Propozycje interwencji opartych na myśleniu systemowym
advertisement
Propozycje interwencji opartych na myśleniu systemowym w przypadku dzieci i młodzieży z diagnozą ADHD Suggestions of interventions based on systemic thinking in children and adolescents with ADHD diagnosis Anna Cwojdzińska STRESZCZENIE Niniejsza praca ma na celu przedstawienie możliwych konsekwencji zastosowania myślenia systemowego w pracy z dziećmi i młodzieżą z diagnozą ADHD oraz ich rodzinami. Myślenie systemowe jest podstawową ramą teoretyczną dla terapii systemowej i jest oparte na teorii konstruktywizmu społecznego oraz teorii systemów. Omówiono stosunek teorii terapii systemowej do diagnozy jako konstruktu teoretycznego i jego potencjalne konsekwencje. Przedstawiona została filozofia pracy terapeuty systemowego w kontekście problemu nadpobudliwości, nakierowana na twórcze współdziałanie z klientem i rodziną w celu zwiększania liczby możliwych rozwiązań. Główną część artykułu stanowi omówienie przykładowych interwencji mogących mieć zastosowanie w pracy z dziećmi i młodzieżą z diagnozą ADHD i/lub ich rodzinami. Słowa kluczowe: ADHD, myślenie systemowe, terapia systemowa, diagnoza, interwencja ABSTRACT This paper aims to present the possible consequences of the application of systemic thinking in working with children and adolescents with ADHD diagnosis and their families. Systemic thinking is the basic theoretical frame for systemic therapy and is based on the theory of social constructivism and systems theory. The relationship of systemic therapy theory to the diagnosis, as a theoretical construct, and its potential consequences is discussed. Systemic therapist's working philosophy was presented in the context of the problem of hyperactivity, which aims at creative interaction with the client and family in order to increase the number of possible solutions. The main part of the article is an overview of examples of interventions that may be used in working with children and adolescents with ADHD diagnosis and/or their families. Key words: ADHD, systemic thinking, systemic therapy, diagnosis, intervention Wprowadzenie Konstrukt, jakim jest zespół nadpobudliwości z deficytem uwagi (Attention Deficit Hyperactivity Disorder; ADHD), wskazuje na występowanie u danej jednostki trudności doświadczanych ze względu na nieprawidłowości w funkcjonowaniu procesów uwagi oraz nadruchliwość i impulsywność. Jest rozpoznaniem klinicznym, co oznacza, że nie istnieje pojedynczy test czy badanie pozwalające na zweryfikowanie diagnozy. Dwie aktualnie obowiązujące klasyfikacje chorób i zaburzeń psychicznych nieco odmiennie definiują zespół nadpobudliwości. W ICD–10 zaburzenie to określane jest jako zespół hiperkinetyczny (F90.0) i do jego zdiagnozowania konieczne jest współwystępowanie zarówno nadruchliwości i impulsywności, jak i zaburzeń koncentracji uwagi. DSM IV [1] natomiast wyróżnia trzy podtypy zaburzenia: postać z przewagą nieuwagi, postać z przewagą nadruchliwości oraz postać mieszaną, która najbliższa jest, temu co wcześniej już wspomniane ICD–10 [2] określa jako zespół hiperkinetyczny. Dane na temat rozpowszechnienia zespołu różnią się w zależności od przyjętych kryteriów. Wolańczyk i Komender [3] wskazują na 3–8% przy zastosowaniu kryteriów DSM oraz 1–2% przy uwzględnieniu kryteriów ICD (dane te dotyczą dzieci w wieku szkolnym). Określa się, że średnia częstość występowania ADHD na świecie wynosi 5,29%, przy czym proporcja chłopców do dziewczynek wynosi 3:1 [4]. W niektórych badaniach jednak wskazuje się na prawdopodobieństwo, że chłopców i dziewczynki różnicuje nie tyle częstość występowania zaburzenia, ile jego podtyp (dziewczynki miałyby częściej wykazywać obawy typowe dla postaci z nieuwagą, a chłopcy – dla postaci z przewagą nadruchliwości i impulsywnością) [3]. Rozpoznanie zespołu nadpobudliwości najczęściej stawiane jest w początkowym okresie nauki szkolnej dziecka, co związane jest z trudnością w adaptacji dziecka z nadpobudliwością do warunków systemu edukacji [3]. Objawy w nasileniu klinicznym, istotnie upośledzające funkcjonowanie, powinny wystąpić przed 7. rokiem życia dziecka, trwać przynajmniej przez 6 miesięcy i pojawiać się w różnych sytuacjach (np. w domu i w szkole) [3, 5]. W ramach diagnozy różnicowej należy wykluczyć związek symptomów z zażywaniem jakichkolwiek leków, a także przyczyny organiczne (padaczka, hipertyreoza, migrena i inne) oraz inne zaburzenia psychiczne (zaburzenia lękowe, afektywne, psychozy, zaburzenia adaptacyjne, zaburzenia opozycyjnobuntownicze) oraz zaburzenia rozwoju [6]. ADHD określane jest jako zaburzenie neurorozwojowe, a jego objawy często uznaje się za wytłumiające się z wiekiem [7, 8]. Badania prospektywne wskazują jednak, że 40% do 