wykład - Republika WWW
advertisement
2004 – XII – 17 Wykład dr. Paweł Bronowski PSYCHIATRIA I PSYCHOPATOLOGIA DZIECI I MŁODZIEŻY Lektury obowiązkowe: „Psychiatria dzieci i młodzieży”, Irena Namysłowska (red), PZWL 2004 „Psychiatria dzieci i młodzieży”, Orwid M., Pietruszewski, Collegium Medicum UJ Kraków 1996 Zalecane: „Wybrane zagadnienia z psychologii klinicznej dziecka” Rola J., Zalewska M., ASP W-wa 2002 „Rozwój psychiczny człowieka” Namysłowska I. „Psychiatria” Redakcja Bilikiewicz A., Pużyński S., Robakowski J., Wiórka J. Rozwój Dyscypliny Europa neurologia, organiczne uszkodzenia mózgu wczesnodziecięce przeżycia emocjonalne Pediatria/psychiatria dorosłych Redukcjonistyczno – biologiczne podejście lekarz USA – aspekty związane z pracą socjalną Socjologia, pedagogika, psychologia, prawo Krzywdzone dziecko Podejście interdyscyplinarne Pedagog, psycholog, pracownik socjalny Lekarz jako konsultant Psychiatria młodzieżowa II wojna światowa Subkultury młodzieżowe Adolescencja jako szczególny okres w życiu Adolescencja – sposoby rozumienia Klasyczny – zwiększa podatność na różnego rodzaju zaburzenia psychiczne, nie uważa się jednak adolescencji za czynnik etiologiczny Kryzys adolescencji (psychoanalitycy – Freud, Erikson, Blom) – adolescencja jest przerwą w spokojnym rozwoju dziecka, jest to stan pogranicza miedzy normą, a patologią Normalny rozwój (psychologowie społeczni – Offer) – adolescencja może przebiegać bez żadnych powikłań, charakteryzuje się dużą kreatywnością i intensywnym rozwojem kontaktów społecznych Psychiatria wieku rozwojowego jest nauką INTERDYSCYPLINARNĄ Pacjent, wśród wzajemnie przenikających się systemów: ............komórka, narząd, organizm, człowiek, rodzina, grupa społeczna, społeczeństwo, ludzkość.................... Perspektywa systemowa Pacjent staje się elementem wybranych całości, które wpływają na jego funkcjonowanie, objawy oraz sposób rozumienia choroby i leczenia Wyraźny wpływ rodziny na rozwój dziecka i adolescenta 1 Czynniki wpływające na rozwój i powstanie zaburzeń Czynniki biologiczno – genetyczne Schizofrenia (choroba dwubiegunowa) – wiąże się z zaburzeniami i wahaniami nastrojów, depresja – euforia Alkoholizm Autyzm Czynniki wpływające na funkcjonowanie i rozwój dzieci i młodzieży Czynniki psychospołeczne Mikrosystem czyli RODZINA – podstawowe środowisko - rodzice, rodzeństwo, wzory rodzinne, zachowanie na przestrzeni pokoleń ־Koncepcje psychodynamiczne ־Koncepcje humanistyczne ־Koncepcje systemowe Mikrosystem, czyli KULTURA I OKRES CYWILIZACYJNY – normy etyczne, odniesienia do społeczności SZKOŁA GRUPA RÓWIEŚNICZA SPOŁECZNOSĆ LOKALNA RODZINA-podstawowe środowisko Koncepcje psychodynamiczne Koncepcje humanistyczne Koncepcje systemowe Fazy cyklu życia rodzinnego Duvall 1977 Faza 1 – para małżeńska bez dzieci Faza 2 – rodzina z małym dzieckiem Faza 3 – rodzina z dziećmi w wieku przedszkolnym Faza 4 – rodzina z dziećmi w wieku szkolnym (do 13 lat) Faza 5 – rodzina z nastolatkiem (do 20 lat) Faza 6 – rodzina posiadająca młodych dorosłych (od momentu opuszczenia domu przez pierwsze dziecko do momentu opuszczenia domu przez ostatnie) Faza 7 – sami rodzice w średnim wieku (faza pustego gniazda do przejścia na emeryturę) Faza 8 – starzejący się członkowie rodziny od emerytury do śmierci obojga partnerów Diagnoza w psychiatrii dzieci i młodzieży – wywiad Wywiad z rodzicami: Ustalenie aktualnych trudności dziecka Uzyskanie informacji o dziecku w kontekście jego rodziny Uzyskanie obrazu funkcjonowania rodziny w jej warunkach społecznych Uzyskanie informacji o chorobach psychicznych występujących w rodzinie Wywiad z dzieckiem Nawiązywanie dobrego kontaktu o Zainteresowanie o Bezpieczeństwo o Szacunek o Empatia – wczuwanie się w czyjąś sytuacją Uzyskanie informacji, jakie wg dziecka były przyczyną zgłoszenia się do lekarza Ocena stanu psychicznego dziecka Badania psychologiczne – trudności w zbieraniu informacji Rozwój funkcji poznawczych Rozwój funkcji emocjonalnych Niska motywacja do leczenia Postawy buntu wobec dorosłych 2 Rola ”rozmowy psychologicznej” Badanie procesów poznawczych Skala inteligencji Terman Merill, 2-14 rok życia Test Matryc Ravena – wynik nie zależy od minionych doświadczeń i zdolności werbalnego komunikowania się Skala inteligencji Wechslera dla dzieci (WISC – R), 6 – 16 lat – II pełny, słowny, bezsłowny Skala dojrzałości społecznej Dolla Testy organiczne (liczba i jakość błędów popełnionych przy odtwarzaniu wzorów) Test Bender Kopitz Test Pamięci Wzrokowej Bentona Badanie procesów emocjonalnych – główne metody projekcyjne Test Rorschacha Test Apercepcji Tematycznej (CATH, CATA) Test Zdań Niedokończonych S. Sachsa Test Sceny Klasyfikacja zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży ICD – 10 – Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych (10 rewizja) DSM – 4 – Amerykańska Brak rozgraniczenia miedzy nerwicą i psychozą na rzecz grupowania zaburzeń wg kryterium „podobieństwa ich tematyki i podobieństwa opisowego” Zastąpienie terminów „psychoza” i „nerwica” terminem „zaburzenie” Rezygnacja z określenia zaburzeń związanych z fazami rozwojowymi Zachowano jedynie dwie duże grupy zaburzeń specyficzne dla okresu dziecięcego i młodzieńczego Wszystkie inne zaburzenia powinny być diagnozowane wg tych samych kryteriów.......... Zaburzenia rozwoju psychicznego w ICD – 10 F80 – F89 Zaburzenia rozwoju psychicznego (psychologicznego) Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych Specyficzne zaburzenia czytania F80 F81.0 F81.1 F81.2 F81.3 F81.8 F81.9 Całościowe zaburzenia rozwojowe Autyzm dziecięcy F84 F84.0 F84.1 F84.2 F84.3 F84.5 F84.8 F84.9 Zespół Retta F88 Inne zaburzenia rozwoju psychicznego (psychologicznego) Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie Zaburzenia zachowania F90 – F98 F91 3 F91.0 F91.1 F91.2 F91.3 F91.8 F91.9 F92 F93 Mieszane zaburzenia zachowania i emocji Zaburzenia emocjonalne rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie F93.0 F93.1 F93.2 F93.3 F93.8 F93.9 Zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym F94 F95 F98 Inne zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym Moczenie mimowolne (eneuresis) nieorganiczne F98.0 F98.1 F98.2 F98.3 F98.4 F98.5 F98.6 F99.8 ............... w niemowlęctwie lub dzieciństwie Jąkanie się (zacinanie się) Całościowe zaburzenia rozwojowe Początki w okresie wczesnego rozwoju Jakościowe odchylenia w zakresie Interakcji społecznych Komunikacji Cechowania Zainteresowania Autyzm dziecięcy F84.0 Zespół Leo Kannera Ujawnia się przed upływem 36 miesiąca życia 3 – 5 razy częściej u chłopców Objaw osiowy – brak odpowiedzi na obecność innych ludzi w otoczeniu oraz ekspresja uczuciowa Dziecko traktuje ludzi jakby byli przedmiotami Nie dba o własny komfort Nie sygnalizuje stanów zmęczenia, głodu itp. Nie rozwija zachowań naśladujących Gry i zabawy bez zaangażowania społecznego Preferuje zabawy w samotności Prezentuje zachowania dziwaczne Zaburzenia komunikacji – brak kontaktu wzrokowego, adekwatnej mimiki, gestykulacji Czysto czynny opór przy próbach rozwiązywania kontaktu 4 Zaburzenia mowy Stereotypowe ruchy ciała Reagowanie rozpaczą na najdrobniejsze zmiany w otoczeniu Rokowania – niepomyślne Związki ze schizofrenią Leczenie Kompleksowe leczenie psychiatryczne z udziałem całej rodziny Klasyczne metody psychoterapeutyczne oraz behawioralne (holding, odzwierciedlenie) Oddziaływanie rehabilitacyjne z udziałem całej rodziny (turnusy i obozy rehabilitacyjne) Katamnezy: 18% osób z diagnozą w dzieciństwie funkcjonuje samodzielnie, 20% pozostaje mutystyczna do końca życia Zespół Retta ( F84.2 ) Genetycznie uwarunkowana choroba ośrodkowego układu nerwowego Normalny rozwój do 6 – 8 roku życia 4 fazy rozwoju choroby: Wczesno - rozwojowa stagnacja Dezintegracja motoryczna i regresja Stadium pseudostacjonarne Późna dezintegracja motoryczna Występuje u dziewcząt 1:10000/15000 żywych urodzeń Zespół prowadzi prawie zawsze do znacznego upośledzenia umysłowego Zespół Hellera – dziecięce zaburzenia dezintegracyjne („demencja dziecięca) F 84.3 Rozwój dziecka do 2 roku życia jest prawidłowy Znaczna i szybka utrata wcześniej nabytych umiejętności w zakresie zabawy, mowy, umiejętności adaptacyjnych i społecznych Etiologia nieznana Zespół Aspergera – psychopatia autystyczna F84.5 Te same objawy osiowe co autyzm Brak opóźnienia rozwoju mowy i rozwoju poznawczego Występuje u chłopców o pierwotnie normalnym lub ponad przeciętnym poziomie inteligencji Rokowanie: – przy wysokiej inteligencji pomyślne Zaburzenia u dzieci vs zaburzenia dorosłych Większość dzieci z zaburzeniami emocjonalnymi staje się normalnymi dorosłym Mechanizmy psychiczne u dzieci są inne niż u dorosłych Nie da się u dzieci wyodrębnić specyficznych jednostek zaburzeń takich jak fobia Lęk przed separacją w dzieciństwie F 93.0 Wieloczynnikowa etiologia lęku Zaczyna się pomiędzy 2, a 5 rokiem życia Leczenie: – techniki behawioralne, behawioralno – poznawcze Fobia w dzieciństwie F93.1 Lęk zogniskowany na różnych przedmiotach i sytuacjach Najczęstsze zachorowania między 5, a 13 rokiem życia 2 – 4 – obawy przed zwierzętami, 4 – 6 przed ciemnością Lęki przed zastrzykami, owadami Rokowania: – korzystne Leczenie: desensyatyzacja (prosimy pacjenta, aby wyobraził sobie sytuację przez co podnosi się poziom), techniki poznawcze oraz relaksacyjne 5 Lęk społeczny F93.2 Przedłużenie normalnej fazy lęku przed obcymi – do 30 miesiąca życia Unikanie konfliktów z osobami spoza rodziny i dobrze znanymi, trwały lub nawracający lęk wobec obcych Etiologia: - poczucie mniejszej wartości determinowane różnorako Rokowanie: – jedno z najdłużej utrzymujących się zaburzeń Uogólnione zaburzenia lękowe w dzieciństwie F93.8 Skargi somatyczne, bezsenność, niechęć do konfliktów społecznych, depresja, zamartwianie się sytuacja rodziny etc. Etiologia: predyspozycje osobowościowe, brak poczucia bezpieczeństwa, wzory zachowań rodziców Rokowania pomyślne Leczenie – edukacja rodziców, terapia rodzinna, metody behawioralne i poznawcze Zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie lub wieku młodzieńczym Zaburzenia funkcjonowania społecznego, którym towarzyszą poważne zakłócenia lub ograniczenia środowiskowe Mutyzm wybiórczy F94.0 Ma wymiar selektywny Rozwija się we wczesnym dzieciństwie, dziecko nie odzywa się w pewnych sytuacjach, mimo że nie ma zaburzeń rozumienia mowy Występowanie jest rzadkie, do 0,02% - częstsze występowanie u dziewczynek Wieloczynnikowa etiologoa Leczenie – kombinacja różnych technik psycho- i farmakoterapeutycznych Reaktywne zaburzenia przywiązania F94.1 Niemowlęta i małe dzieci (przed 5 rokiem życia) Utrwalenie nieprawidłowości i interakcji społecznych, które mają charakter zahamowany, ambiwalentny lub nadwrażliwy Etiologia – niewłaściwa opieka nad dzieckiem (psychiczne i fizyczne zaniedbanie) Tiki ( definicja wg ICD – 10) – są nie poddającym się działaniu woli nagłym, szybkim, nawracającym, nierytmicznym, stereotypowym ruchem lub wokalizacją Nagły początek nie służy żadnemu celowi, zazwyczaj znikają wcześnie – częstsze występowanie u chłopców, często występują rodzinnie Występują często, i zwykle przemijają z wyjątkiem zespołu Gillesa de la Touretta Etiologoia – genetyczne, organiczmne CUN, zaburzenia neuroprzekaźnictwa, urazy okołoporodowe, czynniki psychologiczne Nasilają się pod wpływem stresu 1. Tiki motoryczne – proste (grymasy twarzy, mrugania), złożone (uderzanie się, podskakiwanie, obwąchiwanie się, echokineza) 2. Tiki wokalne – proste (chrząkania, syczenie, prychanie), złożone (powtarzania słów i zdań adresowanych od kontekstu, koprolalia – przekleństwa) Chroniczne Tiki motoryczne lub wokalne F95.1 Występują wielokrotnie w ciągu dnia przez ponad 12 następujących po sobie miesiącach pojedyńcze lub mnogie tiki motoryczne lub wokalne Tiki motoryczne Najlepsza prognoza, jeśli rozpoczynają się miedzy 6 – 8 rokiem życia Mogą przemijać w okresie adolescencji Zespół Gilles de la Touretta F95.2 Występuje wielokrotnie w ciągu dnia, przez co najmniej 12 następujących po sobie miesiącach Pojedyńcze i mnogie tiki motoryczne i wokalne 6 Zmienność tików, ich lokalizacji anatomicznej liczb, częstości, złożoności i czasu trwania Początek choroby 7 – 8 lat W 1/3 przypadków w adolescencji występuje koprolalia W ciężkich przypadkach może dojść do uszkodzenia ciała Wtórnie dochodzi do zaburzeń nerwicowych i depresji Leczenie ma charakter kompleksowy – farmakoterapia, terapia behawioralna, trening relaksacyjny, psychoterapia, poradnictwo dla rodziny i nauczycieli, terapia rodzinna Rokowania są na ogół dobre (z wyjątkiem zespołu de la Touretta) Zaburzenia hiperkinetyczne Zespół nadpobudliwości psychoruchowej F90.1 DSM IV – ADHD (Attention Defocyt Hyperactivity Pierwszy opis, George Still 1902 “Nienormalny defekt kontroli moralnej” Występuje u około 3 – 5% uczniów szkół Zaburzenia charakteryzujące są trwałymi wzorcami zachowań Problemy z utrzymaniem uwagi Problemy z kontrolą impulsywności Nadmierna ruchliwość Objawy te są niewspółmierne do wieku i poziomu inteligencji Zaburzenia uwagi Krótki czas skupienia uwagi Trudności w koncentracji Trudności z wybieraniem najważniejszego w danej sytuacji bodźce Problemy z impulsywnością Wykonywane przez dziecko czynności bez przewidywania, jakie mogą być następstwa w stosunku do siebie samego, jak i innych – wykonywanie zadania bez wysłuchania instrukcji, problemy z wykonywaniem dłuższych prac Nadruchliwość – nadmierna ruchliwość nie połączona z wykonywaniem przez nie zadania, która jest irytująca i dokuczliwa dla otoczenia – aktywność jest zwykle chaotyczna, bez określonego celu Częste jest dołączenie się zaburzeń nerwicowych oraz takich jak: o Obniżenie samooceny o Upór i negatywizm o Zaburzone relacje z rówieśnikami i dorosłymi o Chwiejność emocjonalna i niska odporność na stres i frustrację o Wybuchowość i drażliwość o Zachowania antyspołeczne U około 25% rozwija się w okresie adolescencji i dorosłości – osobowość o typie asocjalnym Etiologia o W przeszłości – zespół mikro zaburzeń czynności mózgu ( w związku z mikrouszkodzeniami) czyli uszkodzenie organiczne o Obecnie – zaburzenie dojrzewania struktur układu nerwowego spowodowane zmianami genetycznymi Leczenie (terapia wieloelementowa) – psychoedukacja (rodzice), psychoterapia systemu rodzinnego, farmakoterapia (psychostymulanty, neuroloeptyki, leki przeciwdepresyjne) Zaburzenia zachowania – zespół psychopatologiczny, rozpoznawane bardzo wczesnie w okresie dzieciństwa, proces rozpoznawalny od niedawna Zachowania terminologiczne i diagnostyczne Zachowania „nie mieszczące się w przyjętych normach” Rozpowszechnienie – 5 – 8% dzieci i 25% adolescentów, częściej u chłopców niż u dziewcząt 7 ICD – 10 – cztery typy zaburzeń zachowania związanych z sytuacją, w której występują: 1. Zaburzenia zachowania ograniczone do środowiska domowego 2. Z nieprawidłowym procesem socjalizacji 3. Z prawidłowym procesem socjalizacji – właściwie funkcjonuje w grupie, wie co jest dobre, co złe, ale nie przestrzega reguł 4. Zaburzenia opozycyjno – buntownicze Niektóre