Zmiany skórne w przebiegu cukrzycy
advertisement
Zmiany skórne w przebiegu cukrzycy Prof. dr hab. med. Ewa Otto-Buczkowska Wśród licznych obserwowane wielonarządowych u chorych na powikłań cukrzycę są cukrzycy, częste. zmiany Zwykle skórne częstość występowania manifestacji skórnych cukrzycy oceniana jest na 30-50% chorych na cukrzycę, dotyczy to także dzieci i młodzieży z cukrzycą. . Zmiany skórne towarzyszące cukrzycy charakteryzują się dużą różnorodnością. Pojawiają się zwykle po ujawnieniu cukrzycy, czasami po wielu latach jej trwania, ale niekiedy mogą także poprzedzać rozwój tej choroby. Ponieważ skóra jest narządem bogatym w białka tkanki łącznej uszkodzenie tych białek w procesie nieenzymatycznej glikacji prowadzi do rozwoju powikłań cukrzycowych o charakterze mikroangiopatii i makroangiopatii oraz zmian w obwodowych włóknach nerwowych Z uwagi na etiologię zmiany skórne towarzyszące cukrzycy można podzielić na: 1. Choroby związane z mikroangiopatią i zwyrodnieniem włókien tkanki łącznej; 2. choroby skory związane z angiopatią i neuropatią; 3. choroby infekcyjne skóry; 4. skórne odczyny polekowe. Do schorzeń nie związanych bezpośrednio z cukrzycą, ale stosunkowo często z nią współistniejących należy np. bielactwo nabyte, rogowacenie ciemne, lipodystrofia, rumień nekrolityczny wędrujący czy hemochromatoza. Klasyfikacja schorzeń dermatologicznych towarzyszących cukrzycy jest trudna z uwagi na ich złożony, a często jeszcze niedostatecznie wyjaśniony patomechanizm. Choroby związane z mikroangiopatią i zwyrodnieniem włókien tkanki łącznej Suchość skóry i pogrubienie skóry Choć mechanizm powstawania wielu typowych dla cukrzycy schorzeń skóry nie został do końca wyjaśniony, uważa się, że w ich rozwoju znaczącą rolę odgrywają związane z nieenzymatyczną glikacją białek zaburzenia krążenia obwodowego, zwyrodnienie włókien kolagenowych i elastycznych, uszkodzenie obwodowego układu nerwowego, a także upośledzenie komórkowych i humoralnych mechanizmów obronnych. W wyniku tych zaburzeń skóra ulega pogrubieniu, staje się sucha, zmniejsza się jej elastyczność, zwiększa się wrażliwość na urazy mechaniczne, upośledzeniu ulegają procesy regeneracyjne, a także zwiększa się podatność na zakażenia bakteryjne i grzybicze. Suchość skóry jest jednym z pierwszych objawów cukrzycy. Często występuje zmniejszona elastyczność oraz większa niż średnia grubość, która może przyczynić się do zmniejszenia elastyczności. Świąd skóry Jest mało swoistym, ale częstym objawem cukrzycy. Może występować jako świąd uogólniony lub świąd ograniczony. Świąd uogólniony najczęściej pojawia się u pacjentów starszych, często jest wczesnym sygnałem do rozpoznania cukrzycy. Świąd ograniczony lokalizuje się najczęściej w okolicy odbytu i narządów moczowopłciowych i jest związany ze stanami zapalnymi skóry, spowodowanymi zakażeniami bakteryjnymi i drożdżakowymi. Obumieranie tłuszczowate skóry (Necrobiosis lipoidica diabeticorum) Jest chorobą rzadką , związane jest głównie z cukrzycą typu I. Występuje częściej u kobiet, Może wyprzedzić pojawienie się cukrzycy (około 30% chorych), może być rozpoznane równocześnie z cukrzycą (około 25% chorych), może wystąpić także w trakcie jej trwania (około 45% pacjentów). Zmiany chorobowe mają postać wyraźnie odgraniczonych plam, początkowo różowo-brunatnych, później barwy żółtawej z rozwojem blizn zanikowych w obrębie wykwitów i przeświecaniem naczyń krwionośnych. Brzegi zmian są przeważnie nacieczone zapalnie i ciemniejsze niż środek. Zmiany chorobowe najczęściej obecne są na powierzchni wyprostnej podudzi, rzadziej na przedramionach i