80% adolescentów nadal spełnia kryteria ADHD, a u wielu objawy są obecne także w wieku dorosłym [5]. Mickley i Pisarsky [6] podają wartości rzędu 30–60% osób wykazujących objawy także w wieku młodzieńczym oraz 33% w okresie dorosłości. W literaturze przedmiotu wskazuje się na możliwe liczne powikłania zespołu nadpobudliwości, w tym: trudności szkolne, trudności w kontaktach społecznych z rówieśnikami i dorosłymi (także rodzicami), niską samoocenę, w okresie dojrzewania i później – wyższe ryzyko występowania zachowań antyspołecznych, uzależnień, depresji, zaburzeń zachowania i zaburzeń opozycyjno-buntowniczych [3]. W kwestii hipotez wyjaśniających występowanie zespołu nadpobudliwości z deficytem uwagi wymienia się m.in. koncepcje neuropsychologiczne. Na przykład Barkley twierdzi, że podstawowym zaburzeniem w ADHD są nieprawidłowości w zakresie hamowania reakcji, co w następstwie prowadzi do zaburzeń funkcji wykonawczych [9] i obniżenia zdolności kontroli zachowania [10]. Zgodnie z koncepcją innych badaczy [11, 12], osoby z ADHD wykazują zaburzenia funkcjonowania układu nagrody, zaburzenie to miałoby więc, według nich, raczej charakter emocjonalno-motywacyjny niż poznawczy. Badania skupiają się także na poszukiwaniu wyjaśnień na poziomie genotypu [5], funkcjonowania neuroprzekaźników (głównie dopaminy) oraz zmian w strukturze i funkcji mózgowia [3]. Przy badaniu w kierunku ADHD zwykle uznaje się za konieczne współdziałanie psychologa i psychiatry w celu dokonania pełnej i rzetelnej diagnozy. W związku z faktem, że u części dzieci z ADHD współwystępują symptomy towarzyszące, jak tiki, zaburzenia snu czy padaczka, często konieczne jest poszerzenie diagnostyki i opieki medycznej o konsultację lub stały kontakt z neurologiem dziecięcym – dotyczy to zwłaszcza dzieci, u których współwystępuje ADHD i padaczka [13]. Postępowanie terapeutyczne powinno być oparte na sporządzonej wcześniej diagnozie i jako takie być dopasowane do indywidualnych właściwości zarówno samego dziecka, jak i systemu rodzinnego. Kluczowym elementem oddziaływań jest psychoedukacja skierowana do dziecka i rodziców dostarczająca informacji na temat tego, czym jest zespół nadpobudliwości, jakie są jego przyczyny oraz potencjalne konsekwencje, prezentująca wiedzę dotyczącą przebiegu zaburzenia oraz przyjętych standardów leczenia. Ważnym punktem jest wsparcie rodziców w zakresie dostosowania strategii i metod wychowawczych oraz wspomagania edukacji dziecka, by możliwe było jak najpełniejsze realizowanie przez dziecko jego potencjału. W przypadku doświadczania przez dziecko i rodzinę także innego rodzaju trudności lub wykazywania znaczących trudności w radzeniu sobie z objawami ADHD konieczne bywa wprowadzenie interwencji o charakterze psychoterapeutycznym, które mogą być nakierowane na dziecko, rodziców lub też na rodzinę jako całość. Obecnie najczęściej zalecaną i najpopularniejszą formą pracy jest praca w nurcie poznawczo-behawioralnym [14]. W sytuacji poważnego upośledzenia funkcjonowania w wyniku znacznego nasilenia objawów i/lub braku skuteczności innych form oddziaływania może istnieć wskazanie do zastosowania farmakoterapii (w Polsce najczęściej stosuje się tu metylofenidat lub amoksetynę). Włączenie leków bywa też konieczne, w sytuacji gdy objawom ADHD towarzyszą inne symptomy, jak wspomniana wcześniej padaczka, tiki lub inne, wymagające leczenia neurologicznego. Charakterystyka podejścia systemowego Terapia systemowa i myślenie systemowe Jeden ze znanych teoretyków terapii systemowej Kurt Ludewig opisując, czym są terapia systemowa i systemowe myślenie, stwierdza: „współczesną Terapię Systemową rozumiem jako zastosowanie i wykorzystanie Myślenia Systemowego jako ramy dla rozumienia praktyki psychoterapii, a z kolei Myślenie Systemowe jako całościowy sposób myślenia o ludzkości i ludzkiej wiedzy, która jest epistemologicznie zakorzeniona w konstruktywizmie, a ontologicznie w teorii systemów” [15]. Co to jednak tak naprawdę oznacza? Paradygmat systemowy, w oparciu m.in. o koncepcję Humberto Maturany [16], przyjmuje, że to, co spostrzegamy i doświadczamy jako rzeczywistość, jest w istocie jedynie obrazem, jaki kształtujemy, rzeczywistość obserwując i rzeczywistości doświadczając. To czym dysponujemy i na czym opieramy wszelkie swoje działania, pochodzi od obserwatora, nie zaś z rzeczywistości jako takiej. Działamy więc na bazie informacji zawartych w opisie i dalej – opis, który tworzymy, zależny jest od naszej struktury (szeroko rozumianej: biologicznej, poznawczej, społecznej i innych). Ludzie mogą za pomocą języka wymieniać i uzgadniać te opisy, tworząc wspólnie doświadczane realności [15]. Mają także możliwość zmiany tych opisów. Klient, opisując problem, opisuje jeden z