Znaczenie wczesnej diagnostyki hipofosfatemii w oddziale

Znaczenie wczesnej diagnostyki hipofosfatemii w oddziale intensywnej terapii noworodka.
Dr hab. n. med. Zenon Piotr Halaba
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
[email protected]
Noworodki z bardzo małą urodzeniową masą ciała, zwłaszcza te z masą urodzeniową <1250g,
które otrzymują „wczesne, intensywne żywienie”1, są szczególnie narażone na wystąpienie ciężkiej
hipofosfatemii, mogącej spowodować groźne następstwa kliniczne. Obowiązujące obecnie zalecenia
żywieniowe, ograniczają podaż potasu i fosforu w pierwszych dniach życia, ze względu na ryzyko
wystąpienia hiperfosfatemii i hiperkaliemii. Zalecenia te wymagają zweryfikowania, ponieważ
opracowano je jeszcze przed erą „intensywnego leczenia żywieniowego”. Ograniczenie podaży potasu
i fosforu miało na celu zapobieżenie wystąpieniu nieoligurycznej hiperkaliemii i hiperfosfatemii,
będących następstwem katabolizmu białek i zmniejszonej diurezy. Podaż dużych dawek
aminokwasów pozwala utrzymać komórki w stanie anabolizmu, pobudza ich wzrost, a ponadto
stymuluje wydzielanie insuliny, co prowadzi do zwiększonego wykorzystywania fosforu i potasu w
metabolizmie komórkowym i przesunięcia tych jonów z przestrzeni zewnątrzkomórkowej do wnętrza
komórki. Na każdy 1 gram białka wprowadzonego do organizmu, ustrój zużywa dodatkowo 10 mg
fosforu (0,33 mmol). Zmiany w homeostazie fosforu zmieniają homeostazę wapnia, ponieważ
ogólnoustrojowa regulacja tych minerałów jest ze sobą nieodłącznie powiązana. Włączenie do
żywienia, już w pierwszej dobie życia aminokwasów w dawce ≥2,0 g/kg mc/dobę i stopniowe
zwiększanie podaży w ciągu następnych dni do 3,5 – 4,0 g/kg mc/dobę, zaburza homeostazę fosforu,
potasu i wapnia, prowadząc około 3 - 4 doby, po włączeniu „intensywnego” żywienia, do wystąpienia
ciężkiej hipofosfatemii2 i hipokaliemii, a nierzadko hiperkalcemii i hiperkalciurii. Zwykle towarzyszy
im również hipomagnezemia i hiperglikemia. Coraz częściej przyjmuje się, że zmiany te są
następstwem rozwijające go się w 3 – 5 dniu życia, tzw. noworodkowego zespołu ponownego
odżywiania (neonatal refeeding-like syndrome). Do wystąpienia tego typu zaburzeń szczególnie
predysponowane są dzieci z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrastania (IUGR – intrauterine
growth restriction), oraz dzieci matek, u których wystąpił stan przedrzucawkowy. Zespół ponownego
odżywiania (refeeding syndrome), to zespół zaburzeń metabolicznych i wodno-elektrolitowych, który
opisano u dzieci i dorosłych. Występuje on w 3 – 5 dniu, po rozpoczęciu intensywnego żywienia,
pozajelitowego i dojelitowego, u osób przewlekle niedożywionych lub głodzonych.
1 „wczesne, intensywne żywienie” – podaż w 1 dobie aminokwasów, w dawce ≥2,5 g/kg mc/dobę i stopniowe
zwiększanie podaży w ciągu następnych dni do 3,5 – 4,0 g/kg mc/dobę, podaż w 1 dobie tłuszczy w dawce ≥1,0
g/kg/dobę i stopniowe zwiększanie podaży w kolejnych dniach do 3,0 – 3,5 g/kg/dobę 2 ciężka hipofosfatemia – P w surowicy < 2,8 mg/dl Klasycznymi, biochemicznymi objawami zespołu ponownego odżywiania są:
- ciężka hipofosfatemia
- hipokaliemia
- hipomagnezemia
- hiperglikemia.
