Rak jajnika

Rak jajnika
Małgorzata
Gajewska
Epidemiologia
Zachorowalność POLSKA
3527/rok
Epidemiologia – zachorowalność w Polsce 2011r.
Umieralność na nowotwory złośliwe w Polsce
wśród kobiet 2011r.
IV
VII
• wiek, najczęściej 50 – 59. rok życia
Cztery porody zmniejszają
ryzyko raka jajnika o 40%
późna menopauza
• nierództwo
• niepłodność leczona metodą IVF
• gruczolistość
• stany zapalne w miednicy mniejszej
• ekspozycja na talk i azbest
•
• wczesna menopauza (45-49 rż)
• porody, laktacje
• każde 5 lat OC obniża ryzyko o 20-30%
• histerektomia i podwiązanie jajowodów
• przebycie świnki - ↑ przeciwciał dla MUC 1
• wzrost < 160cm, szczupła sylwetka
• aspiryna stosowana > 6 miesięcy
• sen > 7 godzin
Wczesne stadia – bezobjawowo
Objawy pojawiają się często wtedy, gdy masa guza jest duża
i proces nowotworowy jest rozsiany.
• ból w miednicy mniejszej
• uczucie pełności
• powiększenie obwodu brzucha
• utrata masy ciała
• wzdęcia, nudności, zaparcia, parcie na mocz
Stadia klinicznego zaawansowania
Stopień I. Guz ograniczony do jajnika/jajników
Stopień II. – guz zajmuje jeden lub oba jajniki
i nacieka tkanki miednicy mniejszej
Stopień III. Przerzuty do otrzewnej poza miednicę
mniejszą i/lub do regionalnych węzłów chłonnych
III A. Zmiany mikroskopowe.
IIIB. Zmiany do 2 cm.
IIIC. Zmiany powyżej 2 cm
i/lub przerzuty do węzłów
chłonnych (miednicowe,
okołoaortalne,
pachwinowe).
Stopień IV. Przerzuty odległe.
Płyn w opłucnej
musi zawierać
komórki
nowotworowe,
Przerzuty do
miąższu wątroby.
•
•
•
•
wywiad
badanie ginekologiczne
badanie per rectum
poszukiwanie powiększonych węzłów chłonnych
•
•
•
•
•
•
•
•
wielkość guza
jednostronne, obustronne
obecność wyrośli brodawkowatych
regularność ścian guza
obecność przegród, elementów litych
wodobrzusze
nacieki otrzewnej, sieci
obfite, chaotyczne unaczynienie
Rak jajnika
•
•
•
•
tomografia komputerowa
rezonans magnetyczny
rtg klatki piersiowej
mammografia
Ca 125
Marker jest syntetyzowany i magazynowany w obrębie
komórki. W guzach złośliwych dochodzi do uszkodzenia
tkanek i komórek i uwolnienia antygenu do krążenia.
Stany fizjologiczne przebiegające z podwyższonym Ca125:
• miesiączka
• ciąża
• po porodzie
Stany patologiczne:
• rak trzustki
• rak płuca, żołądka
• chłoniaki
Ca 125 jest podwyższony w 80% nieśluzowych
raków jajnika i 50% raków śluzowych
• czynnik prognostyczny
• monitorowanie leczenia
• monitorowanie wznowy
Inne markery
• Ca 19-9
• Ca 15-3
• rak jajnika
• najądrze
• śluzówka jamy ustnej, nosowej
• płuco, nerka
Przedostaje się do krążenia wcześniej, stąd wyższe stężenia we
wczesnych stadiach. Czułość we wczesnych rakach 82%.
Algorytm ROMA. Kombinacja Ca 125 i HE4. Czułość 92,9%,
swoistość 95%.
Przed menopauzą <7,4, po menopauzie <25,3%.
Guzy surowicze ¼ pierwotnych nowotworów jajnika
• gruczolakoraki
• guzy graniczne (borderline tumors)
• zmiany łagodne: torbielakogruczolaki, gruczolakowłókniaki
Guzy surowicze zbudowane są z komórek
nabłonkowych podobnych do nabłonka błony
śluzowej jajowodu.
