Potas a choroby uk³adu krążenia

Potas a choroby uk³adu kr¹¿enia
Nr 11-12/2007
KWAS
FOLIOWY – SK£ADNIK AKTYWNY KOSMETYKÓW
Dr n. med. Adam Kwieciñski
Farmakolog
Klinika Œw. Katarzyny w Krakowie
Prawidłowe stężenie potasu jest bardzo ważne dla
funkcjonowania układu krążenia, zwłaszcza w przypadkach istnienia czynników ryzyka schorzeń naczyniowosercowych. U pacjentów takich wiele czynników, jak
np. stosowane leki lub aktywacja układu współczulnego czy układu renina-angiotensyna-aldosteron mogą
prowadzić do stanów niedoboru potasu.
Potas jest najważniejszym kationem wewnątrzkomórkowym i jednym z najważniejszych elektrolitów.
Jest składnikiem cytoplazmy komórkowej. Powoduje
zwiększenie przepuszczalności błon komórkowych
(działa antagonistycznie w stosunku do wapnia), przeciwdziała pęcznieniu komórek. Jego obecność jest
niezbędna do syntezy białek w rybosomach. Jest również niezbędnym elementem wielu procesów enzymatycznych. Warunkuje prawidłowe funkcjonowanie
układu nerwowego i mięśni. Razem z sodem i chlorkami stanowi najważniejszą część składową płynów
pozakomórkowych. Ma wpływ na gospodarkę wodną,
kwasowo-zasadową organizmu, bierze udział w utrzymaniu ciśnienia osmotycznego. Odgrywa ważną rolę
w przemianie węglowodanów. Sole potasu po podaniu p.o. z reguły dobrze wchłaniają się z przewodu
pokarmowego (wyjątek stanowią fosforany, siarczany
i winiany).
Dobowe zapotrzebowanie na potas wynosi od 40
do 100 mmol. Stężenie potasu w surowicy krwi waha
się zwykle w granicach 3,5–5,0 mEq/l, natomiast
zasoby ogólnoustrojowe u osoby ważącej 70 kg wynoszą ok. 3 500 mEq. Stężenie potasu we krwi ulega
niewielkim wahaniom w ciągu doby, jest nieco mniejsze w nocy. Homeostazę potasu w organizmie zapewniają nerki, przez które wydalany jest ewentualny nadmiar tego jonu.
Zaburzenia w gospodarce elektrolitowej, a zwłaszcza potasowej, są jednym z częściej spotykanych odchyleń w praktyce klinicznej. O wiele częściej występują stany niedoboru potasu niż jego nadmiaru. Garth
proponuje następujący podział hipokaliemii:
• hipokaliemia: stężenie potasu w surowicy krwi
poniżej 3,5 mEq/l,
• umiarkowana hipokaliemia: stężenie potasu
w granicach 2,5–3,0 mEq/l,
• ciężka hipokaliemia: stężenie potasu poniżej 2,5
mEq/l.
Kliniczne objawy hipokaliemii mogą dawać dość
zróżnicowany obraz chorobowy, jednakże do najczęściej spotykanych należą: uczucie szybkiego lub nierównego bicia serca, ogólne osłabienie, zmniejszenie
siły mięśniowej, parestezje, kurcze mięśni, zaparcia
lub kurczowe bóle brzucha. W cięższych przypadkach
niedoboru potasu mogą wystąpić takie objawy, jak
psychoza, delirium, halucynacje lub depresja. W badaniu przedmiotowym pacjenta z niedoborem potasu można stwierdzić takie objawy, jak niskie ciśnienie krwi, zaburzenia rytmu serca, osłabienie odruchów
ścięgnistych, drżenia mięśniowe, niedrożność jelit,
a nawet zatrzymanie krążenia.
Częstość występowania hipokaliemii jest zróżnicowana w zależności od badanej populacji pacjentów.