objawy wg ICD – 10 o Częste i gwałtowne wybuchy złości o Częste kłótnie z dorosłymi o Częste jawne sprzeciwianie się dorosłym o Częste celowe działania sprawiające innym przykrość o Nadwrażliwość, obrażanie się o Częste kłamstwa, niedotrzymywanie obietnic o Częste pozostanie poza domem po zmroku o Okrucieństwa fizyczne wobec innych o Wagary Etiologia – niejasna, akcentuje się znaczenie relacji wewnątrzrodzinnych, przede wszystkim brak poczucia bezpieczeństwa we wczesnym dzieciństwie, co ma wpływ „uruchomienie genów mających wpływ na odmienności temperamentalne lub społeczno - poznawcze Rokowanie - wczesny początek – przewlekły przebieg oraz częsta kontynuacja w postaci zaburzeń osobowości w okresie dorosłości (osobowość antysocjalna), ustaniu trudności aadolescencyjnych Leczenie o Częste stosowanie leków o Słaby wpływ psychoterapii psychodynamicznej o Niekorzystny wpływ psychoterapii grupowej o Treningi dla rodziców, efekt krótkotrwały o Najlepsza skuteczność leczenia zintegrowanego – powinny być systemy oddziaływań socjologicznych, oddziaływania woli, poziom stymulacji (aktywacji) – obozy górskie, przetrwania o Socjoterapia o Psychoterapia Adolescencja Zjawisko biologiczne, kulturowe i psychologiczne 10%populacji amerykańskiej między 13, a 20 rokiem życia cierpi na zaburzenia wymagające profesjonalnej pomocy Liczba wypadków samochodowych stanowi wiodącą przyczynę zgonów i kalectwa Samobójstwa stanowią 3 % przyczyn zgonów Stale wzrasta liczba nastolatków używających substancji psychoaktywnych, Novello 97’ Indywidualny rozwój psychiczny Osiągnięcie niezależności osobistej Rozwijanie postaw wobec grup społecznych i instytucji Ukształtowanie roli męskiej lub kobiecej Rozwijanie struktury wartości – dokonywanie wyborów – wiemy co jest dobre, co złe Osiągnięcie niezależności emocjonalnej od rodziców i innych osób dorosłych Dążenie do postawy odpowiedzialnej społecznie, Haviighurst 81’ Trzy fazy rozwojowe Okres wczesnego dorastania 11 – 13 lat Środkowa faza dorastania 14 – 16 lat Późne dorastanie 17 – 19 lat 8 TYPOWE DLA ADOLESCENCJI ZABURZENIA( 3 ) I. Zaburzenia odżywiania – jadłowstręt psychiczny i bulimia Występowanie I zachorowania o Anoreksja 0,51% - 3,7%, 19/100 tys. kobiety, 2/100 tys. mężczyźni o Bulimia 1,1% - 4,2%, 29/100 tys. kobiety, 1/100 tys. mężczyźni Rozpoczęcie o Anoreksja – 14 – 18 lat o Bulimia – 18 – 25 lat Znaczący wzrost zachorowań w ciągu 40 ostatnich lat – typowe dla krajów wysoko rozwiniętych 1. ANOREKSJA - etiologia Czynniki osobowościowe Perfekcjonizm, zachowania obsesyjno – kompulsywne, wytrwałość i skłonność do unikania urazów Wysoki poziom aspiracji, a nie inteligencji Czynniki biologiczne Dziedziczenie Neuroprzekaźniki Układ hormonalny Czynniki rodzinne Relacje między rodzicami Relacje między dzieckiem, a każdym z rodziców z osobna (sztywność relacji, zablokowanie autonomii, nadmierne wymagania, dominująca matka, wycofany ojciec Czynniki społeczno – kulturowe Kraje dobrobytu: konsumpcja vs szczupła sylwetka – bulimia godzi te sprzeczne tendencje KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE ICD – 10 Zmniejszenie masy ciała, a u dzieci brak przyrostu masy ciała co najmniej o 15% poniżej prawidłowej lub oczekiwanej przy danym wieku i wzroście Postępowanie mające na celu zmniejszenie masy ciała jest narzucone samemu sobie przez unikanie „tuczącego pożywienia” Samoocenianie siebie jako osoby otyłej oraz występowanie zaburzającego prawidłowe odżywianie się strachu przed przytyciem, co prowadzi do narzucenia sobie samemu niskego progu masy ciała Obejmujące wiele układów zaburzenia endokrynne przejawiające się u kobiet zanikiem miesięczkowania, a u mężczyzn utratą seksualnych zainteresowań i potencji PRZEBIEG Skryte wprowadzenie diety (po urazie?) Coraz bardziej drastyczna dieta (eliminacja tłuszczy i weglowodanów) Rytuały związane z jedzeniem np. przyjmuje się jakąś ilość jedzenia w określonym czasie, jedzenie jest rozdrobnione, je się z kilku talerzyków Prowokowanie wymiotów Intensywne ćwiczenia fizyczne Chęć zajmowania się jedzeniem – podawanie jedzenia Po kilku miesiącach może dojść nawet do utraty 40% masy ciała – zanik miesiączki, bradybardia, obniżenie temperatury ciała, ciśnienia tętniczego, zmniejszenie liczby oddechów, zmiany skórne, utrata owłosienia łonowego, zsinienie kończyn, zaparcia Liczne powikłania somatyczne – zaburzenia elektrolitowe, nadżerki żołądka i przełyku, utrata uzębienia, cechy psychoorganiczne (spowolnienie, tendencja do przeżywania różnych rzeczy w kółko, cechy z organicznym uszkodzeniem mózgu Osoby chorujące utrzymują dotychczasowy poziom aktywności społecznej 9 LECZENIE, cel – przyrost masy ciała Terapia rodzin u pacjentek poniżej 18 roku życia Farmakoterapia Kompleksowość oddziaływań Terapia indywidualna, trening żetonowy (behawioralny) 2. BULIMIA – kryteria diagnostyczne DSM IV Powtarzające się epizody gwałtownego objadania się – jedzenie w krótkim czasie takiej ilości jedzenia, aby można ja było zjeść w podobnym czasie i okolicznościach