Document

ANNALES
UNIVERSITATIS MARIAE CURIE -SKŁODOWSKA
LUBLIN - POLONIA
VOL.LVIIII, SUPPL. XIII, 105
SECTIO D
2003
*Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej w Białymstoku
Department of Psychiatry Medical Academy in Białystok
**Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej w Lublinie
Departament of Psychiatrii Medical University of Lublin
DARIUSZ JUCHNOWICZ*, ANNA AGNIESZKA TOMCZAK*,
HANNA KARAKUŁA*
Risk factors and predictorsof schizophrenia
Czynniki ryzyka i predyktory zachorowania na schizofrenię
WSTĘP
Jednym z najważniejszych problemów dotyczących schizofrenii jest jej wczesne
rozpoznanie i leczenie. Ważnym celem jest także zapobieganie wystąpieniu schorzenia.
Dlatego tak istotnym jest określenie skłonności do wystąpienia schizofrenii i podatności na
nią jeszcze przed wybuchem psychozy.
Osoby, u których później rozwinie się schizofrenia można odróżnić od pozostałych
dzięki obecności charakterystycznych przedchorobowych cech poznawczych i
emocjonalnych. Do cech tych należą: zniekształcenie spostrzegania, anhedonia,
ambiwalencja emocjonalna, społeczna izolacja i unikanie, łagodne zaburzenia myślenia,
objawy psychotyczne i zachowania antysocjalne. [4, 8, 14, 15]
Do tej pory powszechnie uważano, że schizofrenia rozpoczyna się we wczesnym okresie
dorosłości od fazy prodromalnej z następującymi potem epizodami psychotycznymi. Wiele
hipotez usiłowało wyjaśnić to długotrwałe opóźnienie w początku choroby. Jeśli jednak
osoby z późniejszą schizofrenią wykazują oznaki złego przystosowania w dzieciństwie,
może to dowodzić, że zaburzenie schizofreniczne obecne jest w formie subklinicznej już od
wczesnych lat życia.
UWARUNKOWANIA GENETYCZNE
Znane jest rodzinne występowanie schizofrenii. Według metaanalizy Gottesmana ryzyko
wystąpienia schizofrenii u krewnych pacjentów schizofrenicznych wynosi: rodzice-6%,
rodzeństwo-9%, potomstwo jednego rodzica ze schizofrenią-13%, potomstwo obu rodziców
566
schizofrenicznych-46%. Ryzyko dla krewnych drugiego stopnia wynosiło od 6% dla
rodzeństwa z jednym wspólnym rodzicem do 2% dla wujów i ciotek. Ryzyko dla krewnych
trzeciego stopnia wynosiło około 2%. [9]
Badania adopcyjne wykazały, że biologiczne potomstwo pacjentów ze schizofrenią
wykazuje podwyższone ryzyko schizofrenii, nawet jeżeli do adopcji dochodzi wkrótce po
porodzie, a wychowaniem zajmują się całkowicie zdrowi rodzice. [14]
Oceny dziedziczności w schizofrenii różnią się wg. różnych autorów. Kendler podawał,
że ryzyko współwystępowania schizofrenii dla bliźniąt jednojajowych wynosi 70%, a
ostatnie badania z użyciem DSM - IV szacują to ryzyko na 80-86 %. [10]
CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE
Genotyp warunkuje jedynie podatność na schizofrenię i u wielu osób nie jest
wystarczający do wystąpienia choroby. Wielu autorów podkreśla wpływ czynników
środowiskowych na wystąpienie schizofrenii [1, 3, 14, 16]
Z badań rodzinnych wynika, że żaden poziom rodzinnego pokrewieństwa, włączając
posiadanie obu rodziców chorych na schizofrenię nie powoduje rozwoju schizofrenii w 100
%. Podatność w takich przypadkach zbliża się jedynie do 50 %. Badania bliźniąt również
wskazują, że uwarunkowania genetyczne nie są jedynym czynnikiem etiologicznym. [9, 10,
16]
Komponenty środowiskowe zawierają psychospołeczne biologiczne i fizyczne czynniki
które mogą spowodować, że nawet bliźnięta jednojajowe podlegają różnym wpływom
środowiskowym, począwszy od czynników prenatalnych jak ukrwienie, pozycja w macicy
czy okoliczności samego porodu. Następnie różnice mogą dotyczyć czynników
wpływających na rozwój biologiczny, wpływów domowych i szkolnych, wydarzeń
małżeńskich czy zawodowych.