Rola fosforu w organizmie nie ogranicza się tylko do zapewnienia mineralizacji szkieletu ale jest on
przede wszystkim niezbędny dla prawidłowego wzrostu komórek. Fosfor jest głównym anionem
przestrzeni wewnątrzkomórkowej, wchodzącym w skład kwasów nukleinowych i błon komórkowych,
niezbędnym do produkcji związków wysokoenergetycznych (ATP). Ciężka hipofosfatemia prowadzi
do osłabienia siły mięśni, upośledza funkcję komór serca, prowadzi do hemolizy, upośledzenia funkcji
płytek krwi i krwinek białych (uznawana jest za czynnik ryzyka sepsy), rabdomiolizy i zaburzeń
neurologicznych (u noworodków występują rzadko pod postacią drgawek i śpiączki). Wyniki badań
zarówno na zwierzętach jak i wśród ludzi potwierdzają, że hipofosfatemia może prowadzić do
nietolerancji glukozy, stanowi więc istotny czynnik ryzyka hiperglikemii, która zwiększa
zachorowalność i śmiertelność. U krytycznie chorych dzieci ciężka hipofosfatemia wiąże się z
dłuższym czasem mechanicznej wentylacji (upośledzona kurczliwość przepony), i dłuższym pobytem
w oddziale intensywnej terapii. Utrzymująca się dłużej hipofosfatemia prowadzi u wcześniaków do
zahamowania wzrastania i rozwoju osteopenii.
Wnioski:
1.
Zaburzenia elektrolitowe są często nierozpoznawane u dzieci VLBW i ELBW, po włączeniu
żywienia pozajelitowego.
2.
Ścisłe monitorowanie elektrolitów, a zwłaszcza fosforu i potasu, powinno być obligatoryjne,
po rozpoczęciu żywienia pozajelitowego, szczególnie w grupie pacjentów z IUGR i u dzieci
matek ze stanem przedrzucawkowym.
3.
Wczesna podaż fosforu już w pierwszej dobie życia (1 mmol/kg/dobę) i stopniowe jej
zwiększanie w ciągu kolejnych dni (do 1,6 – 2,5 mmol/kg/dobę), oraz wyrównywanie
niedoboru potasu, tak aby utrzymać prawidłowe stężenia w surowicy krwi, może zapobiec
wystąpieniu noworodkowego zespołu ponownego odżywiania i związanych z nim powikłań,
w tym skrócić czas stosowania wsparcia oddechowego.
4.
Stosunek molowy Ca/P w roztworze do żywienia pozajelitowego, przy podaży
aminokwasów≥2,5 g/kg/dobę powinien wynosić 1,0 lub nawet poniżej 1,0.
Piśmiennictwo:
1. Bonsante F, Iacobelli S, Latorre G et al. Initial Amino Acid Intake Influences Phosphorus and
Calcium Homeostasis in Preterm Infants – It Is Time to Change the Composition of the Early
Parenteral Nutrition. PloS One. 2013; 8(8):e72880.
2. Dreyfus L, Fischer Fumeaux CJ et al. Low phosphatemia in extremely low birth weight neonates:
A risk factor for hyperglycemia? Clin Nutr 2015; doi.org/10.1016/j.clnu.2015.07.019.
3. Kilic O, Demirkol D, Ucsel R, Citak A, Karabocuoglu M. Hypophosphatemia and its clinical
implications in critically ill children: a retrospective study. J Crit Care 2012; 27(5):474-9).
4. Moltu SJ, Strømmen K, Blakstad EW, Almaas AN, Westerberg AC, Brække K, et al. Enhanced
feeding in very-low-birth-weight infants may cause electrolyte disturbances and septicaemia: a
randomized, controlled trial. Clin Nutr 2013; 32(2):207-12.
5. Ross JR, Finch C, Ebeling M, Taylor SN. Refeeding syndrome in very-low-birth weight
intrauterine growth-restricted neonates. J Perinatol 2013; 33(9): 717-20.