oraz poczuciem braku kontroli nad jedzeniem podczas epizodu Stosowanie nawracających, nieprawidłowych zachowań kompensacyjnych służących zapobieganiu przyrostu masy ciała – wymioty Zarówno epizody objadania się, jak nieprawidłowości zachowania kompensacyjnego występują przeciętnie dwa razy na tydzień przez 3 miesiące Samoocena jest wyznaczona głównie przez kształt i masę ciała Typy: Przeczyszczający (wymioty i środki farmakologiczne) Nie przeczyszczający (dieta i dużo ćwiczeń) PRZEBIEG Jedzenie jako środek pozwalający zmniejszyć napięcie psychiczne, łagodzące poczucie samotności i odrzucenia Duże ilości ulubionych pokarmów mają wymiar samonagradzania Epizody objadania się mają wymiar napadowy (utrata kontroli nad ilością spożywanych pokarmów) Prowokowanie wymiotów lub stosowanie środków przeczyszczających Starają się dużo ćwiczyć lub uprawiać sport Objadanie się ma miejsce w ukryciu, towarzyszy im poczucie winy i dyskomfortu oraz obniżenie samooceny Często pojawia się depresja Poważne powikłania fizjologiczne Rokowanie – 50%pełne wyleczenie, 30% poprawa z tendencją do nawrotów, 20% brak poprawy LECZENIE Psychoterapia (kompleksowa), szczególnie przydatna jest tu poznawczo – behawioralna o Terapia behawioralna – polega na zmianie zachowania człowieka o Terapia poznawczo – behawioralna – polega na zmianie sposobu myślenia, w przypadku bulimii chodzi o to, aby osoba inaczej spojrzała na swoje ciało, na swoją wagę Terapia rodzin Leczenie farmakologiczne DEPRESJA MŁODZIEŃCZA Swoiste zaburzenia w adolescencji? Kępiński 1974 - odrębny zespół, na który składają się zaburzenia nastroju, lęk, zaburzenia w zachowaniu raz znaczne nasilenie autodestrukcji Bomba 1982 – obniżenie nastroju, obniżenie napędu, nieokreślony lęk przed przyszłością Inne „pochodne” objawy – niewydolność w nauce, poczucie bezsensu życia, myśli, tendencje i próby samobójcze, zmienność nastroju, autodestrukcyjne zaburzenia zachowania, somatyczne manifestowanie lęku, hipochondria Autodestrukcja zaburzenia zachowania – samookaleczenia, przyduszanie się Somatyczna manifestacja lęku – drżenie, wzrost ciśnienie serca, nadmiernie pocenie się OBRAZ KLINICZNY Zaburzenia nastroju – obniżenie nastroju, zmienność nastroju z dysfonią Podwyższony poziom lęku Zaburzenia w sferze poznawczej – trudności w szkole II. 10 Dolegliwości somatyczne – spadek aktywności, złe samopoczucie, zainteresowanie stanem zdrowia ICD – 10:”mieszane zaburzenia zachowania i emocji” F92.0 PRZYCZYNY Osiągnięcie niezależności osobistej Ukształtowanie osobowości męskiej lub kobiecej Osiągnięcie niezależności emocjonalnej od rodziców i innych osób dorosłych Rozwijanie struktury LECZENIE Psychoterapia – określenie i usunięcie czynników wpływających niekorzystnie na proces dorastania oraz udzielenie pomocy, która usunie te trudności WSPIERANIE ROZWOJU Relacja psychoterepautyczna Wzmacnianie obrazu siebie i samooceny Wzrost kompetencji społecznych III. SZCZEGÓLNE POSTACI ZABURZEŃ ZACHOWANIA IV. 1. ZABURZENIA KONWERSYJNE (dawniej histeria) Polegają na nieświadomym przekształcaniu konfliktu psychicznego w zaburzenia czynności somatycznych Związek między wystąpieniem tego zjawiska, a sytuacją Częstsze występowanie u kobiet, niż u mężczyzn ETIOLOGIA Czynniki psychiczne Dzięki konwersji podstawowy konflikt pozostaje nieuświadomiony Uzyskanie pozytywnych wzmocnień ze środowiska Uzyskanie kontroli nad otoczeniem OBJAWY – duża różnorodność – dysproporcja między ciężkością objawu, a zachowaniem chorego Deficyt funkcji motorycznych i czuciowych Zaburzenia chodu Porażenia Zaburzenia świadomości Napady drgawkowe Zaburzenia wzroku Bezgłos 1. LECZENIE Psychoterapia mająca na celu uświadomienie i rozwiązanie konfliktów psychicznych Przewlekły przebieg 2. UZALEŻNIENIE ICD - 10 Kompleks zjawisk fizjologicznych, behawioralnych i poznawczych, wśród których przyjmowanie substancji dominuje nad innymi zachowaniami, które miały poprzednio dla pacjenta większa wartość Głównym objawem zespołu uzależnienia jest pragnienie (często silne, czasami przemożne) przyjmowanie substancji psychoaktywnej, alkoholu lub tytoniu Przyjęcie substancji nawet po bardzo długim okresie abstynencji, może wytwarzać zjawisko gwałtownego nawrotu innych objawów Wystąpienie 3 lub więcej następujących cech w ciągu ostatniego roku: ־Silne pragnienie przyjmowania substancji lub poczucie przymusu jej przyjmowania ־Trudności kontrolowania zachowania związanego z przyjmowaniem substancji, jego rozpoczęcie, zakończenia lub ilości 11 Fizjologiczne objawy stanu odstawienia występuje po przerwaniu lub zmniejszeniu ilości przyjmowanej substancji ־Stwierdzenie tolerancji ־Z powodu przyjmowania substancji psychoaktywnej, narastające zaniedbywanie alternatywnych źródeł przyjemności ־Zespół uzależnienia może dotyczyć określonej substancji (alkohol, tytoń), grupy substancji (leki opiatowe) albo szerokiego zakresu różnych substancji BIOPSYCHOSPOŁECZNA KONCEPCJA ETIOLOGII UZALEŻNIEŃ Wpływy genetyczne Wpływy społeczne – socjalizacja poprzez