MODEL KRÓTKOTERMINOWEGO LECZENIA

advertisement
Psychoterapia
w uzależnieniach
mgr Małgorzata Kowalcze
MODEL ZDARZEŃ, KTÓRE WYSTĘPUJĄ
W TRAKCIE LECZENIA ODWYKOWEGO
Samodzielne
zaprzestanie
Rozpoznanie
problemu
Rezultat
Nawrót
Grupa
samopomocy
Leczenie
profesjonalne
Ocena
Cele
Określenie
terapii
Modele
przyczyn
nadużywania
substancji
Psychoterapia jest działaniem świadomym i planowanym.
Jej efekty zależą od wyboru rodzaju zmian, jakie powinny nastąpić u danego
pacjenta i od wyboru sposobów osiągnięcia zmian. Wybór rodzaju zmian musi
być poprzedzony:
poznaniem rodzaju zaburzeń pacjenta (objawy,
zaburzenia zachowania czy inne skargi zgłaszane przez
pacjenta),
 poznaniem czynników, które doprowadziły do powstania
zaburzeń i które utrzymują ich trwanie,

wybraniem metod potrzebnych do osiągnięcia zmian.
Diagnoza poprzedzająca psychoterapię przeprowadzana jest przez terapeutę i
pacjenta. Pacjent jest aktywnym uczestnikiem tego procesu.
MODELE LECZENIA
NARKOMANII
MODEL WSPÓLNOTOWO-RESOCJALIZACYJNY
Charles Dederich
Jego korzenie sięgają tradycji Ruchu Anonimowych Alkoholików. Charles
Dederich (ur. 1913 r.) postanowił przeprowadzić eksperyment. Podjął
inicjatywę tworzenia stacjonarnych ośrodków leczniczych o charakterze
wspólnot. Ośrodki te były oparte o ideę gospodarczej samowystarczalności
i społeczny egalitaryzm oraz samorządność. Pierwsza wspólnota „Synanon”
została założona w 1958r. w Kalifornii.
Cechy wyróżniające pierwsze wspólnoty terapeutyczne to:
- charyzmatyczne przywództwo,
- wzorzec osobowy i autorytet lidera,
- duży nacisk na porządek oraz dyscyplinę,
- osobista odpowiedzialność za wyleczenie, wspólna praca,
- stopniowe wchodzenie w obowiązki, publiczna „spowiedź”,
- stosowanie kar za naruszenie norm grupowych,
- zaangażowanie w wewnętrzne życie społeczności,
- egalitaryzm wzajemnych stosunków pomiędzy członkami społeczności.
MODEL LECZENIA I DZIAŁANIA
SPOŁECZNOŚCI TERAPEUTYCZNYCH
Założenia:
- dwukierunkowa komunikacja, przebiegająca
na wielu płaszczyznach i poziomach,
- wspólne podejmowanie decyzji,
- konieczność uzyskania porozumienia
w podejmowanych przedsięwzięciach,
- uczenie się życia, które jest wynikiem
aktualnie zachodzacych interakcji
społecznych,
- uczenie się wspólnego przywództwa.
MODEL MEDYCZNY
Nurt medyczny wiąże się z tradycyjnym podejściem psychiatrycznym.
Uzależnienie traktowane jest jako choroba psychosomatyczna.
Pierwsze oddziały stworzono w USA na początku lat dwudziestych XX
wieku.
Należy do niego:
- terapia medyczna (farmakologiczna) z elementami
psychologicznego poradnictwa i psychoterapii,
- kuracja metadonowa.
MODEL DUCHOWNY
Model ten wychodzi z założenia, że narkomania jest chorobą
duszy, polega na zerwaniu kontaktu z Siłą Wyższą, z Bogiem.
Przejawia się poprzez rozpad systemu wartości wyższych.
Ruch AA i NA, ośrodki buddyjskie, ośrodki wspólnot
chrześcijańskich.
