USG

USG w położnictwie
i ginekologii
opracował: dr n. med. Roman Szczecina
Definicja:
Wysyłana przez sondę fala ultradźwiękowa
przechodzi przez tkanki, jest częściowo
pochłaniana, a po odbiciu powraca do źródła
ultradźwięków. Po elektronicznej obróbce
otrzymujemy dwuwymiarowy obraz ruchomy.
Badania USG /bezpieczeństwo/
Każde badanie USG powoduje pochłonięcie przez tkanki
osoby badanej pewnej ilości energii /zależnej od natężenia fali
ultradźwiękowej, jej częstotliwości oraz czasu ekspozycji/.
Ultradźwięki mogą powodować efekty cieplne, zjawisko
kawitacji, reakcje chemiczne, uszkodzenia tkanek, ale
wykonywane na całym świecie badania wpływu na organizm
człowieka ultradźwięków o natężeniu nie przekraczającym
100 mV/cm2 /współczesna aparaty USG spełniają to
kryterium/ nie wykazały niczego, co mogłoby wskazywać na
szkodliwość badania USG.
/Raport AIUM od 1976 roku – Amerykański Instytut
Ultradźwięków w Medycynie/
W badaniach epidemiologicznych kobiet w ciąży z
ostatnich 25 lat nie ujawniono:

związku z wadami wrodzonymi,

szkodliwego wpływu na:
1.
stan płodu (skala Apgar),
2.
masę urodzeniową płodu lub obwód główki,
3.
zdolność słyszenia,
4.
zdolność widzenia ostrości barw i ich rozróżnianie,
5.
funkcję pojmowania i zachowania,
6.
czynność układu nerwowego u dzieci w wieku 7-12
lat.
Twarz płodu – technika 3D
Polidaktylia – technika 3D
Badanie ultradźwiękowe ----------Badanie sonograficzne
(hipotetyczne zagrożenie)

stosować tylko wg wskazań lekarskich

maksymalne ograniczenie ekspozycji matki i płodu
BADANIA SONOGRAFICZNE (cechy i zalety):

badanie dodatkowe

komplementarne (Rtg, CT)

kompleksowe

tanie

nieinwazyjne

łatwo dostępne

łatwe do wykonania

powszechnie stosowane w badaniach klinicznych
USG a odpowiedzialność lekarza
• rozstrzygające znaczenie w procesie diagnostycznym
(często)
• procedury wysoko specjalistyczne w trakcie leczenia
(punkcje naczynia w konflikcie serologicznym, amnioinfuzje)
• zwiększająca się odpowiedzialność diagnostyczna i
terapeutyczna ultrasonografistów
Widzimy coraz więcej, ale czy to znaczy, że
zawsze lepiej?
Różne interpretacje tego samego obrazu ------weryfikacja
umiejętności lekarzy i jakości sprzętu badań (certyfikat PTU)
USG – WYNIK PATOLOGICZNY
W przypadku rozpoznania patologii u kobiety i/lub płodu w
trakcie badania sonograficznego, należy:

zweryfikować wynik jeśli to konieczne,

określić ewentualne ryzyko onkologiczne,

udzielić informacji o anomalii (dokumentacja foto i video),

udzielić informacji o sposobach dalszej diagnostyki czy
leczenia anomalii,

uzyskać zgodę na piśmie na wykonanie ewentualnych
zabiegów.
USG W CIĄŻY
Ilość:

badanie w każdym z trymestrów

w każdym nagłym przypadku

wszędzie tam, gdzie wynik może być istotny z punktu
widzenia terapeutycznego u płodu i / lub matki.
USG W PERINATOLOGII
Wskazania:
1. rozpoznanie bardzo wczesnej ciąży.
2. potwierdzenie wewnątrzmacicznego życia płodu.
3. wykluczenie ciąży ektopowej.
4. ocena rozwoju ciąży (wady rozwojowe).
5. określenie wieku ciążowego *.
6. ocena ciąży mnogiej.
7. diagnostyka krwawienia (lokalizacja łożyska, krwiak
pozałożyskowy, odklejanie jaja płodowego)
8. ocena dobrostanu płodu*,
9. ultrasonografia zabiegowa*.
STANDARDY BADAŃ USG W CIĄŻY ( PTU)
I Trymestr ciąży (do 16 HBD)
-potwierdzenie ciąży ( wiek ciążowy, ilość zarodków) – wady letalne
-FHR
-lokalizacja
-ocena przydatków
- ocena kosmówki
- ocena płynu owodniowego
-ocena ujścia wewnętrznego i szyjki macicy
Zarodek
Ciąża bliźniacza, dwukosmówkowa
Jednokosmówkowa,
jednoowodniowa
Objaw lambda
OKREŚLENIE WIEKU CIĄŻOWEGO*:

poczęcie w okresie laktacji

nieregularne cykle

brak pewności ostatniej miesiączki

w ciąży wysokiego ryzyka

niezgodność wieku ciążowego z wielkością macicy
8 tyg. (CRL – 13 mm)
Diagnostyka trisomii 21 w 11-13,6 tyg
Trisomia 21
Norma
Brak NB
65%
2%
Nieprawidłowy DV
65%
3%
Obecność TR
65%
1%
Kąt FMF
65%
5%
Pogrubiałe NT
80%
5%
Nicolaides 2007
Pomiar przezierności karkowej (NT)
NT
norma
Poradnia Perinatologii i
Kardiologii Perinatalnej
poszerzone
II Trymestr ciąży (od 17 HBD)
- ocena płodu (płodów), anatomia
-
Wiek ciążowy
-
FHR, ruchy, położenie płodu
-
Ocena łożyska, płynu owodniowego
-
Ocena pępowiny, ujście wewn. i szyjki macicy
-
Guzy przydatków, mięśniaki
„większa macica”
„mniejsza macica”

makrosomia płodu

poronienie chybione

ciąża mnoga

„puste” jajo płodowe

zaśniad groniasty

obumarcie płodu

wielowodzie

IUGR

ciąża „starsza”

małowodzie

guzy macicy (mięśniaki)

ciąża „młodsza”

guzy przydatków

wady macicy (macica dwurożna)
Ultrasonografia interwencyjna w perinatologii
(zabiegi wykonywane pod kontrolą USG, pobieranie materiałów
do badań, podanie leków)

punkcja j. owodniowej- amniopunkcja
-
genetyczna (11- 17HBD) (a. wczesna)
-
w izoimmunizacji Rh
-
w celu oceny dojrzałości płodu (L/S) (a. pózna)

biopsja kosmówki CVS ( chorionic villi sampling)

kordocenteza - przezskórna punkcja żyły pępowinowej
lub przewodu żylnego

aspirowanie treści z torbieli i guzów płodu

amnioinfuzja lub przetaczanie krwi do płodu

założenie cewnika przy niedrożności dróg moczowych
Obrzęk płodu
Wady wrodzone – serce

Zespół Niedorozwoju Lewego Serca ( HLHS) – mała lewa
komora + zarośnięcie zastawek mitralnej / aortalnej, 8% w
grupie wrodzonych wad serca (IV) – letalna

Pojedyncza komora (SV) – próba leczenia - met.Fontany

Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD) ( 20%; I;
53/1000- 90% samoistne zamknięcie

Tetralogia Fallota (TOF) zespół wad (VSD+ przerost prawej
komory 4-11% ; III; wada sinicza, leczenie chirurgiczne po
3 m-cu życia
Wady wrodzone – serce cd..

Przełożenie wielkich pni tętniczych (TGA)- 5-7%;
II; wada sinicza , leczenie chirurgiczneprzełożenie tętnic

Zespół Ebsteina ( zniekształcenie i przemieszczenie
płatków zastawki trójdzielnej) 0,5% , leczenie –
plastyka zastawki