elementów doświadczanej przez siebie rzeczywistości, zwykle taki, który w danej chwili ma moc organizowania całości doświadczenia, w tym relacji z innymi – problem ma zatem moc determinowania systemu (systemów), w jakich porusza się klient (tzw. system zdeterminowany przez problem; Harry Goolishian za [15]). Systemowe myślenie o terapii zakłada pracę nad stopniową dekonstrukcją systemu, jakim jest organizowany problem pacjenta. W procesie terapii bowiem powstaje sytuacja, w której spotykają się opisy terapeuty i klienta na temat spostrzeganej i doznawanej rzeczywistości. Terapeuta systemowy zawierza klientowi w zakresie poznania problemu – jest to o tyle konieczne, że tylko uznając język opowieści klienta, jesteśmy w stanie stwarzać optymalne warunki do zmiany – system bowiem łatwiej przyjmuje elementy, które uznaje za podobne, niż te wywołujące dysonans. W tym celu terapeuta systemowy zgłębia opowieść klienta, poszukując różnic i wyjątków, poszukując przestrzeni bezproblemowych, by ostatecznie uczynić potencjalnie możliwe podejmowanie aktywności pomimo problemu i poza nim, aż do jego stopniowej dezintegracji. Jednym z najważniejszych zadań, jakie stawia przed sobą terapeuta, jest wywołanie w kliencie reakcji w postaci „Do tej pory nie myślałam/em o tym w ten sposób!”, czyli prowokowanie do nowego, odmiennego od dotychczasowego spojrzenia – nie tylko na problem sam w sobie, ale też na inne (niezakłócone) sfery życia i poszukiwanie zasobów. W tym sensie terapeuta nie stawia sobie za cel uleczenia klienta, ale raczej – wierząc w zdolność systemów do autoregulacji i autonaprawy – pomoc w usunięciu czynników blokujących naturalną potrzebę i zdolność do rozwoju. Problem diagnozy „Terapia systemowa radykalnie odrzuca diagnozę” [15], przy czym diagnoza rozumiana jest tu jako rozpoznanie postawione na podstawie kryteriów zawartych w klasyfikacjach, jak ICD czy DSM. Ta odmowa uznania jest konsekwencją przyjęcia przez terapeutę konstruktywizmu, jako sposobu myślenia, który z założenia odrzuca redukcjonistyczne kategoryzacje. W interesie terapeuty systemowego jest utrzymanie jak największej różnorodności i złożoności opisu dostarczanego przez klienta – pozwala to na aktywne poszukiwanie wyjątków i pomijanych dotychczas opowieści, które można na powrót włączać w doświadczenie klienta, a tym samym przybliżać do zmiany „kolorytu” prowadzonej przez niego narracji, czyli dekonstrukcji systemu zdeterminowanego przez problem, a więc – zmiany. Terapeuci systemowi, podążając za tą tendencją, opracowali szereg metod, które mogą być stosowane niezależnie od tego, w jaki sposób w kategoriach rozpoznania klinicznego określony zostaje problem klienta [15]. Wszystko to ma na celu zwrócenie większej uwagi terapeuty na klienta, jego opowieść i konsekwencje, jakie ona wprowadza, w miejsce koncentracji na diagnozie. W świecie terapeutów systemowych rozpoznanie samo w sobie nie jest równoważne ze zleceniem, które obie strony procesu terapeutycznego aktywnie negocjują i które miałoby być następnie realizowane w czasie spotkań terapeutycznych. Nie zmienia to jednak faktu, że w przypadku wielu klientów (zwłaszcza tych dłużej obcujących z systemem psychiatrycznej opieki zdrowotnej czy z różnych względów poszukujących biomedycznej definicji doświadczanych trudności) rozpoznanie staje się istotną częścią ich opowieści, którą należy uszanować. Terapia systemowa a rodzinna – specyfika i konsekwencje zastosowania myślenia systemowego w pracy z dziećmi i młodzieżą Terapię systemową często utożsamia się z terapią rodzin, tożsamość ta jednak nie ma poparcia merytorycznego. Wprawdzie terapia rodzin, wraz ze swoim skupieniem na wzorcach komunikacji oraz strukturze rodzin, jest traktowana jako poprzedniczka podejścia systemowego, to jednak terapię rodzin prowadzić można także w oparciu o paradygmaty inne niż systemowy. Krótko mówiąc, terapia rodzin może być terapią systemową, jeśli oparta jest na zastosowaniu myślenia systemowego i odwrotnie – terapia systemowa może stać się terapią rodziny, jeśli terapeuta uzna za użyteczne włączenie innych osób w realizację procesu terapeutycznego. Praca z rodziną często bywa najbardziej intuicyjnym wyborem, w przypadku gdy tzw. pacjentem identyfikowanym (czyli osobą, która określana jest jako posiadająca trudność/zaburzenie) jest dziecko lub nastolatek. Jeśli bowiem przyjmujemy założenie, że 1) problem ma moc organizowania systemu (także systemu rodzinnego), 2) problem/trudność ma znaczenie komunikacyjne, 3) komunikacja ma moc wpływania na rodzinę jako całość i na poszczególnych jej członków oraz 4) różni członkowie rodziny, ze względu na swoją rolę w rodzinie, mają większy lub mniejszy wpływ na komunikację, to zaproszenie rodziny wydaje się być