Według Gartha obniżony poziom potasu spotyka się
u ok. 20% pacjentów hospitalizowanych w amerykańskich szpitalach, a hipokaliemię umiarkowaną rozpoznaje się u 14% pacjentów ambulatoryjnych. Badania własne wykazały, że hipokaliemia występuje u ponad 15% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym, zgłaszających się na konsultację specjalistyczną. Wśród chorych ambulatoryjnych ok. 80% stanowią pacjenci otrzymujący leki odwadniające. Niedobór potasu może wystąpić zarówno w przebiegu stosowania diuretyków tiazydowych, jak i pętlowych,
a stopień jego nasilenia zależy w znacznej mierze od
dawki leku.
Niższe wartości jonu potasowego zaobserwowano
częściej wśród badanych kobiet, zwłaszcza starszych,
z nadciśnieniem tętniczym w porównaniu z mężczyznami. Częstości występowania hipokaliemii wśród
kobiet 16,4% kobiet oraz u 3% mężczyzn leczonych
diuretykami tiazydowymi.
Stan niedoboru potasu sprzyja powstawaniu zaburzeń rytmu serca. Do najczęściej spotykanych zaburzeń rytmu należą: migotanie przedsionków, skurcze komorowe dodatkowe, a w przypadkach nasilonego niedoboru potasu – częstoskurcz komorowy lub
migotanie komór. Zależność pomiędzy niedoborem
potasu a skłonnością do komorowych zaburzeń rytmu serca jest szczególnie wyraźna u chorych ze świeżym zawałem serca. Towarzysząca świeżemu zawałowi serca aktywacja układu współczulnego, w wyniku
której dochodzi do zwiększonego stężenia katecholaFarmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
'
Potas a choroby uk³adu kr¹¿enia
min, powoduje przesunięcie potasu do wnętrza komórek. W rozległych zawałach serca aktywacja układu współczulnego jest większa, a w związku z tym
zagrożenie wystąpienia groźnych komorowych zaburzeń rytmu serca bardziej nasilone, niż w zawałach
o mniejszej rozległości. Niedobór potasu może również nasilać arytmogenne działanie leków stosowanych
w chorobach serca. Natomiast stany zwiększonego ponad normę stężenia potasu powodują zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego. W badaniu
elektrokardiograficznym niedobór potasu wywołuje
spłaszczenie lub ujemne załamki T z współistniejącą
falą U. Objawy te nie są jednak specyficzne dla hipokaliemii i mogą być stwierdzane w innych stanach,
takich jak przerost lewej komory, leczenie preparatami przeciwarytmicznymi lub bradykardia.
Badania prowadzone w Stanach Zjednoczonych,
obejmujące 43738 osób w wieku 40-75 lat obserwowanych przez okres 8 lat. Stwierdzono, że zwiększony dowóz potasu w diecie wiązał się ze zmniejszonym ryzykiem występowania udaru mózgu.
Interesujące są badania przeprowadzone na zwierzętach z doświadczalną miażdżycą, u których wykazano zależność między dowozem potasu w diecie a rozległością zmian miażdżycowych.
W badaniach doświadczalnych opartych na różnych modelach doświadczalnie wywołanego nadciśnienia tętniczego wykazano, że potas wywiera nie tylko
działanie ochronne na układ sercowo-naczyniowy oraz
powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.
W badaniach DASH wykazano, że dieta zawierająca dużo jarzyn, owoców, niskotłuszczowych produktów mlecznych powoduje obniżenie ciśnienia skurczowego o 11,6 mmHg i rozkurczowego o 5,1 mmHg
u osób z nadciśnieniem tętniczym. U osób normotensyjnych obserwowano także, choć mniej wyrażone
obniżenie ciśnienia krwi. W odniesieniu do ciśnienia
skurczowego wynosiło ono 3,5 mmHg i 2,2 mmHg
w przypadku ciśnienia rozkurczowego. Korzystny
wpływ zastosowanej diety wiązano głównie z dużą
zawartością w owocach i jarzynach potasu, a także
magnezu, błonnika i innych składników odżywczych.