Koarktacja aorty (zwężenie aorty zstępującej) 6 - 8%

Zaburzenia rytmu serca 4-15% płodów w czasie
bad.ECHO
Łożysko przodujące
III Trymestr ciąży (od 28 HBD)
ocena płodu ( wady), anatomia, FHR
•
Lokalizacja i dojrzałość łożyska
• Objętość płynu owodniowego (AFI)
• Profil biofizyczny
• Przepływy
• Nerki ciężarnej
Objętość płynu owodniowego - AFI
AFI (wg Phelana – suma przestrzeni płynowych w czterech
ćwiartkach macicy , mierzona w wymiarze AP , wyrażona w cm,
bez części drobnych i pępowiny).
Normy objętości płynu w zależności od wieku ciążowego:
10 HBD ~ 30ml
36 HBD ~ 1000ml
20 HBD ~ 300ml
38 - 42 HBD ~ 600ml
30 HBD ~ 600ml
po 42 HBD ~ 250ml
Normy: 5 – 20 cm (Karowa) = 10 –90 percentyl
5 – 25 cm (Szaflik - CZMP),
6 – 24 cm (Phelan)
DOBROSTAN PŁODU*
PROFIL BIOFIZYCZNY – badanie USG + test niestresowy w celu
oceny stanu płodu „in utero” (30 min.) Test Manninga – 1980.
Zmienne:
1.
reaktywność (akceleracje) serca płodu
2.
ruchy oddechowe płodu (30 sek/ 30 min)
3.
ruchy płodu (3 duże ruchy ciała)
4.
napięcie mięśniowe płodu (ruch wyprostowania – zgięcia)
5.
objętość płynu owodniowego (AFI)
8 – 10 pkt. – dobrostan płodu, wynik prawidłowy (wynik
„ważny” 7 dni)
4 – 6 pkt. – kwasica i niedotlenienie – (przepływy, OCT, Pg,
ew. powtórne badanie)
0 – 2 pkt. – zagrożenie życia płodu (Pg, cc).
Profil biofizyczny, test oksytocynowy oraz ocena przepływów
w naczyniach ułatwiają podjęcie decyzji o czasie i sposobie
zakończenia ciąży.
Powinno się wyeliminować niepotrzebne
interwencje u niezagrożonego płodu.
(Przy 0 pkt. PB tylko 50% płodów obumarło, ale wiele było
niedotlenionych).
Ocena ruchów oddechowych i AFI dobrze koreluje ze stanem
płodu – zamiast pełnego profilu biofizycznego.
Małowodzie ( Oligohydramnion)
DEF. w TP < 400ml
AFI < 5, największa kieszonka płynowa < 1 – 2 cm
Częstość (wg Szaflika) 0,5- 5%
Etiologia :
 wady układu moczowego (agenezja nerek, IPKD, MCDK,
z. Pottera, zastawka cewki tylnej)
 pęknięcie błon płodowych
 IUGR
 ciąża przeterminowana
 obumarcie płodu
WIELOWODZIE ( POLYHYDRAMNION)
Def. AFI > 20 ;
wielowodzie ostre > 26 ~ 1%
w TP > 2000 ml
największa kieszonka płynowa >8 cm
częstość (wg Stetkiewicza) 0.13 – 3.5 %
Etiologia :

układowa wada rozwojowa (OUN, przewód
drogi oddechowe)

cukrzyca

wielowodzie idiopatyczne

konflikt Rh

ciąża blizniacza
pokarmowy ,
„Przerażony płód”
Prawidłowy przepływ w tętnicy
i żyle pępkowej w
zaawansowanej ciąży
Przepływ w tętnicy środkowej
mózgu (PI – 1,94)
DV - patologia
- Obniżona fala A
- Wsteczna fala A – objaw zagrożenia dla płodu !!!
Śmiertelność – 80%
SVT
Poradnia Perinatologii i
Kardiologii Perinatalnej
Hemodynamika przepływu mózgowego
w niedotlenieniu płodu
Niewielkie niedotlenienie
Adaptacja układu krążenia
Rozszerzenie naczyń mózgowych
CPR (RI, PI)
Centralizacja krążenia - BSE
Postępujące niedotlenienie
Głębokie niedotlenienie
zgon
Mechanizm kompensacyjny
Krwawienia dokomorowego
Profilaktyka kwasicy
CPR
Dekompensacja centralizacji
•Gwałtowny wzrost oporów w tt móz
•Przepływ wsteczny w n wieńcowych
•Brak fali D w aorcie
CPR > 1
PODSUMOWANIE
Przepływy + ocena wzrostu płodu + profil biofizyczny
= zarysowanie grupy ryzyka  pozwala
zwiększyć nadzór zmniejsza śmiertelność
okołoporodową
Przepływy dopplerowskie – krzywe patologiczne.

Brak przepływu rozkurczowego na t. pępowinowej ( blok
póznorozkurczowy = blok fali „D”, AEDF)
 Przepływ wsteczny w końcowej fazie rozkurczu na t. pępowinowej
(fala zwrotna, REDF)

Pulsacja w żyle pępowinowej( przy IUGR, towarzyszą
nieprawidłowe przepływy tętnicze w 100% , śmiertelność 65%)
AEDF
REDF
USG w ginekologii
USG w ginekologii- wskazania

Nieprawidłowe krwawienie

Bóle w miednicy mniejszej

Lokalizacja wkładki domacicznej (IUD)

Guzy i /lub powiększenie narządów miednicy mniejszej

Ocena badalnych zmian

Indukcja owulacji i diagnostyka niepłodności (kontrast)