rękach, ale opisywano także inne, mniej typowe umiejscowienia, np. wokół oczodołów. Początkowo ogniska mogą być zlokalizowane jednostronnie, jednak u większości pacjentów z czasem obserwuje się symetryczne położenie zmian. Czasem w obrębie zmian powstać mogą owrzodzenia, najczęściej poprzedzone niewielkim urazem. Pamiętać należy, że długotrwające ogniska obumierania tłuszczowatego mogą być punktem wyjścia raka kolczystokomórkowego. Zmiany skórne są na ogół bezobjawowe, z wyjątkiem wykwitów wrzodziejących. Opisywano jednak występowanie świądu, brak czucia bólu, zmniejszone pocenie i utratę owłosienia. Zmiany skórne są trwałe, utrzymują się niezależnie od stopnia kontroli metabolicznej cukrzycy. Ponieważ w dużej grupie chorych zmiany skórne wyprzedzają cukrzycę nawet o kilka lat, utrzymuje się pogląd, że każdy pacjent z objawami necrobiosis lipoidica powinien być diagnozowany w kierunku cukrzycy. Choroba współistnieje lub wyprzedza rozwój przewlekłych powikłań cukrzycowych takich jak nefropatia, neuropatia, retinopatia, a także powikłań skórnych takich jak zespół rzekomotwardzinowy i ziarniniak obrączkowy. Zmiany skórne często są oporne na leczenie. Zazwyczaj w terapii miejscowej stosowane są kortykosteroidy, a ogólnie leki naczyniowe (pentoksyfilina, wyciągi z kasztanowca) oraz antyagregacyjne (kwas acetylosalicylowy, tiklopidyna). W razie niepowodzenia podejmowane są próby zastosowania innych leków. Poza leczeniem farmakologicznym istotna jest ochrona przed urazami i wtórnymi infekcjami. Podejmowane są też próby stosowania fotochemioterapii (PUVA) oraz terapia UVA, szczególnie przy szybkiej progresji zmian. Ziarniniak obrączkowy (granuloma annulare) Jest zwyrodnieniową chorobą skóry z odczynowym procesem zapalnym rozwijającym się wokół ognisk nekrobiozy kolagenu. Wyróżnia się szereg odmian, wśród których tylko dwie mają związek z cukrzycą; postać rozsiana (granuloma annulare disseminatum) oraz perforująca (granuloma annulare perforans). Zmiany chorobowe mają charakter spoistych drobnych grudek lub guzków skupiających się i szerzących obwodowo z tworzeniem obrączkowatych ognisk o płaskiej lub nieco zagłębionej części środkowej i wałowato uniesionym brzegiem. Najczęstszym miejscem lokalizacji wykwitów skórnych są grzbiety dłoni i stóp, ale możliwe są także inne okolice ciała, zwłaszcza w postaci rozsianej. Choroba może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej zmiany pojawiają się u młodocianych chorych przed 15 r.ż. Leczenie pojedynczych ognisk ziarniniaka obrączkowatego obejmuje krioterapię oraz stosowanie miejscowych preparatów kortykosteroidowych, często zakładanych pod opatrunek okluzyjny. W przypadku postaci rozsianej stosowane są liczne leki ogólne oraz fotochemioterapia (PUVA). Postaci ziarniniaka obrączkowego współistniejące z cukrzycą nie mają skłonności do samoistnego ustępowania. Dermopatia cukrzycowa (diabetic dermopathy) Jest uważana za najczęstszy skórny objaw cukrzycy. Obserwowana jest u dzieci i u dorosłych w przebiegu cukrzycy typu I, ale częściej towarzyszy cukrzycy typu II. U znacznej części tych chorych równolegle występuje retinopatia, nefropatia i neuropatia cukrzycowa. Wykwity skórne są okrągłe lub owalne, wielkości zwykle mniejszej niż 1 cm średnicy, stopniowo złuszczające się i ustępujące z pozostawieniem plamistych szarobrunatnych przebarwień. Zmiany rozwijają się powoli ich zejściem jest zanikowa żółto-brunatna blizna. Zabarwienie skóry jest związane z gromadzeniem się złogów hemosyderyny wokół naczyń krwionośnych. Okresowo pojawiają się nowe zmiany, choroba ma charakter przewlekły wieloletni. Zmiany