MODEL INTEGRALNY
Model integralny charakteryzuje się:
- rozwiniętymi formami pomocy ambulatoryjnej dla osób zagrożonych
narkomanią i uzależnionych oraz dla ich rodzin;
- uwzględnia aspekt medyczny pomocy (detoksykacja, diagnoza stanu zdrowia,
w koniecznych przypadkach wsparcie farmakologiczne w trakcie
długoterminowej terapii, diagnoza psychiatryczna, kuracja osób z zespołem
HIV-AIDS);
- opiera się na solidnych podstawach diagnostycznych i stosuje selekcję osób
do poszczególnych form terapii;
- charakteryzuje się rozwiniętymi formami pomocy w ośrodkach terapii
krótkoterminowej i długoterminowej, które pracują w oparciu o ideę
społeczności terapeutycznej;
- uwzględnia wagę wychowawczej i resocjalizacyjnej pracy z osobami
uzależnionymi;
- uwzględnia duchowy aspekt pomocy osobom uzależnionym;
- kładzie duży nacisk na przebudowę świadomości i relacji w rodzinie osoby
uzależnionej, a co za tym idzie promuje pracę edukacyjną i terapeutyczną
z rodziną;
- w jego ramach jest organizowany program wsparcia dla osób, które zakończyły
terapię długoterminową (grupy postrehabilitacyjne);
- akcentuje wagę profesjonalnego przygotowania i podnoszenia kwalifikacji
terapeutów udzielających pomocy uzależnionym.
MODELE LECZENIA OSÓB
UZALEŻNIONYCH OD
ALKOHOLU
OPIEKUŃCZY MODEL LECZENIA
(Jellinek 1969, Meyer 1988)
- koncepcja alkoholizmu jako przewlekłej i
nieodwracalnej choroby
- alkoholik powinien leczyć się przez całe życie,
ponieważ ciągle jest zagrożony wystąpieniem
nawrotu choroby
MODEL KRÓTKOTERMINOWEGO LECZENIA
(Sobell 1973; Monti i in., 1994)
- koncepcja alkoholizmu jako dezadaptacyjnego
wzorca zachowania
- koncentracja na rozwiązywaniu problemów
istotnych dla utrzymania abstynencji i na
poszerzaniu różnych kompetencji
psychospołecznych osoby uzależnionej
MODEL PARALELNY LECZENIA
( Glatt 1963)
- proces leczenia jako „zwierciedlane odbicie
choroby”
- cele leczenia : utrzymanie abstynencji oraz
osiągnięcie przez alkoholika przynajmniej
takiego stanu psychicznego i społecznego, jaki
wystąpił na początku choroby
MODEL MINNESOTA
( Instytut Johnsona w Minneapolis)
Program ten opiera się na kilku podstawowych założeniach:
- alkoholizm jest chorobą polegającą na utracie kontroli nad
zachowaniem związanym z piciem, u podłoża którego leży „zależność
chemiczna”, zatem alkoholicy powinni być leczeni a nie karani
- alkoholizm jest chorobą chroniczną, która wymaga określonego sposobu
leczenia, niezależnie od pierwotnych przyczyn powodujących jej
wystąpienie- alkoholizm powoduje zaburzenia przejawiające się na
różnych poziomach i w wielu sferach funkcjonowania jednostki, które
pozostają we wzajemnych złożonych zależnościach- stąd programy
psychoterapii muszą uwzględniać pomoc alkoholikowi w rozwiązywaniu
wielu problemów równocześnie
- wstępna motywacja do leczenia nie jest warunkiem koniecznym do
osiągnięcia pozytywnych efektów terapii, ponieważ podstawowym
symptomem jest zaprzeczenie, które ujawnia się u pacjentów na różnych
etapach trzeźwienia- - program ten realizowany jest zgodnie z
założeniami modelu opieki, a nie wyzdrowienia
Terapia strategiczno-strukturalna uzależnienia od alkoholu
( J. Mellibruda )
I Terapia alkoholika obejmuje następujące etapy i cele:
- rozpoczynanie procesu zdrowienia: nawiązanie kontaktu z pacjentem; rozpoznanie
problemów życiowych i ich związku z piciem; wzbudzanie motywacji do leczenia i
zmiany;
- uznanie własnego uzależnienia i powstrzymania się od picia: zrozumienie uzależnienia i
zasad terapii, uznanie własnej bezsilności wobec alkoholu, formowanie się tożsamości
alkoholowej pacjenta, wspieranie abstynencji i wycofywania się z sytuacji wysokiego
ryzyka, budowa środowiska społecznego;
- rozbrajanie mechanizmów uzależnienia: zmiana mechanizmu nałogowej regulacji
emocji; zmiana mechanizmu iluzji i zaprzeczenia; zmiana mechanizmów rozpraszania i
rozdwajania Ja; uczenie konstruktywnych form kontaktu z emocjami; uczenie
racjonalnego myślenia, budowanie realistycznego obrazu siebie i integracja Ja;
radzenie sobie z nawrotami: rozpoznawanie nawrotu i uczenie się umiejętności
zapobiegania nawrotom;
- rozwijanie umiejętności życiowych pacjenta: rozwijanie umiejętności interpersonalnych i
interpersonalnych oraz rozwijanie umiejętności zadaniowych
- rozwiązywanie problemów osobistych: zmiana tendencji autodestrukcyjnych i
destrukcyjnych form relacji z innymi; praca nad innymi problemami emocjonalnymi;
budowanie pozytywnej wizji własnego życia oraz rozwój osobisty i realizacja wartości
II Pomoc psychologiczna i terapeutyczna dla członków rodziny z problemem
alkoholowym: partnerów, dzieci i młodzieży oraz dorosłych dzieci alkoholików
III Program pomocy dla ofiar przemocy w rodzinie
METODY PSYCHOTERAPII:
- psychoterapia indywidualna
- społeczność terapeutyczna
- psychoterapia grupowa
- terapia rodzinna
PODSTAWOWE FORMY LECZENIA
DLA OSÓB UZALEŻNIONYCH
I NADUŻYWAJĄCYCH NARKOTYKÓW
I ALKOHIOLU
1. PLACÓWKI PIERWSZEGO KONTAKTU ( PORADNIE,
PUNKTY KONSULTACYJNE)
konsultacje, poradnictwo i krótkoterminowe interwencje
podjęcie kontaktu indywidualnego
opieka medyczna
psychoterapia indywidualna i grupowa
2. PLACÓWKI STACJONARNE
oddziały detoksykacyjne
ośrodki o programie krótkoterminowym –programy od 3 do 6
miesięcy (dla narkomanów), 6-8 tygodni (dla alkoholików);
ośrodki o programie długoterminowym –programy od 12 do 18 ;
3. ODDZIAŁY DZIENNE
Pozwala osobie pozostać w jej stałym środowisku, przy
jednoczesnym programie pracy nad problemem uzależnienia.
4. OPIEKA ŚRODOWISKOWA, SOCJOTERAPIA
Odbywa się głównie poprzez sieć klubów i świetlic
socjoterapeutycznych, gdzie grupują się dzieci oraz młodzież ze
środowisk zagrożonych nadużywaniem narkotyków.
5. PROGRAMY POSTREHABILITACYJNE
Służą one pomocą osobom powracającym do życia w
środowisku rodzinnym i społecznym. Pomagają w nowej
adaptacji.
Na programy postrehabilitacyjne składa się:
system hosteli;
system placówek postrehabilitacyjnych;
grupy dla absolwentów ośrodków.
Cel leczenia: abstynencja
czy picie kontrolowane
Wyniki badań amerykańskich dowodzą, że dla osób
uzależnionych w mniejszym stopniu (charakteryzujących się
krótszym okresem trwania uzależnienia, mniej nasilonymi
zespołami abstynencyjnymi, realnym wsparciem społecznym,
aktywnością zawodową, mniejszymi stratami z powodu picia)
korzystniejszym celem leczenia jest nauka picia alkoholu w
sposób kontrolowany, zaś dla osób znacznie uzależnionych
korzystniejszym celem jest abstynencja.
