Wzór wniosku - plik DOC - Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego

Załącznik do ogłoszenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego
o naborze wniosków w ramach
Programu dofinansowania kosztów utrzymania infrastruktury badawczej
WNIOSEK
O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH PROGRAMU DOFINANSOWANIA
KOSZTÓW UTRZYMANIA INFRASTRUKURY BADAWCZEJ
A. DANE WNIOSKODAWCY
Wypełnia wnioskodawca
Wypełnia urząd obsługujący Ministra
Nazwa i adres jednostki, numer telefonu, adres email, www:
Nr rejestracyjny wniosku:
Kierownik jednostki naukowej lub podmiotu
działającego na rzecz nauki:
NIP:
REGON:
B.
INFORMACJE OGÓLNE
1. Tytuł projektu:
……………………………………………………………………………………………………
2. Nr umowy o dofinansowanie w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, 20072013 (POIG):
……………………………………………………………………………………………………
3. Ostateczne koszty kwalifikowalne dofinansowane ze środków POIG: ………….. zł.
4. Opis planowanego wykorzystania infrastruktury badawczej do realizacji działalności badawczorozwojowej obejmującej świadczenie usług dla podmiotów zewnętrznych, w tym przedsiębiorców.
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
5. Wnioskowana kwota: .............................zł.
(maksimum 50% kosztów realizacji projektu)
C. WYKAZ KOSZTÓW KWALIFIKOWALNYCH
a)
Koszty (zł) w 2015 r.*
Rodzaje kosztów
Koszty bezpośrednie (w tym wynagrodzenia)
Koszty pośrednie
Koszty ogółem
* koszty poniesione do dnia złożenia wniosku wnioskodawca potwierdza notami księgowymi, które należy
dołączyć do wniosku
Uzasadnienie wysokości kosztów:
b)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
D. INFORMACJE O OSOBIE ODPOWIEDZIALNEJ ZA SPORZĄDZENIE WNIOSKU
1. Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………
2. Numery telefonów, adres e-mail: ………………………….........................................................
E.
ZAŁĄCZNIKI
1)
oświadczenie wnioskodawcy o posiadaniu regulaminu świadczenia usług dla podmiotów
zewnętrznych w oparciu o infrastrukturę badawczą, o której mowa w pkt 1, mającego status
oferty handlowej w rozumieniu Kodeksu cywilnego wraz z kopią takiego regulaminu;
2)
oświadczenie
wnioskodawcy
o
posiadaniu
programu
komercyjnego
wykorzystania
infrastruktury badawczej, o której mowa w pkt 1, wraz ze wskazaniem prognozowanych
wartości przychodów pochodzących z usług świadczonych dla podmiotów zewnętrznych,
w tym przedsiębiorców, w okresie 3 lat, wraz z kopią takiego programu;
3)
oświadczenie o zatrudnieniu przez wnioskodawcę osób odpowiedzialnych za realizację
programu komercyjnego wykorzystania infrastruktury badawczej, w oparciu o regulamin
świadczenia usług dla podmiotów zewnętrznych wymieniony w pkt a), wraz z opisem
doświadczenia tych osób w zakresie komercjalizacji wyników prac B+R oraz świadczenia
usług badawczych na rzecz przedsiębiorców i innych podmiotów zewnętrznych;
4)
kopia umowy o dofinansowanie projektu w ramach POIG;
5)
noty księgowe na wydatki poniesione do dnia złożenia wniosku oraz szacowaną kwotę
wydatków do poniesienia w okresie od dnia złożenia wniosku do końca 2015 roku.
pieczęć jednostki
Główny księgowy/Kwestor
Kierownik jednostki
podpis i pieczęć
podpis i pieczęć