rodziców, krewnych, rówieśników) Wpływy psychologiczne Środowiska lokalnego – mass media, normy kulturowe, dostępność alkoholu to podstawowe elementy kompleksowego biopsychospołecznego modelu etiologii uzależnienia Zucker 1994 KONSEKWENCJE NADUŻYWANIA SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH – ASPEKTY KLINICZNE Różne formy ostrego zatrucia Szkodliwy wpływ na zdrowie mimo braku objawów uzależnienia Uzależnienie Zespół abstynencyjny Majaczenie po odstawieniu Zaburzenia psychotyczne Zespół amnestyczny Zaburzenia rezydualne lub późno ujawniające się PODEJMOWANIE LECZENIA – leczenie odwykowe podejmują zwykle osoby w zaawansowanym stadiach uzależnienia związanych z bardziej nasilonymi konsekwencjami Psychostymulanty – 2 podstawowe rodzaje Kokaina – środek organiczny Amfetamina – środek syntetyczny Działanie - Zwiększone subiektywnie, odczuwanie energii wewnętrznej - Stan euforii i pewność siebie - Efekty fizjologiczne są podobne do efektów pobudzenia emocjonalnego - Przyspieszona praca serca - Wzrost ciśnienia krwi - Przyśpieszone działanie układu oddechowego - Zwiększone wydzielanie potu - Zmniejsza się ukrwienie podbrzusza i kończyn Leczenie ־Leczenie niedostatecznie skuteczne ־Podawanie środków zbliżonych do dopaminy ־Podawanie środków antydepresyjnych ־Wygaszanie bodźców związanych ze środkiem Marihuana Efekty psychologiczne ־Spadek aktywności psychomotorycznej ־Osłabienie pamięci operacyjnej ־Wrażenie, że czas płynie wolniej ־Stan beztroski i odprężenia Skutki działania - Poprawa zdolności interpersonalnych MIT: Marihuana wpływa pozytywnie na zachowanie społeczne - Zrelaksowanie i tym samym mniej leków - Inna interpretacja swoich zachowań ־ 1. 2. 12 Zespół amotywacyjny - Regularne palenie marihuany prowadzi do rozwinięcia pasywnych cech osobowości Konsekwencje zdrowotne - Od 1999 do 2002 roku na oddziałach ratunkowych szpitali liczba pacjentów w wieku 11-17 lat, u których marihuana była związana ze zgłoszeniem wzrosła o 48% - Marihuana jest drugim (po kokainie) środkiem, który występuje w oddziałach ratunkowych CASA WHITE PAPER 2004 Powody zgłoszenia się na leczenie: - Niemożność zaprzestania lub zredukowania ilości, bezsenność, depresja, niezdolność koncentracji i zapamiętywania - Od 1992 liczba osób powyżej 18 roku życia leczonych z powodu zażywania marihuany jest większa niż z powodu alkoholu - W latach 1999 – 2001 osoby poniżej 18 roku życia przyjęte do leczenia – wzrost o 148%!!!! Marihuana i inne środki - Bardzo silna statystyczna zależność między używaniem marihuany, a kokainą, heroiną, metaamfetamina, LSD i ekstazy - Ci, co zażywają marihuanę są 26 razy bardziej narażeni na używanie powyższych środków 3. Halucynogeny – rodzaje Serotoninergiczne środki halucynogenne – LSD, Meskalina, Psylocybina – wyraźne halucynacje wzrokowe, silne oddziaływanie na świadomość Amfetaminy amylowe – MDA, MDMA (ecstazy) – pochodne amfetaminy, powodują zmiany w nastroju i świadomości oraz zmiany czucia Antycholinergiczne środki halucynogenne – Atropina, Skopolamina - trans podobny do snu Dysocjacyjne środki znieczulające – PCP – Fencyklidyna – znieczulenie częściowe, oddziaływanie na świadomość Profilaktyka – cele - Zmniejszanie zapotrzebowania – redukcja popytu - Zmniejszenie konsekwencji redukcja szkód 2005 – I – 15 Zaburzenia psychotyczne SCHIZOFRENIA – stanowi jeden z podstawowych problemów diagnostyczno – terapeutycznych Trudności definicyjne – co jest zaburzeniem psychotycznym? Bogata literatura, ale dotycząca osób dorosłych W skali globalnej 1% ludzkości zachoruje na schizofrenię Zaburzenia psychotyczne to stany chorobowe, w których występują: Urojenia – pewne trwałe, utrwalone sądy, które odbiegają od rzeczywistości Omamy (wzrokowe, słuchowe, celestetycznych związane z czuciem) Zaburzenia świadomości Zaburzenia emocji i nastroju łączące się z zaburzeniami myślenia i aktywności złożonej (rozszczepienia osobowości) Psychiatria dzieci i młodzieży – okres intensywnego rozwoju fizycznego i emocjonalnego – specyfika: Rzadko ujawniają się w dzieciństwie, a często w adolescencji Znaczenie wczesnej diagnozy Trudności w diagnozie Zaburzenia psychotyczne czy manifestacja trudności rozwojowych Znaczenie informacji pochodzących z wielu źródeł 13 Zaburzenia psychotyczne w przebiegu chorób somatycznych Czynniki egzogenne (choroby mózgu, ogólno – ustrojowe) - padaczka skroniowa, nowotwory mózgu, choroby naczyniowe mózgu, degeneracyjne – choroba Huntingtona, zaburzenia endokrynne, choroby infekcyjne i autoimunologiczne Obraz kliniczny jest niejednorodny i zamazany – różne mechanizmy i przyczyny Częste występowanie zaburzeń świadomości, omamów wzrokowych oraz katatonicznych (zastyganie w pewnych pozycjach na długo) Niedostosowane zachowanie, dezorganizacja, pobudzenie Diagnoza – ocena stanu somatycznego, neurologicznego, wybrane techniki diagnostyczne (płyn mózgowo – rdzeniowy, dno oka, EEG) Stany psychotyczne będące następstwem używania substancji psychoaktywnych Może doprowadzić do ujawnienia się długotrwałych procesów