Ocena stopnia zaawansowania raka endometrium

Przy raku jajnika- ocena jamy brzusznej

Przy raku szyjki macicy- USG nerek, USG transrectalne

Biopsja guza ,drenaż ropnia , nieprawidłowe wyniki
badań laboratoryjnych(OB.,Ca125, badania hormonalne
COLOR - POWER
Diagnostyka wrodzonych wad narządu
płciowego i moczowego u dzieci , młodych
dziewcząt – badanie transrektalne
 Brak, niedorozwój macicy
 Macica podwójna
 Przegrody
 Zarośnięcie
 Haematokolpos, hematometra
Guz (tumor)
1.
Lokalizacja
2.
Wymiary , kształt, objętość
3.
Unaczynienie ( lokalizacja i wskaźniki przepływu)
4.
Echostruktura:
- torbielowate- ropień
- mieszane-krwiak
- lite – guz nowotworowy
5. Ewentualne zagrożenie:
- niepodejrzane
- podejrzane
Guz niepodejrzany („łagodny” w obrazie USG)

bezechowy

bezechowy z echem wewnętrznym - regularne

równy, dobrze zarysowane ściany

zmiany ruchome

przepływy PI- 1,0 i więcej ( pow.1.5), RI – pow. 0.4 ( pow.0.7)

unaczynienie obwodowe
Niskooporowe przepływy mają:
guzy zapalne, guzy endometrioidalne, torbiele krwotoczne ciałka
żółtego
Guz „podejrzany” w obrazie USG

nieregularny kształt

zarysy ścian niewyraźne lub niewidoczne

bez widocznej torebki

nieregularne echo wewnętrzne (brodawkowate)

nieruchome zmiany

przepływy PI poniżej 1,0, RI poniżej 0.4

neowaskularyzacja (ca ovarii)

unaczynienie centralne
Guz jajnika – T - V
Guz – ocena stopnia zagrożenia w USG
Prawidłowa + Nieprawidłowy = podejrzany !
morfologia
przepływ
Nieprawidłowa + prawidłowy = podejrzany !
morfologia
przepływ
Brak wcięcia rozkurczowego = podejrzany
( dodatkowo ocena markerów ( np. Ca 125) oraz „wzrostu” w
czasie – ocena badań po przerwie
GINEKOLOGIA – USG ocena powikłań
pooperacyjnych

lokalizacja krwiaków – w miednicy mniejszej (jama
otrzewnowa),w przestrzeni pozaotrzewnowej, w
powłokach

ocena krwawienia do jamy brzusznej (wolny płyn)

ocena dróg moczowych (zastój, poszerzone
moczowody)

pooperacyjna niedrożność jelit
Usg- endometrium
Pomiar : wszystkie warstwy w wymiarze A-P macicy
Premenopauza – ocena pod koniec menses
Po menopauzie (HTZ ) - ocena po zakończeniu dawki
progestagenu lub pod koniec krwawienia z odstawienia
Podejrzany :

niejednorodne echogenicznie

nieprawidłowe krwawienie

„pomenopauzalne” poszerzenie ponad 15 mm
Kryteria i parametry
ultrasonograficzne w różnicowaniu
guzów jajnika
Echostruktura,odgraniczenie,wolny płyn w
miednicy małej
 Ukrwienie zmiany ( układ, lokalizacja i
połączenia naczyniowe )
 Ocena indeksów przepływu RI i PI
 Ocena prędkości przepływu PSV i TAMXV

Cechy ultrasonograficzne zmian
niepodejrzanych w jajniku

Wymiary < 5 cm
 Gładka , cienka torebka
 Bezechowa zawartość
 Brak lub < niż 3 cienkie (< 3mm grub)
przegrody wewnątrz zmiany
 Brak wolnego płynu w zatoce Douglasa
Kryteria i parametry
ultrasonograficzne w różnicowaniu
guzów jajnika
Echostruktura,odgraniczenie,wolny płyn w
miednicy małej
 Ukrwienie zmiany ( układ, lokalizacja i
połączenia naczyniowe )
 Ocena indeksów przepływu RI i PI
 Ocena prędkości przepływu PSV i TAMXV

Unaczynienie jajnika
torbiel
Przepływ w ścianach i grubych
przegrodach wielokomorowego
torbielowatego guza
Niskooporowe przepływy w przyściennej
litej strukturze
(rak jajnika)
Torbiel endometrioidalna
jajnika
Polip endometrium
Ciąża ektopowa