sensownym rozwiązaniem, prowadzącym do różnorodności i możliwości wprowadzania użytecznych interwencji. Wizyta rodziny pozwala także na obserwowanie wzorców komunikacji. Obserwowanie tego, kto w rodzinie spełnia jaką rolę, kto ma jakie zadania. Jaką rolę odgrywa problem i kto jak z nim sobie radzi, jeśli zdarza się tak, że pojawia się on w czasie prowadzenia wywiadu. Istotnym czynnikiem jest także fakt, że dzieci (zwłaszcza te młodsze) relatywnie rzadko same nazywają swój problem. To nie one stwierdzają „mam depresję” czy „jestem nadpobudliwy” – zwykle wstępna diagnoza pochodzi od opiekuna i zwykle to u opiekuna pojawia się lęk lub troska związane z pewnymi zachowaniami dziecka czy młodzieńca, co ostatecznie prowadzi do wizyty u psychologa lub psychiatry. Na pierwszej wizycie większość małych klientów nie ma pojęcia, dlaczego znaleźli się w gabinecie! Warto rozmawiać z obojgiem rodziców. Dorośli posiadają bowiem pewne kategorie języka, a więc kryteria obserwacji, które pozwalają im nazwać, a więc dostrzec pewne problemy – dzieci, choćby ze względu na swój wiek, poziom rozwoju poznawczego i emocjonalnego, ich (jeszcze) nie posiadają. Co więcej – definicje mamy i taty mogą się od siebie różnić, co samo w sobie może stanowić pewnego rodzaju interwencję terapeutyczną. Dalej, to dorośli w ciągu życia poznali, co społeczność określa jako normę. Dzieci często jeszcze nie miały tej okazji lub nie spostrzegają pewnych subtelności. Dodatkowo – obecność oraz konstruktywne wsparcie ważnych dorosłych pozwala na skuteczniejszą pracę nad zmianą, bo jej ciężar nie spoczywa już wtedy na samym dziecku. Ważnym zagadnieniem jest także włączanie rodzeństwa w terapię, co szczegółowo opisują Irena Namysłowska i Anna Siewierska [17]. Filozofia pracy w przypadku dziecka z diagnozą ADHD Istniejące wśród terapeutów systemowych kontrowersje dotyczące diagnozy jako takiej, dotyczą one także zespołu nadpobudliwości psychoruchowej. Wielu autorów powiązanych z podejściem systemowym wręcz negowało istnienie ADHD, inni zwracali uwagę na potencjalną jatrogenność takiego rozpoznania, która miałaby polegać głównie na patologizacji zachowania i obarczaniu klienta i jego otoczenia winą za objawy, określaniu deficytów w sposób sprzyjający etykietowaniu oraz stawianiu osoby „chorej” w pozycji pasywnej, co nie tylko może zwalniać ją z odpowiedzialności za swoje zachowania, ale także odbiera jej sprawstwo w zakresie możliwości radzenia sobie [6]. Moim zdaniem, negowanie lub unikanie diagnozy nadpobudliwości (w sensie: nazwy, określania) jest wątpliwe. Nadpobudliwość psychoruchowa jest chyba jednym z najbardziej znanych wśród laików rozpoznań z kręgu psychiatrii i psychologii klinicznej. Wielu rodziców, zgłaszając się na pierwsze spotkanie, używa pojęcia „ADHD” czy „nadpobudliwość”, opisując niepokojące ich zachowania przejawiane przez dziecko i poszukując dla nich wyjaśnienia. Liczne programy telewizyjne, kampanie edukacyjne i społeczne trwające w przeszłości i te nadal realizowane sprawiły, że nie tylko dorośli, ale także rówieśnicy są skłonni stwierdzić „Ty masz chyba ADHD” w kontakcie z wyjątkowo żywym dzieckiem czy młodzieńcem. Zatem pomijanie tego, co już istnieje w przestrzenie społecznej, w języku, oddalałoby terapeutę od zrozumienia opowieści snutej przez klienta i/lub jego rodzinę. To co wydaje się tu najistotniejsze z punktu widzenia terapeuty systemowego to potrzeba, by sam terapeuta refleksyjnie podchodził do kwestii znaczenia rozpoznania i w sytuacjach gdy może to być użyteczne, korzystał z niego – mając jednocześnie świadomość, że jest ono pewnym konstruktem teoretycznym. Dodatkowo, opierając się na własnych doświadczeniach z praktyki, mam wrażenie, że pojawienie się rozpoznania w sensie medycznym w tym akurat przypadku ma ogromną moc uruchamiania postawy kooperacyjnej – u rodziców dziecka, ale i w zakresie wsparcia ze strony przedszkola czy szkoły, co na dłuższą metę jest zjawiskiem korzystnym i może mieć ogromne znaczenie terapeutyczne i profilaktyczne (tzn. zapobiegać pewnym powikłaniom, związanym np. z gorszymi wynikami w szkole czy niską samooceną). Kluczowe dla skuteczności postępowania w przypadku dzieci z diagnozą zespołu nadpobudliwości jest włączenie rodziny. W pewnych przypadkach wydaje się ważne zaangażowanie i edukowanie nie tylko rodziców, ale także dziadków czy niani, jeśli pełnią oni ważną rolę w życiu dziecka i mają częsty i realny wpływ na życie codzienne klienta. Ma to na celu także modelowanie przez terapeutę i tworzenie wraz z rodziną pewnej kultury komunikacji, tak by służyła ona rozwojowi rodziny i samego dziecka – by w miejsce „komunikacji o problemie” wprowadzać „komunikację o rozwiązaniu” [15] i wspomagać konstruktywne strategie radzenia sobie (zagadnienie to zostanie szerzej omówione w części pracy poświęconej przykładowym interwencjom). Podsumowując, należy stwierdzić, że terapeuta systemowy, pracując w kontekście istnienia formalnej diagnozy nadpobudliwości psychoruchowej, w sytuacjach gdy jest to użyteczne, posługuje się konstruktem, jakim jest rozpoznanie psychiatryczne oraz współpracuje z całą rodziną, wspomaga pozytywną służącą rozwiązaniu i konstruktywnemu radzeniu sobie komunikację w rodzinie. Propozycje interwencji w przypadku dziecka z diagnozą ADHD opartych na myśleniu systemowym Przedstawione poniżej propozycje interwencji terapeutycznych są efektem moich poszukiwań inspiracji do pracy – zostały zaczerpnięte z literatury dotyczącej terapii rodzin, terapii systemowej, terapii narracyjnej i okazały się użyteczne w czasie spotkań z dziećmi z rozpoznaniem ADHD i ich rodzinami. Nie stanowią całościowych strategii postępowania ani nie są interwencjami przypisanymi do pracy z dziećmi z rozpoznaniem nadpobudliwości. Otwarcie komunikacji Dzieci z diagnozą nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi często natrafiają na pewne trudności w komunikacji z otoczeniem. Pewne ich zachowania, jak nieumiejętność czekania na swoją kolei, wtrącanie się do rozmowy, wyrywanie się do odpowiedzi, hałaśliwość, gadatliwość oraz jednoczesne sprawianie wrażenia, jakby nie słyszały, co się do nich mówi – sprawiają, że inni czują się przez nie ignorowani (niektórzy dorośli określają to jako „niegrzeczność”), a one same często czują się niezrozumiane. W takiej sytuacji zwykłe poinformowanie bliskich dziecka i jego samego o tym, czym jest ADHD, jakie są kryteria diagnostyczne i które z nich spełnia dziecko, oraz wyjaśnienie etiologii zespołu mogą pozwolić na zidentyfikowanie przez rodzinę tych zachowań, które wynikają z nadpobudliwości i tych, które są zachowaniami nieprawidłowymi, naruszającymi normę społeczną – czyli dość standardowa psychoedukacja może okazać się przydatna. Można jednak też w czasie rozmowy zachęcić rodzinę do samodzielnego poszukiwania odpowiedzi na rodzące się wątpliwości, poprzez otwarcie komunikacji – dopytywanie i wyjaśnianie znaczeń, modelowanie i zachęcanie do udzielania sobie nawzajem informacji zwrotnych oraz poszukiwanie brakujących wskaźników odniesienia1 [18]. Co to oznacza w praktyce? Przede wszystkim zachęcanie rodziny do otwartej komunikacji na temat tego, w jaki sposób każdy z członków doświadcza nadpobudliwości, gdzie i w jakich sytuacjach ją zauważa, jakie odczucia, uczucia i interpretacje pojawiają się w sytuacji zetknięcia się z objawami ADHD. Zapytanie o to co robią, jak reagują i czy te reakcje różnią się zależnie od sytuacji. Pokazanie, że nadpobudliwość nie dotyczy tylko i wyłącznie jednej osoby i że nie tylko jedna osoba ma na nią wpływ – każdy z członków rodziny ma pewien z nią kontakt i każdy pozostaje z nią w jakiejś relacji. Relacje te mogą się różnić, a różnice te można wykorzystać jako pierwszy krok w poszukiwaniu tego co użyteczne i sprzyjające korzystnemu rozwiązaniu – być może jeden ze sposobów jest bardziej skuteczny niż inne... Może to stanowić wstęp do pracy nad sposobami komunikowania się ze sobą nawzajem i z dzieckiem w sposób, który nie będzie obarczony swoistym „czytaniem w myślach”, ale będzie oparty na autentycznym kontakcie, bieżącym weryfikowaniu słów, odczuć, definicji sytuacji – modelowanie tego typu zachowań komunikacyjnych leży w kompetencji terapeuty. Jak bowiem wiadomo, dzieci doświadczające nadpobudliwości mają także często kłopoty z koncentracją i adekwatnym reagowaniem na komunikaty ze 1 Wskaźnik odniesienia występuje w danym sformułowaniu, gdy zdanie wypowiadane przez klienta odnosi się do konkretnej części jego doświadczenia, jeśli nie – mówimy o brakującym wskaźniku odniesienia. strony innych – odpowiednie strategie komunikacyjne bardzo ułatwiają codzienne życie zarówno im samym, jak i ich bliskim. Te które klienci odkryją sami, mają szansę zostać pełniej i na dłużej wdrożone. Dodatkowo, poszukując wraz z rodziną wspólnie odpowiednich dla nich rozwiązań, dostarczamy model strategii radzenia sobie z trudnością, którą mogą wykorzystać później w odniesieniu do podobnych lub zupełnie innych problemów. Szczegółowe przykłady interwencji dotyczące komunikacji w rodzinie przedstawia w swoich publikacjach Virginia Satir [18, 19, 20]. „Odczarowanie” diagnozy Jak wspomniałam wcześniej, terapia systemowa z różnych przyczyn odrzuca diagnozę. Czasem warto wraz z rodziną wystawić etykietę „ADHD” na próbę i zastanowić się, co tak właściwie kryje się pod płaszczykiem rozpoznania (zapewne może to zostać uznane za formę psychoedukacji). Warto dowiedzieć się, kiedy diagnoza została postawiona, jaka jest jej historia i jaki wpływ na rodzinę