psychotycznych Objawy „schizofrenopodobne” – LSD, amfetamina, ecstazy, PCP (anielski pył) Diagnostyka w kierunku używania substancji psychoaktywnych Krótkotrwałe dekompensacje psychotyczne Osoby z zaburzeniami osobowości (chwiejna, emocjonalna i schizotypowa) Kryzys adolescencji Sytuacje poważnych urazów psychofizycznych (wykorzystywanie seksualne) ICD – 10:”ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne” – ostry początek, przemijający charakter i związek ze stresem SCHIZOFRENIA – jest zdeterminowana genetycznie Duże trudności diagnostyczne – kryzys adolescencji Ważne dla różnicowania - Przemijający charakter - Brak utrwalonych urojeń - Brak formalnych zaburzeń myślenia Specyficzne relacje z ludźmi Schizofrenia w okresie dorastania ICD – 10:”objawy wytwórcze, szczególnie istotne dla rozpoznania schizofrenii”: Odsłonięcie, nasyłanie i zbieranie myśli Echo myśli, urojenia oddziaływania, owładnięcia wpływu Głosy omamowe komentujące na bieżąco zachowanie pacjenta lub dyskutujące o nim Utrwalone urojenia o niedostosowanej kulturowo lub dziwacznej treści Specyficzne objawy muszą utrzymywać się przez większość czasu w ciągu jednego miesiąca lub dłużej Psychozy schizofreniczne okresu rozwojowego są rozpoznawane wg tych samych kryteriów diagnostycznych, co schizofrenia dorosłych – są tymi samymi zaburzeniami, ale o wczesnym początku Występowanie Choroba ujawnia się w okresie późnej adolescencji lub wczesnej dorosłości 39% mężczyzn i 23% kobiet zaczęło chorować przed 18 rokiem życia (Laranger 1998) 1/10000 dzieci zachoruje na schizofrenię Obraz kliniczny Pierwszy epizod przypomina zwykle „dorosłą schizofrenię” Faza przedchorobowa (retrospektywnie oceniana) - Niższa waga urodzeniowa, powikłania okołoporodowe, gorsze przystosowanie społeczne, niższy iloraz inteligencji, tendencja do samotnych zabaw w wieku 4-6 lat, opóźnienia rozwoju mowy Faza objawów zwiastunowych lub prodromalnych (od pierwszych zmian w zachowaniu do wybuchu jawnej psychozy) - Podejrzliwość, zaburzenia koncentracji uwagi, zmiana poczucia siebie i otoczenia Wg Younga i McGorrego - Zmiana nastroju - Zaburzenia myślenia - Zmiany w odczuwaniu siebie i otoczenia 14 Zaburzenia behawioralne (wycofanie społeczne, utrata zainteresowań itp.) Objawy somatyczne – zaburzenia snu, zaburzenia łaknienia, utrata energii, spadek motywacji - 50-90% - prezentuje objawy prodromalne - Znaczenie wczesnego rozpoznania i wczesnej interwencji – neurotoksyczność procesu schizofrenicznego Pierwszy epizod jawnych objawów psychotycznych Faza ujawnionej choroby (w stosunku do dorosłych) - Tak samo częste omamy i formalne zaburzenia myślenia - Usystematyzowane urojenia i objawy katatoniczne są rzadsze - Częste urojenia hipochondryczne i dysmorfofobia (poczucie zmiany własnego wyglądu) Okres reemisji (poprawy) Typy obrazów pierwszego epizodu Pseudopsychopatyczny – izolacja, odmowa chodzenia do szkoły, agresja czynna i słowna Pseudonerwicowy – zaburzenia koncentracji uwagi, skargi somatyczne, hipochondryczne i lękowe Obsesyjno – kompulsywny – natręctwa, autoagresja, obniżenia nastroju Rokowanie Wczesne zachorowanie to czynnik zdecydowanie negatywny Wyjściowo niskie umiejętności społeczne rokują gorzej Czynniki wpływające negatywnie Schizoidalne cechy osobowości przedchorobowej Niski poziom funkcjonowania ogólnego Niski iloraz inteligencji Długi okres prodromalny – długi czas biedy, z człowiekiem dzieją się dziwne rzeczy, ale nie wiemy, co się z nim dzieje, brak psychozy Długo okres nieleczonej psychozy Rodzinne obciążenia Płeć męska Narastanie objawów negatywnych – wycofanie się z aktywności społecznej Używanie substancji psychoaktywnych Leczenie Farmakologia Oddziaływanie psychospołeczne – rodzina, psychoterapia grupowa, szkoła psychoedukacja – najczęściej kierowana do członków rodzin osób, które chorują - Rodzina Rodzina – zmiany Rodzina odgrywa podstawową rolę dla rozwoju i zdrowia psychicznego dziecka W ostatnich latach widoczne wyraźne zmiany w funkcjonowaniu rodziny 4 podstawowe funkcje rodziny: socjalizacyjna, ekonomiczna, reprodukcyjna, seksualna (Murdoch 1949) Modele zmian - Instytucjonalno – towarzyski - Atrybuty rodzicielskie – funkcjonowanie rozwojowe Rodzina - stresory Kryzys w rodzinie – zdarzenia i sytuacje, do których rodzina nie jest przygotowana Model kryzysu - Zdarzenie - Zasoby rodzinne – spójność, zdolność do adaptacji, zasoby materialne, wsparcie społeczne, przekonania religijne - Znaczenie zdarzenia - Kryzys 15 Czynniki stresowe związane z przechodzeniem przez fazy rozwojowe rodziny Czynniki związane z nieoczekiwanymi wydarzeniami, w tym społecznymi – rodzina w nasilonym stresie Rodzina w Polsce- czynniki wpływające na zmiany struktury Obniżenie dzietności rodzin – rodzina z jednym dzieckiem Rodziny niepełne, mniejsze dochody, mniejsze poczucie bezpieczeństwa, konieczność pracy dodatkowej Rozwody – psychologiczne skutki Przedłużenie czasu pracy Bezrobocie Ubóstwo Sytuacja mieszkaniowa Alkoholizm w rodzinie Narkomania Przemoc w rodzinie – to wszelkie akty