Geny i środowisko. zawsze ze sobą współdziałają, co sprawia, że czynniki
środowiskowe mogą mieć różnorodny wpływ na osobników z różnymi genotypami
Genetyczne uwarunkowania mogą być podłożem różnic we wrażliwości na czynniki
środowiskowe [3, 16]
Przynajmniej dwie ważne cechy środowiska są często uważane za czynniki ryzyka w
schizofrenii. Są to czynniki psychospołeczne i komplikacje ciąży i porodu. Badania
adopcyjne wskazują na doniosłość czynników psychospołecznych. Wahlberg i współ. w
fińskich badaniach adopcyjnych wykazali, że zaburzenia myślenia typu schizofrenicznego
pojawiały się częściej u adolescentów w przypadku kiedy ich adopcyjne matki miały
trudności w komunikacji interpersonalnej [1, 6, 10]
Wpływ komplikacji ciążowych i porodowych pojawia się wcześniej niż działanie
czynników psychospołecznych. Stany przedrzucawkowe i rzucawka jak wykazują badania,
dziewięciokrotnie zwiększają ryzyko wystąpienia schizofrenii [3]
W badaniach filadelfijskich Cannon stwierdził, że istnieje zależność pomiędzy
ciężkością hipoksji okołoporodowej, a ryzykiem wystąpienia schizofrenii. Inne komplikacje
ciążowe nie zwiększały ryzyka schizofrenii u potomstwa rodziców ze schizofrenią.
Potwierdzono to w kilku ośrodkach i obecnie z komplikacji porodowych hipoksję
okołoporodową uważa się za główny czynnik ryzyka schizofrenii. Inne to krwotok w
okresie ciąży, urodzenia zimowe, niedożywienie, skrajna niedojrzałość płodu. Infekcje w
okresie ciąży również są czynnikiem ryzyka schizofrenii u dorosłych, dotyczy to zwłaszcza
drugiego trymestru ciąży [2, 3]
Dotychczasowe wyniki badań wskazują, że kombinacja czynników genetycznych i
środowiskowych prowadzi do zaburzeń neurorozwojowych z odchyleniami
567
neurobiologicznymi, zaburzeniami neurokognitywnymii i gorszym społecznym
przystosowaniem. Późniejsze środowiskowe wydarzenia, np. niekorzystne wydarzenia,
urazy głowy, nadużywanie substancji psychoaktywnych współgrają z podatnością na
zachorowanie aby zdudować objawy prodromalne, a następnie schizofrenię [5, 6, 15, 16]
Wrażliwe i usposobione do zachorowania osoby nie są w stanie w drugiej i trzeciej
dekadzie życia skompensować behawioralnie i neurobiologicznie , źródeł stresu,
dodatkowych wyzwań czy następstw złego rozwoju okolic prefrontalnych. Psychoza sama
w sobie ma swoiste efekty toksyczne, których następstwem może być neurodegeneracja i
przewlekła schizofrenia. [3, 4]
OBJAWY PREDYSPONUJĄCE DO ZACHOROWANIA NA SCHIZOFRENIĘ
Szereg badań wskazuje na to, że przed zachorowaniem na schizofrenię, w czasie
niemowlęctwa i dzieciństwa występują nieprawidłowości rozwoju psychomotorycznego,
dysfunkcje neurobehawioralne w zakresie postrzegania, funkcji motorycznych,
poznawczych i zaburzenia emocjonalne. W wieku szkolnym zwraca się uwagę na
występowanie agresywności (głównie u chłopców), introwersji (szczególnie u dziewcząt),
zaburzeń relacji interpersonalnych, neofobii, zaburzeń funkcji poznawczych, trudności
językowych, ekscentryczności i ubogiej emocjonalności. [5, 8, 15]
Zwraca się uwagę, że przed ujawnieniem się pełnego zespołu psychotycznego
schizofrenii, występuje faza przedchorobowa a następnie faza objawów prodromalnych. [4,
5, 16]
W badaniach prospektywnych wśród dzieci z grupy zwiększonego ryzyka zachorowania
na schizofrenię najczęściej opisywano występowanie takich zaburzeń jak: wycofanie
społeczne, zaburzenia zachowania i zaburzenia przystosowawcze, dyskretne deficyty
neurologiczne, zaburzenia uwagi. [1, 4, 5, 8, 13, 15]