Wyrażany jest pogląd, że wdrożenie odpowiednich
zaleceń dietetycznych z wykorzystaniem wyników ze
stosowania diety DASH będzie miało istotne znaczenie nie tylko w leczeniu nadciśnienia, ale także w prewencji chorób układu krążenia. Warto dodać, że podnoszone są zalety spożywania orzechów, składnika diety DASH, zawierających tłuszcze nienasycone, potas
magnez i argininę będąca prekursorem tlenku azotu.
Przedmiotem zainteresowania jest wpływ doustnej suplementacji potasu na wysokość ciśnienia tęt-
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
Nr 11-12/2007
niczego krwi. Na początku lat dziewięćdziesiątych
ukazała się metaanaliza McGregora i Cappucio, która
włączyła 19 badań klinicznych obejmujących 586
osób, z czego 412 stanowili chorzy z nadciśnieniem
tętniczym. Wykazano, że zwiększenie dowozu potasu
w diecie, między innymi przez przyjmowanie doustnych preparatów zawierających jego sole, prowadzi do
obniżenia ciśnienia skurczowego oraz rozkurczowego
średnio o 5,9 mmHg oraz 3,4 mmHg. Stwierdzono
ponadto związek pomiędzy stopniem uzyskanego efektu hipotensyjnego a czasem trwania suplementacji.
Whelton i wsp. w metaanalizie, obejmującej 33
randomizowane kontrolowane badania (2609 osób)
wykazał, że doustne spożycie potasu, w postaci tabletek zawierających chlorek potasu spowodowało obniżenie średniego ciśnienia skurczowego o 3,11 mmHg,
a średniego rozkurczowego o 1,97 mmHg. W grupie
chorych z nadciśnieniem obniżenie ciśnienia krwi
wynosiło 4,4 i 2,5 mmHg odpowiednio dla ciśnienia
skurczowego i rozkurczowego. U osób z prawidłowym
ciśnieniem krwi obniżenie ciśnienia było słabiej wyrażone i wynosiło dla ciśnienia skurczowego 1,8
mmHg i dla ciśnienia rozkurczowego 1,0 mmHg.
Wyniki te uzyskane na podstawie dużego materiału
badawczego wskazują, że suplementacja potasu może
być korzystna u osób z nadciśnieniem tętniczym. Z kolei obniżenie ciśnienia u osób normotensyjnych może
sugerować korzyść dla prewencji nadciśnienia.
Interesujących danych dostarczają badania Nurses Health Study II
II, z których wyodrębniono 300
kobiet z prawidłowym ciśnieniem tętniczym krwi
charakteryzujących się niskim spożyciem potasu
w diecie. W oparciu o metodę całodobowego pomiaru ciśnienia krwi wykazano, że trwająca 4 miesiące
suplementacja potasu, wynosząca 40 mmol na dobę
w postaci doustnie przyjmowanych tabletek zawierających chlorek potasu, powoduje obniżenie ciśnienia
skurczowego i rozkurczowego o 2 mmHg oraz 1,7
mmHg. Nie stwierdzono, aby zwiększenie dowozu
wapnia i magnezu w diecie nasilało efekt hipotensyjny wywołany przez suplementację potasem.
W metaanalizach wykazano, że zwiększenie dowozu
potasu w diecie między innymi poprzez przyjmowanie doustnych preparatów zawierających jego sole
prowadzi do obniżenia ciśnienia skurczowego oraz
rozkurczowego średnio o 5,9 mmHg oraz 3,4 mmHg
oraz o 3,1 mmHg i 1,9 mmHg.
ych
Badania kliniczne przeprowadzone u chor
chorych
z łagodnym-umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym w wiek
u podeszłym wsk
azują na kkorzystny
orzystny
wieku
wskazują
wpływ suplementacji potasu wyrażający się obniżeniem ciśnienia tętniczego.