miał sam fakt poznania diagnozy. Ważne jest pytanie „czy rodzina wie, co to jest zespół nadpobudliwości” i dokonanie wspólnie dokładnej analizy definicji używanej przez rodzinę – stanowi to punkt wyjścia do dalszej części interwencji. Na podstawie definicji sformułowanej przez rodzinę, w razie potrzeby wzbogaconej o wiedzę profesjonalną, można wspólnie zastanowić się nad tym, w jaki sposób poszczególne zachowania związane z nadpobudliwością wpływają na życie tej osoby i życie innych. Pierwszym etapem „odczarowywania” diagnozy jest powrót do opisu w kategoriach doświadczanych uczuć, myśli i zachowań, czyli wprowadzenie wielowymiarowości i różnorodności. Dzięki nastawieniu pełnemu szacunku i ciekawości oraz aktywnym poszukiwaniu pozytywnych konotacji terapeuta i klient wraz z rodziną mają szansę odkryć wiele potencjalnie zaskakujących rzeczy, dotyczących tych różnorodnych zachowań, z których „składa się” ADHD. W wyniku tak prowadzonej rozmowy może się okazać, że nadpobudliwość niesie ze sobą nie tylko zagrożenia, ale i przeróżne szanse. Zastanowienie się „co byłoby niemożliwe, gdyby nie ADHD” wprowadza całkowicie nowy i twórczy kontekst rozważań. Poszukiwanie źródeł szans oraz możliwości ich intencjonalnego kształtowania, odkrywanie w nich zasobów – może być drugim elementem „odczarowywania”. Dzięki temu to co dotychczas było przez rodzinę interpretowane jako „wścibstwo” może zostać przeformułowane i stać się „ciekawością”, a „kombinowanie” – „pomysłowością”. Autentyczny podziw terapeuty dla niespożytej energii dziecka może zaowocować wspólnie wypracowanymi sposobami, co i jak zrobić, by nie marnować tak cennej energii – może to być pierwszy krok do sukcesów w sporcie lub do gry na perkusji albo marzeń o karierze strażaka, policjanta lub handlowca. Drugim kluczem do korzystnego rozwiązania jest zatem pozytywne przeformułowanie. Potraktowanie ADHD jako swoistego partnera, którego niezwykłe cechy można wykorzystać, pozwala wielu dzieciom wzrastać i rozwijać się, obniżając ryzyko niskiej samooceny, bo paradoksalnie – pozwala realnej ocenić możliwości. Tym samym prowadzi stopniowej dekonstrukcji systemu problemowego. Eksternalizacja Terapia systemowa czerpie wiele inspiracji z terapii narracyjnej. Rozmowa eksternalizująca to technika rozwinięta przez australijskiego psychoterapeutę Michaela White’a [21]. Ma ona na celu oderwanie problemu od klienta, uczynienie z doświadczanej trudności czegoś zewnętrznego, a przez to – umożliwienie obserwowania, aktywnego wpływania na problem oraz poszukiwania przez klienta, przy współudziale terapeuty, korzystnego rozwiązania. Praca z eksternalizacją jest formą pracy opartej m.in. na metaforze, fantazji, a często także zabawie i jako taka często bardzo przypada małym klientom do gustu. Pierwszym krokiem może być sporządzenie portretu lub całościowego wizerunku doświadczanej trudności, którą w tym przypadku klient może zdefiniować jako ADHD samo w sobie, ale może też skupić się na jednym z jego elementów, np. na trudnościach w zakresie koncentracji uwagi. Wspólnie z klientem sporządza się jak najdokładniejszą charakterystykę obrazu problemu – określa się cechy jego wyglądu zewnętrznego, przymioty charakteru i emocjonalności – tak jak wtedy, gdy tworzymy charakterystykę osoby (często bardzo pomocne jest nadanie owej trudności jakiegoś imienia lub pseudonimu). Kolejnym krokiem jest poznawanie wpływu problemu na różne sfery życia oraz ocena tych oddziaływań. Analiza strategii stosowanych przez problem posłuży jako punkt wyjścia do planowania działań przeciwko problemowi – nie zagłębiamy się zatem w treści poświęcone problemowi samemu w sobie, tylko wprowadzamy elementy „komunikacji o rozwiązaniu” [15], co sprawia, że dekonstrukcja problemu może się zacząć już w czasie pierwszego spotkania. Dodatkowo, traktując objaw jak coś zewnętrznego – ułatwiamy klientowi spostrzeganie trudności jako nie decydujących o jego tożsamości czy wartości. Gdy coś jest na zewnątrz, gdy to widzimy – łatwiej o kontrolę, choć przyznam, że w przypadku pracy z ADHD ja i moi klienci częściej staramy się je po prostu oswoić. Dokładny opis prowadzenia rozmowy eksternalizującej, właśnie na przykładzie rozmowy z chłopcem z diagnozą ADHD, został przez Michaela White’a przedstawiony w książce Maps of Narrative Practice [21]. Przykładowy przebieg pracy Pracując z dzieckiem z diagnozą zespołu nadpobudliwości i jego rodziną, zwykle przyjmuję następujące założenia „robocze”: 1) ADHD jest konstruktem określającym pewien zbiór zachowań – każde zachowanie może mieć swoje pozytywne i negatywne konsekwencje, 2) zaburzenie/rozpoznanie nie jest równoważne ze zleceniem, 3) problem/rozpoznanie nie stanowi całości doświadczenia danej osoby czy rodziny, 4) zadaniem