Dostosowanie rodzaju terapii do cech pacjenta
Badania MATCH zrealizowane w latach 90-tych w USA dokonało porównania
efektów leczenia trzech modeli terapeutycznych, różniących się między sobą
filozofią i praktyką (intensywnością, formą, treścią), w stosunku do pacjentów
różniących się wieloma cechami: płcią, wiekiem, nasileniem problemu
alkoholowego, występowaniem alkoholizmu w rodzinie, nasileniem objawów
psychopatologicznych, funkcjonowaniem społecznym (w tym wsparciem) i
motywacją. Porównano:
–
12-sesyjną Terapię Dwunastu Kroków, której celem było zaangażowanie pacjenta w
czynne uczestnictwo w ruchu Anonimowych Alkoholików,
–
12-sesyjną Terapię Behawioralno-Poznawczą, której celem było nauczenie pacjenta
zapobiegania nawrotom oraz
–
4-sesyjną, realizowaną w ciągu 12 tygodni Terapię Wzmacniającą Motywację, której
celem było zwiększenie motywacji pacjentów do zmiany, mobilizowanie osobistych
zasobów i zaangażowanie w zmianę.
Wyniki badania sugerują, że klasyfikacja pacjentów do poszczególnych typów
leczenia nie jest bezwzględnym warunkiem sukcesu, jak poprzednio sądzono.
Mimo dyskusyjnych wyników badania MATCH w praktyce terapeuci na całym
świecie dopasowują pacjentów do różnych typów leczenia. Najczęstsze kryteria
dopasowania to: stopień nasilenia uzależnienia, współwystępowanie innych
rozpoznań psychopatologicznych i ich natężenie (choroby psychiczne,
zaburzenia osobowości), sytuacja psychospołeczna pacjenta (zwłaszcza poziom
wsparcia społecznego), gotowość pacjenta do zmiany.
Co bardziej, a co mniej skuteczne
w leczeniu osób uzależnionych
Metaanalizy porównujące efektywność różnych form leczenia
uzależnienia od alkoholu pokazują, że najbardziej skuteczne są:
motywacyjna terapia wzmacniająca, trening umiejętności
społecznych (strategie zapobiegania nawrotom), społeczność
terapeutyczna, terapia rodzinna i małżeńska, grupy
samopomocowe, terapia poznawcza i terapia behawioralna.
Stwierdzono brak efektywności takich metod jak: hipnoza,
poradnictwo ogólne, techniki konfrontacyjne, szokowe, trening
relaksacyjny, metody oparte na wglądzie w naturę i przyczyny
uzależnienia od alkoholu, edukacja.
Metody terapii uznane za bardziej skuteczne kładą nacisk na zdolność
osoby uzależnionej do zatrzymania lub zmniejszenia picia, etap jej
gotowości do zmiany, kontekst społeczny pacjenta i jego system
wsparcia.
Poczucie skuteczności własnej
Badania pokazują również, że wysokie poczucie skuteczności
własnej pacjentów zdecydowanie zwiększa ich szanse na
efektywne radzenie sobie z nawrotami używania substancji
psychoaktywnych. Pacjenci o słabym poczuciu skuteczności własnej
mają w rok po terapii gorsze wskaźniki utrzymywania abstynencji
oraz więcej dni intensywnego picia, niż pacjenci, którzy mieli silne
poczucie skuteczności.
Cechy terapeuty uzależnień
●
●
Badania amerykańskie dowodzą, że cechy osobiste terapeuty mają duży wpływ
na wyniki leczenia osób uzależnionych.Efekty związane z osobą terapeuty
okazały się silniejsze niż efekty stosowania określonych technik
psychoterapeutycznych.
Najistotniejsze cechy terapeutów, mające wpływ na powodzenie leczenia, to:
empatia, autentyczność i szacunek dla pacjentów i nie chodzi tu o przebyte
szkolenia, określoną metodę terapeutyczną czy umiejętności i
doświadczenie specjalisty, ale o jego osobiste właściwości mające wpływ na
jakość relacji z pacjentem. Dowiedziono, że tam, gdzie terapeuta zwraca się do
pacjenta dyrektywnie i często stosuje techniki konfrontacyjne wywołuje to u
pacjenta zachowania świadczące o oporze. Wyniki badań pokazały, że
konfrontacyjne zachowanie się terapeuty i związany z nim opór pacjenta są
czynnikami pozwalającymi przewidywać gorsze rezultaty w odniesieniu do
picia alkoholu w rok po leczeniu. Jednym słowem: im bardziej pacjent jest
konfrontowany, tym mniejsza jest szansa, że osiągnie sukces. Wpływ
terapeuty na wyniki leczenia zmniejsza się, gdy wydłuża się okres pobytu
pacjenta w terapii. Zawsze jednak, a szczególnie na początku leczenia,
największy wpływ na poprawę funkcjonowania pacjenta mają terapeuci, którzy
zdolni są stworzyć ciepłą, wspierającą relację z pacjentem i którzy okazują mu
empatię.