Dość często występują obustronnie.
Guzy śluzowe
• gruczolakoraki
• guzy graniczne
• guzy łagodne
Rzadko występują
obustronnie,
zwykle są to
dużych rozmiarów,
wielokomorowe,
jednostronne guzy
Guzy śluzowe zbudowane są z komórek podobnych
do nabłonka gruczołowego kanału szyjki macicy lub
do nabłonka typu jelitowego.
Guzy endometrioidalne
• gruczolakoraki
• guzy graniczne
• guzy łagodne, rzadko
Guzy endometrioidalne zbudowane są z komórek
podobnych do nabłonka gruczołowego endometrium.
Budowa guzów granicznych przypomina atypowy rozrost
endometrium .
W 10-20% przypadków współistnieją z endometriozą
jajników.
W 50% związek z
endometriozą
Guzy jasnokomórkowe
• gruczolakoraki
• guzy graniczne, rzadko
• guzy łagodne, rzadko
Guzy te zbudowane są z komórek przypominających
raka jasnokomórkowego nerki.
Guzy z komórek przejściowych (guzy Brennera)
Najczęściej łagodne, zbudowane z komórek
przypominających nabłonek przejściowy układu
moczowego.
Guzy płaskonabłonkowe.
Rzadko. Częściej jako składnik guza endometrioidalnego
lub potworniaka.
Guzy graniczne jajnika
Są to silnie proliferujące nabłonkowe guzy
jajnika, bez cech naciekania podścieliska.
Guzy surowicze o granicznej złośliwości.
Większość jest ograniczona do jajnika, część rozsiewa
się do miednicy mniejszej i jamy brzusznej.
Implanty
• nieinwazyjne (91% przypadków)
- nabłonkowe
- desmoplastyczne
• inwazyjne
Guzy śluzowe o granicznej złośliwości
• guzy typu jelitowego
85% śluzowych guzów granicznych.
W 15% obecny śluz w jamie otrzewnowej
(pseudomyxoma peritonei)
• guzy typu szyjkowego
Architektura guzów surowiczych (struktura
brodawkowata, jednokomorowe, często obustronne,
w 25% implanty)
Rosną wolno, rozpoznawane w
I, II stopniu
Raki typu I
• śluzowy
• wysokodojrzały rak endometrialny
• jasnokomórkowy
• wysokodojrzały rak surowiczy
• rak z komórek typu przejściowego
25 % raków
jajnika
Rosną w torbielach
inkluzyjnych, w których
dochodzi do metaplazji
i mutacji uwięzionego
nabłonka. Uwięzione
komórki strzępek
jajowodu?
gruczolak- guz graniczny - rak
Bardzo agresywny przebieg,
rozpoznawane w III, IV stopniu
zaawansowania, odpowiadają za
90% zgonów z powodu raka jajnika
Raki typu II:
• niskodojrzały rak surowiczy
• niskodojrzały rak endometrialny
• rak niezróżnicowany
Krew miesiączkowa – hemoliza – tworzenie się wolnych rodników
tlenowych w obecności żelaza jako katalizatora, owulacja
działanie mutagenne wolnych rodników na nabłonek strzępków
jajowodu → „p53 signature”
inny karcinogen (mutacja BRCA?, …?)
rak śródnabłonkowy jajowodu
wszczepianie się komórek raka
na powierzchi jajnika
Dlaczego owulacja wciąż predysponuje
Owulacja predysponuje do tworzenia się torbieli
inkluzyjnych, których z wiekiem jest coraz więcej.
Owulacja związana jest z indukcją odpowiedzi
zapalnej, wzrostem cytokin, prostaglandyn,
eikozanoidów, kolagenaz.