chorobowe są umiejscowione na przedniej powierzchni podudzi, lecz także, chociaż znacznie rzadziej, mogą występować na przedramionach czy udach. Leczenie tych zmian jest nieskuteczne i nie jest zalecane, ponieważ nie powodują dolegliwości subiektywnych. Istnieje korelacja pomiędzy obecnością zmian skórnych a nasileniem przewlekłych powikłań cukrzycy takich jak retinopatia, nefropatia i neuropatia. Zmiany paznokciowe (onychopathia diabetica) Zmiany paznokciowe najczęściej dotyczą osób z cukrzycą typu II, ale opisywane są również u pacjentów z cukrzycą typu I, w tym u dzieci. Zaburzenia unaczynienia łożysk i wałów paznokciowych w wyniku mikroangiopatii mogą prowadzić do pojawienia się nieprawidłowego wyglądu paznokci. Żółte paznokcie mogą być elementem zmian dystroficznych płytek paznokciowych określanych jako cukrzycowa onychopatia W cukrzycy obserwuje się upośledzenie wzrostu płytek paznokciowych, ich zniekształcenie, podłużne lub poprzeczne pobruzdowanie, zmianę ich zabarwienia na kolor żółty lub brunatny, a także podpaznokciowe rogowacenie. Stosunkowo często stwierdza się także zmiany chorobowe w obrębie wałów paznokciowych, często związane z zakażeniem grzybami drożdżopodobnymi. Wykazano, że młodzi pacjenci chorzy na cukrzycę, ze zmianami w obrębie wałów paznokciowych mają upośledzone czucie wibracji i częściej wśród nich notuje się subkliniczną neuropatię oraz mikroalbuminurię. Cheiroartropatia czyli zespół ograniczenia ruchomości stawów. Przy omawianiu zmian skórnych warto wspomnieć również o cheiroartropatii zaliczanej do zespołów rzekomotwardzinowych (scleroderma like syndrome). Występuje ona u około 3-30% chorych na cukrzycę typu I, rzadziej pojawia się w typie II. Zmiany, przebiegające często z pogrubieniem skóry, dotyczą przede wszystkim drobnych stawów międzypaliczkowych rąk, mogą także lokalizować się w obrębie nadgarstków, przedramion, stawów barkowych, skokowych, kolanowych, biodrowych, jak również dotyczyć okolic przykręgosłupowych, szczególnie odcinka szyjnego oraz piersiowo-lędźwiowego. Chorzy skarżą się na uczucie „ciasnej skóry”. Skóra charakteryzuje się woskowym zabarwieniem, pogrubieniem, trudno daje ująć się w fałd. Schorzenie zazwyczaj przebiega bezbólowo, jednak przy szczególnie dużym nasileniu zmian, pacjenci zgłaszają dolegliwości bólowe. Pacjenci z ograniczoną ruchomością stawów mają zwiększone ryzyko wystąpienia innych powikłań cukrzycowych, zwłaszcza retinopatii, nefropatii i neuropatii. Etiopatogeneza cheiroartropatii cukrzycowej nie została ostatecznie wyjaśniona. Choroby skóry związane z angiopatią i neuropatią Stopa cukrzycowa Stopa cukrzycowa należy do przewlekłych powikłań cukrzycy. Występuje zarówno u chorych na cukrzycę typu I jak i typu II. Za główną przyczynę występowania stopy cukrzycowej uważa się neuropatię obwodową. Stopa cukrzycowa jest pozbawiona czucia bólu i temperatury. Zmiany w postaci owrzodzeń zlokalizowane są na powierzchni podeszwowej lub grzbietowej stopy. Stopę cukrzycowa różnicować należy ze stopą niedokrwienną. Dla stopy cukrzycowej charakterystyczny jest długi czas trwania cukrzycy, brak metabolicznego wyrównania cukrzycy, a także występowanie innych przewlekłych powikłań cukrzycy, takich jak retinopatia czy nefropatia. W obrazie klinicznym charakterystyczne dla stopy cukrzycowej to: W brak bólu lub ból słaby, zaburzenia czucia, stopa prawidłowo ucieplona, różowa, wyczuwalne tętno na stopie, owrzodzenie zlokalizowane na podeszwie. leczeniu stopy cukrzycowej zasadnicze jest maksymalne, metaboliczne wyrównanie cukrzycy. Konieczne jest też zwykle chirurgiczne opracowanie