w terapii jest wspólne poszukiwanie rozwiązania problemu/trudności zgłaszanej przez klienta. Podobnie jak opisuje to Virginia Satir [19], staram się także w sposób systematyczny zawierać w pytaniach pewne założenia językowe (presupozycje), by pomóc rodzinie skupić się na dążeniu do pożądanej zmiany (np. zamiast pytania „Czy chcielibyście coś zmienić?” stosowana jest forma „Co chcecie zmienić?”, zamiast „Czy zachowania związane z ADHD wpływają na relacje w rodzeństwie?” zadawane jest pytanie „W jaki sposób zachowania związane z ADHD wpływają na kontakty między Jankiem i jego bratem?”). Przyjęcie założenia, że rozpoznanie nie jest tożsame z potencjalnym problemem klienta pozwala pozostać ciekawym i otwartym na jego historię opowiadaną w kategoriach jego własnego doświadczenia. Rodziny bardzo często na pierwsze pytanie: „Co Was do mnie sprowadza?” odpowiadają „Janek ma ADHD”, w sposób jakby te trzy słowa dokładnie i nie pozostawiając wątpliwości opisywały wszystko to, czego doświadczają. Reakcja w postaci stwierdzenia „Mhm... (zdziwienie) Czy jest to jakiś problem?” po pierwsze zaskakuje, po drugie pokazuje, że powiązanie „ADHD=problem” nie jest oczywiste i pewne – w ten sposób terapeuta otwiera drogę do indywidualnej definicji trudności, ustalenia celów i wspólnego kreatywnego poszukiwania rozwiązań. Poniżej zostaną przedstawione kolejne obszary pracy oraz przykłady pytań służących poznaniu rodziny oraz relacji, jakie łączą ją ze zgłaszaną trudnością2 (w myśleniu systemowym pytanie samo w sobie jest mikrointerwencją). Definicja zespołu nadpobudliwości Pierwszym krokiem jest zwykle sprawdzenie wiedzy rodziny na temat ADHD oraz poznanie specyfiki obrazu zespołu u konkretnego dziecka, z naciskiem na aktywne poszukiwanie różnorodności – na przykład przy wykorzystaniu następujących pytań: • Czy możesz opowiedzieć o Twoim ADHD? • Co zwykle robi Twoje ADHD? • Ile czasu w ciągu dnia spędzasz wspólnie z Twoim ADHD? • Jak spędzacie razem czas? • Czy są takie chwile, gdy go przy Tobie nie ma? • Co robisz, gdy Twoje ADHD jest daleko od Ciebie? • Po czym poznajesz, że Twoje ADHD towarzyszy Ci w danej chwili? • Co robisz, gdy jest z Tobą ADHD? • Po czy mama/tata/brat/siostra mogą poznać, że jest z Tobą ADHD? • Jak wygląda Twoje ADHD? • Czy Twoje ADHD ma jakieś imię3? Historia rozpoznania Kolejnym krokiem jest poznanie historii rozpoznania klinicznego: • Skąd wiesz, że masz ADHD? • Kto powiedział Ci, że masz ADHD? • Od kiedy znasz swoje ADHD? 2 Przy założeniu, że klient/rodzina zna już rozpoznanie oraz zgłasza trudność w zakresie radzenia sobie z 3 zachowaniami typowymi dla zespołu nadpobudliwości, bez potencjalnych powikłań czy innych towarzyszących problemów. Kolejne obszary pracy nie oznaczają tematów kolejnych sesji, tempo pracy zależne jest od klienta. Pytania zostały skonstruowane z myślą o rozmowie z dzieckiem w wieku wczesnym szkolnym. Jeśli uda się stworzyć portret ADHD i/lub nadać mu imię, to można w czasie rozmów zamiast medycznej nazwy zespołu używać imienia lub pseudonimu nadanego przez dziecko/rodzinę. • Jak i gdzie Ty i Twoje ADHD się poznaliście? • Kiedy ADHD z Wami zamieszkało? • Kto je pierwszy zauważył, a kto zauważył je ostatni? • W jakiej sytuacji zostało zauważone po raz pierwszy? Relacja osoba–problem i rodzina–problem Prowadzenie rozmowy eksternalizującej [21] ma na celu także umożliwienie klientowi i rodzinie poznanie związków między trudnością a odczuwanymi emocjami i prezentowanym zachowaniem: • Co myślisz o swoim ADHD? • Jakie emocje Ci towarzyszą, gdy jest z Tobą? • Co czujesz, gdy na chwilę Twoje ADHD gdzieś odchodzi? • Co robisz, gdy ADHD jest z Tobą? • Co robisz, gdy ADHD nie ma z Tobą? • Co jest fajnego/co lubisz w swoim ADHD? • W czym ADHD Ci pomaga/do czego się przydaje? • Co jest kłopotliwe? • Co Cię w nim denerwuje? • W czym ADHD Ci przeszkadza? • Po czym mama/tata/siostra/brat poznaje, że ADHD Was odwiedziło? • Po czym mama/tata/siostra/brat poznaje, że ADHD jest poza domem? • Co robi mama/tata/siostra/brat, gdy ADHD jest w domu? • Co robi mama/tata/siostra/brat, gdy ADHD jest poza domem? • Jakie emocje towarzyszą różnym członkom obecności/nieobecności ADHD? • Kto najbardziej lubi Twoje ADHD? • Kogo ADHD złości? • Co mama/tata/siostra/brat uważają lubią u ADHD? • Co mamę/tatę/siostrę/brata denerwuje u ADHD? Strefy wpływu rodziny w czasie Dalsza rozmowa może służyć poznaniu stopnia wpływu klienta i jego rodziny na objawy: • Co się musi wydarzyć, żeby ADHD Cię odwiedziło? • Jak można zaprosić ADHD do zabawy? • Co robisz, jeśli chcesz, żeby ADHD poszło sobie na chwilę? • Co robi mama/tata/siostra/brat, gdy chcą pobyć tylko z Tobą, bez ADHD? • Co robi mama/tata/siostra/brat, gdy ma ochotę pobawić się razem z Tobą i Twoim