Sama IL - 6 pobudza angiogenezę, supresję
immunologiczną mikrośrodowiska, promuje
apoptozę limfocytów.
ogniska endometriozy
raki endometrialne i
jasnokomórkowe
Gniazda komórek nabłonka przejściowego
znajdujące się w jajowodzie lub krezce jajnika
– komórki Waltharda
raki śluzowe lub z komórek
przejściowych, również guzy
Brennera
Stadia wczesne (I i II stopień)
• cytologia płynu otrzewnoweg
lub popłuczyn
• wycięcie macicy z przydatkami
• wycięcie sieci większej
• wycięcie wyrostka robaczkowego
• wycięcie węzłów chłonnych
biodrowo – zasłonowych
• biopsja węzłów okołoaortalnych
• wycinki z rynien okołookrężniczych i spod kopuły
przepony
Leczenie zaawansowanego raka jajnika – III i IV stopień
Maksymalna cytoredukcja:
• wycięcie macicy z przydatkami
• wycięcie sieci
• optymalna cytoredukcja
(bez pozostawienia zmian
makroskopowych):
- resekcje jelit, resekcja przednia
odbytnicy
- resekcja guzów wątroby
- splanektomia
- usunięcie nacieków spod przepony
- limfadenectomia w wybranych przypadkach
Leczenie uzupełniające raka jajnika po leczeniu
operacyjnym
Chemioterapia
Taxol + Karboplatyna
6 cykli co 21 dni
Chore w stopniu IA G1, G2 nie wymagają leczenia
uzupełniającego.
U młodych kobiet chcących zachować płodność
Warunek
Stopień IA G1, G2
Usuwamy jednostronnie przydatki + staging.
Chora nie wymaga chemioterapii.
Po zakończonym okresie rozrodczym usuwamy
narząd rodny.
Rak dziedziczny.
Mutacje w genach
BRCA 1 i BRCA 2
(geny naprawcze)
odpowiadają za 5-15 %
raków jajnika i 6-7 %
raków piersi.
Ryzyko życiowe
rozwoju raka jajnika
w wieku 70 lat
dla mutacji BRCA 1
wynosi 40%,
a dla mutacji
BRCA 2 – 18%.
Cechy raka jajnika BRCA - zależnego
• rak surowiczy
• niskozróżnicowany
• rozpoznawany w III i IV stopniu
zaawansowania
• dłuższe przeżycia niż u kobiet z
rakiem sporadycznym.
Profilaktyczne usunięcie przydatków.
Jest to usunięcie jajników i jajowodów
u nosicielek mutacji BRCA po urodzeniu
zaplanowanej liczby dzieci (35rż) lub w wieku 40 lat.
Profilaktyczna adneksektomia
redukuje ryzyko rozwoju raka jajnika
i jajowodu o 71-96%.
Ze względu na ryzyko wystąpienia pierwotnego
raka otrzewnej, nie może to być 100%.
Ryzyko tego raka jest jednak mniejsze po adneksektomii.
Inne metody prewencji dziedzicznego raka jajnika
Doustna antykoncepcja - ↓ ryzyka o 50-60%
Zaleca się, aby nosicielki mutacji stosowały
antykoncepcję między 30 a 35 rokiem życia, a potem
do rozważenia usunięcie przydatków
Stosowanie antykoncepcji przed 25rż zwiększa ryzyko
raka piersi u nosicielek mutacji o 35%.
• Występują przede wszystkim u dziewcząt
i młodych kobiet - 70% przed 30 rokiem życia
• wywodzą się z pierwotnej komórki germinalnej
• mogą rozwijać się w OUN, w śródpiersiu, jamie
otrzewnowej
• przyjmowanie OC nie
zmniejsza częstości
ich występowania
• szybko rosną, najczęstsze objawy, to: bóle brzucha,
ostry brzuch (pęknięcie, krwawienie do brzucha),
wodobrzusze
• guzy wytwarzające β-HCG powodują objawy
przedwczesnego pokwitania, wskutek stromalnej
luteinizacji drugiego jajnika
• potworniak może dawać objawy zespołu Meigsa
Rozrodczak - z niezróżnicowanych komórek
rozrodczych, często w dysgenetycznych
gonadach. Produkuje LDH, hCG, Ca 125, PLAP
Potworniak dojrzały
• 25% wszystkich nowotworów
jajnika u dziewcząt i młodych kobiet
• najczęściej jako torbiel skórzasta
zawierająca elementy ektodermy
(łój, włosy, zęby)
Potworniak niedojrzały
Niedojrzałe elementy tkanek
płodowych.