Potas a choroby uk³adu kr¹¿enia
Należy pamiętać, że stosowanie leków moczopędnych nie jest wolne od występowania objawów niepożądanych. Do najczęściej obserwowanych działań ubocznych, zwłaszcza podczas stosowania wspomnianych już
diuretyków tiazydowych w wyższych dawkach oraz diuretyków pętlowych, należy hipokalemia. Dlatego podczas stosowania leków moczopędnych zalecana jest
okresowa kontrola stężenia potasu we krwi, a jeśli jest
to uzasadnione, przyjmowanie doustnych preparatów
potasu. Ważne jest również ograniczenie dowozu sodu
i zwiększenie zawartości potasu w diecie, co może
zmniejszyć nasilenie hipokalemii.
W obecnej, ponownej analizie danych chorych
uczestniczących w programie SHEP leczonych chlortalidonem, stwierdzono, że zmniejszenie ryzyka powikłań w układzie sercowo-naczyniowym, w tym epizodów wieńcowych oraz udaru mózgowego, obserwowano jedynie u chorych z prawidłowym stężeniem
potasu we krwi od samego początku leczenia diuretykiem. Natomiast u pacjentów z hipokalemią, która
wystąpiła u ponad 7% w toku przyjmowania leku
moczopędnego, wpływ terapii na częstość wymienionych powyżej powikłań nie różnił się od grupy otrzymującej placebo.
W badaniu Cohena i wsp. w odległej obserwacji
(średni czas: 6,7 lat) poddano 7653 chorych z nadciśnieniem tętniczym, z których 1679 pacjentów było
przewlekle leczonych diuretykami. Wykazano, że chorzy z hipokalemią (stężenie potasu < 3,5 mmol/l)
w toku przyjmowania leków moczopędnych charakteryzowali się większą częstością występowania epizodów sercowo-naczyniowych w porównaniu do grupy z prawidłowym stężeniem potasu we krwi.
T , w którym do gruNatomiast w badaniu ALLHA
ALLHAT
py chorych leczonych chlortalidonem włączono 14487
pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Po 2 latach
trwania programu hipokalemię (<3,5 mmol/l) stwierdzono u 12,7 % chorych.
Dlatego uzupełnianie potasu jest często jest konieczne u chorych z nadciśnieniem tętniczym przyjmujących leki moczopędne. U tych pacjentów może
być uzasadnione podawanie diuretyków oszczędzających potas, co wymaga dużej ostrożności u chorych
z upośledzoną czynnością nerek, u których istnieje
ryzyko wystąpienia hiperkalemii.
Piœmiennictwo:
1. Appel L.J. i wsp.: Does supplementary of diet with „fish oil” reduce blood
pressure? Arch. Intern. Med. 1993, 53: 1429-38.
2. August P.: Initial treatment of hypertension. N. Engl. J. Med. 2003,
348: 610-617.
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
Nr 11-12/2007
3. Cappuccio F.P., MacGregor G.A.: Does potassium supplementation
lower blood pressure ? A meta-analysis of published trials. J. Hypertens.
1991, 9: 465-473.
4. Clark BG, Wheatley R, Rawlings JL, et al. Female preponderance in
diuretic-associated hypokalemia: a retrospective study in seven long-term
care facilities. J Am Geriatr Soc 1982, 30, 316-21.
5. Conlin P.R., Chow D., Miller E.R. i wsp: The effect of dietary patterns
on blood pressure control in hypertensive patients: results from the Dietary
Approaches to Stop Hypertension (DASH) Trial. Am. J. Hypertens.
2000, 13: 949-955.
6. Cox K.L. i wsp.: Exercise and weight control in sedentary overweight men:
effects on clinic and ambulatory blood pressure. J. Hypertens. 1996, 14:
779-90.