Wsparcie społeczne
Badania potwierdzają, że dla krótkotrwałego, jak i długotrwałego
zdrowienia osób uzależnionych duże znaczenie ma wsparcie
rodzinne i społeczne oraz interwencje nastawione na poprawę
relacji. Badania dowodzą, że włączenie w leczenie małżonka lub innej
ważnej dla pacjenta osoby jest w efekcie skuteczniejsze niż leczenie
indywidualne. Okazuje się też, że oddziaływania nakierowane na
polepszenie jakości relacji interpersonalnych nie poprawiają efektów
leczenia u wszystkich pacjentów. Są one bardzo skuteczne wobec
tych, którzy nie tylko dużo inwestują w swoje relacje społeczne, ale
także mogą liczyć na wsparcie społeczne po leczeniu, natomiast
nieskuteczne u pacjentów, u których picie naruszyło poważnie system
wsparcia społecznego, a także u pacjentów, którzy spełniali kryteria
osobowości antyspołecznej.
Podwójne rozpoznania
●
●
Najczęściej występujące zaburzenia wśród osób leczonych z powodu
uzależnienia od alkoholu to: osobowość antyspołeczna, schizofrenia,
depresja i zaburzenia lękowe. Szacuje się, że 20%-40% alkoholików spełnia
kryteria diagnostyczne antysocjalnego zaburzenia osobowości, ok. 30% depresji lub dystymii, 18%-33% przejawia zaburzenia lękowe, zaś od 2% do
15% cierpi na schizofrenię.
Pacjenci z rozpoznaniem uzależnienia od alkoholu oraz diagnozą innych
zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania (lękowych, afektywnych,
schizofrenii, zespołów psychoorganicznych, upośledzenia umysłowego i
głębokich zaburzeń osobowości) wymagają specjalistycznych,
intensywnych i kompleksowych usług, bowiem mają oni ograniczoną
zdolność do efektywnego uczestnictwa w standardowych programach
leczenia osób uzależnionych. U pacjentów z podwójnym rozpoznaniem
stwierdza się częstsze nawroty, mniejszą skłonność do przyjmowania
zaleconych przez psychiatrę leków, podwyższone ryzyko myśli i prób
samobójczych.
Farmakoterapia (1)
Leki awersyjne: disulfiram
●
Badania amerykańskie dowodzą, że leki awersyjne (disulfiram i
nieobecny na polskim rynku karbamid wapnia) mogą być
użyteczne dla osób pijących problemowo, które są dobrze
zmotywowane do abstynencji, podejmują psychoterapię
uzupełniającą lub korzystają z poradnictwa. Jednak disulfiram w
formie implantu (Esperal), jest nieużyteczny klinicznie z powodu
niezadawalającego uwalniania się leku do krwioobiegu i
licznych objawów niepożądanych. Okazało się również, że
pacjent ma niewielką szansę na poprawę funkcjonowania kiedy
przyjmuje disulfiram pod presją (rodziny, pracodawcy, gminnej
komisji itp.), nie ma motywacji do zmiany funkcjonowania oraz
gdy podawanie disulfiramu nie jest uzupełnione
oddziaływaniami terapeutycznymi.
Farmakoterapia (2)
Naltrekson, akamprozat
●
●
Badania kliniczne dowodzą, że zarówno akamprozat, jak i
naltrekson poprawiają rezultaty leczenia u pacjentów
zmotywowanych do ich stosowania. Oba te leki zwiększają
skuteczność psychoterapii i pomagają w zapobieganiu
nawrotom. W chwili obecnej nie ma wystarczających dowodów,
które pozwoliłyby uzasadnić wybór jednego z tych leków.
Czynnikiem ograniczającym skuteczność tych preparatów jest
niezadowalająca współpraca z lekarzem. Naltrekson działa
korzystniej niż placebo wyłącznie u osób współpracujących.
Download