Guz pęcherzyka żółtkowego – z pierwotnych komórek
pęcherzyka żółtkowego, średni wiek 10 lat, bardzo
agresywny. Produkuje AFP.
Rak kosmówki - bardzo agresywny, szybko przerzuty
drogą krwionośną. Produkuje β-hCG.
Polyembryoma – różne, nowotworowe komórki
germinalne. Produkuje AFP i β-hCG.
Rak zarodkowy - z anaplastycznych komórek.
Produkuje AFP i β-hCG. Bardzo agresywny.
Mieszany złośliwy nowotwór germinalny najczęściej
rozrodczak i guz pęcherzyka żółtkowego
Gonadoblastoma - z komórek zarodkowych i ze
struktur sznurów płciowych, często w dysgenetycznych
gonadach. Wytwarza estradiol, testosteron. Duży
potencjał zezłośliwienia w kierunku dysgerminoma.
U młodych kobiet – leczenie oszczędzające.
Jednostronne usunięcie przydatków +
cytoredukcja. Usuwamy tylko powiększone węzły
chłonne.
U starszych kobiet –
wycięcie macicy
z przydatkami.
Leczenie uzupełniające – chemioterapia.
Nowotwory gonadalne jajnika – zbudowane z
nowotworowych odpowiedników komórek ziarnistych
i tekalnych, komórek Sertoliego i Leydiga
8 % wszystkich guzów jajnika
Ziarniszczak (folliculoma) – wywodzi się z komórek
warstwy ziarnistej pęcherzyka Graafa
hormonalnie czynny – wytwarza estradiol
późne wznowy, nawet po 25 latach
-przedwczesne pokwitanie
- lepsze rokowanie
• postać dojrzała
-rozrosty, raki endometrium
• postać młodzieńcza
- gorsze rokowanie
Otoczkowiak
• łagodny
• hormonalnie czynny
– estrogeny
Włókniak
• łagodny
• hormonalnie nieczynny
• zespół Meigsa: włókniak jajnika +
wodobrzusze + płyn w jamie opłucnowej
Androblastoma (Sertoli – Leydig cell tumor)
• zwykle młode kobiety, średnio 30rż
• najczęściej mała złośliwość
• często hormonalnie czynny: androgeny,
rzadziej estrogeny
I. Przewód pokarmowy
1. Jelito grube z odbytnicą
2. Żołądek
W 70-80% obustronne.
Guzy Krukenberga
• obecne sygnetowate komórki wytwarzające śluz
• rozsiana włóknista proliferacja podścieliska
Przerzutowe:
• przewód pokarmowy – żołądek (76%)
• okrężnica, odbytnica (11%)
• sutek (4%)
Pierwotne z jajnika
Rokowanie złe. Średnie przeżycie dla przerzutów z żołądka – 13 miesięcy.
Guzy typu non-Krukenberg
Przerzuty raka śluzowego z jelita grubego i
wyrostka robaczkowego.
Duże, obustronne, lito-torbielowate guzy.
Śluzak otrzewnej – rak wyrostka robaczkowego,
śluz w jamie brzusznej i często obustronne
guzy jajników.
Rokowanie złe. Średnie przeżycia 17-19 miesięcy.
II. Rak sutka
Najczęściej obustronne, lite, nieduże.
5-letnie przeżycia do 26%.
III. Narząd rodny
• trzon macicy (80%)
Przerzuty raka trzonu do jajników 6-20%
• szyjka macicy
1. rak płaskonabłonkowy 0,79%
2. rak gruczołowy 5,3%