjawowe)
współwystępowanie z DIC i zesp. Trousseau
(etiologia?)
rozpoznanie – TEE
leczenie – brak dobrych badań (LMWH?,
acenocumarol?)
5

Guzy w jamach serca
najczęstszy pierwotny łagodny: śluzak
- częściej u kobiet
- częściej lewe serce- zwłaszcza przegroda
międzyprzedsionkowa (ok. dołu owalnego 85%)
- mogą być uszypułowane i zawężać drogę ujścia
żylne
- często zatorowość i zesp. paranowotworowy
Guzy w jamach serca cd.
pierwotne złośliwe rzadkie- najczęstszy:
 angiosarcoma:
- najczęściej prawe serce
 leiomyosarcoma –drugi najczęstszy
- często LP, zastawkę mitralną i żż.płucne
nowotwory złośliwe często zajmują również
myocardium i powodują wysięk osierdziowy

Guzy w jamach serca cd
przerzutowe – z wszystkich organów (z
wyjątkiem OUN)
 przez ciągłość naczyń żylnych często rak
jasnokomórkowy nerki, też hepatocellulare
 często rak oskrzela, piersi (białaczki,
czerniak, rakowiak)
 mogą penetrować w myocardium i
powodować wysięk osierdziowy

Leczenie guzów
wewnątrzsercowych
operacyjne usunięcie – łagodnych,
pierwotnych złośliwych o małym
zaawansowaniu
 przeszczep serca – złośliwe pierwotne bez
cech uogólnienia - (20% przypadków)
 autotransplantacja – jw. przy braku dawcy
 adiuwantowa CHT i RT może być
rozważana (brak jednoznacznych danych)
 przerzutowe – ew. zabiegi paliatywne

Objawy guzów
wewnątrzsercowych

bezobjawowe
 omdlenia zależne od pozycji ciała – również
w pozycji leżącej
 cechy niewydolności LK/PK zależnie od
lokalizacji
 typowe zmiany osłuchowe dla zwężenia, ale
również niedomykalności zastawek
Rokowanie
pierwotne łagodne – dobre (wznowy
miejscowe)
 pierwotne złośliwe (mięsaki) złe: mediana
przeżycia ok. 10-24 miesięcy
 przerzutowe zwykle złe – zależne od
choroby podstawowej
 przy zaniechaniu leczenia – złe również w
przypadku łagodnych –powikłania !

Zajęcie myocardium i układu
przewodzącego serca
6
Nowotwory złośliwe przerzutowe i pierwotne
 Objawy
– zależne od lokalizacji i rozległości nacieku
- często bezobjawowe (niespec. zmiany ST-T)
- przy rozległym nacieku miokardiopatia o
obrazie podobnym do CM restrykcyjnej
- mogą wywoływać oporne na leczenie
zaburzenia rytmu serca i przewodnictwa

Zaburzenia rytmu serca
mogą wynikać z zaburzeń metabolicznych
 bezpośredniego uszkodzenia myocardium
 niewydolności serca w przebiegu: RT,
CHT, nacieku, amyloidozy
 Leczenie: odwracalne przyczyny?
- betablokery, fenytoina, K, Mg,
- do rozważenia overdrive, ICD?

Zajęcie naczyń wieńcowych
poprzez bezpośredni naciek bądź ucisk
 zatorowość w przebiegu nowotworów
łagodnych, złośliwych, NBTE, RT
 wykrzepianie w przebiegu nowotworów
produkujących śluz
 MI zwykle na podłożu niemiażdżycowym
bez poprzedzającej dusznicy wysiłkowej

Zespoły paraneoplazmatyczne
zespół rakowiaka
 śluzak serca (IL-6 ?)
 DIC i zesp. Trousseau
 inne guzy hormonalnie czynne:
pheochromocytoma, paraganglioma

Leczenie przeciwnowotworowe –
wpływ na serce
Radioterapia: wpływ kardiotoksyczny
zwykle >45 Gy
 uszkodzenie podostre i opóźnione
 może dotyczyć wszystkich struktur serca
 Chemioterapia: najczęściej antracykliny
 próg dawki powodującej kardiotoksyczność
 ważne monitorowanie i prewencja

Leczenie - radioterapia

Osierdzie: wysięk zwykle w ciągu 9 mies.
(Prawie wszyscy z dawką >40Gy na przednie śródpiersie)

rzadziej zwłóknienie z konstrykcją
(4% po 17 latach leczenia wymagało perikardiektomii)
Myocardium: zwłóknienie mięśnia lub
zwężenie naczyń wieńcowych
 w badaniu Stanford - MI 8% po 22 latach
od radioterapii z powodu ch. Hodgkina
 Amifostyna może mieć działanie ochronne

Leczenie - chemioterapia

CHF- antracykliny (dokso-, dauno-, ida- i
epirubicyna), mitoksantron i cyklofosfamid
(działanie toksyczne zależne od dawki - próg dawki całkowitej)
Zawały lub niedokrwienie m. sercowegowinkrystyna, winblastyna, cisplatyna, 5FU
 Zwłóknienie wsierdzia - busulfan
 Zaburzenia rytmu serca- amsakryna, taksol

Chemioterapia - antracykliny
Mogą powodować ostre uszkodzenie
myocardium i pericardium - rzadko (SCD!)
 Mogą wywoływać zaburzenia rytmu serca
 Miokardiopatię zależną od dawki o gorszym
rokowaniu niż na podłożu choroby
niedokrwiennej serca czy CM pierwotnych
 różny czas wystąpienia objawów od
ekspozycji (1-17 tygodni, śr 4 tyg. po)

Chemioterapia monitorowanie leczenia antracyklinami

Znaczenie ekg, TnI jest niejasne
 Biopsja endomiokardialna (inwazyjna,
możliwe fałszywie ujemne wyniki)
 ECHO - LVEF (duże uszkodzenie),
upośledzenie relaksacji, FS,
 echokardiograficzna lub radioizotopowa
próba wysiłkowa lub stress echo z
dobutaminą - w miokardiopatii o późnym
początku
Zapobieganie miokardiopatii
poantracyklinowej

Nowa forma podania (liposomy)
 inne dawkowanie raz na tydzień (zamiast 3x
w tygodniu)
 stosowanie substancji ochronnych np.
chelatujących deksarazoksan
 betablokery
Leczenie miokardiopatii
poantracyklinowej
Zbliżone do leczenia objawowego innych
kardiomiopatii: leki inotropowe dodatnie,
diuretyki, redukujące afterload, betablokery
 Gorsze wyniki leczenia, gdy objawy w
okresie krótszym niż 4 tyg. od podania
ostatniej dawki doksorubicyny
 HTx jako ultima ratio