Dworkin i in., stwierdził częstsze występowanie zaburzeń afektywnych i zaburzeń
przystosowania społecznego u adolescentów z grupy zwiększonego ryzyka schizofrenii. [7]
Woerner i wsp. porównali mężczyzn ze schizofrenią oraz mężczyzn z zaburzeniami
osobowości i wykazali, że osoby ze schizofrenią przejawialy większe przedchorobowe
zaburzenia osobowości, nerwowość i wycofanie. [16]
Watt i Lubensky porównali komentarze nauczycieli na temat przedchorobowego
zachowania w odpowiednio dobranych grupach osób dorosłych ze schizofrenią i bez
choroby psychicznej. Chłopcy, u których później rozwinęła się schizofrenia byli opisywani
jako negatywistyczni, egocentryczni, nieprzyjemni, antyspołeczni, smutni, nieprawidłowo
dostosowani emocjonalnie i pod względem aktywności. Podczas gdy dziewczęta, które
potem zachorowały na schizofrenię opisywano jako spokojne, introwertywne,
egocentryczne, ciche, niedojrzałe i nieprzystosowane. [17]
W pracy Olina i wsp. badano opisy uczniów dokonane przez nauczycieli. Dzieci z
wysokim ryzykiem rozwoju schizofrenii, które były charakteryzowane przez nauczycieli
jako emocjonalnie wycofane, źle uczące się i agresywne – miały większe ryzyko rozwoju
schizofrenii. [12]
W jednym z ostatnich badań w którym badano krewnych pierwszego stopnia wykazano,
że deficyty te są stałe na przestrzeni 4-letniego okresu. W porównaniu z grupą kontrolną
stwierdzano silne korelacje w zakresie 3-ch funkcji: uwagi, pamięci słownej i myślenia
abstrakcyjnego. Zaburzenia tych funkcji można uznać za czynniki ryzyka rozwoju
schizofrenii. Prawdopodobnie związane to jest z podłożem genetycznym. [4, 5]
W Katamnestycznym Badaniu Kopenhaskim oceniono, w jaki sposób wyniki w badaniu
przy pomocy kwestionariusza MMPI przewidują dekompensację schizofreniczną w grupie
568
duńskich adolescentów z wysokim genetycznym ryzykiem schizofrenii. W okresie
przedchorobowym, pacjenci, u których później rozwinęła się schizofrenia mieli wyższą
punktację, niż badani bez choroby psychicznej na skali F i skali psychotyczności (PSY) [4]
Cannon wykazał, że dzieci, u których rozwinie się później schizofrenia z objawami
pozytywnymi zachowują się w szkole w sposób agresywny, podczas kiedy osoby z
późniejszą schizofrenią o przewadze cech negatywnych, mają tendencje do wycofywania się
[2]
Moldin porównał młodych ludzi z ryzykiem schizofrenii z tymi, którzy mieli ryzyko
wystąpienia chorób afektywnych i z osobami bez jakiegokolwiek ryzyka. Dzieci z ryzykiem
schizofrenii wykazywały wzrost punktacji na skalach, które mierzą tendencje antyspołeczne
i dziwaczność myślenia [11]
CZYNNIKI BIOLOGICZNE
Liczne dane z piśmiennictwa wskazują na nieprawidłowości biologiczne występujące w
schizofrenii. Należą do nich makroskopowo stwierdzane powiększenie komór, zmiany w
takich obszarach mózgu jak jądro migdałowate, hipokamp i wzgórze, zmiany w
potencjałach wywołanych, obniżenie poziomu kwasu homowanilinowego [3, 14]
U podłoża choroby mogą leżeć takie zjawiska, jak zaburzenia transkrypcji niektórych
białek związanych z transmisją neuronalną jak GAP 43, czy receptory glutamatergiczne
NMDA. Prowadzić to może do zaburzeń w polu CA3 w rogu Ammona , które jest miejscem
upośledzonego bramkowania sensorycznego [3]
PODSUMOWANIE
Jednym z głównych celów badań nad schizofrenią w ostatnich latach jest identyfikacja
objawów zwiastunowych, a także poszukiwanie dysfunkcji występujących przed pełnym
klinicznym ujawnieniem się choroby.