7. Donahue R.P. i wsp.: Alcohol and hemorrhagic stroke: The Honolulu
Heart Program. JAMA 1986, 255: 2311-4.
8. Fraser G.E.: Nut consumption, lipids, and risk of coronary event. Clin. Cardiol. 1999, 22(Suppl III): 11-15.
9. Garth D. Hypokalemia. www.e.medicine.com
10. Geleijnse J.M., Witteman J.C.M., Bak A.A.A. i wsp: Reduction in blood
pressure with a low sodium, high potassium, high magnesium salt in older
subjects with mild to moderate hypertension. BMJ 1994, 309: 436-440.
11. Griffith L.E. i wsp.: The influence of dietary and nondietary calcium
supplementation on blood pressure. Am. J. Hypertens. 1999, 12: 8492.
12. He F.J, MacGregor G.A.: Potassium intake and blood pressure. Am. J.
Hypertens. 1999, 12: 849-851.
13. Januszewicz A.: Nadciśnienie tętnicze. Zarys patogenezy, diagnostyki i
leczenia. Medycyna Praktyczna, Kraków 2002.
14. Januszewicz A.: Nadciśnienie tętnicze: pytania i odpowiedzi. Medycyna
Praktyczna, Kraków 2002.
15. Januszewicz A.: Rola potasu w niefarmakologicznym leczeniu nadciśnienia tętniczego. Medycyna Praktyczna, Kraków 2000.
16. Kaplan N.M.: Kaplan’s Clinical Hypertension. Lippincott Williams
and Wilkins, Philadephia 2002.
17. Kawano Y. i wsp.: Effects of magnesium supplementation in hypertensive
patients. Hypertension 1998, 32: 260-5.
18. Knypl K, Trzepla E. Stężenie potasu w surowicy u chorych z nadciśnieniem tętniczym. TMM – Lekarz Rodzinny 2003, 7-8, 32-34.
19. Moore T.J., Conlin P.R., Ard J. i wsp: DASH (Dietary Approaches to
Stop Hypertension) diet is effective treatment for stage 1 isolated systolic
hypertension. Hypertension 2001, 38: 155-158.
20. Morris M.C. i wsp.: Does fish oil lower blood pressure: a meta-analysis of
controlled trials. Circulation 1993, 88: 523-33.
21. Naismith DJ, Braschi A. The effect of low-dose potassium supplementation on blood pressure in apparently healthy volunteers. Br J Nutr 2003,
90, 53-60.
22. Rydlewska- Sadowska W., Cieśliński A . i wsp.: Badania kliniczne
preparatu Kalipoz-Prologatum. Terapia I Leki, 1994, XXII/XLIV, 332.
23. Sacks F.M. i wsp.: Effects on blood pressure of reduced dietary sodium
and the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet. NEJM
2001, 344: 3-10.
24. Sacks F.M., Willett W.C., Smith A. i wsp: Effect on blood pressure of
potassium, calcium and magnesium in women with low habitual intake.
Hypertension 1998, 31, part 1: 131-138.
25. Sica DA, Struthers AD, Cushman WC, et al. Importance of potassium
in cardiovascular disease. J Clin Hypertension 2002, 4, 198-206.
26. Sznajderman M., Januszewicz W.: Leczenie niefarmakologiczne. W:
Nadciśnienie tętnicze. Januszewicz A., Janszewicz W., SzczepańskaSadowska E., Sznajderman M. (red), Medycyna Praktyczna, Kraków
2000: 545-549.
27. Whang R. i wsp.: Refractory potassium repletion. A consequence of magnesium deficiency. Arch. Intern. Med. 1992, 152: 40-4.
28. Whelton P.K., He J., Cutler J.A. i wsp: Effects of oral potassium on
blood pressure. Meta-analysis of randomized controlled clinical trials. JAMA,
1997, 277: 1624-1632.