owrzodzenia oraz leczenie towarzyszącego zakażenia. Przy dużych ubytkach konieczne może być przeszczepianie skóry. Bardzo ważna jest profilaktyka. Zmiany skórne związane z insulinoopornością Rogowacenie ciemne (Acanthosis nigricans benigna) Często związane jest z insulinoopornoscią i hiperinsulinemią. Zjawiskiem patogenetycznym prowadzącym do powstania zmian skórnych jest wiązanie insuliny przez receptory dla insulinopodobnych czynników wzrostu na keratynocytach i fibroblastach w skórze. Zmiany chorobowe zlokalizowane są w fałdach skórnych, najczęściej pachowych, pachwinowych, łokciowych, podkolanowych, a także w okolicy narządów płciowych oraz na szyi i karku. Mają postać brunatnych i brunatnoszarych przebarwień z obecnością brodawkowatego przerostu skóry. Może im towarzyszyć nadmierne rogowacenie dłoni i stóp. Dermatozy złogowe Wysiewne kępki żółte (Xanthoma eruptivum diabeticorum, eruptive xanthomas) Występują u chorych na cukrzycę z towarzyszącą hyperlipoproteinemią, zwłaszcza z wysokim stężeniem triglicerydów. Mają wygląd grudek lub guzków koloru żółtego lub żółto-brunatnego o wzmożonej spoistości . Lokalizują się na skórze łokci, kolan, grzbietów rąk. Nagłemu wysiewowi może towarzyszyć rumieniowa obwódka a także objawy subiektywne, takie jak świąd i niewielka bolesność Są czułym wskaźnikiem zaburzeń przemiany tłuszczów i glukozy. Po poprawie kontroli glikemii i normalizacji lipemii dochodzi zwykle do ich częściowego lub całkowitego ustępowania. Choroby skóry związane z insulinoterapią Reakcje nadwrażliwości Skórne odczyny po insulinie były często obserwowane przed wprowadzeniem nowoczesnych preparatów wysokooczyszczonej insuliny ludzkiej. Nadal jednak u niewielkiej liczby pacjentów mogą wystąpić natychmiastowe lub opóźnione miejscowe odczyny alergiczne. Poważne uogólnione reakcje alergiczne, takie jak pokrzywka czy anafilaksja, są bardzo rzadkie. Ostatnio coraz częściej spotyka się problem miejscowych reakcji alergicznych na substancje znajdujące się w plastrach mocujących czujniki pomp insulinowych do skóry. Natychmiastowe miejscowe reakcje alergiczne manifestują się początkowo wystąpieniem rumienia, który w ciągu 30 minut ewoluuje w bąbel pokrzywkowy, ustępujący w czasie 1 godziny. W przypadku opóźnionych reakcji nadwrażliwości około 2 tygodnie od rozpoczęcia leczenia insuliną w miejscu wstrzyknięć insuliny pojawiają się swędzące guzki, które utrzymują się przez kilka – kilkanaście dni i goją się z pozostawieniem blizn i przebarwień. Lipoatrofia (lipoatrophy) Problem ten obecnie dotyczy głównie pacjentów leczonych za pomocą pomp insulinowych. Lipoatrofia charakteryzuje się obecnością odgraniczonych ognisk zaniku tkanki podskórnej w miejscu wstrzyknięć insuliny. W przypadku powstania ognisk lipoatrofii zaleca się zmianę miejsca podawania insuliny oraz zamianę preparatu insuliny na inny. Lipohipertrofia (lipohypertrophy) Podobnie do lipoatrofii, również lipohipertrofia jest obecnie rzadko obserwowanym powikłaniem leczenia insuliną. Zmiany takie mogą wystąpić u chorych podających insulinę długotrwale w jedno miejsce. Najczęściej występuje przy stosowaniu pomp insulinowych. W okolicy podawania insuliny obserwuje się rozwój drobnych, miękkich guzków koloru skóry, które powstają prawdopodobnie pod wpływem lipogennej czynności insuliny. Infekcje skórne związane z cukrzycą Zakażenia bakteryjne i grzybicze skóry oraz błon śluzowych należą do stosunkowo częstych powikłań cukrzycy. Ich występowanie, przebieg i odpowiedź na zastosowaną terapię jest ściśle związana ze stanem wyrównana metabolicznego. Stan niewyrównania cukrzycy sprzyja