ADHD? • Kto najlepiej potrafi przegonić ADHD? • Kto najskuteczniej potrafi je przywołać? Zmiana Po zbadaniu, co rodzina rozumie przez zespół nadpobudliwości psychoruchowej i w jaki sposób wpływa on na funkcjonowanie konkretnego dziecka/rodziny, warto podsumować to, co okazało się korzystne w obecnej sytuacji, oraz to, co dziecko/rodzina chcieliby zmienić. Jest to pierwszy krok do ustalania celu pracy i poszukiwania strategii radzenia sobie. Ważne, by te strategie były oparte na przywoływanych przez rodzinę doświadczeniach – dzięki temu mają większą szansę być stosowane. Można wraz z klientami zastanowić się: • Co można zrobić inaczej, żeby … ? • Czego potrzebujesz, żeby … ? • Co może zrobić mama/tata/siostra/brat, żeby … ? a następnie eksperymentować z kolejnymi wypracowanymi na sesjach propozycjami do osiągnięcia wyznaczonego przez rodzinę celu. Jest to podejście nastawione raczej na oddziaływanie terapeutyczne niż klasycznie pojmowaną psychoedukację. Często wymaga o kilka spotkań więcej w porównaniu z przypadkami, gdy nastawieni jesteśmy tylko na przekazanie informacji. Jest to jednak czas, w którym rodzina uczy się wspólnie radzić sobie z tym, co dotyczy ich wszystkich, chociażby ze względu na fakt, że mieszkają w jednym domu. Praca ta pozwala im na doświadczenie i opracowanie metasposobu, pewnej heurystyki w podejściu do trudności, którą mogą wykorzystać także przy innych okazjach w przypadku potencjalnych przyszłych trudności. Zakończenie Przedstawione propozycje interwencji terapeutycznych wybrane zostały w sposób arbitralny spośród wielu różnorodnych metod pracy stosowanych przez terapeutów systemowych. Prezentacja ta w żaden sposób nie wyczerpuje tematu pracy terapeutycznej z dziećmi z diagnozą ADHD i ich rodzinami ani zagadnienia różnorodności interwencji w terapii systemowej, mam jednak nadzieję, że będzie ona zachętą do bliższego przyjrzenia się podejściu systemowemu. Piśmiennictwo 1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV. American Psychiatric Association, Waszyngton 1994. 2. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych – rewizja X. Klasyfikacja Zaburzeń Psychicznych i Zaburzeń Zachowania ICD–10; badawcze kryteria diagnostyczne; Vesalius IpiN 1998. 3. Wolańczyk T, Komender J. Zaburzenie hiperkinetyczne. W: Namysłowska I. (red), Psychiatria dzieci i młodzieży, PZWL 2004. 4. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, Biederman J, Rohde LA, The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry, 2007;164(6): 942–8. 5. Seligman MEP, Walker EF, Rosenhan DL, Psychopatologia. Zysk i S-ka 2003. 6. Mickley M, Pisarsky BC. Kompleksowa terapia zespołu nadaktywności z deficytem uwagi (ADHD) z perspektywy systemowej. Psychoterapia, 2005; 3(134): 5–17. 7. Kołakowski A, Wolanczyk T, Pisula A, Skotnicka M, Brynska A. ADHD – zespół nadpobudliwosci psychoruchowej. Przewodnik dla rodziców i nauczycieli. GWP 2006. 8. Borkowska AR, Słopień A, Pytlińska N i wsp. Funkcje wzrokowo-przestrzenne i organizacja czynności grafomotorycznych u dzieci z ADHD. Psychiatria Polska, 2011; 45(3): 367–378. 9. Barkley RA, Attention-deficit/hyperactivity disorder, self-regulation and time: toward a more comprehensive theory. J Dev Bahav Pediatr, 1997; 18(4): 271–279. 10. Borkowska AR, ADHD – zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. W: Borkowska AR, Domańska Ł. (red) Neuropsychologia kliniczna dziecka, PWN 2006. 11. Sonuga-Barke EJ, Sergeant J. The neuroscience of ADHD: multidisciplinary perspectives on complex developmental disorder. Dev Sci, 2005; 8 (2): 103–104. 12. SagvoldenT, Aase H, Zeiner P, Berger D. Altered reinforcement mechanisms in attention – deficit/hyperactivity disorder. Behav Brain Res, 1998; 94(1): 61–71. 13. Dunn, DW, Austin JK, Harezlak J. ADHD and epilepsy in childhood. Developmental Medicine & Child Neurology, 2003; 45(1): 50–54. 14. Rakowska, J. Terapia poznawczo-behawioralna. W: Psychoterapia. Teoria. Podrecznik akademicki. L. Grzesiuk (red.), Warszawa: Wydawnictwo Psychologii i Kultury Eneteia 2005. 15. Ludewig K. Rzeczywistość i konstrukcja w psychoterapii: sens i nonsens tego rozróżnienia. Wiad Psych, 2010; 13(4): 220–227. 16. Ludewig K, Maturana H. Conversaciones con Humberto Maturana: Preguntas del psicoterapeuta al biólogo. Temuco, Chile: Ediciones Universidad de La Frontera 1992. 17. Namysłowska I, Siewierska A. Znaczenie i rola rodzeństwa w terapii rodzin. Psychoterapia, 2009; 2(149): 45–56. 18. Bandler R, Grinder J, Satir V. Zmieniamy się wraz z rodzinami. O zdrowej komunikacji. GWP 1999. 19. Satir V. Terapia rodziny. Teoria i praktyka. GWP 2000. 20. Satir V. Rodzina. Tu powstaje człowiek. GWP 2002. 21. White M. Maps of Narrative Practice. W.W. Norton & Company New York– London 2007.