Omówione powyżej czynniki ryzyka i objawy przedchorobowe mogą być użyteczne we
wczesnym wykrywaniu podatności na schizofrenię dla celów jej pierwotnej prewencji.
Wczesne wykrywanie choroby można wspomóc poprzez opracowanie narzędzi
skryningowych, które mogłyby być stosowane w szkołach. Można byłoby zidentyfikować
dzieci z wysokim ryzykiem rozwoju schizofrenii i zaproponować im profilaktyczną terapię.
Gdy można będzie przeprowadzić i wykazać, że istnieją pomyślne wyniki identyfikacji i
ewentualnego leczenia osób podatnych na zachorowanie na schizofrenię, wówczas
będziemy bliżej skutecznego leczenia i zapobiegania tej chorobie.
PIŚMIENNICTWO
1.
2.
Amminger G.P, et al. Relationship between childhood behavioral disturbance and later
schizophrenia in the New York High-Risk Project. Am. J. Psychiatry (1999), 156: 525530.
Cannon T.D. et al. Antecedents of predominantly negative- and predominantly positive
symptom schizophrenia in high-risk population. Arch. Gen. Psychiatry (1990), 47: 622632.
569
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Cannon T.D. et al. Developmental brain abnormalities in the offspring of schizophrenic
mothers. 1.Contributions of genetic and perinatal factors. Arch. Gen. Psychiatry (1993),
50: 551-564
Carter J.W., et al.. MMPI variables predictive of schizophrenia in the Copenhagen
High-Risk Project: a 25 year follow up. Acta Psychiatr. Scand. (1999), 99: 432-440.
Cornblatt B., et al. Cognitive and behavioral precursors of schizophrenia. Development
and Psychopathology (1999), 11: 487-508.
Davidson M., et al. Behavioral and intellectual markers for schizophrenia in apparently
healthy male adolescents. Am. J. Psychiatry (1999), 156: 1328-1335.
Dworkin R.H., et al. Childhood precursors of affective vs. social deficits in adolescents
at risk for schizophrenia. Schizophr. Bull. (1993), 19, 3: 563-577.
Erlenmeyer-Kimling L., et al. The New York High-Risk Project: anhedonia, attentional
deviance, and psychopathology. Schizophr. Bull. (1993), 19, 1: 141-153.
Gottesmann I.I., Shields J. Schizophrenia: The Epigenetic Puzzle. Cambrige University
Press, (1983)
Kendler K.S., et al. Independent diagnoses of adoptees and relatives as defined by
DSM-III in the provincial and national samples of the Danish Adoption Study of Schizophrenia Arch. Gen. Psychiatry (1994), 51: 456-468.
Moldin S. O., et al. Psychometric deviance in offspring at risk for schizophrenia. Initial
delineation of a distinct subgroup. Psych. Res. (1990), 32: 297-310
Olin S. S., et al. Assessing the predictive value of teacher reports in high risk sample for
schizophrenia: An ROC analysis. Schiz. Res. (1995), 16: 53-66.
Ott S.L., et al. The New York High-Risk Project: social and general intelligence in
children at risk for schizophrenia. Schiz. Res. (1998), 31: 1-11.
Parnas J. From predisposition to psychosis: progression of symptoms in schizophrenia.
Acta Psychiatr. Scand. (1999), 395: 20-29.
Parnas J., et al. Behavioral Precursors of Schizophrenia Spectrum. Arch. Gen.
Psychiatry (1982), 39: 658-664.
Tsuang M. T., Stone W. S. Schizophrenia: vulnerability versus disease. Dial. in Clin.
Neuroscience (2000), 2, 3: 257-264
Watt N. F. Patterns of childhood social development in adult schizophrenics. Arch.
Gen. Psychiatry (1978), 44: 160-165.
STRESZCZENIE
Badania ostatnich lat zmierzają do określenia czynników ryzyka i predyktorów do
zachorowania na schizofrenię. Na wystąpienie choroby mają wpływ zarówno czynniki
genetyczne jak i środowiskowe. Osoby, u których później rozwinie się schizofrenia
przejawiają szereg charakterystycznych cech i objawów przedchorobowych.
SUMMARY
Studies conducted in recent years attempted to find risk factors and predictors of schizophrenia. Congenital and environmental factors have influence on appearance of schizophre570
nia. Individuals who later become schizophrenic have a number of characteristic premorbid
features and symptoms.
571