złego traktowania jednego z członków rodziny, który nie potrafi się skutecznie bronić - Następstwa – zerwanie związków z innymi, zagrożenie poczucia bezpieczeństwa w świecie, samooceny, zniszczenie poczucia porządku, ładu świata - powstanie poważnych bezpośrednich i odległych skutków dla zdrowia psychicznego - 30% rodzin miejskich - 40% rodzin wiejskich - Ponad 30% sprawców ma wyższe wykształcenie - Sytuacja dziecka jest najgorsza Ujęcia teoretyczne Teorie indywidualne – zachowania-przemoc (osobowość sprawcy) Teorie interakcyjne – relacje między ofiarą, a sprawcą (błędne koło) Teorie społeczne i kulturowe – normy społeczne, ubóstwo, patologie społeczne Teorie integrujące – sześcioczynnikowy model Gellesa - Doświadczanie przemocy przez rodziców - Cechy osobowości rodziców - Pozycja społeczna rodziców - Stresy sytuacyjne doświadczone przez rodzinę - Normy i wartości - „Iskra zapalna” Najpoważniejszym skutkiem doświadczenia przemocy jest utrata bezpieczeństwa Zespół stresu pourazowego – zmiany w sferze emocjonalnej, uporczywa dysforia, myśli samobójcze, samookaleczenia Bezpośrednie i natychmiastowe skutki przemocy w rodzinie Zmiany w świadomości – amnezja lub hipermnezja, dysocjacja Zmiany w postrzeganiu siebie – bezradność, wstyd, poczucie winy, poczucie odmienności Zmiany w postrzeganiu prześladowcy – koncentracja na związku z prześladowcą, idealizacja lub paradoksalna wdzięczność Zmiany w relacji z innymi – izolowanie i wycofywanie się, unikanie intymnych związków, trwały brak zaufania Zmiany w systemie wartości – utrata wiary, poczucie beznadziejności i rozpacz PTSD – lęk, depresja, zachowania autodestruktywne, próby samobójcze, uzależnienie od substancji psychoaktywnych Terapia – podejście interdyscyplinarne – interwencja kryzysowa Psychoterapia ofiar przemocy – Grupa samopomocy – rodzinna, indywidualna Dzieci – odbudowanie poczucia bezpieczeństwa oraz więzi 16 Wykorzystywanie seksualne dzieci i młodzieży Molestowanie seksualne – dziecko staje się obiektem użytym przez dorosłego w celu zaspokojenia swoich potrzeb Nie tylko zachowanie, lecz raczej intencja Rozpowszechnienie (Kelly - definicja restrybucyjna) – 1/25 kobiet, 1/50 mężczyzn było ofiarami wykorzystywanego w dzieciństwie Formy wykorzystywania seksualnego - Podglądanie dziecka, pokazywanie mu materiałów pornograficznych, pieszczoty, nakłanianie dziecka do zachowań seksualnych Przyczyny - Dziecko staje się obiektem zastępczym - Sprawca jest frustratem seksualnym - Preferencje pedofilne Wykorzystywanie seksualne w rodzinie Rodziny o cechach kazirodczych (Furniss 1991) - Słaba spójność rodziny, zagrożenie rozpadem, jego uniknięcie jest celem podstawowym – córka delegowana do roli partnerki seksualnej ojca - Otwarty i silny konflikt w rodzinie, dezorganizacja, przemoc, przemieszane role rodzinne – córka stając się partnerką seksualną ojca łagodzi jego gniew Następstwa - Fizyczne – upławy, krwawienia z pochwy lub odbytu, problemy z oddawaniem moczu - Emocjonalne – smutek, myśli samobójcze, niepokój, zaburzenia snu, lęki nocne, wtórne moczenie nocne, trudności w koncentracji, wycofywanie się z konfliktów społecznych - Erotyzacja – prowokacyjne zachowanie, namawianie rówieśników do zabaw z podtekstem seksualnym (erotycznym) Postępowanie po ujawnieniu - Otwarta rozmowa o tym, co się stało - Wiadomości powinny być przekazane rodzicom lub matce dziecka - Dopilnowanie, aby nie zostały one zlekceważone - Uświadomienie dorosłym możliwości i następstw psychicznych - Następuje ujawnienie problemu – dziecko wie, że może liczyć na dorosłych – sprawca wie, że sprawa może zostać ujawniona - Rodzina powinna zostać zachęcona do wszczęcia formalnych kroków Leczenie zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży Leczenie bazujące na założeniach holistycznych (całościowe) - Objawy i problemy widziane w kontekście rodzinno – środowiskowym - Prowadzenie terapii kompleksowej - Zmiana – od klasycznego modelu leczenia do systemowego - System – rodzina + systemy dalsze - Kompleksowe leczenie – koordynacja różnych podejść terapeutycznych Współczesne trendy w psychiatrii dzieci i młodzieży Wzrastająca rola prewencji Odejście od leczenia stacjonarnego na rzecz różnych form leczenia ambulatoryjnego Wzrastająca rola rodziny w działaniach terapeutycznych Terapia rodzin Model spotkaniowy Model strukturalny Model systemowy Model strategiczny (kontrakt) Model eklektyczny 17 Psychoterapia indywidualna Specyfika kontaktu z dzieckiem lub adolescentem Trudności z ustaleniem kontaktu terapeutycznego Niedostatecznie rozwinięty aparat pojęciowy Waga pierwszego doświadczenia terapeutycznego Psychoterapia grupowa Dzieci - Jasno określone cele terapii - Strukturująca rola terapeuty - Używanie technik pozawerbalnych Młodzież - Stymulowanie aktywności grupy - Społeczność terapeutyczna Farmakoterapia – skutki uboczne są u dzieci silniejsze, niż u dorosłych Farmakoterapia może pozytywnie wpływać na przebieg psychoterapii Najbardziej skuteczna jest kombinacja różnych form leczenia 18