występowaniu zakażeń, a z drugiej strony zakażenia pogłębiają zaburzenia przemiany węglowodanów i zwiększają zapotrzebowanie na insulinę. Choroby bakteryjne Wśród zakażeń bakteryjnych do najczęstszych należą choroby ropne wywołane przez gronkowce i paciorkowce β-hemolizujące. U pacjentów z cukrzycą mogą wystąpić m.in. nawracające czyraki, czyrak gromadny, liszajec zakaźny, niesztowice oraz róża. Częstym zjawiskiem jest także skłonność do nadkażeń ran, występowania nadżerek, wyprzeń, przeczosów i ognisk wyprysku. Poważnym problemem może być zakażenie Pseudomonas aeruginosa, w przebiegu którego dojść może do zapalenie ucha zewnętrznego o złośliwym przebiegu (malignant otitis externa) z zapaleniem tkanki podskórnej, kości z następowym uszkodzeniem nerwów i zapaleniem opon mózgowych. Choroba ta charakteryzuje się bardzo wysoką śmiertelnością. Infekcja taka dotyczyć może także przestrzeni międzypalcowych stóp i przestrzeni podpaznokciowej stóp. Podkreśla się także, zwiększone u chorych z cukrzycą, ryzyko rozwoju poważnych zakażeń po zabiegach operacyjnych. Zakażenia grzybicze Oprócz infekcji bakteryjnych, u chorych na cukrzycę często dochodzi do zakażeń drożdżakami i grzybami dermatofitowymi. Zakażenia takie zwykle manifestują się jako grzybica miedzypalcowa stóp czy paznokci. Zmiany skórne związane z zakażeniem przez grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida, zwłaszcza Candida albicans, występują zwłaszcza u chorych z niewyrównaną cukrzycą. Pojawiają się zwykle w okolicach pachwin, pach, bruzdy międzypośladkowej, pępka, fałdów podpiersiowych, sromu, żołędzi oraz na błonach śluzowych jamy ustnej i w okolicach kątów ust. Drożdżyce błony śluzowej i skóry narządów płciowych są częste u dorosłych pacjentów obu płci w przebiegu cukrzycy zarówno typu I jak i typu II. . U mężczyzn stwierdza się nawracające zapalenia żołędzi i napletka. Drożdżakowe zapalenie pochwy i sromu jest niemal powszechne u kobiet z długotrwającą cukrzycą, a także może stanowić główną manifestację cukrzycy. W obrazie klinicznym stwierdza się rumień obejmujący okolicę sromu z towarzyszącymi rozpadlinami, niekiedy z obecnością satelitarnych wykwitów krostkowych. Zapalenie pochwy wiąże się z obecnością białawej wydzieliny . Zmiany te w cukrzycy cechują się przewlekłym i opornym na leczenie przebiegiem, a także mogą ulegać nadkażeniom bakteryjnym. U chorych na cukrzycę o ciężkim przebiegu zakażenia wywołane przez, uważany za niepatogenny gatunek grzybów Phycomycetes, mogą mieć dramatyczny przebieg, prowadząc do zmian martwiczych i dużych uszkodzeń tkanek, np. rozpadu tkanek nosa, podniebienia, zatok przynosowych (rhinocerebral mucormycosis). W leczeniu zakażeń, obok farmakoterapii, bardzo ważne jest metaboliczne wyrównanie cukrzycy. Podsumowanie Na zakończenie należy stwierdzić, że choć mechanizm powstawania wielu typowych dla cukrzycy schorzeń skóry nie został do końca wyjaśniony uważa się, że w ich rozwoju znaczącą rolę odgrywają związane z nieenzymatyczną glikacją białek zaburzenia krążenia obwodowego (mikroangiopatie), zwyrodnienie włókien kolagenowych i elastycznych, uszkodzenie obwodowego układu nerwowego, a także upośledzenie komórkowych i humoralnych mechanizmów obronnych. Warto zaznaczyć, że ocena stopnia glikacji białek skóry czy też wczesnych zmian w mikrokrążeniu i/lub unerwieniu skóry może być wykorzystywana jako czynnik prognostyczny późnych powikłań cukrzycy. Przedstawiona lista schorzeń dermatologicznych nie wyczerpuje listy schorzeń, które mogą występować u osób chorych na cukrzycę. Są to jednak schorzenia, które najczęściej wiązane są z cukrzycą.
